~ obraz, który widzi chory z DME i AMD

~ obraz, który widzi chory z DME i AMD Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD Redakcja naukowa prof. dr hab. Ewelina Nojszewska Warszawa, maj 2018

ISBN 978-83-947038-9-9

Komentarz do raportu Prof. dra hab. n. med. Marka Rękasa, Konsultanta Krajowego ds. okulistyki Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD) i cukrzycowy obrzęk plamki (DME) to główne przyczyny upośledzenia widzenia w krajach rozwiniętych, do których należy również Polska. Choroby te nie leczone eliminują z rynku pracy ludzi młodych do 40 roku życia, jak dzieje się w przypadku DME oraz dużą grupę pacjentów powyżej 50 roku życia w przypadku AMD. Należy zauważyć, że chorzy z obu grup wiekowych zatrudnieni w gospodarce stanowią bardzo duży potencjał rozwoju państwa na co wskazuje niniejszy raport. Od około 10 lat pojawiły się skuteczne metody leczenia obu jednostek chorobowych za pomocą leków z grupy anty-vegf. Objęcie pacjentów leczeniem w postaci powtarzanych iniekcji wewnątrzgałkowych z jednej strony wymaga jednak zmian organizacyjnych w oddziałach okulistycznych co wraz ze środowiskiem propaguję, ale z drugiej strony również celowanych nakładów ze strony państwa. W przypadku AMD przełomem w Polsce należy określić wprowadzenie przez Ministerstwo Zdrowia w 2015 roku programu lekowego leczenia wysiękowej postaci AMD. Program lekowy to właśnie celowane środki (około 100 mln PLN/rok), które przeznaczono na rozwiązywanie problemu AMD. W chwili obecnej pacjenci leczeni w programie otrzymują najnowocześniejsze leczenie na świecie co należy rozpatrywać w kategoriach sukcesu wszystkich zaangażowanych stron. Problemem do rozwiązania w leczeniu tej jednostki chorobowej pozostaje dostępność do leczenia. Zbliżamy się jednak do momentu konkurencji na rynku usług medycznych w tym zakresie, do czego doprowadzi dalsze sukcesywne dofinansowywanie leczenia AMD. O ile AMD to choroba zwyradniająca i leczenie polega na opóźnianiu jej rozwoju przy jak najwcześniejszym włączeniu odpowiedniej terapii, tak DME wymaga wprowadzenia strategii najwcześniejszego opanowywania zmian chorobowych przez intensywne leczenie na początku choroby, a w późniejszym okresie skrupulatną kontrolę i utrzymywanie efektu przez długi okres czasu. W chwili obecnej w Polsce nie wypracowaliśmy jeszcze rozwiązań podobnych do tych stosowanych w AMD. Sposób prowadzenia leczenia w Polsce zależy więc od ośrodka oraz regulowany jest przez wytyczne towarzystw. Najbardziej jednak racjonalną formą leczenia jak i finansowania powinno być wprowadzenie podobnego rozwiązania jak w przypadku AMD. Należy podkreślić, że do leczenia DME w kolejce u okulisty oczekują właściwie zaawansowane, kosztochłonne dla systemu przypadki, natomiast wczesne leczone są w poradniach diabetologicznych i u lekarza POZ bez należytej opieki okulistycznej. Taka charakterystyka procesu leczenia musi wiązać się z jego małą skutecznością, co jak wskazuje raport generuje duże koszty bezpośrednie i pośrednie oraz zwiększa wydatki ZUS. Wydaje się, że przyszedł czas na przerwanie tego mechanizmu, który z jednej strony eliminuje pacjentów z rynku pracy, a z drugiej obciąża system ubezpieczeniowy. W przypadku DME jednocześnie należy myśleć o wytworzeniu swoistego mostu między lekarzami prowadzącymi cukrzycę, a okulistami, który pozwoli skrócić czas oczekiwania pacjenta na wizytę. Rozwiązania w tym zakresie funkcjonują już na świecie w postaci narzędzi teleinformatycznych. W przypadku takich rozwiązań oczywiście na- Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 3

leży wskazać źródła finansowania. Rozsądek nakazuje gospodarskie myślenie i założenie rozłożonego w czasie planu naprawy sytuacji. Wydaje się, że duża część potrzebnych środków już znajduje się w systemie co wynika z analizy zawartych w niniejszym raporcie danych. prof dr hab. n. med. Marek Rękas Konsultant krajowy ds. okulistyki Bardzo często do naszego Stowarzyszenia zgłaszają się o pomoc osoby tracące wzrok z powodu AMD i DME. Przerażeni szybkim postępem choroby, nie mogą zrozumieć dlaczego tak trudno znaleźć miejsce w którym zostaną objęci odpowiednią opieką medyczną. W Polsce temat leczenia AMD i DME jest ciągle niedoceniany, choć społeczne i ekonomiczne koszty utraty widzenia są ogromne. Liczymy na to, że wnioski z raportu przekonają wszystkich decydentów, że warto inwestować w zdrowie. Małgorzata Pacholec Prezes Retina AMD Polska W Polsce na cukrzycę choruje około 3 milionów osób. Niestety niska świadomość choroby sprawia, że ogromny odsetek chorych w ogóle nie wie, że ma cukrzycę. Dużym problemem są też powikłania, które w swoim zaawansowanym stadium prowadzą do licznych przedwczesnych zgonów lub inwalidztwa. Poważną grupę powikłań cukrzycowych stanowią zaburzenia w obrębie narządu wzroku. Tym najczęściej występującym jest retinopatia, jednakże równie niebezpiecznym, a mniej uświadomionym problemem jest cukrzycowy obrzęk plamki. Mam nadzieję, że niniejszy raport przyczyni się do zwiększenia świadomości w zakresie tego poważnego schorzenia, jak również stanie się krokiem milowym w poprawie sytuacji pacjentów z powikłaniami narządu wzroku w przebiegu cukrzycy. Anna Śliwińska prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków 4

Autorzy raportu: Ewa Karczewicz Naczelnik Wydziału Badań Statystycznych Departamentu Statystyki i Prognoz Aktuarialnych ZUS Wykonuje prace wymagające szerokiej wiedzy z dziedziny ubezpieczeń społecznych. Opracowuje metodologię prowadzonych w Wydziale badań statystycznych. Jest autorem m.in.: publikacji z zakresu absencji chorobowej pokazującej rozmiar zjawiska, zróżnicowanie przestrzenne czy przyczyny chorobowe powodujące tę absencję, publikacji na temat wydatków na świadczenia z ubezpieczeń społecznych związanych z niezdolnością do pracy prezentującej analizę i ocenę poziomu wydatków według rodzajów świadczeń w korelacji z jednostkami chorobowymi. Dr Błażej Łyszczarz Zakład Ekonomiki Zdrowia, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Absolwent Akademii Ekonomicznej w Poznaniu, doktor nauk ekonomicznych, adiunkt w Zakładzie Ekonomiki Zdrowia Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Autor kilkudziesięciu prac naukowych i popularnonaukowych z zakresu ekonomiki zdrowia i zdrowia publicznego; obroniona z wyróżnieniem w 2012 roku praca doktorska dotyczyła oceny efektywności systemów opieki zdrowotnej w krajach OECD. Stypendysta programu Erasmus, w ramach którego prowadził zajęcia na uniwersytetach w Estonii, Turcji i Słowacji. Zajmuje się ekonomicznymi aspektami ochrony zdrowia, w szczególności efektywnością opieki zdrowotnej, determinantami stanu zdrowia populacji, a także związkami między zdrowiem i koniunkturą gospodarczą. Prof. dr hab. Ewelina Nojszewska Katedra Ekonomii Stosowanej, Kolegium Zarządzania i Finansów, SGH Profesor zwyczajny w Szkole Głównej Handlowej w Warszawie, były członek Rady Narodowego Funduszu Zdrowia, była przewodnicząca zespołu ds. reformy systemu ochrony zdrowia przy Rzeczniku Praw Obywatelskich. Uczestniczyła w licznych krajowych i zagranicznych konferencjach dotyczących ochrony zdrowia, opublikowała wiele prac poświęconych tej tematyce, zarówno od strony teoretycznej (ekonomia zdrowia), jak i empirycznej (analiza funkcjonowania systemów ochrony zdrowia, przede wszystkim w Polsce). Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 5

Prof. dr hab. n. med. Robert Rejdak Klinika Okulistyki Ogólnej, Katedra Okulistyki, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Kierownik Kliniki Okulistyki Ogólnej w Katedrze Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Pracownik Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN w Warszawie. Wykładowca w Europejskiej Szkole Zaawansowanych Studiów Okulistycznych (ang. European School for Advanced Studies in Ophthalmology, ESASO) w szwajcarskim Lugano. Stażysta w wiodących ośrodkach okulistycznych na świecie, m.in. w Tybindze, Frankfurcie, Pizzie, Rawennie, Bremie, Erlangen. W pracy klinicznej i badawczej specjalizuje się w diagnostyce i chirurgicznym leczeniu zaćmy, ciała szklistego i siatkówki oraz urazów gałki ocznej. Swoje prace publikował w wielu czasopismach krajowych i zagranicznych. Jest zastępcą redaktora naczelnego czasopisma Ophthalmology Journal. Członek Polskiego Towarzystwa Okulistycznego oraz amerykańskiego Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO). Dr n. o zdr. Andrzej Śliwczyński Departament Analiz i Strategii, NFZ Doktor Nauk o Zdrowiu, uzyskał tytuł naukowy na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Tematem pracy doktorskiej była efektywność ekonomiczna w programach terapeutycznych finansowanych ze środków publicznych. Ekonomista - absolwent Wydziału Zarządzania Uniwersytetu w Łodzi. W latach 1987-2005 pracował w Państwowym Przedsiębiorstwie Zaopatrzenia Farmaceutycznego Cefarm, a od 2005r. w Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia w Departamencie Gospodarki Lekami, Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim NFZ, jako Kierownik Działu Programów Lekowych. Od 2009r na stanowisku Z-cy Dyrektora Departamentu Gospodarki Lekami Centrali NFZ, a od maja 2015 Z-ca Dyrektora Departamentu Analiz i Strategii Centrali NFZ. W 2012 r. ukończył podyplomowe studia baz danych. Autor i współautor ok. 60 artykułów publikowanych w krajowych i międzynarodowych pismach z zakresu medycyny, mówiących o analizie danych medycznych, finansowaniu w systemie ochrony zdrowia, epidemiologii, farmakoekonomiki. Członek Rady Przejrzystości Agencji Oceny Technologii Medycznych. 6

Spis treści: 0. Wstęp / Ewelina Nojszewska str 9 1.1. Prognozy zachorowań na AMD i DME w Polsce 1.2. Ekonomiczne uwarunkowania wpływające na leczenie DME i AMD 1.3. Struktura raportu 1. Epidemiologia retinopatii cukrzycowej / Robert Rejdak, Dominika Nowakowska str 16 2. Obciążenie społeczne oraz ekonomiczna analiza straty dobrobytu i pogorszenia jakości życia spowodowane DME i AMD / Ewelina Nojszewska str 19 2.1. Wprowadzenie 2.2. Obciążenie społeczne 2.3. Dodatkowe skutki dla gospodarki i społeczeństwa 2.3.1. Strata społeczna 2.3.2. Pogorszenie jakości życia 2.3.3. Zwolnienie wzrostu gospodarczego 2.4. Podsumowanie 3. Populacja i koszty bezpośrednie DME i AMD w Polsce w 2016 r. / Andrzej Śliwczyński str 30 3.1. Wstęp 3.2. Materiał i metody 3.3. Rezultaty 3.3.1. Okulistka - dane zbiorcze dla Polski z 2016 r. 3.3.2. Liczba pacjentów w grupach rozpoznań (H35.% oraz H36.%) 3.3.3. DME cukrzycowy obrzęk plamki w 2016r - (H36.0 - retinopatia nieproliferacyjna i zmiany naczyniowe siatkówki; H35.8 inne określone zaburzenia siatkówki) 3.3.4. AMD w 2016 r. (H35.3 zwyrodnienie plamki i bieguna tylnego) 3.4. Źródła 4. Choroby oczu zaburzenia siatkówki powodujące niezdolność do pracy na podstawie badań statystycznych Zakładu Ubezpieczeń Społecznych / Ewa Karczewicz str 41 5. Koszty pośrednie DME i AMD w Polsce / Błażej Łyszczarz str 54 5.1. Wprowadzenie 5.2. Metodyka i dane 5.2.1. Absenteizm chorych 5.2.2. Prezenteizm chorych Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 7

5.2.3. Absenteizm opiekunów nieformalnych 5.2.4. Obniżona aktywność zawodowa 5.2.5. Przedwczesne zgony 5.2.6. Utracone wpływy sektora finansów publicznych 5.3. Koszty pośrednie cukrzycowego obrzęku plamki (DME) 5.3.1. Całkowite koszty pośrednie cukrzycowego obrzęku plamki 5.3.2. Koszty absenteizmu chorych na cukrzycowy obrzęk plamki 5.3.3. Koszty prezenteizmu chorych na cukrzycowy obrzęk plamki 5.3.4. Koszty absenteizmu opiekunów chorych na cukrzycowy obrzęk plamki 5.3.5. Koszty obniżonej aktywności zawodowej chorych na cukrzycowy obrzęk plamki 5.3.6. Koszty przedwczesnych zgonów chorych na cukrzycowy obrzęk plamki 5.4. Koszty pośrednie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (nvamd) 5.4.1. Całkowite koszty pośrednie neowaskularnej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem 5.4.2. Koszty absenteizmu chorych na neowaskularną postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem 5.4.3. Koszty prezenteizmu chorych na neowaskularną postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem 5.4.4. Koszty absenteizmu opiekunów chorych na neowaskularną postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem 5.4.5. Koszty obniżonej aktywności zawodowej chorych na neowaskularną postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem 5.4.6. Koszty przedwczesnych zgonów chorych na neowaskularną postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem 5.5. Utracone wpływy sektora finansów publicznych spowodowane cukrzycowym obrzękiem plamki i neowaskularną postacią zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem 5.6. Podsumowanie 6. Podsumowanie, wnioski i problemy dotyczące przyszłości / Ewelina Nojszewska str 65 8

obraz, który widzi chory z DME i AMD ROZDZIAŁ 0 Wstęp / Ewelina Nojszewska Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 9

Status zdrowotny społeczeństwa zależy od wielu czynników, jak skuteczność leczenia zdeterminowana stosowanymi technologiami medycznymi, zasobem pieniądza, sprawnością funkcjonowania ochrony zdrowia powiązanej z innymi sektorami gospodarki, a także jakością decyzji podejmowanych we wielu instytucjach przede wszystkim publicznych. Koncentrując się na wyeliminowaniu niepożądanych skutków niedoskonałej skuteczności klinicznej należy uwzględnić oddziaływanie ekonomicznych warunków, przede wszystkim determinujących efektywność ekonomiczną i możliwie wszystkich uwarunkowań dla funkcjonowania ochrony zdrowia. Do najważniejszych można zaliczyć społeczno-ekonomiczne determinanty zdrowia oraz finasowanie ochrony zdrowia uwzględniające zarówno dopływ pieniądza na leczenie (obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, ubezpieczenia komercyjne, budżet państwa i samorządów), jak i rozdysponowanie zasobów pieniądza między świadczeniodawcami. Z dorobku ekonomii zdrowia wynika, że sposób zwrotu poniesionych kosztów leczenia świadczeniodawcom przez płatnika stanowi jądro problemu determinując wszystkie aspekty funkcjonowania interesariuszy ochrony zdrowia i systemu jako całości. Zdrowie razem z wykształceniem tworzą kapitał ludzki będący najważniejszym czynnikiem wzrostu gospodarczego współczesnych gospodarek 1. Dlatego wydatków na leczenie nie można traktować jako kosztu, ale jako inwestycję nie tylko w zdrowie, ale także w rozwój i wzrost gospodarczy. Jest to bodajże najważniejszy powód aby podjąć budowanie strategii dla zdrowia i ochrony zdrowia w Polsce 2. Potwierdzają to wyniki badań przeprowadzone przez Bank Światowy, z których wynika siła oddziaływania zdrowia na stopę wzrostu dochodu i jego wielkość 3. Przykładowo, pięcioletnie wydłużenie oczekiwanego czasu życia prowadzi do zwiększenia rocznego tempa wzrostu PKB o 0,3-0,5% 4. Hamulcem dla rozwoju gospodarczego są natomiast niepotrzebnie poniesione, zbyt wysokie koszty pośrednie, czyli niewytworzony PKB spowodowany chorobą, a przede wszystkim nieskutecznym leczeniem. Jest to skutek zarówno zbyt niskich kosztów leczenia (bezpośrednich) świadczących o wyborze tych mniej skutecznych, starszych i tańszych metod leczenia, jak również w skali makro nieefektywnego zarządzania i finansowania ochrony zdrowia, w konsekwencji nieefektywnego jej funkcjonowania. 1.1. Prognozy zachorowań na DME i AMD w Polsce W literaturze przedmiotu można przeczytać, że zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem to nabyte, przewlekłe schorzenie rozwijające się w plamce żółtej, będącej częścią siatkówki odpowiedzialnej za widzenie centralne. Choroba ta rozwija się po 50. roku życia, a w krajach wysoko rozwiniętych jest jedną z głównych przyczyn ślepoty u osób powyżej 65. roku życia 5. Natomiast do rozwoju cukrzycowego obrzęku plamki może dojść w każdej postaci retinopatii cukrzycowej. Częstość występowania DME zależy od stopnia zaawansowania retinopatii, czasu trwania i typu cukrzycy. Szacuje się, że po 25 latach występowania cukrzycy typu 1 cukrzycowy obrzęk plamki rozwija się u ok. 29% chorych, a w cukrzycy typu 2 po 30 latach choroby roz- 1 Becker, G. S. (1962). Investment in Human Capital: A Theoretical Analysis. The Journal of Political Economy 70 (5): 9 49 2 Nojszewska E, 2017), Czy zdrowie w Polsce potrzebuje strategii?, Biuletyn Polskiego Towarzystwa Ekonomicznego, nr 4 (79), str. 56-63. 3 World Bank (1980), World Development Report, Washington: World Bank. World Bank (1993), Investing in health, World Development Report No 1993, New York: Oxford University Press. 4 Zamora, J. (2000), Investment in health and economic growth: a perspective from Latin America and the Caribbean, 35th meeting of the Advisory Committee of Health Research, July, Pan American Health Organization, Division of Health and Human Development, Washington, http://www.paho.org/english/hdp/hdr/achr-00-08.pdf. 5 Choroby oczu problem zdrowotny, społeczny oraz wyzwanie cywilizacyjne w obliczu starzenia się populacji, Raport Instytutu Ochrony Zdrowia, Warszawa 2016, str. 21. 10

wija się u ok. 28% pacjentów leczonych insuliną i u 14% leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi 6. Na podstawie badań światowych oszacowano, że liczba chorych na zwyrodnienie plamki żółtej w Polsce w 2016 r. wynosi ok. 2,7 mln i będzie znacząco wzrastać do 2035 r. przekraczając po- Rys. 0.1. Szacowana liczba chorych na dowolne AMD wg grup wiekowych (od 45 r. życia) oraz jego wysiękową postać (ogółem) w Polsce do 2060 r. 3500 3000 362,2 563,9 716,2 754,3 616,9 592,5 708,1 845,0 2500 395,7 399,8 2000 783,7 938,2 1263,4 1415,9 1287,5 1122,6 1195,4 1407,8 1590,6 1564,5 1500 1000 924,7 987,9 889,8 762,5 798,0 928,4 1039,3 1016,0 884,5 732,7 500 0 499,8 438,9 454,6 524,5 583,0 567,2 491,2 405,1 339,1 342,8 126,6 143,1 164,8 176,5 155,0 131,4 104,3 92,6 105,8 105,0 2016 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 2055 2060 273,1 290,8 313,5 344,3 354,0 350,4 344,7 351,7 362,8 359,0 dowolna postać AMD, grupy wiekowe (lata) 45-49 50-59 60-69 70-79 80-84 wysiękowa postać AMD ogółem (wszystkie grupy wiekowe) Źródło: Choroby oczu problem zdrowotny, społeczny oraz wyzwanie cywilizacyjne w obliczu starzenia się populacji, Raport Instytutu Ochrony Zdrowia, Warszawa 2016, str. 55. Rys. 0.2. Prognoza chorobowości na cukrzycę i DME w Polsce w latach 2016 2030 3000 2500 2240 2310 2360 2420 2470 2530 2570 2620 2660 2700 2750 2800 2860 2910 2960 2000 1500 1000 500 0 152,3 157,1 160,5 164,6 168,0 172,0 174,8 178,2 180,9 183,6 187,0 190,4 194,5 197,9 201,3 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Cukrzyca Źródło: Choroby oczu problem zdrowotny, społeczny oraz wyzwanie cywilizacyjne w obliczu starzenia się populacji, Raport Instytutu Ochrony Zdrowia, Warszawa 2016 DME 6 Op. cit., str. 26. Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 11

ziom 3,5 mln osób 7. Rys. 1.1 przedstawia szacowaną liczbę chorych na dowolne AMD według grup wiekowych w Polsce do 2060 r 8. W odniesieniu do cukrzycowego obrzęku plamki, po uwzględnieniu prognozowanej zachorowalności na cukrzycę w Polsce oraz częstości występowania DME, oszacowano, że do 2030 r. liczba pacjentów wyniesie ok. 201,3 tysiąca 9. Rys. 1.2 przedstawia prognozę chorobowości na cukrzycę i DME w Polsce w latach 2016-2030. Obecnie w Polsce mamy do czynienia z dużym zróżnicowaniem w dostępie do leczenia okulistycznego w zakresie AOS i leczenia szpitalnego, co nie jest spowodowane danymi demograficznymi. Najwięcej na okulistykę w przeliczeniu na mieszkańca wydaje się w województwie dolnośląskim i śląskim, a najmniej w województwie warmińsko-mazurskim i świętokrzyskim 10. 1.2. Ekonomiczne uwarunkowania wpływające na leczenie DME i AMD Złożony cel, jakim jest dążenie zarówno do skuteczności klinicznej, jak i efektywności ekonomicznej leczenia cukrzycowego obrzęku plamki i zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, jest wyzwaniem dla decydentów formułujących politykę zdrowotną i podejmujących decyzje nie tylko w samej ochronie zdrowia. Skuteczność kliniczną determinują uwarunkowania ekonomiczne, których znaczenie właściwie nie jest uwzględniane w trakcie formułowania polityki zdrowotnej. Na skuteczne leczenie wpływa efektywność funkcjonowania całej ochrony zdrowia będąca rezultatem sprawności funkcjonowania wielu sektorów gospo- darki i instytucji przede wszystkim publicznych. Szczególnego znaczenia nabiera podejmowanie przez decydentów decyzji w oparciu o właściwe analizy ekonomiczne, a przede wszystkim analizy kosztów. Określenie docelowego modelu leczenia powinno być oparte zarówno na analizie farmakoekonomicznej, jak i na analizie efektywności ekonomicznej. W krajach członkowskich Unii Europejskiej oraz w pozostałych krajach rozwiniętych gospodarczo borykających się z problemem starzenia się społeczeństwa oraz w których analizuje się wpływ zdrowia na wzrost gospodarczy, ważnym aspektem jest aby na potrzeby strategii dla polityki zdrowotnej współpracowały wszystkie resorty mające wpływ na funkcjonowanie ochrony zdrowia. W UE stosowana jest strategia zdrowie we wszystkich politykach, która również i w Polsce powinna znaleźć zastosowanie w znacznie większym zakresie 11. Problem łącznego uwzględniania kosztów pośrednich rozszerzone zgodnie z doświadczeniami np. Australii - i bezpośrednich, łatwiej można by rozwiązać, gdyby przykładowo Ministerstwo Zdrowia współdziałało razem z Ministerstwem Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. Na potrzeby skutecznego funkcjonowania ochrony zdrowia badania ekonomiczne powinny być prowadzone nie tylko dla krótkiego okresu, ale przede wszystkim i dla okresu długiego. Jak ważne jest uwzględnianie konsekwencji podejmowanych decyzji w długim okresie świadczą wyniki przedstawione w raportach, w których oszacowano wartość kosztów pośrednich i strat dla finansów publicznych trzech chorób ginekologiczno-onkologicznych 12 oraz niewydolno- 7 Op. cit., str. 54. 8 Op. cit., str. 55. 9 Op. cit., str. 57 10 Op. cit., str. 16. 11 Health in All Policies - Seizing opportunities, implementing policies, ed. by Kimmo Leppo, Eeva Ollila, Sebastián Peña, Matthias Wismar, Sarah Cook, Ministry of Social Affairs and Health, Finland, 2013 12 Ocena strat ekonomicznych i kosztów leczenia nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika w Polsce, red. E. Nojszewska, Instytut Innowacyjna Gospodarka, Warszawa 2016 r. http://ingos.pl/pl/wszystkie-publikacje 12

