ZAWARTOŚĆ WODY W ORGANIŹMIE ZABURZENIA WODNO - ELEKTROLITOWE % masy ciała Niemowlę 65-85 Dziecko 60-70 Dorosły K 45-55 M 55-65 % masy ciała Płód 90 Noworodek 80 Niemowlę 75 Dziecko 70 Dorosły 60 ROZKŁAD WODY USTROJOWEJ W OKRESIE DZIECIŃSTWA TBW ECW ICW [%] PŁÓD 90 65 25 NOWORODEK 80 50 30 NIEMOWLĘ 75 40 35 DZIECKO 60 20 40 WZROST UWODNIENIA KOMÓREK REDUKCJA PRZESTRZENI POZAKOMÓRKOWEJ ROZKŁAD WODY USTROJOWEJ TBW ICW woda wewnątrzkomórkowa ECW woda pozakomórkowa śródmiąższowa ( dzieci 30% ECW; dorośli 15% ECW) śródnaczyniowa ( 5% masy ciała) międzykomórkowa - w przewodzie pokarmowym - w układzie moczowym - płyn mózgowo- rdzeniowy - w stawach DZIENNA WYMIANA WODY % masy ciała wody pozakomórkowej Niemowlęta / dzieci 10 20 ⅓ - ½ Dorośli 2-4 1/7 1/9 Dzieci źle zagęszczają mocz ponieważ mają : - niskie GFR ( niedojrzała czynność kłębków nerkowych) - zaburzenia zagęszczania moczu (niedojrzała czynność cewek nerkowych - wrażliwości na ADH i Aldosteron resorbcji Na SKŁONNOŚCI DO ODWODNIENIA SPRZYJA: Młodszy wiek dziecka Większość wody ustrojowej w pozakomórkowej przestrzeni płynowej, łatwo ulegającej zaburzeniom Fizjologiczna niedojrzałość nerek pod względem zdolności zagęszczania moczu i utrzymywania homeostazy wodnej 1
PODSTAWOWE ZAPOTRZEBOWANIE NA PŁYNY Zapotrzebowanie podstawowe na płyny zależy od wydatku energetycznego i wynosi 100 ml/100 kcal PODSTAWOWE ZAPOTRZEBOWANIE NA PŁYNY masa ciała ml/kgcc/dobę 0 10 kg 100 10 20 kg 1000 ml + 50 ml na każdy kg powyżej 10 kg powyżej 20 kg 1500 ml + 20 ml na każdy kg powyżej 20 kg WZROST ZAPOTRZEBOWANIA NA WODĘ Klimat- wysoka temperatura otoczenia Wysiłek fizyczny Gorączka wzrost ciepłoty ciała o 1º C= wzrost zapotrzebowania o 12% Wymioty i biegunka Infekcje górnych dróg oddechowych Hiperwentylacja Mukowiscydoza Niewydolność nadnerczy Tubulopatie Moczówka prosta. ZMNIEJSZENIE ZAPOTRZEBOWANIA NA WODĘ Zapalenie opon mózgowordzeniowych / Obrzęk mózgu (+/-) Zwiększona wilgotnośćotoczenia (+/-) Wada serca / niewydolność serca Oliguria / Anuria Bilans płynów ODWODNIENIE etiologia + woda endogenna woda egzogenna -- STRATY NIEWIDOCZNE : 45% Płuca 70% Skóra 30% Przewód pokarmowy Układ moczowy Nieżyt żołądkowo-jelitowy: biegunka, wymioty Inne infekcje z ograniczeniem przyjmowania płynów Niedostateczna podaż płynów z innych przyczyn Cukrzyca kwasica ketonowa Głównie u wcześniaków i noworodków: nieprawidłowy bilans płynów, straty przez sondy, parowanie, zbyt sucha mieszanka oddechowa w respiratorze, diuretyki Inne: pylorostenoza, niewydolność nerek wielomocz, wrodzony przerost nadnerczy z utratą soli, moczówka prosta, oparzenia, mukowiscydoza 2
ODWODNIENIE objawy kliniczne - suchość śluzówek jamy ustnej - karminowe wargi, lepka, ciągnąca się ślina, język pokryty nalotem - suchość śluzówek krtani chrypka, bezgłos - zapadnięcie gałek ocznych, suchość spojówek, brak łez, miękkie gałki oczne - zapadnięcie się ciemienia - utrata elastyczności skóry stojący fałd skórny - centralizacja krążenia: marmurkowane, chłodne kończyny, wzrost HR, spadek RR - wydłużony czas powrotu kapilarnego - skąpomocz/ bezmocz - pragnienie brak pragnienia - zaburzenia oddychania - objawy hipoperfuzji narządów KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI ODWODNIENIA (% ubytku