ści serca 13. Okazało się, że w przypadku chorób nowotworowych koszty pośrednie były ponad sześciokrotnie wyższe od kosztów bezpośrednich, a dla niewydolności serca wskaźnik ten był pięciokrotnością. Na podstawie uzyskanych wyników obliczeń można sformułować ważne przesłanki do konstruowania strategii dla polityki zdrowotnej. Jeśli jednym z celów polityki zdrowotnej byłoby z perspektywy społecznej ograniczenie strat gospodarczych, to przyjęto by strategię długookresową, zgodnie z którą wyższe koszty leczenia skuteczniejszymi i droższymi procedurami zaowocowałyby obniżeniem kosztów pośrednich, co w rezultacie zmniejszyłoby straty gospodarcze mierzone wielkością niewytworzonego PKB, zmniejszeniu uległyby wydatki budżetu na świadczenia socjalne, a jednocześnie powiększyłyby się dochody podatkowe budżetu państwa. Dzięki właściwemu konstruowaniu strategii dla ochrony zdrowia zwiększyłby się zasób pieniądza na potrzeby leczenia i podniósłby się status zdrowotny społeczeństwa. 1.3. Struktura raportu Raport składa się z pięciu rozdziałów, z których w każdym uwaga jest skoncentrowana na DME i AMD, ale z innego punktu widzenia. Zgodnie z klasyfikacją ICD-10 do obliczeń zarówno kosztów bezpośrednich, jak i pośrednich, uwzględniono dane dla H35, czyli inne zaburzenia siatkówki oraz dla H36, czyli zaburzenia siatkówki w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej 14. Po raz pierwszy w taki sposób przeprowadzone obliczenia i analiza dotyczą retinopatii cukrzycowej, DME, a także AMD. Sam cukrzycowy obrzęk plamki jest chorobą szczególnie ważną ze względu na powszechność występowania cukrzycy 15 należącej do tzw. chorób cywi- lizacyjnych. Tryb życia prowadzony przez osoby żyjące w krajach rozwiniętych nie jest obojętny dla zdrowia i sprzyja rozwojowi wielu chorób społecznych, do których także należy cukrzyca dotykająca co roku coraz większej liczby osób. Dlatego też cukrzyca jako pierwsza na świecie choroba niezakaźna została uznana przez WHO za epidemię. Ponadto, AMD, czyli zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem jest najczęstszą przyczyną utraty wzroku u osób powyżej 50 roku życia w krajach wysoko rozwiniętych. Niestety, społeczna świadomość konsekwencji tej choroby jest bardzo niska, szczególnie w zakresie jej wpływu na jakość życia chorych, a także na konsekwencje społeczne i gospodarcze. Autorzy raportu skoncentrowali się na właśnie tych chorobach, gdyż skutkują one ślepotą lub niedowidzeniem u coraz większej liczby pacjentów, a to przekłada się na wzrost wszystkich kategorii kosztów i co ważniejsze stanowi wyzwanie dla polityki zdrowotnej ze względu na konsekwencje gospodarcze. Oprócz kosztów leczenia, które powinny odzwierciedlać jakość kliniczną skutecznego leczenia, należy wziąć pod uwagę koszty pośrednie rozumiane jako utracony PKB ze względu na chorobę i jej konsekwencje, a także stratę społeczną, którą także można interpretować jako utratę produkcji oraz pogorszenie jakości życia na skutek choroby, który można przedstawić w wymiarze finansowym, co unaocznia utratę kapitału ludzkiego, najważniejszego czynnika wzrostu gospodarczego w krajach rozwiniętych. Raport rozpoczyna rozdział poświęcony epidemiologii retinopatii cukrzycowej i zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Prof. Rejdak podkreśla, że jest to najczęstsza przyczyna ślepoty u dorosłych, której można uniknąć. Co więcej dotyka ona osób w wieku produkcyjnym, czyli są 13 B. Łyszczarz, J. Gierczyński, E. Nojszewska, A. Śliwczyński, H. Zalewska, E. Karczewicz, A. Sznyk, Ocena kosztów niewydolności serca w Polsce z perspektywy gospodarki państwa, Instytut Innowacyjna Gospodarka, Warszawa 2017. http://ingos.pl/pl/wszystkie-publikacje 14 Na podstawie ICD-10 Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, rewizja 10, t.1, 2008, https://www.csioz.gov.pl/fileamdin/user_upload/wytyczne/statystyka/icd10tomi_56a8f5a554a18.pdf 15 Cukrzyca ukryta pandemia, Sytuacja w Polsce edycja 2014, http://www.pfed.org.pl/aktualno347ci/cukrzyca- -ukryta-pandemia-2014 Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 13

to skutki dla gospodarki i społeczeństwa, które nie powinny zaistnieć. Uwzględniając fakt, że choroba ta zwiększa swe występowanie wraz z rozwojem choroby podstawowej oraz to, że cukrzyca staje się epidemią w krajach rozwiniętych, należy ze szczególną uwagą rozważyć politykę zdrowotną, w tym zarządzanie chorobą aby nie tylko minimalizować utratę jakości życia chorych, ale z punktu widzenia celu przedkładanego raportu minimalizować gospodarcze i społeczne konsekwencje choroby. Druga choroba, czyli AMD stanowi główną przyczynę utraty centralnego widzenia u osób w wieku podeszłym. Ponadto, prognozuje się, że w związku z procesem starzenia się społeczeństwa liczba osób z AMD w Polsce będzie systematycznie rosnąć. W rozdziale drugim prof. Nojszewska przedstawiła koszty dla gospodarki i społeczeństwa, które nie zostały uwzględnione w obliczeniach zawartych w poprzednich trzech rozdziałach. W kolejnych tabelach zawarte zostały liczby pokazujące liczby osób niepełnosprawnych z uszkodzeniami i chorobami narządu wzroku w podziale na kryterium UE i statystyczne, a także zarejestrowane jako bezrobotne, poszukujące pracy i niepozostające w zatrudnieniu w podziale na województwa. Ta ostatnia kategoria jest ważna, gdyż pokazuje aktywność tych osób na rynku pracy, a więc i utraconą możliwość współtworzenia PKB. W kolejnym punkcie opisano obciążenie społeczne osób z inwalidztwem wzroku także pokazując wyniki badań dotyczących stref życia oraz czynności sprawiające tym osobom największe problemy. Najważniejszą częścią rozdziału jest opisanie straty społecznej, która w coraz większej liczbie krajów, np. Australii, Nowej Zelandii, USA, włączana jest do kosztów pośrednich, gdyż można ją interpretować jako utraconą wielkość produkcji, czyli PKB. Również w badaniach przeprowadzanych w innych krajach do skutków gospodarczych i społecznych włączana jest wartość pieniężna utraty jakości życia, którą interpretuje się jako stracony kapitał ludzki będący podstawowym czynnikiem wzrostu gospodarczego. Dodatkowo, przedstawiony został wpływ zdrowia na wzrost gospodarczy z uwzględnieniem społeczno-gospodarczych determinant zdrowia. W trzecim rozdziale dyr. Śliwczyński na tle danych zbiorczych dla okulistyki w Polsce w 2016 r. przedstawił liczby pacjentów w grupach rozpoznań H.35 i H36 oraz wielkość finansowania ich leczenia, a także wybrane wskaźniki w podziale na województwa. W kolejnych punktach skoncentrował się na DME i AMD przedstawiając liczbę pacjentów, wartość finansowania, wskaźnik chorobowości, wskaźnik finansowania na 100 tys. mieszkańców, średnie wydatki na pacjenta z wykazanym DME i AMD w podziale na województwa w 2016 r. W rozdziale czwartym dyr. Karczewicz przedstawiła z perspektywy badań statystycznych ZUS zaburzenia siatkówki powodujące niezdolność do pracy w 2016 r. W poszczególnych tabelach i wykresach pokazane są wydatki na H35 i H36 dla wszystkich pacjentów i z podziałem na kobiety i mężczyzn także na tle chorób oka i przydatków oka oraz na tle wszystkich chorób ogółem. Wydatki są rozbite na kategorie: renty z tytułu niezdolności do pracy, renty socjalne, świadczenia rehabilitacyjne i absencja chorobowa pokazując strukturę wydatków także z podziałem na płeć. Dominujący udział w wydatkach ZUS mają renty z tytułu niezdolności do pracy i dlatego pokazane są w podziale na województwa z uwzględnieniem podziału na płeć, a także jako przeciętna kwota wydatków z tego tytułu w przeliczeniu na świadczeniobiorcę. Również szczegółowo pokazane zostały dane dotyczące absencji chorobowej. Skomentowana jest liczba ubezpieczonych w ZUS, którym wystawiono przynajmniej jedno zaświadczenie lekarskie dla H35 i H36 ponownie na tle wszystkich chorób i chorób oka i przydatków oka. Ponadto, przedstawiona jest liczba zaświadczeń lekarskich wg długości absencji chorobowej, a także wskaźnik liczby dni absencji chorobowej w przeliczeniu na 1 tysiąc osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym w podziale na województwa. Statystyki ZUS pokazują również orzeczenia pierwszora- 14

zowe i ponowne uprawniające do świadczenia rehabilitacyjnego oraz orzeczenia wydane dla celów rentowych. W piątym rozdziale dr Łyszczarz przedstawił wyniki obliczeń dotyczących kosztów pośrednich poniesionych na DME i AMD w Polsce w 2016 r. Po krótkim opisie metodyki obliczeń i danych, scharakteryzował poszczególne składowe kosztów pośrednich, jaki są: absenteizm chorych i opiekunów nieformalnych, prezenteizm chorych, obniżona aktywność zawodowa i przedwczesne zgony, a także opisał wpływ na finanse publiczne w postaci utraconych dochodów podatkowych. Następnie w kolejnych punktach i zestawieniach tabelarycznych zawarł wartości pieniężne wymienionych kategorii kosztów pośrednich oraz ich udział w kosztach całkowitych. Utracone dochody finansów publicznych dodatkowo odniósł do PKB pokazując ich udział. Raport zamyka podsumowanie zawierające wnioski i problemy dotyczące przyszłości. Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 15

obraz, który widzi chory z DME i AMD ROZDZIAŁ 1 Epidemiologia retinopatii cukrzycowej / Robert Rejdak, Dominika Nowakowska 16

Ponad 280 mln ludzi na świecie cierpi na zaburzenia widzenia z czego prawie 14% z nich jest niewidoma. Retinopatia cukrzycowa (ang. Diabetes Retinopathy, DR) i wysiękowa postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (ang. Age-related Macular Degeneration, AMD) są 1 z 3 głównych przyczyn ślepoty na świecie (odpowiadają za 6%) wyprzedzają je jedynie zaćma i jaskra, które odpowiadają odpowiednio za 51% i 8% przypadków ślepoty na świecie. Cukrzycowy obrzęk plamki może rozwinąć się w każdej postaci retinopatii cukrzycowej. Częściej występuje u pacjentów z długoletnią cukrzycą i z bardziej zaawansowaną postacią retinopatii. Szacuje się, że DME rozwija się u ok. 3% chorych z łagodną postacią retinopatii nieretinopatia cukrzycowa i AMD (w tym DME) to 1 z 3 głównych przyczyn ślepoty Retinopatia cukrzycowa, to główna przyczyna ślepoty w populacji w wieku produkcyjnym, a DME, to najczęstsza przyczyna utraty widzenia pośród pacjentów z DR - przyjmuje się, że ok. 40% osób z DME to młode osoby poniżej 45. roku życia. 40% chorych na DME ma mniej niż 45 lat Z drugiej strony, co pozytywne DR jest najczęstszą przyczyną możliwej do uniknięcia ślepoty u dorosłych w wieku produkcyjnym. Częstość występowania DR zwiększa się wraz z czasem trwania choroby podstawowej i wiąże z nieuregulowaną glikemią, ciśnieniem tętniczym i stężeniem lipidów. Dobra kontrola powyższych parametrów zmniejsza roczną zapadalność na DR i wydłuża życie pacjentów. Jednakże właściwa kontrola tych parametrów nie zmniejsza życiowego ryzyka rozwoju DR, tak więc każdy chorujący na cukrzycę jest nią zagrożony. Badania kohortowe prowadzone na świecie dostarczają informacji na temat częstości występowania cukrzycowego obrzęku plamki i wskazują na różne ich wartości. W Wielkiej Brytanii częstość występowania DME u chorych na cukrzycę typu 1 w 2012 r. wyniosła 4,4%, a w Hiszpanii w 2011 r. odpowiednio 11,07%. Ze względu na szacowany przyrost liczby ludzi starszych należy się spodziewać, że diabetyków również będzie przybywać, a tym samym zwiększy się liczba chorych na retinopatię cukrzycową i w konsekwencji na DME. Na świecie żyje ok. 415 mln diabetyków, z czego w Europie niemal 60 mln, a liczba ta ma wzrosnąć do ponad 71 mln osób w 2040 roku. Określa się, że w Polsce na cukrzycę choruje ok. 7,6% osób dorosłych w wieku 20 79 lat (w 2015 r. było ich ponad 2,2 mln). Według metaanalizy badań populacyjnych z 2012 r. niemal 7,5% udzi na świecie z cukrzycą w wieku 20 79 lat choruje na DME 14,3% z cukrzycą typu 1 i 5,6% z cukrzycą typu 2 (6,8% diabetyków ogółem niezależnie od wieku). Szacuje się, że w Polsce DME rozwija się u ok. 6,8% osób chorych na cukrzycę. Opierając się na prognozach dotyczących cukrzycy w Polsce, można przyjąć, iż liczba chorych z DME wzrośnie z ok. 150 tys. obecnie do ponad 200 tys. w 2030 r. Cukrzycowy obrzęk plamki stanowi główną przyczynę pogorszenia widzenia u pacjentów cierpiących na cukrzycę. Nieleczony obrzęk plamki skutkuje obniżeniem ostrości wzroku w ciągu 3 lat u ok. 30% pacjentów. Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 17

proliferacyjnej i u 38% z zaawansowaną postacią retinopatii nieproliferacyjnej. Częstość występowania DME zwiększa się wraz z okresem trwania choroby. Wśród osób chorujących 20 lat lub dłużej na cukrzycę typu 1, częstość występowania DME wynosi 29%. Wśród pacjentów z cukrzycą typu 2 po 30 latach rozwija się u 28% leczonych insuliną i u 14% leczonych lekami doustnymi. Natomiast AMD stanowi główną przyczynę utraty centralnego widzenia u osób w wieku podeszłym i określane jest jako epidemia ślepoty. Rocznie na świecie przybywa ok. 5 mln chorych na formę suchą AMD, zaś na formę wysiękową ok. 500 tys. Ocenia się, że w Polsce zwyrodnienie plamki związane z wiekiem dotyczy ok. 1,9 mln osób, z czego u ponad 30% choroba jest w stadium zaawansowanym. Rocznie u ok. 200 tys. Polaków diagnozowana jest postać sucha AMD oraz u ok. 20 tys. postać wysiękowa. Prognozuje się, że w związku z procesem starzenia się populacji liczba osób z AMD w Polsce będzie systematycznie rosnąć. Do 2060 r. wzrośnie o ok. 30%. Częstość występowania AMD wyraźnie wzrasta z wiekiem a prognozuje się na świecie ponad dwukrotny wzrost liczby osób w wieku 60+ w 2050 r. (2,1 mld) w porównaniu z 2015 r. (0,9 mld) i zgodnie z szacunkami w 2050 r. na świecie będzie mieszkać ok. 1,7 mld ludzi w wieku 60 79 lat oraz 0,4 mld w wieku 80+. Szacunki wskazują, iż oczekiwane dalsze trwanie życia w wieku 60 lat będzie dalej rosnąć we wszystkich regionach świata. W Polsce oprócz rosnącego udziału osób w podeszłym wieku w ogóle populacji, na kolejne lata prognozuje się spadek liczby mieszkańców Polski z 38,5 mln w 2013 r. do 33,2 mln w 2060 roku. W tym samym okresie, o 18,5 punktu procentowego ma wzrosnąć udział osób w wieku 65+ w populacji Polski oraz o 2 punkty procentowe ma zmniejszyć się odsetek dzieci w wieku 0 14 lat. Przewiduje się wzrost oczekiwanej dalszej długości trwania życia w chwili narodzin oraz w wieku 65 lat zarówno dla kobiet, jak i dla mężczyzn. Zarówno DME jak i AMD w skutek pogorszenia lub utraty widzenia powodują spadek jakości życia ze względu na: utrata możliwości pisania i czytania strach przed wyjściem z domu częste obrażenia ciała utrata możliwości prowadzenia pojazdu utrata pracy pogorszenie sytuacji materialnej pogorszenie zdrowia psychicznego wycofanie się z życia społecznego Doszklistkowe iniekcje leków anty-vegf przynoszą lepsze efekty czynnościowe w porównaniu z laseroterapią stosowaną od 1980 roku. Ograniczają one nasilenie objawów DME i AMD oraz poprawiają widzenie przy zachowanym bezpieczeństwie miejscowym oraz ogólnoustrojowym. DME i AMD są typowymi przykładami przewlekłego schorzenia plamki, które wymaga skojarzonego leczenia: laseroterapii i farmakoterapii. W ciężkich przypadkach stosuje się leczenie chirurgiczne witrektomię. Wiedza polskiego społeczeństwa w zakresie chorób siatkówki jest niska tylko 1/3 badanych deklaruje, że na ten temat coś słyszała. Niemal co trzeci Polak (32%) nigdy nie był u okulisty. Również co trzeci Polak deklaruje, że słyszał o chorobach siatkówki oka. Natomiast o zwyrodnieniu plamki żółtej słyszał co piąty Polak, o cukrzycowym obrzęku plamki co dziewiąty, a o niedrożności naczyń żylnych siatkówki (RVO) co szesnasty. Nawet jeśli respondent ma jakieś informacje o chorobach oczu, to są one wyrywkowe. Z przeprowadzonych badań wynika, iż 40% osób, które słyszało o chorobach siatkówki, nie zna ich następstw zdrowotnych. 18

obraz, który widzi chory z DME i AMD ROZDZIAŁ 2 Obciążenie społeczne oraz ekonomiczna analiza straty dobrobytu i pogorszenia jakości życia spowodowane DME i AMD / Ewelina Nojszewska Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 19

2.1. Wprowadzenie W przedkładanym raporcie uwaga jest skoncentrowana na skutkach ekonomicznych, finansowych i społecznych dwóch chorób, jakimi są: cukrzycowy obrzęk plamki (ang. diabetic macular edema, DME) 1 oraz zwyrodnienie plamki żółtej (ang. age-related macular degeneration, AMD) 2. Na podstawie danych dostępnych w GUS 3 oraz na stronach Biura Pełnomocnika Rządu ds. Osób Niepełnosprawnych 4 nie można określić udziału liczby osób z tymi dwiema chorobami w liczbie osób niepełnosprawnych z chorobami narządu wzroku. Według danych GUS, w 2014 r. uszkodzenia i choroby narządu wzroku występowały u 35% dorosłych osób niepełnosprawnych (najaktualniejsze dane) 5. U kobiet odsetek był wyższy i sięgał 39%, a u mężczyzn 31%. Ponadto, w końcu 2014 r. liczba osób niepełnosprawnych sięgnęła około 4,7 mln, czyli około 15% populacji w wieku ponad 15 lat. Ponad 1/3 z nich to osoby niepełnosprawne z chorobami narządu wzroku, a więc i z głównymi tego stanu przyczynami, jakimi są DME i AMD. Z ekonomicznego punktu widzenia należy dodatkowo zwrócić uwagę, że poziom wykształcenia dorosłych osób niepełnosprawnych jest niższy niż sprawnych, a ponadto prawie 80% osób niepełnosprawnych określiło swój status na rynku pracy jako osoby bierne zawodowo, czyli tylko co piąta osoba pracowała lub poszukiwała pracy 6. Taki stan rzeczy ma swoje przełożenie na podstawowe wskaźniki makroekonomiczne, a przede wszystkim na wielkość wytworzonego PKB i tempo jego wzrostu. Skutki gospodarcze są tym większe im młodsze są osoby dotknięte uszkodzeniami i chorobami narządu wzroku. W tabelach 2.1 i 2.2 przedstawione są liczby osób dorosłych w poszczególnych przedziałach wiekowych cierpiących na uszkodzenia i choroby narządu wzroku zgodnie z przyjętymi przez GUS dwoma kryteriami, a mianowicie według kryterium UE (biologiczna niesprawność) oraz według kryterium statystycznego. Porównując te tabele widać, że rozbieżności są znaczne. Przykładowo, liczba wszystkich osób wg kryterium UE to 2 403,7 tys. a wg kryterium statystycznego to 1 654,1 tys. osoby. Różnica między nimi to 750 tys. osób, co stanowi udział 31% dla pierwszego podejścia i 45% dla drugiego. Osoby niepełnosprawne z uszkodzeniami i chorobami narządu wzroku w wieku 15 lat mając niższe wykształcenie w porównaniu z osobami pełnosprawnymi napotykają ograniczone możliwości zatrudnienia, co przekłada się na ich bezrobocie. Ponieważ obliczenia zawarte w poszczególnych rozdziałach przedkładanego raportu koncentrują się na 2016 r., to również dane dotyczące bezrobocia zaczerpnięte zostały z kwestionariuszy MPiPS-07 dla pierwszego półrocza tegoż roku (tab. 2.3). Osoby niewidome i niedowidzące często są zatrudnieni jako: masażyści, pracownicy AMDinistracyjno-biurowi, recepcjoniści, ale mogą z powodzeniem pracować jako: konsultanci telefoniczni, doradcy klientów, coachowie, trenerzy, psychologowie, pracownicy socjalni, tłumacze, muzycy i w innych zawodach. Ich bezrobocie stanowi przykład marnotrawienia pracy i 1 Na DME szczególnie narażone są osoby chorujące na długo trwającą lub niewyrównaną cukrzycę, z bardzo wysokim lub skrajnie niskim poziomem cukru we krwi, z nadciśnieniem tętniczym oraz diabetycy z zaburzeniami gospodarki tłuszczowej. Do czynników ryzyka rozwoju tego schorzenia należy także niewydolność nerek związana z cukrzycą oraz ciążą. [Choroby oczu problem zdrowotny, społeczny oraz wyzwanie cywilizacyjne w obliczu starzenia się populacji, Raport Instytutu Ochrony Zdrowia, Warszawa 2016, str. 27] 2 Do grupy czynników ryzyka AMD zalicza się m.in.: płeć żeńską, podeszły wiek, pozytywny wywiad rodzinny, palenie tytoniu, otyłość, nadwzroczność, jasny kolor tęczówek, przebytą operację zaćmy, schorzenia sercowo-naczyniowe oraz przewlekłą ekspozycję na światło widzialne. Wpływ na rozwój AMD mają również niska zawartość antyoksydantów w osoczu krwi oraz wysoki poziom cholesterolu. [Choroby oczu problem zdrowotny, społeczny oraz wyzwanie cywilizacyjne w obliczu starzenia się populacji, Raport Instytutu Ochrony Zdrowia, Warszawa 2016, str. 24] 3 http://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/zdrowie/ ; http://stat.gov.pl/spisy-powszechne/nsp-2011/. 4 http://www.niepelnosprawni.gov.pl/p,77,niepelnosprawnosc-w-liczbach 5 Stan zdrowia ludności Polski w 2014 r., GUS, Warszawa 2016 r. str. 114. 6 Op. cit., str. 113. 20

Tab. 2.1. Osoby niepełnosprawne z uszkodzeniami i chorobami narządu wzroku w wieku 15 lat i więcej wg kryterium UE (biologicznie), w tysiącach ogółem 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ OGÓŁEM 2 403,7 21,6 53,0 69,3 163,3 163,5 362,4 579,3 592,4 mężczyźni 902,8 12,4 17,9 18,1 75,5 161,1 252,5 202,2 163,0 kobiety 1 501,0 9,2 35,1 51,2 88,0 201,3 326,8 360,1 429,4 Źródło: Stan zdrowia ludności Polski w 2014 r., GUS, Warszawa 2016 r. https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/zdrowie/zdrowie/stan-zdrowia-ludnosci-polski-w-2014-r-,6,6.html Tab. 2.2. Osoby niepełnosprawne z uszkodzeniami i chorobami narządu wzroku w wieku 15 lat i więcej wg kryterium statystycznego, w tysiącach ogółem 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ OGÓŁEM 1 654,1 18,8 41,4 29,6 118,0 263,8 377,7 390,1 414,6 mężczyźni 693,6 13,1 20,2 15,8 54,6 134,7 185,4 148,5 121,3 kobiety 960,5 5,7 21,2 13,9 63,4 129,1 192,3 241,6 293,3 Źródło: Stan zdrowia ludności Polski w 2014 r., GUS, Warszawa 2016 r. https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/zdrowie/zdrowie/stan-zdrowia-ludnosci-polski-w-2014-r-,6,6.html Tab. 2.3. Osoby niepełnosprawne z uszkodzeniami i chorobami narządu wzroku zarejestrowane jako bezrobotne oraz poszukujące pracy i niepozostające w zatrudnieniu według województw w 1 połowie 2016 r. Osoby niepełnosprawne ogółem i z uszkodzeniami i chorobami narządu wzroku zarejestrowane jako bezrobotne według województw Choroby Ogółem narządu wzroku Osoby niepełnosprawne ogółem i z uszkodzeniami i chorobami narządu wzroku poszukujące pracy i niepozostające w zatrudnieniu według województw Choroby Ogółem narządu wzroku OGÓŁEM 86 088 6 042 14 771 1 752 DOLNOŚLĄSKIE 7 399 506 897 123 KUJAWSKO-POMORSKIE 4 698 276 891 132 LUBELSKIE 4 462 248 1297 114 LUBUSKIE 3 000 249 202 26 ŁÓDZKIE 7 911 680 1580 155 MAŁOPOLSKIE 6 434 312 1325 123 MAZOWIECKIE 8 846 640 1678 151 OPOLSKIE 2 305 148 267 49 PODKARPACKIE 5 006 377 1132 164 PODLASKIE 3 216 330 590 64 POMORSKIE 5 345 399 665 110 ŚLĄSKIE 8 865 580 1329 164 Świętokrzyskie 3 883 261 556 52 Warmińsko-Mazurskie 4 739 388 717 105 Wielkopolskie 6 507 393 1008 134 Zachodniopomorskie 3 472 255 637 86 Źródło: http://www.niepelnosprawni.gov.pl/p,77,niepelnosprawnosc-w-liczbach Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 21

kapitału ludzkiego, co przekłada się na niewyprodukowany PKB. Bierność zawodowa jest jednym z głównych sprawców wykluczenia społecznego i pogorszania się stanu psychicznego osób niepełnosprawnych z uszkodzeniami i chorobami narządu wzroku. 2.2. Obciążenie społeczne Z danych i opracowań WHO 7 wynika, że osoby niewidome i niedowidzące mają ograniczone możliwości do funkcjonowania w codziennym życiu w porównaniu do osób pełnosprawnych, co przekłada się na obniżoną jakość ich życia. Im słabsza ostrość wzroku, tym obniżenie jakości życia staje się większe. Badanie obniżenia jakości życia u pacjentów z AMD 8 potwierdziło, że jakość życia pogarsza się proporcjonalnie do utraty ostrości wzroku. W postaci łagodnej utrata wzroku porównywalna jest z umiarkowaną chorobą wieńcową lub objawowym zakażeniem HIV, w postaci średnio zaawansowanej - z nasiloną chorobą wieńcową lub złamaniem kości miednicy, w postaci zaawansowanej - z przewlekłą dializoterapią oraz stanami po udarach lub w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej. Dzięki badaniu stwierdzono następujące konsekwencje niepełnosprawności wzrokowej 9 : istotnie większa (dwukrotnie) częstość upadków i złamań w stosunku do grupy kontrolnej bez osób niewidomych i niedowidzących, wynosząca odpowiednio 16% i 8% w skali 12 miesięcy, istotnie wyższy (ponad czterokrotnie) odsetek osób wymagających pomocy w czynnościach życia codziennego w stosunku do grupy kontrolnej, wynoszący odpowiednio 28,9% i 6,6%, istotnie większy (siedemnastokrotnie!) odsetek osób wymagających pomocy przy wykonywaniu czynności AMDinistracyjnych, poczucie izolacji i niemożność kontynuowania dotychczasowego trybu życia, hobby lub konieczność rezygnacji z pracy, charakterystyczna niska akceptacja choroby, przy czym aż 67% osób z AMD podaje, że bardzo często lub wręcz przez cały czas martwi się o swoje widzenie, istotnie wyższy poziom stresu odczuwany u pacjentów z AMD, porównywalny przy ostrości wzroku poniżej 0,3 do odczuwanego przez chorych z POCHP, RZS, AIDS lub po przeszczepie szpiku kostnego (często wyższy u osób z AMD w jednym oku obawa o utrzymanie widzenia w drugim oku). utrata wzroku postać łagodna postać średniozaawansowana jakość życia porównywalna do postać zaawansowana zakażenie wirusem HIV złamanie kości miednicy choroba nowotworowa 7 http://www.who.int/features/factfiles/blindness/en/ 8 Pacholec M., Społeczny audyt leczenia AMD w Polsce, Retina AMD Polska, Warszawa 2016. 9 Op. cit., str. 58. 22

Utrata wzroku stanowi poważny problem społeczny ze względu na wpływ na ogólny stan zdrowia osób z upośledzeniem widzenia oraz na jakość ich życia, a także na jakość życia ich rodzin i nieformalnych opiekunów. Istotne obniżenie jakości życia osób z inwalidztwem wzroku zostało przedstawione na podstawie wyników z kwestionariusza NEI VFQ-25 10. Do czynników, które wpływają na obniżenie jakości życia osób z inwalidztwem wzroku zalicza się: utratę możliwości czytania i pisania 11 ; lęk przed wychodzeniem z domu; częste urazy ciała, poparzenia, złamania i urazy kończyn; niemożność prowadzenia samochodu; utratę pracy; pogorszenie sytuacji materialnej; pogorszenie stanu zdrowia psychicznego ze względu na przygnębienie, depresję, myśli samobójcze; wycofanie się z kontaktów społecznych, izolację 12. Jak widać czynniki te są bardzo zróżnicowane i dotyczą wszystkich aspektów życia. Zaczynając od podstawowych czynności dnia codziennego, przez możliwość pracy i zarabiania, aż do możliwości utrzymywania kontaktów z innymi ludźmi. A przecież brak samodzielności i często brak poczucia własnej wartości u osób niepełnospraw- nych stanowi wyzwanie kulturowe i organizacyjne, któremu społeczeństwo polskie ma kłopoty ze sprostaniem. Zwykłe, codzienne czynności jak np. włączenie kuchenki lub pralki, czy przemieszczanie się stają się dla niemożliwe do wykonania dla osób niepełnosprawnych z uszkodzeniami i chorobami narządu wzroku 13. Sfery życia, w których osoby te odczuwają poważne ograniczenia przedstawia rys. 2.1 14. Czynności, które osobom tym sprawiają największe trudności pokazane są na rys. 2.2 15. Na obu wykresach na osi pionowej pokazany jest odsetek osób, które wybrały daną odpowiedź, przy czym nie były one zobowiązane do wyboru tylko jednej odpowiedzi. Kategorie w obu badaniach pokrywają się w pewnych zakresach, co potwierdza ich dokuczliwość dla osób badanych. Na miano szczególnego problemu, z jakim borykają się osoby z inwalidztwem wzroku na skutek obniżenia jakości życia i skutków ekonomicznych jest wykluczenie społeczne i pogorszenie się stanu psychicznego. Rys. 2.1. Sfery życia, w których osoby z inwalidztwem wzroku odczuwają poważne ograniczenia Sfera % osób 94% 89% 65% 56% 47% 36% 21% 4% czytanie pisanie rozpoznawanie osób zakupy sprzątanie gotowanie Źródło: Pacholec M., Społeczny audyt leczenia AMD w Polsce, Retina AMD Polska, Warszawa 2016. praca zawodowa inne 10 Muzyka-Woźniak M., Misiuk-Hojło M., Wesołowska A., Jakość życia chorych na zwyrodnienie plamki związane z wiekiem problem medyczny i społeczny, Klinika oczna 2011; 4 6: 61. 11 Problem ten jest szczegółowo przedstawiony w: Edbom-Kolarz A., Marcinkowski J., Słabowzroczność spowodowana zwyrodnieniem plamki żółtej związanym z wiekiem (AMD) i jego praktyczne konsekwencje, Hygeia Public Health 2012; 47[1]: 37 43. 12 Stankiewicz A. (red.), Misiuk-Hojło M., Ulińska M., Sobierajski T. (red.), Zatrzymać epidemię ślepoty. Medyczny, społeczny i ekonomiczny obraz schorzeń siatkówki oka, AMD Stowarzyszenie Zwyrodnienia Plamki Związanego Z Wiekiem, Polski Związek Niewidomych, Retina AMD Polska, Warszawa 2012. 13 Edbom-Kolarz A., Marcinkowski J., Słabowzroczność spowodowana zwyrodnieniem plamki żółtej związanym z wiekiem (AMD) i jego praktyczne konsekwencje, Hygeia Public Health 2012; 47[1]: 37 43. 14 Pacholec M., Społeczny audyt leczenia AMD w Polsce, Retina AMD Polska, Warszawa 2016. 15 Stankiewicz A. (red.), Misiuk-Hojło M., Ulińska M., Sobierajski T. (red.), Zatrzymać epidemię ślepoty. Medyczny, społeczny i ekonomiczny obraz schorzeń siatkówki oka, AMD Stowarzyszenie Zwyrodnienia Plamki Związanego Z Wiekiem, Polski Związek Niewidomych, Retina AMD Polska, Warszawa 2012. Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 23

Rys. 2.2. Czynności sprawiające problemy osobom z inwalidztwem wzroku % osób 82% 84% Czynności 93% 88% 95% 96% mycie się ubieranie się jedzenie sztućcami robienie zakupów przechodzenie przez ulicę podróżowanie komunikacją miejską Źródło: Stankiewicz A. (red.), Misiuk-Hojło M., Ulińska M., Sobierajski T. (red.), Zatrzymać epidemię ślepoty. Medyczny, społeczny i ekonomiczny obraz schorzeń siatkówki oka, AMD Stowarzyszenie Zwyrodnienia Plamki Związanego Z Wiekiem, Polski Związek Niewidomych, Retina AMD Polska, Warszawa 2012. 2.3. Dodatkowe skutki dla gospodarki i społeczeństwa Oprócz kosztów bezpośrednich i pośrednich oraz skutków dla finansów publicznych, które zostały przedstawione w kolejnych rozdziałach, należy jeszcze uzupełnić skutki gospodarcze i społeczne o dwie składowe. Pierwszą z nich jest strata społeczna (ang. deadweight loss - DWL) służąca szacowaniu strat ponoszonych przez sektor prywatny, czyli gospodarstwa domowe i przedsiębiorstwa spowodowanych nieefektywnością wywołaną działaniami rządu 16, które to działania nie zawsze są bezpośrednio wiązane z daną chorobą, a drugą jest wartość pieniężna pogorszenia jakości życia osób niewidomych i niedowidzących. Przykładem wykorzystania tego podejścia jest raport, w którym oszacowano ekonomiczne skutki DME w Australii 17. Autorzy raportu poszerzyli definicję kosztów pośrednich właśnie o wartość straty społecznej, a także uwzględnili pieniężną wartość utraty jakości życia. Takie podejście jest coraz szerzej stosowane i zostało ono przyjęte np. w Nowej Zelandii, czy USA. Jest to szczególnie ważne z tego względu, że dąży się do uwzględnienia możliwie wszystkich skutków dla gospodarki i społeczeństwa związanych z chorobą i jej leczeniem, a także jej konsekwencjami. 2.3.1. Strata społeczna Wydatki publiczne ponoszone na zdrowie finansowane są przez NFZ, budżet państwa i budżety samorządowe, a więc z podatków ogólnych i parapodatków, jakimi są składki. Uporaniu się ze skutkami choroby służą świadczenia wypłacane przez ZUS i KRUS i są to wydatki z tytułu absencji chorobowej, na świadczenia rehabilitacyjne, renty z tytułu niezdolności do pracy, renty socjalne i rehabilitacja lecznicza. Pieniądze na wszystkie te świadczenia pochodzą ze składek, czyli swojego rodzaju opodatkowania. Ogólnie można ująć, że przedsięwzięcia rządowe finansowane są z następujących źródeł: podwyżki podatków, ograniczenia wydatków na inne przedsięwzięcia w ramach budżetu, drukowanie pieniędzy, zaciąganie pożyczek krajowych i zagranicznych ale i tak konieczny będzie wzrost podatków na zwrot kapitału i spłatę odsetek pomimo rolowania długu. Gromadzenie dochodów budżetu państwa ze wszystkich tych źródeł wpływa na funkcjonowanie gospodarki na kilka sposobów, ale nie oddziałuje pozytywnie na wzrost gospodarczy, rozwój inwestycji, czy stabilność cen. Ponadto, samo gromadzenie dochodów wymusza ponoszenie kosztów np. takich, jak koszty poboru danin, koszty alternatywne dla sektora prywatnego w zakresie, w jakim wykluczają działalność gospodarczą, która byłaby realizowana, gdyby nie to gromadzenie dochodów. Każdy rodzaj ściągania dochodów budżetowych z różną siłą oddziałuje na stratę społeczną. Przykładowo, podatek gruntowy uważany jest za 16 Szerzej na ten temat np. w: Joseph E. Stiglitz, Ekonomia sektora publicznego, PWN, rozdział 5. 17 The economic impact of diabetic macular oedema in Australia, Deloitte Access Economics Pty Ltd, 2015. 24

efektywniejszy w stosunku do innych rodzajów podatku, gdyż niska elastyczność cenowa popytu prowadzi do względnie mniejszej społecznej straty po stronie konsumenta. Podatki i transfery nie reprezentują same przez się rzeczywistych kosztów, gdyż są to przepływy niereprezentujące użycia zasobów. Jednakże koszty uzyskania dochodów na transfery nie równają się zero, gdyż podatki zmniejszają efektywność, z jaką zasoby są wykorzystywane w gospodarce. Przykładowo, w Australii w latach 2000-2001 koszty administrowania systemu podatkowego stanowiły 1,25% uzyskanych dochodów. Zniekształcający wpływ podatków tylko na pracę i konsumpcję oszacowano na 27,5% każdego dolara dochodu z podatków. Tym sposobem strata społeczna wyniosła 28,7% wartości podatków 18, należy podkreślić, że można ją interpretować jako wartość straconej produkcji, czyli w analogiczny sposób, jak koszty pośrednie. Tak więc podatki (włączając w nie składki), czy ich podwyższanie, stanowi bodziec dla ludzi do zmiany decyzji gospodarczych prowadząc do pogarszania się efektywności całego procesu gospodarowania, czyli marnotrawstwa czynników wytwórczych i zmniejszenie PKB. Ponieważ obliczenie straty społecznej wymaga znajomości wielu wskaźników, jak np. takie rodzaje elastyczności, których nie liczy się dla polskiej gospodarki, to dalsze rozważania dotyczące straty społecznej wywołanej chorobami w tym DME, oparte są na szacunkach dla Australii, Nowej Zelandii i USA. Czyste gospodarcze koszty opodatkowania można mierzyć posługując się stratą całkowitą, przeciętną i krańcową. Przeciętną społeczną stratę na skutek opodatkowania można zdefi- niować jako iloraz całkowitej straty spowodowanej podatkiem i wartości całkowitych dochodów z tego podatku. Z analiz gospodarki USA wynika, że przeciętna strata z podatków ogólnych waha się od 18% do 23,8% 19. Oznacza to, że średnio każdy dolar uzyskany przez rząd USA w ramach dochodów ze wszystkich rodzajów podatków stanowi koszt dla sektora prywatnego od 1,18 dolara do 1,24 dolara. Jeśli te szacunki można zastosować dla gospodarki polskiej, jak zrobiono to np. w Nowej Zelandii, to w 2016 r. dochody podatkowe wyniosły 273 138 mln zł 20, a więc całkowita strata społeczna mieściła się w przedziale 50 65 mld zł. Obliczenia straty dobrobytu można przeprowadzić dla każdego rodzaju podatku. I tak dla USA oszacowano, że przeciętna strata społeczna spowodowana podatkiem PIT sięga 37,4%. Dla Polski dochód z tego podatku w 2016 r. wyniósł 48 232 mln zł, czyli strata społeczna spowodowana tylko PITem sięgnęła około 18 mld zł. Na tym tle można pokazać wydatki ponoszone przez budżet państwa. I tak na pomoc społeczną i pozostałe zadania w zakresie polityki społecznej w 2016 r. przeznaczono 39,32 mld zł 21. Stanowiło to mniejszą kwotę niż całkowita strata społeczna z podatków ogólnych. Względną efektywność narzędzi ściągania dochodów podatkowych można mierzyć posługując się krańcową stratą społeczną, która pokazuje ile wynosi strata społeczna z każdego ostatniego dolara dochodu podatkowego. Z badań przeprowadzonych w Australii i Nowej Zelandii wynika, że krańcowa strata społeczna może sięgać aż 72,7% 22. Dla szacowania kosztów ogólnego opodatkowania w Nowej Zelandii rząd przyjmuje, że krańcowa strata społeczna wynosi 20% 23. Z kolei w Australii jako standardową stopę krańcowej straty społecznej dla ogólnego opodatkowania przyjęto 25% 24. Tak więc w części krajów ten rodzaj straty uwzględnia się przy podejmowaniu 18 The economic impact of diabetic macular oedema in Australia, Deloitte Access Economics Pty Ltd, 2015, str. 34. 19 Alex Robson, No free lunch: the costs of taxation, New Zealand Business Roundtable 2007, str. 15. 20 Rocznik Statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej 2017, GUS, Warszawa 2017, str. 643. 21 Op. cit., str. 649. 22 Leo Dobes, Joanne Leung and George Argyrous, Social cost-benefit analysis in Australia and New Zealand - The state of current practice and what needs to be done, The Australian National University, 2016, str. 207 23 New Zealand Treasury. 2005. Cost Benefit Analysis Primer. The Treasury, Wellington, str. 18 24 Department of Finance and AMDinistration. 2006. Handbook of Cost-Benefit Analysis. January 2006. Financial Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 25

decyzji dotyczących programów rządowych i ich finansowania. W badaniu kosztów pośrednich, zgodnie z poszerzoną ich definicją, ponoszonych przez Australię w 2015 r. na skutek DME oszacowano, że całkowita strata społeczna wyniosła prawie 54 mln dolarów, co stanowiło 10% utraconej produkcji na skutek zmniejszenia zatrudnienia spowodowanego chorobą 25. Są to więc wielkości, które warto brać pod uwagę przy formułowaniu polityki zdrowotnej. Jeśli przyjąć, że taka proporcja jest prawdziwa w Polsce, to przy stracie produkcji spowodowanej obniżoną aktywnością zawodową osób chorych na DME wynoszącą 554 564 892 zł, strata społeczna wyniosłaby ponad 55 mln zł. 2.3.2. Pogorszenie jakości życia DME oprócz kosztów dla systemu ochrony zdrowia i dla gospodarki oraz finansów publicznych nakłada koszt na samych pacjentów w postaci pogorszenia jakości życia. Wykorzystując metodykę obliczeń obciążenia chorobą zaproponowaną przez WHO 26 obliczono stratę jakości życia spowodowaną DME w Australii 27. Wykorzystano metodę niefinansową, w której ból, cierpienie i przedwczesną śmierć zmierzono przy wykorzystaniu DALYs (Disability Adjusted Life Years). Zgodnie z konstrukcją DALY całkowity ciężar choroby mierzony jest sumą śmiertelności i chorobowości 28. Zawiera lata życia stracone przez niepełnosprawność, YLD (Years Lost due to Disability), i przedwczesną śmierć, YLL (Years of Life Lost). Zagregowanie DALYs dla wszystkich chorych na DME daje całkowite obciążenie społe- czeństwa i gospodarki daną chorobą. Z prezentowanego raportu wynika, że obliczona wartość DALY dla wszystkich chorych na DME wyniosła 7 720 lat w Australii w 2015 r. Ponieważ wartość ta nie jest wyrażona w pieniądzu, to nie jest porównywalna bezpośrednio z kosztami pośrednimi, bezpośrednimi, czy startą dobrobytu. Aby DALY wyrazić w pieniądzu należy pomnożyć uzyskaną liczbę lat przez VSLY (Value of Statistical Life Year) w pełnym zdrowiu. VSLY szacuje ile społeczeństwo jest gotowe zapłacić za zredukowanie ryzyka przedwczesnej śmierci wyrażonego jako zaoszczędzenie statystycznego roku życia. W poszczególnych badaniach przeprowadzonych w różnych krajach różnie ustalono wartości VSL (Value of Statistical Life) i VSLY 29. W Australii specjalna instytucja (Office of Best Practice Regulation) oszacowała VSLY na 151 000 dolarów w wartości dolara z 2007 r. Odpowiada to 187 235 dolarów w wartości z 2015 r. po uwzględnieniu inflacji. Po wykorzystaniu tych szacunków obliczono, że wartość DALY wynosząca 7 720 lat w 2015 r. równa się 1 445,5 milionów dolarów w 2015 r. Warto podkreślić, że nie jest to bezpośredni koszt dla gospodarki w tradycyjnym znaczeniu. Jest to społeczna wartość straty w zasobie kapitału ludzkiego. Należy powtórzyć, że to właśnie kapitał ludzki jest najważniejszym czynnikiem wzrostu gospodarczego w krajach rozwiniętych. 2.3.3. Zwolnienie wzrostu gospodarczego W XXI wieku w obliczu starzenia się społeczeństw, kryzysu imigracyjnego, poczucia wyeksploatowania i wyniszczania planety we wielu ośrodkach naukowych prowadzone są badania nad wpły- Management Reference Material 6. Commonwealth of Australia, Canberra, str. 37 25 The economic impact of diabetic macular oedema in Australia, Deloitte Access Economics Pty Ltd, 2015, str. 34. 26 http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/ 27 Op. cit., str. 36-37. 28 Murray C, Lopez A, 1996, The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020, Global Burden of Disease and Injury Series, Harvard: Harvard School of Public Health, Volume 1. 29 Viscusi, W, Aldy, J 2003, The value of a statistical life: a critical review of market estimates throughout the world Journal of risk and uncertainty, 27(1): 5-76; Access Economics, 2008, The Health of Nations: The Value of a Statistical Life, report for the Office of the Australian Safety and Compensation Council (OASCC), January, Canberra. 26

wem zdrowia na wielkość dochodu i jego stopę wzrostu, a także nad zależnością w przeciwnym kierunku, czyli oddziaływania standardu życia na zdrowie. Między innymi Bank Światowy przeprowadził szereg takich badań 30. Badania prowadzone dla krajów członków Unii Europejskiej koncentrowały się na dwóch zagadnieniach. Po pierwsze wykazały oddziaływanie oczekiwanego czasu życia na wzrost gospodarczy i po drugie, wpływ zdrowia na rozwój gospodarczy 31. Znaczenie tych kwestii bodźcuje do działań nakierowanych nie tylko na rehabilitację zdrowia fizycznego, ale także rehabilitację zawodową, gospodarczą osób niewidzących i niedowidzących, co samo w sobie stałoby się rehabilitacją psychiczną dla tych osób. Z ekonomicznego punktu widzenia prowadziłoby to do większego zatrudnienia pracy i zwiększania PKB. Wiadomo, że zdrowie i edukacja tworzą kapitał ludzki, który na obecnym etapie rozwoju krajów rozwiniętych jest najważniejszym czynnikiem wzrostu gospodarczego 32. Zdrowie, które jest mierzone oczekiwanym czasem życia w chwili urodzenia lub śmiertelnością dorosłych, stanowi silną zmienną objaśniającą wzrostu gospodarczego, gdyż na to wskazują wyniki właściwie wszystkich badań wyjaśniających zróżnicowanie wzrostu między krajami bogatymi i biednymi 33. Z badań wynika, że zdrowie jest głównym czynnikiem długookresowego wzrostu gospodarczego. Potwierdzają to wyniki większości analiz, które wykazały dodatni i istotny wpływ zdrowia - mierzonego oczekiwanym czasem życia i śmiertelnością dorosłych - na stopę wzrostu gospodarczego. Przykładowo, w badaniach prze- prowadzonych w Ameryce Łacińskiej wykazano, że pięcioletnie wydłużenie oczekiwanego czasu życia przekłada się na szybsze roczne tempo wzrostu PKB o 0,3 0,5% 34. Dowodu dostarczył Robert Fogel, który w swych analizach danych historycznych ze Zjednoczonego Królestwa badających znaczenie zdrowia w rozwoju gospodarczym w ostatnich dwustu latach, wykazał, że obecny dobrobyt związany jest bezpośrednio z uzyskaną poprawą stanu zdrowia 35. Oszacował on, że poprawa zdrowia i odżywiania się ludzi przyczyniła się do około 30% wzrostu dochodu w UK, co oznacza około 1,5% wzrost per capita w stopie rocznej w okresie 1780-1980. Za swój wkład do wiedzy umożliwiającej prowadzenie skuteczniejszej polityki zdrowotnej otrzymał on Nagrodę Banku Szwecji im. Alfreda Nobla w dziedzinie ekonomii w 1993 r. Sposób oddziaływania zdrowia, jako elementu kapitału ludzkiego, można przedstawić w postaci graficznej jako uproszczoną wersje tego mechanizmu transmisji, co pokazuje Rys. 2.3. Sposób, w jaki zdrowie wpływa na procesy gospodarowania można przedstawić jako oddziaływanie za pośrednictwem czterech kanałów: przez wyższą produkcyjność pracy, większą podaż pracy, lepsze wykształcenie (wiedzę i umiejętności) oraz większe oszczędności umożliwiające inwestowanie w kapitał fizyczny i ludzki. Rysunek potwierdza, że osoby z niepełnosprawnością widzenia stanowią element pokazanego mechanizmu transmisji, a więc mają wpływ na zmniejszenie rozwoju i wzrostu gospodarki. 30 World Bank (1980), World Development Report, Washington: World Bank. World Bank (1993), Investing in health, World Development Report No 1993, New York: Oxford University Press. 31 Suhrcke Marc, Martin McKee, Regina Sauto Arce, Svetla Tsolova, Jřrgen Mortensen, The contribution of health to the economy in the European Union, European Commission, 2005, http://ec.europa.eu/health/ph_overview/documents/health_economy_en.pdf 32 Becker, G. S. (1962). Investment in Human Capital: A Theoretical Analysis. The Journal of Political Economy 70 (5): 9 49 33 Suhrcke Marc, Martin McKee, Regina Sauto Arce, Svetla Tsolova, Jřrgen Mortensen, The contribution of health to the economy in the European Union, European Commission, 2005, http://ec.europa.eu/health/ph_overview/documents/health_economy_en.pdf 34 Zamora, J. (2000), Investment in health and economic growth: a perspective from Latin America and the Caribbean, 35th meeting of the Advisory Committee of Health Research, July, Pan American Health Organization, Division of Health and Human Development, Washington, http://www.paho.org/english/hdp/hdr/achr-00-08.pdf 35 Fogel, R. W. (1994), Economic growth, population theory, and physiology: the bearing of long-term process on the making of economic policy, The American Economic Review, 84(3): 369 395 Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 27

Rys. 2.3. Wzajemne oddziaływanie stanu zdrowia i gospodarki SPOŁECZNO EKONOMICZNE DETERMINANTY ZDROWIA: dochód i status społeczny, sieci wsparcia społecznego, wykształcenie, zatrudnienie i warunki pracy, środowisko społeczne, środowisko fizyczne, dbanie i własne zdrowie i umiejętność radzenia sobie, zdrowe dzieciństwo, biologia i geny, ochrona zdrowia, płeć, kultura. ZDROWIE PRODUKCYJNOŚĆ TWORZENIE KAPITAŁU WYKSZTAŁCENIE PODAŻ PRACY GOSPODAROWANIE Źródło: Ewelina Nojszewska, Czy zdrowie w Polsce potrzebuje strategii?, Biuletyn Polskiego Towarzystwa Ekonomicznego, nr 4 (79), 2017, str. 58. Dodatkowo, w górnej części rysunku wymienione są społeczno-ekonomiczne determinanty zdrowia. Okazuje się, że w większości są to te czynniki, które w szczególny sposób oddziałują na jakość życia osób niewidomych i niedowidzących. Z wyników badań przeprowadzonych w Kanadzie wyróżniono 12 czynników społeczno-ekonomicznych wpływających na zdrowie 36. Należą do nich: dochód i status społeczny, sieci wsparcia społecznego, wykształcenie, zatrudnienie i warunki pracy, środowisko społeczne, środowisko fizyczne, dbanie i własne zdrowie i umiejętność radzenia sobie, zdrowe dzieciństwo, biologia i geny, ochrona zdrowia, płeć, kultura. Jako najważniejszy czynnik, na pierwszym miejscu umieszcza się wykształcenie 37, a na drugim dochód 38. Jak wynika z analiz jakości życia osób z inwalidztwem wzroku te dwa czynniki zdecydowanie są zaniedbywane w ramach polityki społecznej i gospodarczej. Należy wspomnieć, że, takie czynniki, jak niedoinwestowanie w dobra publiczne i dobrobyt oraz istnienie nierówności społecznych przekładają się na silniejsze zróżnicowanie stanu zdrowia 39. Kolejna grupa czynników również potwierdza istnienie przestrzeni na poprawę w odniesieniu do omawianej grupy osób. Bezrobocie i czas jego trwania również wpływają na zdrowie 40, pomimo że zasiłki dla bezrobotnych częściowo niwelują to negatywne oddziaływanie 41. Sposób funkcjonowania osób z niewidzących i niedowidzących na rynku pracy, ich zatrudnienie i bezrobocie jest kolejnym czynnikiem pogarszającym ich jakość życia i ograniczającym wykorzystanie pracy 36 http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/determinants/index-eng.php 37 Winkleby M.A., Socioeconomic status and health: How education, income and occupation contribute to risk factors for cardiovascular diseases, American Journal of Public Health, 1992, vol. 82, nr 6, str. 816-820. 38 Adler Nancy E., Katherine Newman, Socioeconomic disparities in health: pathways and policies, Health Affairs, 2002, vol. 21, nr 2, str. 62. 39 Fiscella Kevin, Peter Franks, Poverty or income inequality as predictor of mortality: longitudinal cohort study, MBJ 1997, vol. 314, str. 1724-7 40 Ross C.E., J. Kirovsky, Does unemployment affect health?, Journal of Health and Social Behavior, 1995, vol. 36, nr 3, str. 230-243; Wilson S.H., G.M. Walker, Unemployment and health: a review, Public Health, 1993, vol. 107, nr 3, str. 153-162 41 Rodriquez E., Keeping unemployment healthy: the effect of means-tested and entitlement benefits in Britain, Germany and the United States, American Journal of Public Health, 2001, vol. 91, nr 9, str. 1403-11. 28

Tab. 2.4. Zestawienie kosztów pośrednich i wartości utraty jakości życia spowodowanych przez DME w Australii w 2015 r. Kategoria kosztów Koszty spowodowane utratą produkcji Strata produkcji spowodowana zmniejszonym zatrudnieniem Absenteizm Wielkość kosztów w mln dolarów 569,98 553,42 4,38 Przedwczesna śmierć 12,18 Strata społeczna 53,93 Wartość utraconej jakości życia 1 445,5 Źródło: The economic impact of diabetic macular oedema in Australia, Deloitte Access Economics Pty Ltd, 2015, str. 35-37. i kapitału ludzkiego. Wymienione czynniki, a w szczególności dochód, wykształcenie i praca również oddziałują w sposób pośredni na zdrowie umożliwiając wpływanie innych, bezpośrednich czynników 42, jakimi są dostęp do ochrony zdrowia, warunki środowiskowe i styl życia. 2.4. Podsumowanie Ponieważ nie było możliwe policzenie straty dobrobytu i wartości utraty jakości życia dla polskich pacjentów chorych na DME i AMD, to aby mieć wyobrażenie, jakie są relacje między poszczególnymi kategoriami wszystkich kosztów dla gospodarki, to należy porównać poszczególne kategorie finansowe oszacowane w badaniu Australijskim dla DME 43. W tab. 2.4 zestawiono uwzględnione w badaniu kategorie kosztów. Na podstawie tabeli 2.4. można stwierdzić, że zgodnie z przyjętą szerszą definicją koszty pośrednie równają się 623,91 mln dolarów, czyli są większe o ponad 9% w porównaniu do obliczeń na podstawie węższej definicji. Ponadto, wartość utraconej jakości życia, czyli utraconego zasobu kapitału ludzkiego, jest ponad 2,5 krotnością kosztów niewytworzonej produkcji, a także jest ona 2,3 krotnością kosztów pośrednich obliczonych zgodnie z szerszą definicją przyjętą w Australii. Jeśli relacje dla Polski byłyby zbliżo- ne do tych, które oszacowano dla Australii, to koszty gospodarcze spowodowane przez DME byłyby analogicznie większe od uzyskanych wyników. Uwzględniając oddziaływanie zdrowia na wzrost gospodarczy można dodać, że zgodnie z endogenicznymi modelami wzrostu gospodarczego, długookresowy wzrost produktywności może nastąpić tylko dzięki akumulacji kapitału ludzkiego, fizycznego i wiedzy. We współczesnych gospodarkach ta akumulacja następuje w sektorze prywatnym w wyniku decyzji podejmowanych przez firmy i gospodarstwa domowe dotyczące korzyści i kosztów oszczędności, inwestycji, edukacji itd. Jeśli opodatkowanie pracy i kapitału ogranicza inwestycje w te czynniki wzrostu, to prowadzi do ograniczenia wzrostu gospodarczego. Choroby, leczenie i ich konsekwencje są czynnikami, które oddziałują na efektywność procesu gospodarowania przede wszystkim poprzez wykorzystanie zasobów produkcyjnych, podatki, a więc determinują poziom PKB oraz tempo jego wzrostu. 42 Angell M., Privilege and health: what is connection?, New England Journal of Medicine, 1993, vol. 329,nr 2, str. 126-7 43 The economic impact of diabetic macular oedema in Australia, Deloitte Access Economics Pty Ltd, 2015, str. 34. Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 29

obraz, który widzi chory z DME i AMD ROZDZIAŁ 3 Populacja i koszty bezpośrednie DME i AMD w Polsce w 2016 r. / Andrzej Śliwczyński 30

3.1. Wstęp 3.2. Materiał i metody Dokonano retrospektywnej analizy danych z roku 2016 w oparciu o bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Zawartość baz danych NFZ opiera się o sprawozdawczość elektroniczną przekazywaną zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w cyklach miesięcznych przez podmioty lecznicze do Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Z baz danych wyodrębniono wszystkich pacjentów, którym w procesie terapeutycznym zostało postawione jako główne lub współistniejące rozpoznanie wg klasyfikacji ICD-10 z grup: H35-inne zaburzenia siatkówki oraz H36-zaburzenia siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej. Z tego zbioru danych wyodrębnione zostały przypadki wykazania przez podmioty lecznicze pacjentów z rozpoznaniami H36.0-retinopatia nieproliferacyjna i zmiany naczyniowe siatkówki; H35.8-inne określone zaburzenia siatkówki oraz H35.3-zwyrodnienie plamki i bieguna tylnego, jako główną lub współistniejącą przyczynę interwencji lekarskiej. Na podstawie indywidualnego identyfikatora (w Polsce numer PESEL) obliczono liczbę pacjentów chorujących (chorobowość pełną) na retinopatię oraz AMD w ramach wszystkich istniejących rodzajów świadczeń (Tab. 3.1.). Następnie dokonano analizy liczebności zbiorów z uwzględnieniem podziału terytorialnego kraju (województwa) w 2016 r. w odniesieniu do rodzaju świadczeń, w którym wykazano rozpoznanie. Ze względu na specyfikę Podstawowej Opieki Zdrowotnej (miesięczna stawka kapitacyjna oraz brak możliwości sprawozdania do lipca 2015 r. więcej niż jednego rozpoznania w trakcie jednej wizyty) dane należy traktować z ostrożnością. Ponadto wyników nie należy sumować (pacjent może być wykazany w więcej niż jednym rozpoznaniu wg. ICD-10 i jest wykazywany w więcej niż jednym rodzaju świadczeń). Dla porównania przedstawiono również dane zbiorcze o liczbie wykonanych świadczeń w zakresie rozpoznań H-choroby oka i przydatków oka w okulistyce w 2016 r. Tab. 3.1. Rodzaje świadczeń opieki zdrowotnej finansowane w Polsce RODZAJ ŚWIADCZEŃ 01 Podstawowa opieka zdrowotna 02 Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne 03 Leczenie szpitalne 04 Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień 05 Rehabilitacja lecznicza 06 Opieka długoterminowa 07 Leczenie stomatologiczne 08 Lecznictwo uzdrowiskowe 09 Pomoc doraźna i transport sanitarny 10 Profilaktyczne programy zdrowotne 11 Świadczenia odrębnie kontraktowane 12 Zaopatrzenie sprzęt ortopedyczny, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne 13 Refundacja cen leków 14 Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze 15 Opieka paliatywna i hospicyjna 16 Ratownictwo medyczne 17 Pomoc doraźna i trasport sanitarny od 2009 Dane populacyjne dla województw zostały pobrane ze strony Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) [ 1 ], do wykonania analizy posłużono się oprogramowaniem Business Object XI oraz SAS E.G. 7.1. Wartości finansowe są podane w złotówkach (PLN) i zaokrąglone do pełnych złotych zgodnie z zasadami matematycznymi. 3.3. Rezultaty 3.3.1. Okulistyka - dane zbiorcze dla Polski z 2016 r. Podmioty lecznicze w Polsce wykazują ICD- 10 z grupy H w różnych sektorach/rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej. W roku 2016 z rozpoznaniami okulistycznymi z grupy H wykazano 4 783 431 pacjentów. Największa liczba pacjentów 62.7% jest wykazywana w ramach Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (AOS); 28.8% liczby pacjentów zostało wykazanych w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej 1 www.gus.gov.pl stan na dzień 30 VI; dostęp z dnia 10 listopada 2017 r. Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 31

(POZ), a 8.3% to pacjenci wykazywani w ramach Leczenia Szpitalnego (SZP). Sumaryczna wartość sprawozdanych do płatnika publicznego (Narodowego Funduszu Zdrowia) i rozliczonych środków finansowych za udzielone pacjentom świadczenia zdrowotne wyniosła 1 451 095 700 PLN (zł). Podstawowa Opieka Zdrowotna jest finansowana stawką kapitacyjną (na głowę) miesięcznie, dlatego wartość środków wydatkowanych na diagnostykę i terapię pacjentów z rozpoznaniami z grupy H mieści w miesięcznym ryczałcie na opiekę POZ (wartość środków 0 ), 66.4% środków jest wydatkowane na Leczenie Szpitalne a 33.2% na Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną (Rys. 3.1.). Średnio na jednego pacjenta wydatkowano ze środków publicznych: w ramach AOS 125 PLN (zł) oraz SZP 1900 PLN (zł). Liczbę pacjentów z uwzględnieniem podziału regionalnego w ramach AOS oraz SZP przedstawia (Tab. 3.2.). Rys. 3.1. Główne rodzaje świadczeń opieki zdrowotnej z udziałem liczby pacjentów oraz finansowania wykazywanymi z rozpoznaniami z grupy H. Liczba pacjentów Wartość finansowania 5 tys. choryc szty bezpośred 0,1% 8,3% 62,7% 28,8% 0,0% 0,3% 66,4% 33,2% 01 PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA 02 AMBULATORYJNE ŚWIADCZENIA SPECJALISTYCZNE 03 LECZENIE SZPITALNE INNE 32

Tab. 3.2. Liczba pacjentów w ramach AOS i SZP w podziale na województwa Region (województwo) Liczba pacjentów Finansowanie (PLN) Leczenie AOS Udział w całości populacja Udział w całości finansowanie 01 DOLNOŚLĄSKI 323 210 44 422 629 8,3% 9,2% 02 KUJAWSKO-POMORSKI 177 080 20 103 547 4,6% 4,2% 03 LUBELSKI 245 876 29 787 745 6,3% 6,2% 04 LUBUSKI 100 842 12 437 641 2,6% 2,6% 05 ŁÓDZKI 268 267 36 154 217 6,9% 7,5% 06 MAŁOPOLSKI 317 610 38 960 317 8,2% 8,1% 07 MAZOWIECKI 520 912 74 555 093 13,4% 15,5% 08 OPOLSKI 92 250 8 644 484 2,4% 1,8% 09 PODKARPACKI 231 934 21 651 195 6,0% 4,5% 10 PODLASKI 112 798 11 699 525 2,9% 2,4% 11 POMORSKI 215 226 30 034 781 5,6% 6,2% 12 ŚLĄSKI 564 485 64 301 492 14,6% 13,3% 13 ŚWIĘTOKRZYSKI 113 929 12 834 132 2,9% 2,7% 14 WARMIŃSKO-MAZURSKI 111 563 13 477 046 2,9% 2,8% 15 WIELKOPOLSKI 315 683 42 183 239 8,1% 8,7% 16 ZACHODNIOPOMORSKI 164 022 21 130 260 4,2% 4,4% Leczenie SZP 100% 100% 01 DOLNOŚLĄSKI 41 768 92 702 601 8,1% 9,2% 02 KUJAWSKO-POMORSKI 30 336 60 025 911 5,9% 4,2% 03 LUBELSKI 31 033 58 539 268 6,0% 6,2% 04 LUBUSKI 9 064 21 439 103 1,8% 2,6% 05 ŁÓDZKI 38 378 69 656 553 7,5% 7,5% 06 MAŁOPOLSKI 28 426 67 802 946 5,5% 8,1% 07 MAZOWIECKI 79 926 133 867 313 15,5% 15,5% 08 OPOLSKI 12 408 19 515 761 2,4% 1,8% 09 PODKARPACKI 26 100 46 158 486 5,1% 4,5% 10 PODLASKI 15 073 29 536 890 2,9% 2,4% 11 POMORSKI 24 689 46 697 286 4,8% 6,2% 12 ŚLĄSKI 80 596 151 925 863 15,7% 13,3% 13 ŚWIĘTOKRZYSKI 15 060 23 081 133 2,9% 2,7% 14 WARMIŃSKO-MAZURSKI 13 145 26 289 444 2,6% 2,8% 15 WIELKOPOLSKI 42 300 71 469 145 8,2% 8,7% 16 ZACHODNIOPOMORSKI 26 217 45 007 098 5,1% 4,4% 100% 100% Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 33

W ramach AOS województwami o najwyższej udziale w liczbie pacjentów są województwa: śląskie 14.6%; mazowieckie 13.4%; w tych samych województwach jest obserwowany najwyższy udział w finansowaniu (ale w korelacji ujemnej) mazowieckie 15.5%; śląskie 13.3%. Również w ramach SZP województwo śląskie i mazowieckie są województwami o najwyższym udziale liczby pacjentów i finansowania (w tym wypadku udział liczby pacjentów do udziału finansowania wykazuje korelację dodatnią) śląskie populacja 15.7%, finansowanie 15.5%; mazowieckie populacja 15.5%, finansowanie 13.9% różnice są niewielkie. Województwami o najniższej liczbie pacjentów są województwa: opolskie udział 2.4% populacja, 1.8% finansowanie; lubuskie udział 2.6% populacja, 2.6% finansowanie. Porównanie obciążenia województw związane z diagnostyka i terapią chorób oka i przydatków oka jest możliwe po standaryzacji danych w oparciu o liczbę ludności w województwie (na 100 tys. mieszkańców) (Tab. 3.3.). Województwem o najwyższym wskaźniku chorobowości zarówno w ramach AOS jak i SZP jest województwo śląskie; wskaźnik 12,35 tys./100 tys. mieszkańców (AOS) oraz 1,763 tys./100 tys. mieszkańców (SZP). W przypadku wskaźników finasowania diagnostyki i terapii liderem jest województwo dolnośląskie ze wskaźnikiem finansowania 1 529,596 tys. PLN/100 tys. mieszkańców (AOS) oraz 3 192,011 tys. PLN/100 tys. mieszkańców (SZP). Tab. 3.3. Wskaźniki chorobowości i finasowania na 100 tys. mieszkańców danego województwa AOS Wskaźnik chorobowości na 100 tys. pacjentów Wskaźnik finansowania terapii na 100 tys. pacjentów 01 DOLNOŚLĄSKI 11 129 1 529 596 02 KUJAWSKO-POMORSKI 8 488 963 640 03 LUBELSKI 11 491 1 392 129 04 LUBUSKI 9 905 1 221 682 05 ŁÓDZKI 10 758 1 449 879 06 MAŁOPOLSKI 9 417 1 155 195 07 MAZOWIECKI 9 738 1 393 784 08 OPOLSKI 9 262 867 910 09 PODKARPACKI 10 901 1 017 607 10 PODLASKI 9 488 984 146 11 POMORSKI 9 326 1 301 497 12 ŚLĄSKI 12 350 1 406 773 13 ŚWIĘTOKRZYSKI 9 062 1 020 868 14 WARMIŃSKO-MAZURSKI 7 749 936 117 15 WIELKOPOLSKI 9 084 1 213 793 16 ZACHODNIOPOMORSKI 9 589 1 235 339 SZP Wskaźnik chorobowości na 100 tys. pacjentów Wskaźnik finansowania terapii na 100 tys. pacjentów 01 DOLNOŚLĄSKI 1 438 3 192 011 02 KUJAWSKO-POMORSKI 1 454 2 877 271 34

SZP Wskaźnik chorobowości na 100 tys. pacjentów Wskaźnik finansowania terapii na 100 tys. pacjentów 03 LUBELSKI 1 450 2 735 830 04 LUBUSKI 890 2 105 847 05 ŁÓDZKI 1 539 2 793 410 06 MAŁOPOLSKI 843 2 010 395 07 MAZOWIECKI 1 494 2 502 607 08 OPOLSKI 1 246 1 959 392 09 PODKARPACKI 1 227 2 169 451 10 PODLASKI 1 268 2 484 597 11 POMORSKI 1 070 2 023 534 12 ŚLĄSKI 1 763 3 323 800 13 ŚWIĘTOKRZYSKI 1 198 1 835 946 14 WARMIŃSKO-MAZURSKI 913 1 826 068 15 WIELKOPOLSKI 1 217 2 056 475 16 ZACHODNIOPOMORSKI 1 533 2 631 252 3.3.2. Liczba pacjentów w grupach rozpoznań (H35.% oraz H36.%) Liczba pacjentów wykazanych przez podmioty lecznicze w 2016 r. z rozpoznaniami H35.% oraz H36.% wyniosła 499 542 osoby (wg niepowtarzalnych ID pacjenta), a wartość finansowania dla nich terapii wyniosła 367 850 466,00zł (PLN) Liczbę pacjentów oraz koszty w odniesieniu do województwa prezentuje poniższa tabela (Tab. 3.4.). Średnia wartość finasowania terapii pacjenta w tej grupie chorób wyniosła w 2016 r.: 736,38 zł. Tab. 3.4. Liczba pacjentów, wartość finasowania oraz wysokość wskaźników chorobowości i finansowania na 100 tys. mieszkańców grup ICD-10 H35.% oraz H36.% w 2016 r. w województwach Województwo Liczba pacjentów wielkość finansowania Wskaźnik chorobowości na 100 tys. mieszkańców Wskaźnik finansowania na 100 tys. mieszkańców Średnie wydatki na pacjenta 01 DOLNOŚLĄSKI 42 800 37 110 787 1 474 1 278 047 867 02 KUJAWSKO-POMORSKI 21 510 21 058 244 1 032 1 010 508 979 03 LUBELSKI 28 924 15 631 743 1 356 732 736 540 04 LUBUSKI 15 775 5 821 800 1 551 572 237 369 05 ŁÓDZKI 39 851 27 968 869 1 603 1 125 362 702 06 MAŁOPOLSKI 41 746 26 501 810 1 234 783 553 635 07 MAZOWIECKI 77 260 53 333 207 1 440 993 929 690 08 OPOLSKI 12 181 6 477 868 1 227 652 330 532 09 PODKARPACKI 19 279 13 861 448 906 651 489 719 10 PODLASKI 11 267 12 150 961 949 1 023 993 1 078 11 POMORSKI 34 434 19 178 685 1 487 828 234 557 12 ŚLĄSKI 81 350 74 729 841 1 784 1 639 113 919 13 ŚWIĘTOKRZYSKI 10 584 6 571 869 845 524 533 621 Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 35

Województwo Liczba pacjentów wielkość finansowania Wskaźnik chorobowości na 100 tys. mieszkańców Wskaźnik finansowania na 100 tys. mieszkańców Średnie wydatki na pacjenta 14 WARMIŃSKO-MAZURSKI 12 047 11 524 015 839 802 303 957 15 WIELKOPOLSKI 32 132 19 850 223 923 570 142 618 16 ZACHODNIOPOMORSKI 30 873 16 079 094 1 807 941 303 521 Województwem o najwyższej liczbie pacjentów są województwa śląskie (81,35 tys. pacjentów) oraz mazowieckie (77,26 tys. pacjentów); najniższa liczba pacjentów wystąpiła w województwie świętokrzyskim (10,58 tys. pacjentów) i warmińsko-mazurskim (12,05 tys. pacjentów). Standaryzowane wskaźniki chorobowości w oparciu o liczbę mieszkańców danego województwa (na 100 tys. mieszkańców) wykazały, że województwami o najwyższym wskaźniku chorobowości wykazywanej jest województwo zachodniopomorskie (wsk = 1 807 pacjentów na 100 tys. mieszkańców) oraz śląskie (wsk = 1 784 pacjentów na 100 tys. mieszkańców). Sumaryczna wartość finansowania jest największa w województwach śląskim (ok. 74,7 mln zł) i mazowieckim (ok. 53,3 mln zł); najmniejsza wartość wydatkowanych środków występuje w województwie lubuskim (ok. 5,8 mln zł) oraz opolskim (ok. 6,5 mln zł). Standaryzacja wskaźników finansowania na 100 tys. mieszkańców danego województwa wykazały, że województwami o najwyższym wskaźniku wydatkowanych środków są województwa: śląskie (1,64 mln/100 tys. mieszańców) oraz dolnośląskie (1,28 mln/100 tys. mieszkańców); najniższe wskaźniki finansowania wystąpiły w województwach świętokrzyskim (0,52 mln/100 tys. mieszkańców) i wielkopolskim (0,57 mln/100 tys. mieszkańców). Średnioroczna wartość finansowania terapii na jednego pacjenta była najwyższa w województwie podlaskim (ok. 1 000 zł) oraz kujawsko-pomorskim (ok.780 zł); najniższa wartość wystąpiła w województwie lubuskim (ok 370 zł) oraz zachodniopomorskim (ok 520 zł). 3.3.3 DME cukrzycowy obrzęk plamki w 2016 r. - (H36.0 - retinopatia nieproliferacyjna i zmiany naczyniowe siatkówki; H35.8 inne określone zaburzenia siatkówki) Liczba pacjentów wykazanych przez podmioty lecznicze w 2016 r. z rozpoznaniami H35.8 oraz H36.0 wyniosła 84 746 osób (wg niepowtarzalnych ID pacjenta), a wartość finansowania dla nich terapii wyniosła 92 026 324 zł (PLN) Liczbę pacjentów oraz koszty w odniesieniu do województwa prezentuje poniższa tabela (Tab. 3.5.). Średnia wartość finasowania terapii pacjenta w tej grupie chorób wyniosła w 2016 r.: 1 085,91 zł. Województwami o najwyższej liczbie pacjentów 85 tys. chorych na DME koszty bezpośrednie 92 mln zł 36

Tab. 3.5. Liczba pacjentów, wartość finasowania, średnie wydatki na pacjenta oraz wysokość wskaźników chorobowości i finansowania na 100 tys. mieszkańców z wykazywanm DME w 2016 r. w województwach Województwo Liczba pacjentów wielkość finansowania Wskaźnik chorobowości na 100 tys. mieszkańców Wskaźnik finansowania na 100 tys. mieszkańców Średnie wydatki na pacjenta 01 DOLNOŚLĄSKI 7 938 5 338 671 273 183 857 673 02 KUJAWSKO-POMORSKI 3 227 3 775 326 155 181 164 1 170 03 LUBELSKI 8 463 4 651 883 397 218 056 550 04 LUBUSKI 2 141 2 150 474 210 211 375 1 004 05 ŁÓDZKI 3 427 5 686 667 138 228 810 1 659 06 MAŁOPOLSKI 7 795 7 435 417 230 219 836 954 07 MAZOWIECKI 14 110 13 482 477 263 251 262 956 08 OPOLSKI 1 878 1 481 253 189 149 164 789 09 PODKARPACKI 2 566 2 622 590 121 123 262 1 022 10 PODLASKI 1 820 3 526 796 153 297 212 1 938 11 POMORSKI 8 959 6 370 399 387 275 107 711 12 ŚLĄSKI 11 138 21 831 197 244 478 842 1 960 13 ŚWIĘTOKRZYSKI 1 431 970 914 114 77 493 678 14 WARMIŃSKO-MAZURSKI 2 975 1 619 732 207 112 766 544 15 WIELKOPOLSKI 2 921 6 908 767 84 198 435 2 365 16 ZACHODNIOPOMORSKI 4 389 4 173 763 257 244 341 951 są województwa mazowieckie (14,1 tys. pacjentów) oraz śląskie (11,1 tys. pacjentów); najniższa liczba pacjentów wystąpiła w województwie świętokrzyskim (1,4 tys. pacjentów) i podlaskim (1,8 tys. pacjentów). Standaryzowane wskaźniki chorobowości w oparciu o liczbę mieszkańców danego województwa (na 100 tys. mieszkańców) wykazały, że województwami o najwyższym wskaźniku chorobowości wykazywanej jest województwo lubelskie (wsk = 397 pacjentów na 100 tys. mieszkańców) oraz pomorskie (wsk=387 pacjentów na 100 tys. mieszkańców). Sumaryczna wartość finansowania jest największa w województwach śląskim (ok. 21,8 mln zł) i mazowieckim (ok. 13,5 mln zł); najmniejsza wartość wydatkowanych środków występuje w województwie świętokrzyskim (ok. 0,97 mln zł) oraz opolskim (ok. 1,5 mln zł). Standaryzacja wskaźników finansowania na 100 tys. mieszkańców danego województwa wykazały, że województwami o najwyższym wskaźniku wydatkowanych środków są województwa: śląskie (0,5 mln/100 tys. mieszańców) oraz dolnośląskie (1,28 mln/100 tys. mieszkańców); najniższe wskaźniki finansowania wystąpiły w województwach świętokrzyskim (0,52 mln/100 tys. mieszkańców) i podlaskie (0,3 mln/100 tys. mieszkańców). Średnioroczna wartość finansowania terapii na jednego pacjenta była najwyższa w województwie wielkopolskim (ok 2 365 zł) oraz śląskim (ok. 1 938 zł); najniższa wartość wystąpiła w województwie lubelskim (ok 550 zł) oraz warmińsko-mazurskim (ok 544 zł). Występują wyraźne różnice regionalne w udziałach liczby pacjentów z rozpoznananiami H35.8 oraz H36.0 odpowiednio w grupie rozpoznań H35% oraz H36% oraz odpowiednio udziały w finansowaniu terapii (Tab. 3.6.). Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 37

Tab. 3.6. Udział liczby pacjentów z wykazanym rozpoznaniem H35.8 oraz H36.0 w głównych grupach rozpoznań H35% i H36% Województwo Liczba pacjentów z H35.% Liczba pacjentów z H35.8 Odsetek Liczba pacjentów z H36.% Liczba pacjentów z H36.0 Odsetek 01 DOLNOŚLĄSKI 35 407 1 364 3,9% 9 172 6 716 73,2% 02 KUJAWSKO-POMORSKI 18 302 2 019 11,0% 3 849 1 292 33,6% 03 LUBELSKI 23 954 4 427 18,5% 6 126 4 373 71,4% 04 LUBUSKI 12 458 1 521 12,2% 4 073 710 17,4% 05 ŁÓDZKI 29 873 1 729 5,8% 12 000 1 727 14,4% 06 MAŁOPOLSKI 32 011 3 560 11,1% 10 780 4 509 41,8% 07 MAZOWIECKI 64 791 8 417 13,0% 14 814 6 033 40,7% 08 OPOLSKI 10 753 1 561 14,5% 1 655 333 20,1% 09 PODKARPACKI 15 739 1 451 9,2% 4 009 1 174 29,3% 10 PODLASKI 8 137 1 032 12,7% 3 360 837 24,9% 11 POMORSKI 28 032 5 834 20,8% 8 231 3 459 42,0% 12 ŚLĄSKI 70 138 6 902 9,8% 13 015 4 300 33,0% 13 ŚWIĘTOKRZYSKI 9 189 905 9,8% 1 666 563 33,8% 14 WARMIŃSKO-MAZURSKI 9 411 1 248 13,3% 3 006 1 750 58,2% 15 WIELKOPOLSKI 24 065 1 331 5,5% 8 980 1 629 18,1% 16 ZACHODNIOPOMORSKI 18 700 1 817 9,7% 13 276 2 737 20,6% Udział pacjentów z rozpoznaniem H35,8 w grupie pacjentów z rozpoznaniem H35% w Polsce wyniósł 11,2%. Udział pacjentów z rozpoznaniem H36,0 w grupie pacjentów z rozpoznaniem H36% w Polsce wyniósł 35,7%. Udział finansowania terapii pacjentów z rozpoznaniem H35,8 w finasowaniu terapii pacjentów z rozpoznaniem H35% w Polsce wyniósł 21,3%. Udział finansowania terapii pacjentów z rozpoznaniem H36,0 w finasowaniu terapii pacjentów z rozpoznaniem H36% w Polsce wyniósł 58,9%. Województwami o najwyższym odsetku pacjentów z rozpoznaniem H35.8 w grupie pacjentów wykazywanych z rozpoznaniami z grupy H35 są województwa pomorskie (20,8%), lubelskie (18,5%), a najniższy udział jest obserwowany w województwie dolnośląskim (3,90%) oraz wielkopolskim (5,50%). Województwami o najwyższym odsetku pacjentów z rozpoznaniem H36.0 w grupie pacjentów wykazywanych z rozpoznaniami z grupy H36 są 152 tys. chorych na AMD koszty bezpośrednie 201 mln zł 38

województwa dolnośkląskie (73,2%), lubelskie (71,4%), a najniższy udział jest obserwowany w województwie łódzkim (14,4%) oraz lubuskim (17,4%). 3.3.4. AMD w 2016 r. (H35.3 zwyrodnienie plamki i bieguna tylnego) W roku 2016 z rozpoznaniem H35.3 wykazano w Polsce 152 426 pacjentów, NFZ wypłacił za terapię tych osób 201 993 278 zł (PLN), co wskazuje na średnioroczną wartość wydatków publicznych na pacjenta na poziomie 1 325,2 zł. Dystrybucję pacjentów pomiędzy regionami (województwa) oraz przypisane wartości finansowe przedstawia (Tab. 3.7.) Województwami o najwyższej liczbie pacjentów są województwa mazowieckie (ok. 35,7 tys. pacjentów) oraz dolnośląskie (23,5 tys. pacjentów); najniższa liczba pacjentów wystąpiła w województwie opolskim (ok. 1,4 tys. pacjentów) i lubuskim (ok. 2 tys. pacjentów). Standaryzowane wskaźniki chorobowości w oparciu o liczbę mieszkańców danego województwa (na 100 tys. mieszkańców) wykazały, że województwami o najwyższym wskaźniku chorobowości wykazywanej jest województwo dolnośląskie (wsk = 804 pacjentów na 100 tys. mieszkańców) oraz mazowieckie (wsk = 665 pacjentów na 100 tys. mieszkańców). Sumaryczna wartość finansowania jest największa w województwach śląskim (ok. 39,1 mln zł) i mazowieckim (ok. 31,1 mln zł); najmniejsza wartość wydatkowanych środków występuje w województwie lubuskim (ok. 1,1 mln zł) oraz opolskim (ok. 3,5 mln zł). Standaryzacja wskaźników finansowania na 100 tys. mieszkańców danego województwa wykazały, że województwami o najwyższym wskaźniku wydatkowanych środków są województwa: dolnośląskie (0,88 mln/100 tys. mieszańców) oraz śląskie (0,85 mln/100 tys. mieszkańców); najniższe wskaźniki Tab. 3.7. Liczba pacjentów, wartość finasowania, średnie wydatki na pacjenta oraz wysokość wskaźników chorobowości i finansowania na 100 tys. mieszkańców z wykazywanym AMD w 2016 r. w województwach Województwo Liczba pacjentów z H35.% Liczba pacjentów z H35.8 Odsetek Liczba pacjentów z H36.% Liczba pacjentów z H36.0 Odsetek 01 DOLNOŚLĄSKI 35 407 1 364 3,9% 9 172 6 716 73,2% 02 KUJAWSKO-POMORSKI 18 302 2 019 11,0% 3 849 1 292 33,6% 03 LUBELSKI 23 954 4 427 18,5% 6 126 4 373 71,4% 04 LUBUSKI 12 458 1 521 12,2% 4 073 710 17,4% 05 ŁÓDZKI 29 873 1 729 5,8% 12 000 1 727 14,4% 06 MAŁOPOLSKI 32 011 3 560 11,1% 10 780 4 509 41,8% 07 MAZOWIECKI 64 791 8 417 13,0% 14 814 6 033 40,7% 08 OPOLSKI 10 753 1 561 14,5% 1 655 333 20,1% 09 PODKARPACKI 15 739 1 451 9,2% 4 009 1 174 29,3% 10 PODLASKI 8 137 1 032 12,7% 3 360 837 24,9% 11 POMORSKI 28 032 5 834 20,8% 8 231 3 459 42,0% 12 ŚLĄSKI 70 138 6 902 9,8% 13 015 4 300 33,0% 13 ŚWIĘTOKRZYSKI 9 189 905 9,8% 1 666 563 33,8% 14 WARMIŃSKO-MAZURSKI 9 411 1 248 13,3% 3 006 1 750 58,2% 15 WIELKOPOLSKI 24 065 1 331 5,5% 8 980 1 629 18,1% 16 ZACHODNIOPOMORSKI 18 700 1 817 9,7% 13 276 2 737 20,6% Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 39

Tab. 3.8. Udział liczby pacjentów z wykazanym rozpoznaniem H35.3 w głównej grupie rozpoznań H35% Województwo Liczba pacjentów z H35.% Liczba pacjentów z H35.3 Odsetek 01 DOLNOŚLĄSKI 35 407 23 346 65,9% 02 KUJAWSKO-POMORSKI 18 302 5 525 30,2% 03 LUBELSKI 23 954 10 730 44,8% 04 LUBUSKI 12 458 1 997 16,0% 05 ŁÓDZKI 29 873 10 749 36,0% 06 MAŁOPOLSKI 32 011 12 669 39,6% 07 MAZOWIECKI 64 791 35 657 55,0% 08 OPOLSKI 10 753 1 423 13,2% 09 PODKARPACKI 15 739 6 615 42,0% 10 PODLASKI 8 137 3 467 42,6% 11 POMORSKI 28 032 10 226 36,5% 12 ŚLĄSKI 70 138 17 315 24,7% 13 ŚWIĘTOKRZYSKI 9 189 4 292 46,7% 14 WARMIŃSKO-MAZURSKI 9 411 5 322 56,6% 15 WIELKOPOLSKI 24 065 5 223 21,7% 16 ZACHODNIOPOMORSKI 18 700 6 340 33,9% finansowania wystąpiły w województwach lubuskim (0,1 mln/100 tys. mieszkańców) i wielkopolskim (0,2 mln/100 tys. mieszkańców). Średnioroczna wartość finansowania terapii na jednego pacjenta była najwyższa w województwie opolskim (ok. 2 434 zł) oraz kujawsko-pomorskim (ok. 2 269 zł); najniższa wartość wystąpiła w województwie lubuskim (ok. 529 zł) oraz lubelskim (ok. 754 zł). Występują wyraźne różnice regionalne w udziałach liczby pacjentów z rozpoznananiami H35.3 w grupie rozpoznań H35% oraz odpowiednio udziały w finansowaniu terapii (Tab. 3.8.). Średnia wartość udziału liczby pacjentów z wykazanym rozpoznaniem H35.3 w grupie pacjentów wykazywanych z rozpoznaniami z grupy H35% wyniosła 38,2% (populacja) oraz 60,9% finasowanie. Województwami o najwyższym odsetku pacjentów z rozpoznaniem H35.3 w grupie pacjentów wykazywanych z rozpoznaniami z grupy H35 są województwa dolnośląskie (65,9%), warmińsko- -mazurskie (56,6%), a najniższy udział jest obserwowany w województwie opolskim (13,2%) oraz lubuskim (16,0%). 3.4. Źródła 1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Dz. U. 2016.1793 t. j. 2. Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011r o systemie informacji w ochronie zdrowia Dz. U. 2016.1535 t. j. 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008r w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych Dz. U. 2016.192 t. j. 4. www.gus.gov.pl stan na dzień 30 VI; dostęp z dnia 10 listopada 2017 r.. 40

obraz, który widzi chory z DME i AMD ROZDZIAŁ 4 Choroby oczu zaburzenia siatkówki powodujące niezdolność do pracy na podstawie badań statystycznych Zakładu Ubezpieczeń Społecznych / Ewa Karczewicz Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 41

Choroby oczu dotykają coraz więcej osób. Często rozwijają się powoli, a pacjenci lekceważą błahe z pozoru problemy ze wzrokiem. Nawet błahe problemy ze wzrokiem mogą zwiastować schorzenia układu krążenia, cukrzycę czy miażdżycę albo choroby oczu, takie jak jaskra, zaćma, retinopatia cukrzycowa bądź różne zwyrodnienia. Prowadzone przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych badania z zakresu szeroko rozumianej niezdolności do pracy, tj. zarówno krótkotrwałej (absencji chorobowej) jak też długotrwałej, umożliwiają analizę przyczyn chorobowych z dokładnością do jednostki chorobowej zdefiniowanej zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych rewizja Dziesiąta (ICD-10). Podstawę tych analiz stanowią orzeczenia lekarskie wydawane przez lekarzy orzeczników Zakładu i druki zaświadczeń lekarskich (ZUS ZLA). Są to badania pełne. Tak też, badania statystyczne pozwalają przeanalizować przypadki ubezpieczonych, u których zdiagnozowano inne zaburzenia siatkówki (H35) oraz zaburzenia siatkówki w chorobach klasyfikowanych gdzie indziej (H36). Podkreślić przy tym należy, że dane statystyczne, którymi dysponuje Zakład Ubezpieczeń Społecznych dotyczą przypadków osób ubezpieczonych (m.in. prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą, w tym także populacji emerytów pozostających w zatrudnieniu), którzy wystąpili o świadczenia z tytułu niezdolności do pracy w związku z określonymi schorzeniami. Nie obejmują rolników indywidualnych i członków ich rodzin. W 2016 r. wydatki ponoszone ze środków Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, z budżetu państwa oraz ze środków własnych pracodawców na świadczenia związane z niezdolnością do pracy w obszarze realizowanym przez ZUS wyniosły 35 081,5 mln zł. W strukturze wydatków ogółem na świadczenia z tytułu niezdolności do pracy wydatki w związku z chorobami oka i przydatków oka (H00 H59) w 2016 r. stanowiły 2,1% ogółu wydatków. Wydatki na niezdolność spowodowaną analizowanymi jednostkami chorobowymi, tj. innymi zaburzeniami siatkówki (H35) i zaburzeniami siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej (H36) to kwota wynosząca 75 495,8 tys. zł. Udział w wydatkach grupy chorób oka i przydatków oka wynosił łącznie tych dwóch jednostek chorobowych 10,4%. Znacznie większe kwoty wydatków stanowią wydatki na omawiane jednostki chorobowe u mężczyzn. W przypadku innych zaburzeń siatkówki (H35) stanowią 62,0% wydatków, w przypadku zaburzeń siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej (H36) 65,6%. Tab. 4.1. Wydatki ogółem na świadczenia związane z niezdolnością do pracy poniesione w 2016 roku Wyszczególnienie Razem Mężczyźni Kobiety Kwota wypłat w tys. zł OGÓŁEM (A00-Z99) 35 081 542,1 18 695 763,0 16 385 779,1 w tym Choroby oka i przydatków oka (H00-H59) 728 549,7 475 455,3 253 094,4 w tym Inne zaburzenia siatkówki H35 64 774,3 40 145,1 24 629,2 Zaburzenia siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej H36 10 721,5 7 030,6 3 690,9 42

Rys. 4.1. Struktura wydatków ogółem na świadczenia związane z niezdolnością do pracy poniesione w 2016 roku w związku z chorobami oczu H35 i H36 według płci Inne zaburzenia siatkówki H35 Zaburzenia siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej H36 38,0% 34,4% KOBIETY MĘŻCZYŹNI 62,0% 65,6% Tab. 4.2. Wydatki na świadczenia związane z niezdolnością do pracy spowodowaną chorobami oczu H35 i H36 poniesione w 2016 roku według płci i rodzajów świadczeń H35 Wyszczególnienie Razem Mężczyźni Kobiety Razem Mężczyźni Kobiety Kwota wypłat w tys. zł H36 OGÓŁEM 64 774,3 40 145,1 24 629,2 10 721,5 7 030,6 3 690,9 renty z tytułu niezdolności do pracy 46 918,1 29 986,1 16 932,0 8 222,9 5 605,4 2 617,5 renty socjalne 10 008,7 5 259,4 4 749,3 1 402,3 653,7 748,6 świadczenie rehabilitacyjne 885,4 559,3 326,1 221,1 161,2 59,9 absencja chorobowa 6 962,1 4 340,3 2 621,8 875,2 610,3 264,9 Rys. 4.2. Struktura wydatków w 2016 r. na świadczenia z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobami oczu H35 i H36 według rodzajów świadczeń 76,7% 72,4% 8,1% 10,7% 2,1% 1,4% 13,1% 15,5% absencja chorobowa świadczenie rehabilitacyjne renty socjalne renty z tytułu niezdolności do pracy H36 H35 Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 43

Badania statystyczne prowadzone przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych pozwalają także na analizę wydatków na poszczególne choroby według rodzajów świadczeń wypłacanych ubezpieczonym. W wydatkach ogółem dominującą pozycję stanowiły wydatki na renty z tytułu niezdolności do pracy. W 2016 r. renty z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej innymi zaburzeniami siatkówki (H35) pobierało 3,5 tys. osób na łączną kwotę 46 918,1 tys. zł, co stanowiło blisko połowę wydatków z tytułu tej choroby. Z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej zaburzeniami siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej (H36) renty pobierało ponad 600 osób na kwotę 8 222,9 tys. Drugą znaczącą pozycją w wydatkach były wydatki na renty socjalne, z tytułu H35 wydatki te wyniosły 10 008,7 tys. zł, zaś z tytułu H36 1 402,3 tys. zł. Trzecią pozycję stanowiły wydatki z tytułu czasowej niezdolności do pracy, ich udział wyniósł w przypadku H35 10,7% w wysokości 6 962,1 tys. zł, zaś w przypadku H36 8,1% w wysokości 875,2 tys. zł. Wydatki na świadczenie rehabilitacyjne nie były tak znaczące i wyniosły dla H35 885,4 tys. zł (1,4%), a dla H36 221,1 tys. zł (2,1%). Analizując strukturę wydatków z tytułu niezdolności spowodowanej analizowanymi jednostkami chorobowymi według płci świadczeniobiorców i rodzajów świadczeń nie obserwujemy znaczących przesunięć. Dominują wydatki poniesione w związku z niezdolnością mężczyzn. I tak, w przypadku absencji chorobowej spowodowanej H35 wydatki z tytułu niezdolności mężczyzn stanowiły 62,3% wydatków, zaś w przypadku rent z tytułu niezdolności do pracy 63,9% wydatków na to świadczenie, w przypadku rent socjalnych 52,5%. W związku z niezdolnością do pracy spowodowaną H36 jedynie w odniesieniu do rent socjalnych nieznacznie przeważają kobiety 53,4%. Rys. 4.3. Struktura wydatków na świadczenia z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobami oczu H35 i H36 według płci i rodzajów świadczeń H35 74,7% 68,7% 13,1% 19,3% 1,4% 1,3% 10,8% 10,7% renty z tytułu niezdolności do pracy renty socjalne świadczenie rehabilitacyjne absencja chorobowa H36 79,7% 70,9% 20,3% 9,3% 2,3% 1,6% 8,7% 7,2% renty z tytułu niezdolności do pracy renty socjalne świadczenie rehabilitacyjne absencja chorobowa MĘŻCZYŹNI KOBIETY 44

Poniższa tabela przedstawia wydatki na renty z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobami oczu H35 i H36 według płci i województw. Tab. 4.3. Wydatki na renty z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobami oczu H35 i H36 poniesione w 2016 r. według województw i płci świadczeniobiorców H35 H36 Województwa Razem Mężczyźni Kobiety Razem Mężczyźni Kobiety Kwota wypłat w tys. zł OGÓŁEM 46 918,1 29 986,1 16 932,0 8 222,9 5 605,4 2 617,5 Dolnośląskie 4 206,2 2 654,2 1 552,0 681,5 435,2 246,3 Kujawsko-pomorskie 1 807,2 1 129,3 677,9 238,5 169,4 69,1 Lubelskie 3 751,3 2 045,7 1 705,6 301,6 198,4 103,2 Lubuskie 1 977,4 1 149,5 827,9 48,5 28,6 19,9 Łódzkie 4 320,8 2 667,0 1 653,8 735,4 529,2 206,2 Małopolskie 3 844,0 2 292,9 1 551,1 1 382,6 899,9 482,7 Mazowieckie 3 896,6 2 196,5 1 700,1 943,0 637,3 305,7 Opolskie 727,7 514,7 213,0 104,9 82,5 22,4 Podkarpackie 3 628,5 2 417,1 1 211,4 754,0 493,0 261,0 Podlaskie 815,6 495,4 320,2 312,3 199,1 113,2 Pomorskie 1 510,3 1 027,3 483,0 719,5 467,0 252,5 Śląskie 8 994,0 6 290,8 2 703,2 715,3 553,2 162,1 Świętokrzyskie 965,9 670,1 295,8 - - - Warmińsko-mazurskie 1 240,1 955,1 285,0 140,6 129,0 11,6 Wielkopolskie 3 741,2 2 377,9 1 363,3 867,4 550,3 317,1 Zachodniopomorskie 1 491,3 1 102,6 388,7 277,8 233,3 44,5 W przypadku innych zaburzeń siatkówki (H35) największe wydatki na renty z tytułu niezdolności do pracy odnotowano w województwie śląskim. Wydatki te stanowiły 19,2% ogółu wydatków na renty związane z tą jednostką chorobową. Znaczące wydatki wystąpiły także w województwie łódzkim (9,2%) i w województwie dolnośląskim (9,0%). W przypadku zaburzeń siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej (H36) największy odsetek wydatków na renty z tytułu niezdolności do pracy odnotowano w województwie małopolskim (16,8% ogółu) i mazowieckim (11,5% ogółu) oraz w województwie wielkopolskim (10,5%). Przeciętna kwota wypłaty na renty z tytułu niezdolności do pracy przyznane z tytułu innych zaburzeń siatkówki (H35) w przeliczeniu na świadczeniobiorcę w skali roku wyniosła 13 389,87 zł. Najwyższą średnią wypłatę odnotowano w województwie pomorskim tj. 15 897,89 zł, a najniższą w województwie lubuskim tj. 12 057,32 zł. Przeciętna kwota wypłaty na renty z tytułu niezdolności do pracy przyznane z tytułu chorób siatkówki (H36) w przeliczeniu na świadczeniobiorcę w skali roku wyniosła 13 392,35 zł. Najwyższą średnią wypłatę odnotowano w województwie warmińsko-mazurskim tj. 15 622,22 zł, a najniższą w województwie lubuskim tj. 6 928,57 zł. Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 45

Tab.4.4. Przeciętna kwota wydatków na renty z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobami oczu H35 i H36 w przeliczeniu na świadczeniobiorcę w skali roku 2016 według województw Wyszczególnienie Inne zaburzenia siatkówki H35 Przeciętna kwota wypłaty na renty z tytułu niezdolności do pracy przyznane z tytułu H35 w przeliczeniu na świadczeniobiorcę w skali roku w zł Zaburzenia siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej H36 Przeciętna kwota wypłaty na renty z tytułu niezdolności do pracy przyznane z tytułu H36 w przeliczeniu na świadczeniobiorcę w skali roku w zł kwota wypłat w tys. zł kwota wypłat w tys. zł OGÓŁEM 46 918,1 13 389,87 8 222,9 13 392,35 Dolnośląskie 4 206,2 12 334,90 681,5 12 169,64 Kujawsko-pomorskie 1 807,2 12 726,76 238,5 12 552,63 Lubelskie 3 751,3 12 421,52 301,6 13 709,09 Lubuskie 1 977,4 12 057,32 48,5 6 928,57 Łódzkie 4 320,8 13 587,42 735,4 12 901,75 Małopolskie 3 844,0 13 255,17 1 382,6 12 921,50 Mazowieckie 3 896,6 14 325,74 943,0 12 917,81 Opolskie 727,7 15 160,42 104,9 11 655,56 Podkarpackie 3 628,5 12 217,17 754,0 15 080,00 Podlaskie 815,6 14 062,07 312,3 15 615,00 Pomorskie 1 510,3 15 897,89 719,5 15 308,51 Śląskie 8 994,0 14 321,66 715,3 13 005,45 Świętokrzyskie 965,9 12 878,67 - - Warmińsko-mazurskie 1 240,1 13 479,35 140,6 15 622,22 Wielkopolskie 3 741,2 13 555,07 867,4 14 219,67 Zachodniopomorskie 1 491,3 14 068,87 277,8 12 627,27 Absencja chorobowa, czyli czasowa niezdolność do pracy finansowana jest, w przypadku ubezpieczonych pracowników przez określony w kodeksie pracy czas (33 dni lub 14 dni w przypadku osób, które ukończyły 50 rok życia) - jako wypłata wynagrodzenia, później jako zasiłek chorobowy z ubezpieczeń społecznych wypłacany z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Pozostałe grupy ubezpieczonych otrzymują zasiłki chorobowe zgodnie z określonymi przepisami. Absencja chorobowa dokumentowana jest zaświadczeniem lekarskim o czasowej niezdolności do pracy wydawanym na druku ZUS ZLA. Dokument ten stanowi podstawę, przy spełnieniu określonych wymagań, do wypłaty wynagrodzenia lub zasiłku chorobowego. Na podstawie zawartych na zaświadczeniu lekarskim informacji Zakład Ubezpieczeń Społecznych prowadzi badania statystyczne cech demograficznych osób otrzymujących zaświadczenia lekarskie, jak też przyczyn chorobowych absencji chorobowej. W 2016 r. w Rejestrze zaświadczeń lekarskich KSI ZUS zostało zarejestrowanych 19 204,0 tys. zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności 46

do pracy z tytułu choroby własnej wydanych osobom ubezpieczonym w ZUS na łączną liczbę 238 659,8 tys. dni absencji chorobowej. Z tytułu chorób oka i przydatków oka (H00-H59) odnotowano 149,5 tys. zaświadczeń lekarskich na łączną liczbę 1 805,3 tys. dni absencji chorobowej. Inne zaburzenia siatkówki (H35) stanowiły przyczynę wydania zaświadczeń lekarskich w 7,2 tys. przypadków na łączną liczbę 95,6 tys. dni absencji chorobowej. Natomiast z tytułu zaburzeń siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej (H36) wydano ponad 1 tys. zaświadczeń lekarskich na 12,7 tys. dni. Przeciętna długość zaświadczenia lekarskiego ogółem wyniosła 12,43 dnia, zaś dla omawianych jednostek chorobowych była zbliżona i wyniosła dla H35 13,28 dnia, a dla H36 12,64 dnia. Absencja chorobowa mężczyzn z tytułu niezdolności spowodowanej zarówno H35 jak i H36 przewyższała absencję kobiet. O ile absencja kobiet w przypadku H35 wyniosła 39,1 tys. dni, to w przypadku mężczyzn była to liczba 56,5 tys. dni. Natomiast w odniesieniu do H36 absencja chorobowa kobiet wyniosła 4,3 tys. dni, a mężczyzn 8,4 tys. dni. Tab. 4.5. Absencja chorobowa z tytułu choroby własnej osób ubezpieczonych w ZUS w 2016 r. Wyszczególnienie Liczba dni absencji chorobowej w tys. Liczba zaświadczeń lekarskich w tys. Przeciętna długość zaświadczenia lekarskiego w dniach Ogółem Mężczyźni w tym: Mężczyźni Kobiety Ogółem w tym: Męż- Kobiety czyźni Ogółem Kobiety OGÓŁEM (A00-Z99) w tym: Choroby oka i przydatków oka (H00-H59) w tym: Inne zaburzenia siatkówki H35 Zaburzenia siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej H36 238 659,8 100 948,8 137 538,6 19 204,0 8 694,3 10 494,3 12,43 11,61 13,11 1 805,3 1 010,8 793,3 149,5 77,2 72,2 12,07 13,10 10,98 95,6 56,5 39,1 7,2 4,0 3,2 13,28 14,19 12,17 12,7 8,4 4,3 1,0 0,6 0,4 12,64 13,26 11,54 Liczba ubezpieczonych, którzy przebywali na zwolnieniu lekarskim choć raz w 2016 r. z powodu chorób oka H35 i H36 wyniosła 4,4 tys. osób, mężczyzn 2,3 tys., kobiet 2,1 tys. Analizowane jednostki chorobowe generowały niższą przeciętną długość absencji chorobowej w roku niż wszystkie jednostki ogółem (wynoszącą 37,52 dnia) i wyższą od przeciętnej dla grupy chorób oka i przydatków oka (18,32 dnia). W odniesieniu do H35 było to 24,38 dnia, a w odniesieniu do H36 25,43 dnia. Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 47

Tab. 4.6. Liczba osób ubezpieczonych w ZUS, którym w 2016 roku wystawiono przynajmniej jedno zaświadczenie lekarskie Wyszczególnienie Ogółem Liczba osób w tys. Mężczyźni w tym: Przeciętna długość absencji chorobowej w roku w dniach Kobiety Ogółem Mężczyźni Kobiety OGÓŁEM (A00-Z99) 6 355,0 3 010,4 3 336,3 37,52 33,51 41,21 w tym: Choroby oka i przydatków oka (H00-H59) 98,6 49,2 49,3 18,32 20,56 16,08 w tym: Inne zaburzenia siatkówki H35 3,9 2,0 1,9 24,38 27,44 21,02 Zaburzenia siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej H36 0,5 0,3 0,2 25,43 27,74 21,86 Rys. 4.4. Struktura osób ubezpieczonych w ZUS, którym w 2016 roku wydano przynajmniej jedno zaświadczenie lekarskie z tytułu niezdolności spowodowanej chorobami oka H35 i H36 według wieku ubezpieczonych 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0 19 lat i mniej 20-29 30-39 40-49 50-59 60-64 65 lat i więcej H35 H36 Z analizy wieku osób, które przynajmniej raz przebywały na zwolnieniu lekarskim w związku z omawianymi jednostkami chorobowymi widzimy, że były to osoby głównie w wieku 50-59 lat. Ponad 30,0% osób legitymowało się wiekiem z tego przedziału. Drugą grupę wiekową, co do odsetka osób otrzymujących zaświadczenia lekarskie, to z tytułu H35 grupa 40-49 latków stanowiąca ponad 20,3% oraz grupa 30-39 latków stanowiąca 19,2% tej populacji. Z tytułu H36 znaczny odsetek 20,9% to osoby w wieku 30-39 lat, jak również19,4% z grupy wiekowej 40-49 lat. 48

Jak wynika z poniższej tabeli, zaświadczenia lekarskie wydane z tytułu innych zaburzeń siatkówki H35 najczęściej wystawiane były na okres do 10 dni 50,1% zaświadczeń opiewało na taką liczbę dni. Wysoki odsetek, tj. 41,7% zaświadczeń lekarskich był wystawiony na okres od 11 30 dni. Z tytułu zaburzeń siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej struktura liczby zaświadczeń o orzeczonej długości absencji kształtowała się podobnie. Na okres do 10 dni wystawiono połowę zaświadczeń, zaś na okres od 11 30 dni 27,4% zaświadczeń z tytułu tej choroby. Tab. 4.7. Liczba zaświadczeń lekarskich wystawionych z tytułu chorób oka H35 i H36 według długości absencji chorobowej Wyszczególnienie Ogółem liczba zaświadczeń lekarskich w tym liczba zaświadczeń o orzeczonej długości absencji chorobowej w dniach 1-10 11-30 31-35 36-50 51-90 91 i więcej H35 liczba zaświadczeń 7 194 3 606 2 999 473 98 10 2 w odsetkach 100,0 50,1 41,7 6,6 1,4 0,1 0,0 H36 liczba zaświadczeń 1 008 552 378 57 18 3 - w odsetkach 100,0 50,0 27,4 18,8 2,8 1,0 0,0 W ocenie poziomu absencji chorobowej istotny jest wskaźnik liczby dni absencji chorobowej w przeliczeniu na 1 tys. osób objętych obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym. Wskaźnik liczby dni absencji chorobowej spowodowanej omawianymi jednostkami chorobowymi na 1 tys. objętych obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym w 2016 roku wyniósł dla H35 5,951 dnia, dla H36 0,793 dnia. Poniższa tabela prezentuje wskaźniki liczby dni absencji chorobowej dla każdej z omawianych jednostek chorobowych w poszczególnych województwach. Tab. 4.8. Wskaźnik liczby dni absencji chorobowej z tytułu chorób oka H35 i H36 osób ubezpieczonych w ZUS w przeliczeniu na 1 tys. osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym w poszczególnych województwach Wyszczególnienie Liczba dni absencji chorobowej z tytułu H35 Wskaźnik liczby dni absencji chorobowej na 1 tys. osób objętych obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym Liczba dni absencji chorobowej z tytułu H36 Wskaźnik liczby dni absencji chorobowej na 1 tys. osób objętych obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym OGÓŁEM 95 562 5,951 12 740 0,793 w tym: Dolnośląskie 5 794 4,747 1 145 0,938 Kujawsko-pomorskie 3 723 4,343 431 0,503 Lubelskie 3 132 3,894 653 0,812 Lubuskie 2 028 4,921 91 0,221 Łódzkie 5 958 5,602 1 264 1,189 Małopolskie 9 813 7,488 896 0,684 Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 49

Wyszczególnienie Liczba dni absencji chorobowej z tytułu H35 Wskaźnik liczby dni absencji chorobowej na 1 tys. osób objętych obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym Liczba dni absencji chorobowej z tytułu H36 Wskaźnik liczby dni absencji chorobowej na 1 tys. osób objętych obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym Mazowieckie 12 603 5,298 2 366 0,995 Opolskie 2 991 7,963 333 0,887 Podkarpackie 4 720 5,874 419 0,521 Podlaskie 1 842 4,193 354 0,806 Pomorskie 4 987 5,262 760 0,802 Śląskie 18 137 9,335 1 021 0,525 Świętokrzyskie 4 548 9,677 198 0,421 Warmińsko-mazurskie 2 089 3,569 739 1,263 Wielkopolskie 6 985 4,729 1 265 0,856 Zachodniopomorskie 3 438 5,021 711 1,038 Po wyczerpaniu zasiłku chorobowego ubezpieczonemu, który nadal jest niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy przysługuje świadczenie rehabilitacyjne. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres nie dłuższy niż 12 miesięcy. Orzeczenie przyznające to świadczenie może być wydane w wyniku badań w sprawie ustalenia uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego, badań dla celów rentowych lub w związku z kontrolą prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby. W 2016 r. orzeczenia pierwszorazowe lekarzy orzeczników, w których ustalone zostało uprawnienie do świadczenia rehabilitacyjnego otrzymało 102,7 tys. osób. Z tytułu chorób oczu określonych jednostkami H35 i H36 takie orzeczenie otrzymało 76 osób. W przypadku orzeczeń ponownych, w których ustalono uprawnienie do świadczenia rehabilitacyjnego, orzeczenia wydane w związku z tymi jednostkami chorobowymi stanowiły 12,5% orzeczeń ponownych wydanych w związku z chorobami oka i przydatków oka. Tab. 4.9. Orzeczenia pierwszorazowe i ponowne wydane przez lekarzy orzeczników ZUS w 2016 r. uprawniające do świadczenia rehabilitacyjnego Wyszczególnienie Orzeczenia pierwszorazowe Orzeczenia ponowne Ogółem w tym: w tym: Ogółem Mężczyźni Kobiety Mężczyźni Kobiety OGÓŁEM (A00-Z99) 102 728 53 409 49 269 76 213 39 199 36 998 w tym: Choroby oka i przydatków oka (H00-H59) 649 435 214 465 302 163 w tym: Inne zaburzenia siatkówki H35 59 36 23 47 33 14 Zaburzenia siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej H36 17 12 5 11 9 2 50

Najczęściej orzeczenia uprawniające do świadczenia rehabilitacyjnego w związku z omawianymi jednostkami chorobowymi H35 i H36 wydawano na okres od 4 do 6 miesięcy, tj. na łącznie 76 orzeczeń 60 orzeczeń zostało wystawionych na ten okres. W myśl obowiązujących przepisów orzeczenia o niezdolności do pracy wydane przez lekarzy orzeczników ZUS stanowią podstawę m.in. do przyznania renty z tytułu niezdolności do pracy. Tak też, orzeczenie stanowi przepustkę do wielu świadczeń, w tym w szczególności zastępujących utracony dochód z pracy. Postępowanie orzecznicze w powszechnym systemie orzekania o niezdolności do pracy inicjowane jest co do zasady w związku z wnioskiem o świadczenie złożonym przez osobę zainteresowaną. W zależności od charakteru i stopnia naruszenia sprawności organizmu oraz rokowań odzyskania zdolności do pracy, lekarz orzecznik ustala stopień niezdolności do pracy oraz przewidywany czas trwania tej niezdolności (trwałą lub okresową niezdolność do pracy). W 2016 r. lekarze orzecznicy wydali ogółem 43,6 tys. orzeczeń pierwszorazowych ustalając niezdolność do pracy dla celów rentowych. Z tytułu chorób oczu określonych jednostkami H35 i H36 wydano 139 orzeczeń pierwszorazowych. Tab. 4.10. Orzeczenia wydane przez lekarzy orzeczników ZUS dla celów rentowych w 2016 r. Wyszczególnienie Orzeczenia pierwszorazowe Orzeczenia ponowne Ogółem w tym: w tym: Ogółem Mężczyźni Kobiety Mężczyźni Kobiety OGÓŁEM (A00-Z99) 43 577 27 481 15 331 174 914 115 528 58 796 w tym: Choroby oka i przydatków oka (H00-H59) 731 455 274 3 513 2 270 1 240 w tym: Inne zaburzenia siatkówki H35 116 75 41 343 218 125 Zaburzenia siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej H36 23 13 10 76 49 27 Ponowne badanie rencistów umożliwia ustalenie zmian stanu zdrowia badanych po upływie czasu określonego w poprzednim orzeczeniu. Z reguły badaniom ponownym poddawani są renciści mający orzeczenie o niezdolności do pracy na czas określony. Badania te przeprowadzane są przez lekarzy orzeczników ZUS na wniosek zainteresowanego, występującego o ponowne stwierdzenie niezdolności do pracy, po przedstawieniu przez niego dokumentacji medycznej. Rencistom z niezdolnością spowodowaną omawianymi jednostkami chorobowymi w 2016 r. wydano 419 orzeczeń ponownych. Zarówno orzeczenia pierwszorazowe jak i ponowne dotyczyły w większej liczbie przypadków mężczyzn. Orzeczenia w związku z chorobami H35 i H36, najczęściej wydawane były osobom z przedziału wieku od 50 do 59 lat. O ile w grupach wiekowych pomiędzy 20 a 49 rokiem życia większy jest udział orzeczeń wydanych kobietom, to wysoki odsetek wydawanych orzeczeń w wieku 60 lat i więcej występuje w przypadku badanych mężczyzn. Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 51

Rys. 4.5. Struktura orzeczeń pierwszorazowych i ponownych (łącznie) wydanych w 2016 r. dla celów rentowych w związku z chorobami oczu H35 i H36 według wieku 50% 40% 40,3% 46,3% 30% 20% 18,7% 22,8% 24,6% 25,9% 10% 0 9,9% 1,1% 3,9% 6,4% 20-29 30-39 40-49 50-59 60 lat i więcej MĘŻCZYŹNI KOBIETY Poza ustaleniem stopnia niezdolności do pracy i jej okoliczności, do zadań lekarzy orzeczników należy również ustalenie okresu ważności orzeczenia o niezdolności do pracy. W 2016 r. na 139 wydanych orzeczeń pierwszorazowych rentowych z tytułu chorób oczu określonych jednostkami H35 i H36 najwięcej wydano na okres od 25 do 36 miesięcy - 35 orzeczeń oraz 37 miesięcy i więcej - 29 orzeczeń. Na czas nieokreślony wydano łącznie 30 orzeczeń. Najwięcej orzeczeń pierwszorazowych i ponownych do celów rentowych w związku z niezdolnością do pracy spowodowaną chorobami oczu H35 i H36 wydano w województwie śląskim 67 orzeczeń, w mazowieckim 58 orzeczeń, w dolnośląskim 55 orzeczeń, w małopolskim 53 orzeczenia i w łódzkim 50 orzeczeń. W województwach lubuskim i świętokrzyskim z tytułu H36, zaś w województwie opolskim z tytułu H35 nie wydano w ogóle orzeczeń. Rys. 4.6. Liczba orzeczeń pierwszorazowych wydanych w 2016 r. dla celów rentowych w związku z chorobami oczu H35 i H36 według okresu ważności orzeczenia 29 25 29 20 13 4 8 6 4 1 10-12 13-24 25-36 37 miesięcy i więcej orzeczenia bezterminowe H35 H36 52

W grupie badanych, którzy w 2016 r. otrzymali orzeczenie pierwszorazowe o niezdolności do pracy spowodowanej innymi zaburzeniami siatkówki uznano za całkowicie niezdolne do pracy i samodzielnej egzystencji 10 osób, za całkowicie niezdolne do pracy 38 osób i za częściowo niezdolnych do pracy 68 osób. W grupie badanych ponownie 79 osób uznano za całkowicie niezdolne do pracy i do samodzielnej egzystencji, 126 osób otrzymało orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy oraz 138 osób uznano za częściowo niezdolne do pracy. Natomiast w grupie badanych, którzy w 2016 r. otrzymali orzeczenie pierwszorazowe o niezdolności do pracy spowodowanej zaburzeniami siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej uznano za całkowicie niezdolne do pracy i samodzielnej egzystencji 2 osoby, za całkowicie niezdolne do pracy 14 osób i za częściowo niezdolnych do pracy 7 osób. W grupie badanych ponownie 13 osób uznano za całkowicie niezdolne do pracy i do samodzielnej egzystencji, 34 osoby otrzymały orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy oraz 29 osób uznano za częściowo niezdolne do pracy. * * * W 2016 r. omawiane dwie jednostki chorobowe oczu, tj. inne zaburzenia siatkówki (H35) oraz zaburzenia siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej (H36) generowały wydatki na świadczenia z tytułu niezdolności do pracy w wysokości 75,5 mln zł (tj. 0,2% ogółu wydatków). W porównaniu z 2015 r. wydatki zmniejszyły się o 7,4%. Analiza według płci świadczeniobiorców i rodzajów świadczeń przyznanych w związku z niezdolnością do pracy wyraźnie wskazuje na wyższy odsetek mężczyzn pobierających renty z niezdolności do pracy. W 2016 r. z tytułu H35 renty pobierało 2,1 tys. mężczyzn (w 2015 r. 2,3 tys. mężczyzn), z tytułu H36 0,4 tys. mężczyzn (w 2015 r. 0,4 tys. mężczyzn). Liczba rentobiorców w porównaniu z 2015 r. zmniejszyła się o 224 mężczyzn i o 168 kobiet. Jak wynika z analizy absencji chorobowej, w porównaniu z 2015 r.: liczba zaświadczeń lekarskich wystawionych z tytułu inne zaburzenia siatkówki (H35) oraz zaburzenia siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej (H36) wzrosła łącznie o 1,0 tys. zaświadczeń i ubezpieczeni przebywali o 9,5 tys. dni dłużej na zwolnieniu lekarskim, liczba osób, którym przynajmniej raz w danym roku wystawiono zaświadczenie lekarskie z tytułu omawianych chorób oczu zwiększyła się o ok. 0,5 tys. osób, przeciętnie w 2016 roku pół dnia krócej przebywano na zwolnieniu z tytułu H35 i pół dnia dłużej z tytuł H36. W wydatkach poniesionych w związku z niezdolnością do pracy spowodowaną tymi dwiema jednostkami chorobowymi dominowały wydatki na renty z tytułu niezdolności do pracy w łącznej kwocie 55,1 mln zł. W 2015 r. była to kwota w wysokości 64,6 mln zł. Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 53

obraz, który widzi chory z DME i AMD ROZDZIAŁ 5 Koszty pośrednie DME i AMD w Polsce / Błażej Łyszczarz 54

5.1. Wprowadzenie Choroby oczu stanowią współcześnie istotne wyzwanie zdrowotne i społeczne. Z uwagi na częstsze występowanie problemów z widzeniem u osób starszych oraz tendencje demograficzne prowadzące do starzenia się społeczeństw problemy z widzeniem dotyczą coraz większej liczby ludzi. Upośledzenia wzroku powodują znaczące obniżenie jakości życia i przyczyniają się do wykluczenia społecznego, mają jednak również istotne konsekwencje ekonomiczne 1. Pomimo, że w większości przypadków choroby oczu dotyczą osób starszych, które wkroczyły już w wiek emerytalny, znacząca liczba ludzi w wieku produkcyjnym również boryka się z problemami z widzeniem o różnym nasileniu. Problemy te ograniczają ich aktywność ekonomiczną, wpływając bezpośrednio na możliwości podejmowania pracy i ich produktywność. W porównaniu z ogółem społeczeństwa w Polsce odsetek osób pracujących jest znacząco niższy wśród osób niewidomych i słabowidzących. Co więcej, osoby z upośledzeniem wzroku pracują często w zawodach nie wymagających złożonych umiejętności i ograniczających ich potencjał pracowniczy. Spowodowane jest to niedostosowaniem polskiego rynku pracy do potrzeb pracowników nie w pełni sprawnych 2. Ekonomiczne konsekwencje chorób oczu mają wieloraki charakter. Z jednej strony sprawiają, że osoby cierpiące na te choroby nie wykorzystują swojego potencjału ekonomicznego, co przekłada się na niższą wielkość produkcji w gospodarce i ma tym samym negatywne konsekwencje dla całego społeczeństwa. Po drugie, osoby które wciąż mogłyby pracować, a nie robią tego z powodu choroby otrzymują świadczenia z zakresu ubezpieczeń społecznych (renty, zasiłki), co generuje koszty dla systemu finansów publicznych. Po trzecie w końcu, leczenie osób z chorobami oczu generuje koszty dla systemu opieki zdrowotnej. Należy jednak zauważyć, że wydatki na leczenie powinny być rozpatrywane nie tylko w kategoriach kosztów, lecz również inwestycji w przywrócenie zdrowia, a w konsekwencji zdolności do pracy. Biorąc pod uwagę przytoczony powyżej kontekst ekonomiczny chorób oczu, celem niniejszego rozdziału jest oszacowanie kosztów pośrednich dwóch chorób oczu, cukrzycowego obrzęku plamki (DME ang. diabetic macular edema) oraz neowaskularnej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (nvamd ang. neovascular age-related macular degeneration) w Polsce w roku 2016. Przeprowadzone obliczenia i uzyskane szacunki pozwoliły na zidentyfikowanie zakresu strat gospodarczych związanych ze zmniejszeniem potencjalnego PKB niewytworzonego na skutek tych chorób. 5.2. Metodyka i dane W niniejszym badaniu kosztów pośrednich przeprowadzono analizę kosztów dwóch chorób oczu cukrzycowego obrzęku plamki (kody ICD- 10: H35.8 i H36.0) oraz neowaskularnej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (kod ICD-10: H35.3). Wykorzystano podejście oparte na chorobowości, co jest rozwiązaniem uzasadnionym z punktu widzenia przewlekłego charakteru analizowanych chorób 3. Zastosowano podejście analityczne z góry na dół (ang. top-down), w którym wykorzystuje się zagregowane dane epidemiologiczne, ekonomiczne i społeczne. Badanie ma charakter retrospektywny i dotyczy kosztów z perspektywy społecznej, generowanych przez DME oraz nvamd w Polsce w 2016 roku. W celu oszacowania kosztów pośrednich wykorzystano metodę kapitału ludzkiego, najpow- 1 O. Partyka, M.J. Wysocki, Epidemiologia chorób narządu wzroku oraz infrastruktura okulistyki w Polsce, Przegląd Epidemiologiczny 2015, 69:905 908. 2 Pentor Research International, Badania wpływu kierunku i poziomu wykształcenia na aktywność zawodową osób niepełnosprawnych, Raport końcowy. Część 2 z 6, Perspektywa osób niewidomych i niedowidzących. 3 Ch. Jo, Cost-of-illness studies: concepts, scopes, and methods, Clinical and Molecular Hepatology 2014, 20:327-337. Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 55

szechniej stosowaną w szacowaniu strat produkcji spowodowanych chorobami. Jednostką produktywności w badaniu był produkt krajowy brutto na jednego pracującego. Zgodnie z praktyką stosowaną w szacowaniu kosztów pośrednich w Polsce przy każdej składowej kosztów uwzględniono współczynnik korekty produktywności odzwierciedlający malejącą krańcową produktywność pracy na poziomie 0,65. Źródłem danych wykorzystanych w badaniu były dane zaczerpnięte z publikacji lub otrzymane od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS), Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS), Głównego Urzędu Statystycznego (GUS), Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), a także licznych opracowań naukowych, których dane bibliograficzne przytoczono w dalszej części rozdziału. Elementami składowymi kosztów pośrednich uwzględnionymi w badaniu są straty spowodowane: absenteizmem, czyli nieobecnością chorych w pracy, prezenteizmem, czyli zmniejszoną produktywnością pracujących chorych, absenteizmem opiekunów nieformalnych, czyli nieobecnością w pracy opiekunów chorych, obniżoną aktywnością zawodową osób chorych, przedwczesnymi zgonami. W badaniu nie uwzględniono natomiast prezenteizmu opiekunów nieformalnych oraz strat produkcji o charakterze nierynkowym, np. niewykonaną pracę w ramach gospodarstw domowych. Poniżej podano szczegóły metodyczne dotyczące szacowania wymienionych elementów składowych kosztów pośrednich. 5.2.1. Absenteizm chorych Koszty absenteizmu oszacowano przy zastosowaniu danych (1) o absencji chorobowej i świadczeniach rehabilitacyjnych pochodzące od instytucji ubezpieczenia społecznego oraz (2) o liczbie pacjentów uzyskane z NFZ. Jako, że ZUS i KRUS gromadzą dane o jednostkach chorobowych, których dotyczy absencja i świadczenia rehabilitacyjne na poziomie zagregowanych kodów ICD-10, same dane pozyskane od tych instytucji uniemożliwiają identyfikację liczby dni absencji w DME i nvamd. Liczba dni absencji dla danych zbieranych przez ZUS i KRUS dotyczyła zagregowanych rozpoznań H35 inne zaburzenia siatkówki oraz H36 zaburzenia siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej. W celu oszacowania jaka część zagregowanych rozpoznań H35 i H36 dotyczyła szczegółowych danych dla nvamd (H35.3) i DME (H35.8 i H36.0) wykorzystano dane NFZ dotyczące liczby pacjentów. Założono przykładowo, że udział dni absencji przypisanej rozpoznaniu H35.3 w całości absencji spowodowanej H35 równa się analogicznemu udziałowi liczby pacjentów korzystających ze świadczeń finansowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Zastosowanie takiego przybliżenia ma oczywiście pewne ograniczenia i wiąże się z ryzykiem błędu, nie odnaleziono jednak danych, które pozwoliłyby na inny sposób oszacowania wielkości absencji dla DME i nvamd w Polsce. Podobne założenie zastosowano w przypadku absencji przypisanej świadczeniom rehabilitacyjnym. Oszacowany w powyższy sposób czas utracony w wyniku absencji chorobowej (świadczeń rehabilitacyjnych) pomnożono przez dzienny (roczny) PKB na 1 pracownika. W przypadku absencji osób ubezpieczonych w ramach KRUS zastosowano korektę produktywności zakładającą, że efektywność pracy w rolnictwie jest niższa niż ogółem w gospodarce 4. Po zsumowaniu strat wynikających z absencji chorobowej i świadczeń 4 Szczegóły zob.: B. Łyszczarz, J. Gierczyński, E. Nojszewska, A. Śliwczyński, H. Zalewska, E. Karczewicz, A. Sznyk, Ocena kosztów niewydolności serca w Polsce z perspektywy gospodarki państwa, Instytut Innowacyjna Gospodarka, Warszawa 2017. 56

rehabilitacyjnych przypisanych szczegółowym rozpoznaniom ICD-10 otrzymano łączny koszt pośredni nieobecności w pracy związany z DME i nvamd. 5.2.2. Prezenteizm chorych W przypadku kosztów prezenteizmu zastosowano podejście polegające na założeniu, że osoby niewidome i słabowidzące są mniej produktywne w porównaniu ze średnią produktywnością w gospodarce. Podejście to wykorzystywane w zagranicznych badaniach kosztów chorób oczu 5 wynika z faktu, że ludzie słabowidzący i niewidomi zarabiają przeciętnie mniej w porównaniu ze średnią rynkową. W pierwszym kroku na podstawie szacunku dotyczącego liczby oraz struktury wiekowej chorych zidentyfikowano liczbę osób w wieku produkcyjnym cierpiących na DME i nvamd, których chorobie towarzyszy upośledzenie widzenia. Następnie, kierując się wynikami polskiego badania dotyczącego m.in. aktywności zawodowej osób cierpiących na choroby oczu 6, określono ile spośród tych osób pracuje. Przyjęto przy tym, że produktywność osób z upośledzeniem wzroku jest niższa o 30% w porównaniu ze średnią w gospodarce, co odpowiada wartości przyjmowanej w badaniach międzynarodowych 7. Iloczyn liczby pracujących chorych z DME i nvamd, PKB na pracownika oraz współczynnika 0,3 odzwierciedlającego niższą produktywność chorych pozwolił na zidentyfikowanie strat wynikających z prezenteizmu chorych. 5.2.3. Absenteizm opiekunów nieformalnych W przypadku absenteizmu opiekunów wykorzystano dane ZUS o absencji z tytułu opieki nad innym niż dziecko członkiem rodziny (dalej: absencja opiekuńcza). Biorąc pod uwagę, że dane na ten temat dla poszczególnych jednostek chorobowych nie są dostępne, przyjęto że udział liczby dni absencji opiekuńczej spowodowanej rozpoznaniami H35 i H36 w całości absencji opiekuńczej jest taki sam jak analogiczny udział dla absencji własnej. Następnie, stosując dane NFZ o liczbie pacjentów oszacowano liczbę dni absencji spowodowanej DME i nvamd, wykorzystując przy tym postępowanie opisane powyżej dla absencji własnej. Iloczyn dni absencji opiekuńczej i dziennego PKB na 1 pracownika stanowi koszt pośredni absenteizmu opiekunów. 5.2.4. Obniżona aktywność zawodowa W przypadku części chorób niemożność podjęcia pracy nie ogranicza się do niezdolności do pracy spowodowanej przyczynami zdrowotnymi. Istotnym czynnikiem wpływającym na aktywność zawodową mogą być również realne możliwości znalezienia zatrudnienia, które bywają niższe w przypadku osób chorych. Można sądzić, że gorsza pozycja na rynku pracy dotyczy właśnie osób niewidomych i słabowidzących, które pracują w zawodach wymagających niższych kwalifikacji 8, są przy tym niżej wynagradzane, a także napotykają większe trudności w znalezieniu zatrudnienia. Z uwagi na powyższe, w szacowaniu kosztów pośrednich DME i nvamd nie ograniczono się do strat spowodowanych niezdolnością do pracy, uwzględniono również realną sytuację chorych na rynku pracy. Postępowanie mające na celu identyfikację strat spowodowanych obniżoną aktywnością zawo- 5 Por. np. M.M. Brown, G.C. Brown, J.D. Stein, Z. Roth, J. Campanella, G.R. Beauchamp, Age-related macular degeneration: economic burden and value-based medicine analysis, Canadian Journal of Ophthalmology 2005, 40:277-287; M.M. Brown, G.C. Brown, H.B. Lieske, I. Tran, A. Turpcu, S. Colman, Societal costs associated with neovascular age-related macular degeneration in the United States, Retina, the Journal of Retinal and Vitreous Diseases 2016, 36:285-298. 6 A. Stankiewicz, M. Misiuk-Hojło, M. Ulińska, T. Sobierajski, Zatrzymać epidemię ślepoty. Medyczny, społeczny i ekonomiczny obraz schorzeń siatkówki oka, AMD Stowarzyszenie Zwyrodnienia Plamki Związanego Z Wiekiem, Polski Związek Niewidomych, Retina AMD Polska, Warszawa 2012. 7 K.A. Eckert, J.C. Carter, V.C. Lansingh, D.A. Wilson, J.M. Furtado, K.D. Frick, S. Resnikoff, A simple method for estimating the economic cost of productivity loss due to blindness and moderate to severe visual impairment, Ophthalmic Epidemiology 2015, 22:349-355. 8 Pentor Research International, Badania wpływu Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 57

dową osób chorych opiera się na założeniach podobnych do tych zastosowanych w przypadku prezenteizmu. Przy czym tutaj na podstawie badania aktywności zawodowej niewidomych i słabowidzących zidentyfikowano liczbę osób niepracujących z powodu niedowidzenia (łącznie z powodów zdrowotnych i niemożności znalezienia pracy). Następnie wzięto pod uwagę, że nie wszystkie z tych osób pracowałyby w sytuacji braku choroby; w tym celu liczbę osób w poszczególnych kategoriach wiekowych pomnożono przez wskaźniki zatrudnienia specyficzne dla wieku. Iloczyn liczby osób niepracujących z powodu choroby, które potencjalnie mogłyby pracować będąc sprawnymi i rocznego PKB na 1 pracownika identyfikował obciążenie związane z obniżoną aktywnością zawodową osób chorych na DME i nvamd. 5.2.5. Przedwczesne zgony Rejestracja zgonów według przyczyn, którą zajmuje się w Polsce GUS nie uwzględnia jako przyczyn zgonów rozpoznań ICD-10 przypisanych DME i nvamd. Również większość zagranicznych badań dotyczących kosztów chorób oczu nie identifikuje przedwczesnych zgonów jako elementu kosztów pośrednich. Oszacowanie strat produkcji spowodowanych przedwczesnymi zgonami osób niewidomych lub słabowidzących jest jednak możliwe metodą pośrednią. W niniejszym badaniu zastosowano metodę wykorzystywaną w ocenie kosztów DME w Australii 9 i nvamd w Nowej Zelandii 10, która opiera się na fakcie, że osoby z upośledzeniem widzenia cechuje wyższe ryzyko zgonu w porównaniu z ogółem populacji. W ten sposób oszacowano liczbę zgonów w wieku produkcyjnym spowodowanych przez DME i nvamd. Przypisując im zdyskontowaną 11 wartość utraconej produktywności aż do osiągnięcia wieku emerytalnego otrzymano koszt pośredni przedwczesnych zgonów spowodowanych DME i nvamd. 5.2.6. Utracone wpływy sektora finansów publicznych Koszty pośrednie ilustrują straty produkcji, odzwierciedlając tym samym ekonomiczne obciążenie, które ponosi społeczeństwo z powodu chorób. Koszty te można przedstawić także przyjmując perspektywę finansów publicznych. Wpływ chorób na kondycję sektora finansów publicznych można próbować opisać dwojako. Po pierwsze, większa liczba osób chorych generuje wyższe wydatki na świadczenia z zakresu ubezpieczeń społecznych, mające zapewnić dochody osobom niezdolnym do pracy z powodów zdrowotnych. Po drugie, niższa niż potencjalna wielkość produkcji spowodowana zmniejszoną aktywnością zawodową osób chorych sprawia, że wpływy z podatków i składek są niższe niż byłyby w przypadku braku lub mniejszej skali występowania choroby. W niniejszym rozdziale oszacowano ten drugi wymiar znaczenia DME i nvamd dla kondycji finansów publicznych. W analizie uwzględniono cztery podatki będące źródłem największych dochodów sektora finansów publicznych, tj. podatków dochodowych od osób fizycznych (PIT) i od osób prawnych (CIT), akcyzy oraz podatku od towarów i usług (VAT), a także składek na ubezpieczenia społeczne. W celu oszacowania kwot potencjalnych niższych wpływów sektora finansów publicznych obliczono udział każdej z tych danin publicznych w PKB, a następnie udziały te pomnożono przez wielkość kosztów pośrednich zidentyfikowanych dla DME i nvamd. Dane służące oszacowaniu udziałów poszczególnych podatków i składek w PKB pochodzą z publikacji GUS 12, 9 Deloitte Access Economics, The economic impact of diabetic macular oedema in Australia, 2015. 10 Deloitte Access Economics, Socioeconomic cost of macular degeneration in New Zealand, 2016. 11 Zastosowano 5-procentową stopę dyskontową. 12 GUS, Roczne wskaźniki makroekonomiczne, http://stat.gov.pl/wskazniki-makroekonomiczne/. 58

Ministerstwa Finansów 13 oraz Eurostatu 14. Należy podkreślić, że oszacowane utracone potencjalne wpływy sektora finansów publicznych nie stanowią dodatkowego kosztu ponad ten zidentyfikowany jako całkowite koszty pośrednie analizowanych chorób. Są one raczej odzwierciedleniem znaczenia kosztów pośrednich dla sytuacji sektora finansów publicznych. 5.3. Koszty pośrednie cukrzycowego obrzęku plamki (DME) 5.3.1. Całkowite koszty pośrednie cukrzycowego obrzęku plamki Całkowite koszty pośrednie ilustrujące utratę produktywności związaną z cukrzycowym obrzękiem plamki w Polsce wyniosły w 2016 r. 1 mld 92 mln zł, co stanowiło 0,059% produktu krajowego brutto. Wielkość i strukturę tych kosztów w podziale na wyodrębnione w badaniu kategorie kosztowe przedstawiono w tabeli 5.1. Dwie kategorie kosztowe zdecydowanie do- minują nad pozostałymi elementami kosztów pośrednich DME w Polsce. Koszty obniżonej aktywności zawodowej wyniosły 50,8% wszystkich kosztów, natomiast koszty prezenteizmu stanowiły 48,6% całości strat produkcji spowodowanych DME. Trzy pozostałe kategorie kosztów, tj. absenteizm chorych i opiekunów oraz przedwczesne zgony miały znaczenie marginalne, łącznie stanowiąc 0,6% wszystkich kosztów. W dalszej części rozdziału przedstawiono sposób obliczenia i szacunki dotyczące wielkości poszczególnych kategorii kosztów pośrednich cukrzycowego obrzęku plamki w Polsce. 5.3.2. Koszty absenteizmu chorych na cukrzycowy obrzęk plamki Koszty związane z absencją osób chorych na cukrzycowy obrzęk plamki w 2016 roku wyniosły 5,59 mln zł. W ramach tych kosztów 4,92 mln zł generowały straty związane z absencją chorobową (4,84 mln zł dla ubezpieczonych w ZUS i 0,08 mln dla ubezpieczonych w KRUS), natomiast straty związane z absencją przypisaną świadczeniom rehabilitacyjnym wyniosły DME w 2016 r. koszty pośrednie 1mld 92mln zł 0,059% PKB Tab. 5.1. Koszty pośrednie cukrzycowego obrzęku plamki (DME) w Polsce w 2016 roku Kategoria kosztów Koszty pośrednie (zł) Udział w kosztach całkowitych (%) Absenteizm 5 588 472 0,51% Absenteizm opiekunów 33 955 0,00% Prezenteizm 530 804 051 48,63% Obniżona aktywność zawodowa 554 564 892 50,80% Przedwczesne zgony 613 801 0,06% Razem 1 091 605 171 (0,059% PKB) 100,00% 13 Ministerstwo Finansów, Sprawozdania z wykonania budżetu państwa w 2016 r., Warszawa 2017. 14 Eurostat, Net social contributions, zasób elektroniczny dostępny na: http://ec.europa.eu/eurostat/web/products-datasets/-/tec00019. Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 59

0,67 mln zł. Koszty absenteizmu były konsekwencją 16.607 dni absencji chorobowej, spośród których 91% dotyczyło ubezpieczonych w ZUS oraz 8,3 lat pracy utraconych z powodu utraty produktywności powiązanej ze świadczeniami rehabilitacyjnymi. 5.3.3. Koszty prezenteizmu chorych na cukrzycowy obrzęk plamki Koszty prezenteizmu związanego z cukrzycowym obrzękiem plamki w 2016 roku wyniosły 530,8 mln zł. Koszty te były konsekwencją obniżenia produktywności osób chorych na DME i oszacowano je przy zastosowaniu poniżej opisanych założeń. Zgodnie z szacunkiem publikowanym w raporcie Choroby oczu problem zdrowotny, społeczny oraz wyzwanie cywilizacyjne w obliczu starzenia się populacji, liczba osób chorych na DME w 2016 roku w Polsce wynosiła 152,3 tys 15. W celu oszacowania liczby osób w wieku produkcyjnym w populacji chorych posłużono się danymi dotyczącymi rozkładu wiekowego chorych w Australii 16 ; zgodnie z tym szacunkiem liczba osób w wieku produkcyjnym 17 z DME w Polsce wyniosła 68,8 tys. Na podstawie danych epidemiologicznych obejmujących populację Kanady założono, że w grupie chorych na DME 63% osób niedowidzi 18. Następnie na podstawie badania z 2012 roku dotyczącego m.in. aktywności zawodowej wśród osób niewidomych i słabowidzących w Polsce przyjęto, że w grupie tej pracuje 37% ogółu osób 19, co daje 57,7% osób w wieku produkcyjnym. Utratę produktywności związaną z niedowidzeniem określono na 30%, tj. na poziomie przyjętym w badaniu dotyczącym kosztów chorób oczu w dziewięciu krajach zróżnicowanych geograficz- nie i socjoekonomicznie 20. Zastosowanie wartości wskaźnika na poziomie 0,3 uznać można za szacunek konserwatywny, gdyż zakłada, że wśród osób chorych są tylko osoby niedowidzące, nie natomiast niewidome, w przypadku których zakłada się z reguły wyższą skalę obniżenia produktywności w porównaniu z niedowidzącymi. Przyjmując powyższe założenia, koszt prezenteizmu związanego z DME oszacowany został jako iloczyn wskaźnika 0,3, liczby pracujących osób cierpiących na niedowidzenie spowodowane tą chorobą i rocznego PKB na pracownika, przy zastosowaniu wskaźnika korekty marginalnej produktywności pracy (0,65). 5.3.4. Koszty absenteizmu opiekunów chorych na cukrzycowy obrzęk plamki Koszty związane z absencją opiekunów osób chorych na cukrzycowy obrzęk plamki w 2016 roku wyniosły 34 tys. zł. Szacowana liczba dni opieki nad osobą chorą na DME wyniosła 106 w skali kraju. 5.3.5. Koszty obniżonej aktywności zawodowej chorych na cukrzycowy obrzęk plamki Koszty utraconej produktywności spowodowanej mniejszą aktywnością zawodową związaną z cukrzycowym obrzękiem plamki w 2016 roku wyniosły 554,6 mln zł. Koszty związane z obniżoną aktywnością zawodową obliczono na podstawie zidentyfikowania wartości potencjalnej produkcji niewytworzonej przez osoby, którym na pracę nie pozwalał stan zdrowia lub których bezrobocie można przypisać chorobie oczu. Kierując się przyto- 15 Choroby oczu problem zdrowotny, społeczny oraz wyzwanie cywilizacyjne w obliczu starzenia się populacji, red. F. Raciborski, M. Gujski, Instytut Ochrony Zdrowia, Warszawa 2016, s. 57. 16 Deloitte Access Economics, The economic impact... 17 Górną granicę wieku produkcyjnego stanowił wiek 65 lat dla mężczyzn i 60 lat dla kobiet. 18 R.J. Petrella, J. Blouin, B. Davies, M. Barbeau, Prevalence, demographics, and treatment characteristics of visual impairment due to diabetic macular edema in a representative Canadian cohort, Journal of Ophthalmology 2012, 2012:159167. 19 A. Stankiewicz et al., Zatrzymać epidemię ślepoty 20 K.A. Eckert et al., A simple method 60

czonym wcześniej badaniem 21 założono, że 63% osób z DME niedowidzi. Uwzględniając wyniki polskiego badania dotyczącego osób niewidomych i słabowidzących przyjęto, że spośród niepracujących 18% nie pracuje z powodu złego stanu zdrowia, kolejne 18% natomiast nie może znaleźć pracy 22. Uwzględniono przy tym fakt, że część spośród osób bezrobotnych pozostawałaby bez pracy również w sytuacji braku DME. W tym celu założono, że bezrobocie, które można przypisać gorszej pozycji na rynku pracy osób niedowidzących stanowi różnicę między stopą bezrobocia wśród chorych a stopą bezrobocia dla ogółu populacji (zastosowano stopę bezrobocia wg metodyki BAEL GUS). Tym sposobem stopa bezrobocia przypisana DME wyniosła 7,8%. Następnie uwzględniono fakt, że nie wszystkie osoby, którym stan zdrowia nie pozwalał na pracę lub zmniejszał ich szanse zatrudnienia pracowałyby w sytuacji braku choroby; zrobiono to mnożąc liczebności chorych w odpowiednich przedziałach wiekowych przez wskaźniki aktywności zawodowej publikowane przez GUS 23. W ten sposób oszacowano liczbę 6.869 osób niepracujących z powodu choroby, które mogłyby pracować w sytuacji braku choroby. Mnożąc tę liczbę przez roczny PKB na pracownika i korygując o produktywność pracy uzyskano wielkość produkcji utraconej na skutek zmniejszonej aktywności zawodowej osób chorych na DME. 5.3.6. Koszty przedwczesnych zgonów chorych na cukrzycowy obrzęk plamki Koszty związane z przedwczesnymi zgonami spowodowanymi DME wyniosły 0,6 mln zł. Statystyka zgonów publikowana przez GUS 24 nie identyfikuje DME jako przyczyny zgonu, w związ- ku z czym oszacowanie kosztów zgonów możliwe było tylko metodą pośrednią. Podejście takie opiera się na fakcie, że osoby niedowidzące cechują się wyższą umieralnością w porównaniu z ogółem populacji 25. Przy zastosowaniu wskaźnika ryzyka przypisanego dla populacji (ang. population attributable fraction) obliczono liczbę zgonów, które w ten sposób przypisać można DME. Spośród 26 zgonów, które związane były z DME dwa wystąpiły wśród osób w wieku produkcyjnym i w obu przypadkach byli to mężczyźni; jeden zgon dotyczył grupy wiekowej 55-59 lat, drugi natomiast 60-64 lata. Uwzględniając ryzyko zgonu z innej przyczyny oraz zakładając, że śmierć nastąpiła w wieku górnej granicy powyższych przedziałów (co wynika z rozkładu prawdopodobieństwa zgonów w 5-letnich grupach wiekowych), obliczono wartość utraconej produkcji związanej ze zgonami i po uwzględnieniu wskaźnika korygującego (0,65) uzyskano koszt pośredni zgonów związanych z DME. 5.4. Koszty pośrednie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (nvamd) 5.4.1. Całkowite koszty pośrednie neowaskularnej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem Całkowite koszty pośrednie ilustrujące utratę produktywności związaną z neowaskularną (wysiękową) postacią zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem w Polsce wyniosły w 2016 r. 747,5 mln zł, co stanowiło 0,040% produktu krajowego brutto. Wielkość i strukturę tych kosztów w podziale na wyodrębnione w badaniu kategorie kosztowe przedstawiono w tabeli 5.2. 21 R.J. Petrella et al., Prevalence, demographics... 22 A. Stankiewicz et al., Zatrzymać epidemię ślepoty 23 GUS, Bank Danych Lokalnych, https://bdl.stat.gov.pl/bdl/start. 24 GUS, Baza Demografia, http://demografia.stat.gov.pl/bazademografia/startintro.aspx 25 Wskaźnik hazardu (ang. hazard ratio) dla zgonu osób niedowidzących w porównaniu z osobami widzącymi wyniósł 2,16 (dla wieku poniżej 75 lat), por. M.J. Karpa, P. Mitchell, K. Beath, E. Rochtchina, R.G. Cumming, J.J. Wang, Direct and indirect effects of visual impairment on mortality risk in older persons: the Blue Mountains Eye Study, Archives of Ophthalmology 2009, 127:1347-53. Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 61

Tab. 5.2. Koszty pośrednie neowaskularnej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (nvamd) w Polsce w 2016 roku Kategoria kosztów Koszty pośrednie (zł) Udział w kosztach całkowitych (%) Absenteizm 13 387 070 1,79% Absenteizm opiekunów 84 091 0,01% Prezenteizm 364 972 938 48,83% Obniżona aktywność zawodowa 368 969 605 49,36% Przedwczesne zgony 91 528 0,01% Razem 747 505 232 (0,040% PKB) 100,00% AMD w 2016 r. koszty pośrednie 748 mln zł Podobnie jak w przypadku DME, dwie kategorie kosztowe zdecydowanie dominują nad pozostałymi elementami kosztów pośrednich nvamd w Polsce. Koszty obniżonej aktywności zawodowej wyniosły 49,4% wszystkich kosztów, natomiast koszty prezenteizmu stanowiły 48,8% całości strat produkcji spowodowanych nvamd. Trzy pozostałe kategorie kosztów, tj. absenteizm chorych i opiekunów oraz przedwczesne zgony miały niewielkie znaczenie, łącznie stanowiąc 1,8% wszystkich kosztów. W dalszej części rozdziału przedstawiono sposób obliczenia i szacunki dotyczące wielkości poszczególnych kategorii kosztów pośrednich neowaskularnej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem w Polsce. 5.4.2. Koszty absenteizmu chorych na neowaskularną postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem Koszty związane z absencją osób chorych na neowaskularną AMD w 2016 roku wyniosły 13,4 mln zł. W ramach tych kosztów 12,16 mln zł generowały straty związane z absencją chorobową (11,98 mln zł dla ubezpieczonych 0,040% PKB w ZUS i 0,18 mln dla ubezpieczonych w KRUS), natomiast straty związane z absencją przypisaną świadczeniom rehabilitacyjnym wyniosły 1,22 mln zł. Koszty absenteizmu były konsekwencją 40.800 dni absencji chorobowej, spośród których 92% dotyczyło ubezpieczonych w ZUS oraz 15,1 lat pracy utraconych z powodu utraty produktywności powiązanej ze świadczeniami rehabilitacyjnymi. 5.4.3. Koszty prezenteizmu chorych na neowaskularną postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem Koszty prezenteizmu spowodowanego neowaskularną postacią zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem w 2016 roku wyniosły 365,0 mln zł. Koszty te były konsekwencją obniżenia produktywności osób chorych na nvamd i oszacowano je przy zastosowaniu poniżej opisanych założeń. Zgodnie z szacunkiem publikowanym w cytowanym powyżej raporcie dotyczącym chorób oczu, liczba osób chorych na nvamd w 2016 roku w Polsce wynosiła 273,1 tys 26. W celu oszacowa- 26 Choroby oczu 62

nia liczby osób w wieku produkcyjnym w populacji chorych posłużono się danymi dotyczącymi rozkładu wiekowego chorych w Stanach Zjednoczonych 27 ; zgodnie z tym szacunkiem liczba osób chorych na nvamd w wieku produkcyjnym w Polsce wyniosła 26,1 tys. Kierując się metodyką badania kosztów AMD w Nowej Zelandii założono, że wszystkie osoby cierpiące na nvamd są osobami z utratą zdolności widzenia w różnym stopniu 28. Następnie na podstawie przywołanego wyżej polskiego badania przyjęto, że w grupie tej pracuje 57,7% osób w wieku produkcyjnym (37% wszystkich osób 29 ). Podobnie jak w przypadku analizy dotyczącej DME, utratę produktywności związaną z niedowidzeniem określono na 30%. Przyjmując powyższe założenia, koszt prezenteizmu związanego z nvamd oszacowany został jako iloczyn wskaźnika 0,3, liczby pracujących osób cierpiących na tę chorobę i rocznego PKB na pracownika, przy zastosowaniu wskaźnika korekty marginalnej produktywności pracy (0,65). 6.4.4. Koszty absenteizmu opiekunów chorych na neowaskularną postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem Koszty związane z absencją opiekunów osób chorych na neowaskularną AMD w 2016 roku wyniosły 84 tys. zł. Szacowana liczba dni opieki nad osobą chorą na nvamd wyniosła 262 w skali kraju. 5.4.5. Koszty obniżonej aktywności zawodowej chorych na neowaskularną postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem Koszty utraconej produktywności spowodowanej mniejszą aktywnością zawodową chorych na neowaskularną postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem w 2016 roku wyniosły 369,0 mln zł. Posługując się analogicznym podejściem metodycznym jak w kosztach DME założono, że na obniżoną aktywność zawodową chorych na nvamd wpływają zarówno niemożność pracy spowodowana chorobą, jak i wyższe niż przeciętnie bezrobocie będące konsekwencją pogorszenia lub utraty widzenia. Biorąc pod uwagę, że polskie szacunki dotyczące braku aktywności zawodowej wśród niewidomych i słabowidzących dotyczą ogółu chorób oczu 30, w przypadku nvamd przyjęto te same założenia liczbowe co opisane powyżej dla DME. W ten sposób oszacowano liczbę 4.570 osób niepracujących z powodu choroby, które mogłyby pracować gdyby były zdrowe. Iloczyn tej liczby i rocznego PKB na pracownika, skorygowany o produktywność pracy daje wielkość produkcji utraconej na skutek zmniejszonej aktywności zawodowej osób chorych na nvamd. Tab. 5.3. Utracone na skutek cukrzycowego obrzęku plamki (DME) Dochody i neowaskularnej utracone Dochody postaci zwyrodnienia utracone Danina publiczna Udział w PKB (%) plamki związanego z wiekiem (nvamd) dochody publiczne z tytułu na podatków skutek DME oraz składek na skutek na ubezpieczenia nvamd społeczne VAT i zdrowotne w 2016 roku 6,84 74 644 579 51 114 831 akcyza 3,55 38 771 284 26 549 652 CIT 1,83 19 944 632 13 657 609 PIT 4,83 52 682 647 36 075 822 składki na ubezpieczenia społeczne 13,96 152 359 499 104 332 157 Razem 31,00 338 402 640 231 730 071 27 R. Klein, B.E.K. Klein, The prevalence of age-related eye diseases and visual impairment in aging: current estimates, Investigative Ophthalmology & Visual Science 2013,54. 28 Deloitte Access Economics, Socioeconomic cost 29 A. Stankiewicz et al., Zatrzymać epidemię ślepoty 30 A. Stankiewicz et al., Zatrzymać epidemię ślepoty Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 63

5.4.6. Koszty przedwczesnych zgonów chorych na neowaskularną postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem Koszty związane z przedwczesnymi zgonami spowodowanymi nvamd wyniosły 0,1 mln zł. Stosując opisaną powyżej metodę pośredniego szacowania liczby zgonów, które można przypisać utracie widzenia oszacowano liczbę zgonów z powodu nvamd w Polsce na 552. Niemal 95% tych zgonów dotyczyło przy tym osób w wieku 80 i więcej lat, a tylko jeden z nich osoby w wieku produkcyjnym. 5.5. Utracone wpływy sektora finansów publicznych spowodowane cukrzycowym obrzękiem plamki i neowaskularną postacią zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem Tabela 5.3. zawiera szacunki dotyczące wielkości strat w potencjalnych dochodach sektora finansów publicznych na skutek występowania DME i nvamd w Polsce w 2016 roku. Wpływy sektora finansów publicznych w 2016 były niższe od potencjalnych o 338,4 mln zł w przypadku DME i o 231,7 mln zł w przypadku nvamd. Biorąc pod uwagę, że składki na ubezpieczenia społeczne stanowią daninę publiczną o największym znaczeniu fiskalnym, to właśnie wpływy utracone w ramach ubezpieczeń społecznych były najwyższe. Wśród podatków najwyższe straty odnotowano w podatku VAT. DME 5.6. Podsumowanie Celem niniejszego rozdziału było oszacowanie kosztów pośrednich cukrzycowego obrzęku plamki (DME) i neowaskularnej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (nvamd) w Polsce w 2016 roku. Jak pokazują wyniki przeprowadzonego badania te dwie choroby oczu wiążą się ze znaczącymi kosztami społecznymi, sięgającymi łącznie 1,84 mld zł. Wyższe koszty dotyczyły przy tym DME (1 mld 92 mln zł), choroby występującej u mniejszej liczby Polaków niż nvamd, jednak zdecydowanie częściej dotykającej osób relatywnie młodych, będących w wieku aktywności zawodowej. Również nvamd generowała znaczące koszty (747,5 mln zł), pomimo że jest to choroba zdecydowanie częściej dotykająca osoby starsze. Co godne zauważenia, przedstawione szacunki dotyczą jedynie strat o charakterze stricte ekonomicznym, gdyż uwzględniają tylko utraconą wartość produkcji rynkowej. Nie obejmują natomiast kosztów aktywności gospodarczej o charakterze nierynkowym. Nie odnoszą się również do kosztów niemierzalnych, takich jak ból czy cierpienie, a te w przypadku chorób oczu mają istotne znaczenie, związane na przykład z wykluczeniem społecznym i obciążeniem psychicznym. Należy ponadto pamiętać, że istotnym aspektem obciążenia chorobami jest także pogorszenie jakości życia, którego tu nie uwzględniono. Przedstawione szacunki pokazują więc tylko częściowy obraz obciążenia DME i nvamd w Polsce i należy interpretować je jako ekonomiczny wymiar strat spowodowanych tymi chorobami. AMD PIT 52,7 mln zł Akcyza 38,8 zł Ubezpieczenia społeczne 152,4 mln zł VAT 74,6 mln zł CIT 19,9 mln zł PIT 36 mln zł Akcyza 26,5 mln zł Ubezpieczenia społeczne 104,3 mln zł VAT 51,1mln zł CIT 13,7 mln zł 338,4 mln zł 231,7 mln zł 64

obraz, który widzi chory z DME i AMD ROZDZIAŁ 6 Podsumowanie, wnioski i problemy dotyczące przyszłości / Ewelina Nojszewska Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 65

Przedkładany raport poświęcony jest kosztom gospodarczym i społecznym spowodowanym przez dwie choroby, głównych sprawców ślepoty, a mianowicie cukrzycowemu obrzękowi plamki, DME, oraz zwyrodnieniu plamki związanemu z wiekiem, AMD. W rozdziale pierwszym przedstawiona została epidemiologia retinopatii cukrzycowej oraz zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem.. Problemem jest to, że DME stanowi jeden z najczęstszych powodów pogorszenia widzenia centralnego i jest drugą po AMD przyczyną trwałego upośledzenia wzroku. Od strony leczenia jest to typowy przykład schorzenia, które wymaga skojarzonego leczenia: laseroterapii i farmakoterapii, a w ciężkich przypadkach - włączenia leczenia chirurgicznego. Na przebieg choroby i skuteczność leczenia wpływ ma znikoma wiedza społeczeństwa o chorobach siatkówki i o konsekwencjach im towarzyszących. Z kolei AMD stanowi najważniejszą przyczynę utraty centralnego widzenia u osób w wieku podeszłym i nosi miano epidemi ślepoty. Oba schorzenia są typowymi przykładami przewlekłego schorzenia plamki, które wymagają skojarzonego leczenia: laseroterapii i farmakoterapii. W ciężkich przypadkach stosuje się leczenie chirurgiczne witrektomię. W rozdziale drugim poruszono po raz pierwszy kwestię rozszerzenia zakresu szacowania strat gospodarczych i społecznych spowodowanych chorobą, jej leczeniem i konsekwencjami. Na początku zarysowano sytuację osób niewidomych i niedowidzących na rynku pracy ujawniającą marnotrawstwo pracy i kapitału ludzkiego w tworzeniu PKB. Następnie przedstawiono problem obciążenia społecznego osób niepełnosprawnych z uszkodzeniami i chorobami narządu wzroku przyczyniający się do obniżenia jakości życia chorych. Najważniejszą częścią tego rozdziału są punkty poświęcone pomiarowi dodatkowych skutków gospodarczych i społecznych. Po pierwsze, uwaga została skoncentrowana na pomiarze straty społecznej ponoszonej przez sektor prywatny, czyli gospodarstwa domowe i przedsiębiorstwa, którą interpretuje się jako utratę produkcji. Ponieważ skutek jest analogiczny, jak przy pomiarze kosztów pośrednich, to w krajach, które dążą do oszacowania możliwe wszystkich kosztów gospodarczych, tę kategorię włącza się właśnie do kosztów pośrednich. Po drugie, w obliczeniach dokonywanych w innych krajach uwzględnia się wartość pieniężną pogorszenia jakości życia osób chorych, którą interpretuje się jako stratę kapitału ludzkiego, czyli najważniejszego czynnika wzrostu gospodarczego. Jak wynika z obliczeń dokonanych w Australii dla DME, wartość ta stanowi ponad dwukrotność kosztów pośrednich oszacowanych zgodnie z ich rozszerzoną definicją. Na koniec przedstawiono wpływ zdrowia na tempo wzrostu gospodarczego wraz z uwzględnieniem czynników społeczno-ekonomicznych determinujących status zdrowotny jednostek i społeczeństwa. Zdrowie, jak wynika z badań prowadzonych od lat stanowi jeden z ważniejszych determinant wzrostu gospodarczego. W rozdziale trzecim przedstawiono koszty leczenia obu chorób w 2016 r. Z danych NFZ wynika, że dla tych schorzeń w 2016 r. odnotowano 237 172 pacjentów w całym kraju. Na ich leczenie fundusz wydał 294 019 602 zł. Wskaźnik chorobowości na 100 tys. mieszkańców wyniósł 617 osób, a wskaźnik finansowania na 100 tys. mieszkańców sięgnął 765 138 zł. Średnie wydatki na pacjenta wyniosły 1240 zł. W odniesieniu do DME dane przedstawiały się następująco. Odnotowano 84 746 pacjentów w całym kraju. Na ich leczenie fundusz wydał 92 026 324 zł. Wskaźnik chorobowości na 100 tys. mieszkańców wyniósł 221 osób, a wskaźnik finansowania na 100 tys. mieszkańców sięgnął 239 483 zł. Średnie wydatki na pacjenta wyniosły 1085,91 zł. W przypadku AMD dane są następujące. Odnotowano 152 426 pacjentów w całym kraju. Na ich leczenie fundusz wydał 201 993 278 zł. Wskaźnik chorobowości na 100 tys. mieszkańców wyniósł 396,7 osoby, a wskaźnik finansowania na 100 tys. mieszkańców sięgnął 525 655 zł. Średnie wydatki na pacjenta wyniosły 1325 zł. Ten rodzaj kosztów odzwierciedla inwesto- 66

wanie państwa w zdrowie dzięki wykorzystaniu najskuteczniejszych, najprawdopodobniej najdroższych procedur medycznych. Problemem jest coroczne dopinanie budżetu publicznego płatnika i rządu centralnego, co uniemożliwia podejście stategiczne wymagające perspektywy długiego okresu. W rozdziale czwartym dane uzyskane z badań statystycznych ZUS dotyczących zaburzeń siatkówki powodujących niezdolność do pracy przedstawione są zgodnie z podziałem ICD-10, czyli dla chorób zaliczonych do H35 (inne zaburzenia siatkówki) i H36 (zaburzenia siatkówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej) w 2016 r. Wydatki na świadczenia związane z niezdolnością do pracy poniesione zostały w następujących kategoriach: renty z tytułu niezdolności do pracy, renty socjalne, świadczenie rehabilitacyjne, absencja chorobowa. Zgodnie z przyjętą klasyfikacją we wszystkich kategoriach dominują wydatki na H35, spośród których w ponad 70% dominują renty z tytułu niezdolności do pracy. W ogóle w wydatkach spowodowanych obiema chorobami dominowały wydatki na renty z tytułu niezdolności do pracy, które wyniosły 55,1 mln zł. Ze względu na płeć wydatki na mężczyzn stanowią około dwukrotność wydatków na kobiety. Z tytułu H35 renty pobierało 2,1 tys. mężczyzn, a z tytułu H36 0,4 tys. mężczyzn. W analizowanym okresie obie choroby generowały wydatki na świadczenia z tytułu niezdolności do pracy w wysokości 75,5 mln zł, co stanowiło 0,2% ogółu wydatków i jednocześnie wydatki te zmniejszyły się o 7,4% w porównaniu do roku poprzedniego. Wszystkie szczegółowe dane finansowe stanowią podstawę do obliczenia kosztów pośrednich, które są konsekwencją skuteczności klinicznej leczenia. W rozdziale piątym przedstawione zostały wyniki obliczeń dotyczące kosztów pośrednich. Dla DME ich zestawienie składowych kosztów pośrednich zawiera poniższa tabela: Kategoria kosztów Koszty pośrednie (zł) Udział w kosztach całkowitych (%) Absenteizm 5 588 472 0,51% Absenteizm opiekunów 33 955 0,00% Prezenteizm 530 804 051 48,63% Obniżona aktywność zawodowa 554 564 892 50,80% Przedwczesne zgony 613 801 0,06% Razem 1 091 605 171 (0,059% PKB) 100,00% Wynika z niej, że czynnikiem dominującym jest obniżona aktywność zawodowa oraz prezenteizm. Wynik ten pokazuje, że największe straty gospodarcze wynikają z braku właściwej polityki dotyczącej rynku pracy i aktywności zawodowej chorych związanych także z właściwą edukacją i doskonaleniem zawodowym. W odniesieniu do AMD zestawienie składowych kosztów pośrednich zawarte jest w poniższej tabeli: Kategoria kosztów Koszty pośrednie (zł) Udział w kosztach całkowitych (%) Absenteizm 13 387 070 1,79% Absenteizm opiekunów 84 091 0,01% Prezenteizm 364 972 938 48,83% Obniżona aktywność zawodowa 368 969 605 49,36% Przedwczesne zgony 91 528 0,01% Razem 747 505 232 (0,040% PKB) 100,00% Ocena ekonomicznych kosztów i obciążenia społecznego zaburzeń siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem DME i AMD 67

Dane w niej zawarte prowadzą do analogicznej konkluzji, jak w przypadku DME. Z przeprowadzonych obliczeń wynika, że obie choroby powodują znaczące koszty gospodarcze, które sięgają 1,84 mld zł. Wyższe koszty w wysokości 1,092 mld zł spowodowała DME występująca u mniejszej liczby chorych niż AMD. Wynikło to z faktu, że chorymi są osoby w wieku aktywności zawodowej, które powinny być aktywne na rynku pracy. Na chorych na AMD poniesiono koszty w wysokości 747,5 mln zł. Straty finansów publicznych oznaczające zmniejszenie dochodów z podatków spowodowane obiema chorobami przedstawione są w poniższej tabeli: Danina publiczna Udział w PKB (%) Dochody utracone na skutek DME Dochody utracone na skutek AMD VAT 6,84 74 644 579 51 114 831 akcyza 3,55 38 771 284 26 549 652 CIT 1,83 19 944 632 13 657 609 PIT 4,83 52 682 647 36 075 822 składki na ubezpieczenia społeczne 13,96 152 359 499 104 332 157 Razem 31,00 338 402 640 231 730 071 Największy udział w utraconym dochodzie podatkowym na skutek obu chorób stanowił podatek VAT, co świadczy, że ograniczeniu uległy wydatki konsumpcyjne chorych. Może to świadczyć o obniżeniu się ich standardu życiowego. Jednocześnie prawie połowę utraconych dochodów stanowiły składki na ubezpieczenia społeczne, co sugeruje przyczynianie się do pogłębiania problemu wielkości zasobów finansowych na świadczenia społeczne. Koszty pośrednie to wartość niewytworzonego PKB, za czym idą niezapłacone podatki, niezrealizowane wydatki konsumpcyjne ograniczone oszczędności, a więc i zmniejszone wydatki inwestycyjne. Taki mechanizm transmisji przekłada się nie tylko na obniżenie poziomu PKB, ale także na zmniejszenia tempa jego wzrostu, czego nigdy w przyszłości nie da się nadrobić. DME koszty pośrednie 12 WYŻSZE niż koszty bezpośrednie Na podstawie wyników analiz przeprowadzonych w poszczególnych rozdziałach można pokusić się o sformułowanie następującej konkluzji. Z korzyścią dla wszystkich interesariuszy ochrony zdrowia warto podejść do problemu kosztów gospodarczych, a więc i społecznych, związanych z chorobami w sposób holistyczny i dłogookresowy, gdyż koszty leczenia stanowią inwestycję w zdrowie, a więc i w kapitał ludzki będący czynnikiem wzrostu gospodarczego. Warto postawić na skuteczność kliniczną leczenia, nawet jeśli koszty bezpośrednie będą wyższe, gdyż pozwoli to obniżyć w sposób znaczący koszty pośrednie i wartość pieniężną pogorszenia jakości życia. Jest to swojego rodzaju gra strategiczna umożliwiająca wygranie wszystkim. AMD koszty pośrednie 4 WYŻSZE niż koszty bezpośrednie 68

Autorzy raportu: Redaktor naukowy: prof. dr hab. Ewelina Nojszewska, Katedra Ekonomii Stosowanej, Kolegium Zarządzania i Finansów, SGH Prof. dr hab. n. med. Robert Rejdak, Klinika Okulistyki Ogólnej Katedry Okulistyki, UM w Lublinie Dr n. o zdr. Andrzej Śliwczyński, Departament Analiz i Strategii, NFZ Ewa Karczewicz, Wydział Badań Statystycznych, Departament Statystyki, ZUS Dr Błażej Łyszczarz, Zakład Ekonomiki Zdrowia, Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu Patronatem objeli: prof. dr hab. n. med. Marek Rękas, konsultant krajowy ds. okulistyki, Kierownik Kliniki Okulistyki, WIM raport powstał przy wsparciu firmy Bayer sp. z o.o. ISBN 978-83-947038-9-9 9 7 8 8 3 9 4 7 0 3 8 9 9