masy ciała) lekkie < 5 % średnie 5-10 % ciężkie 10 15 % b. ciężkie > 15% KLINICZNA OCENA STOPNIA ODWODNIENIA KLINICZNA OCENA STOPNIA ODWODNIENIA cd. Brak - lekkie Umiarkowane Ciężkie Brak - lekkie Umiarkowane Ciężkie Stan ogólny Pragnienie Czynność serca Tętno Oddech spokojne, przytomne normalne prawidłowa prawidłowe prawidłowy niespokojne, pobudzone pije łapczywie prawidłowa lub prawidłowe lub osłabione prawidłowy lub przyspieszony senne lub nieprzytomne, wiotkie pije słabo lub niezdolne do picia tachykardia (w ciężkich przypadkach bradykardia) osłabione lub słabo wyczuwalne głęboki Gałki oczne Łzy Jama ustna i język Skóra (fałd) Czas powrotu kapilarnego Kończyny Diureza prawidłowo napięte wilgotne prawidłowy ciepłe + rozprostowuje się szybko prawidłowa lub zapadnięte, (podkrążone) suche powoli wydłużony chłodne - bardzo zapadnięte i podsychające bardzo suche bardzo wolno wydłużony chłodne - minimalna NAJBARDZIEJ WIARYGODNE OBJAWY ODWODNIENIA > 5% u dzieci do 5 r.ż. Wydłużony czas powrotu kapilarnego (> 1,5-2 sek.) Zmniejszone napięcie skóry Brak łez Zaburzenia oddychania NaHCO 3 - < 17 mmol/l WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY Szybkość wypełniania naczyń włosowatych >4 sek. Cichy płacz i otępienie (objawy neurologiczne) Spadek ciśnienia tętniczego- późny objaw odwodnienia 3
ODWODNIENIE: STRATY WODY I ELEKTROLITÓW Ciężkość odwodnienia Rodzaj odwodnienia: -izotoniczne -hipotoniczne -hipertoniczne SKŁAD JONOWY PŁYNU WEWNĄTRZ I ZEWNĄTRZKOMÓRKOWEGO płynpozakomórkowy wewnątrzkomórkowy Na + 142mmol/l Cl - 103 mmol/l K + 150 mmol/l K + 4,5 mmol/l PO 4-145 mmol/l Na + 10 mmol/l Konieczna izoosmia = 285 mosmol/kgh 2 O Klasyfikacja rodzaju odwodnienia Rodzaj odwodnienia zależy od proporcji utraconej wody i elektrolitów częstość 1. Izotoniczne Na 130-150mmol/l 70% 2. Hipotoniczne Na < 130 mmol/l 10% 3. Hipertoniczne Na > 150 mmol/l 20% ODWODNIENIE IZOTONICZNE 1. UTRATA WODY I ELEKTROLITÓW SĄ PROPORCJONALNE 2. NIE MA PRZESUNIĘĆ WODY MIĘDZY PRZESTRZENIĄ WEWNĄTRZ- I ZEWNĄTRZKOMÓRKOWĄ 3. STRATY DOTYCZĄ PŁYNU POZAKOMÓRKOWEGO - OBJAWY HIPOWOLEMII: - tachykardia - obniżenie ciśnienia tętniczego - zmniejszenie diurezy - wstrząs hipowolemiczny 4. Objawy laboratoryjne: - Na w normie - objawy zagęszczenia krwi Ht Hb Er - mocznika ODWODNIENIE IZOTONICZNE, np.: Ostra utrata krwi Wymioty Biegunka Przetoki, drenaże, odsysanie treści przewodu pokarmowego Oparzenia ODWODNIENIE HIPOTONICZNE 1. WYSTĘPUJE WIĘKSZA UTRATA ELEKTROLITÓW NIŻ WODY 2. Na < 130 mmol/l objętości płynu pozakomórkowego H 2 0 objętości komórek 3. OBJAWY HIPOWOLEMII - tachykardia, obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenie diurezy, wstrząs hipowolemiczny 4. OBJAWY OBRZĘKU KOMÓREK OUN, adynamia, bóle mięśniowe 5. Objawy laboratoryjne: - Na poniżej 130 mmol/l -objawy zagęszczenia krwi Ht Hb Er - mocznika - objętości komórek 4
ODWODNIENIE HIPOTONICZNE, np.: Utrata, niedobór Na lub rozcieńczenie Ciężka biegunka sekrecyjna cholera Biegunka nawadnianie czystą wodą Nerkowa utrata soli : niedoczynność nadnerczy, uszkodzenie/defekt cewek nerkowych Mukowiscydoza- utrata soli z potem ODWODNIENIE HIPERTONICZNE 1. WYSTĘPUJE WIĘKSZA UTRATA WODY NIŻ ELEKTROLITÓW 2. Na > 150 mmol/l objętości komórek objętość płynu H 2 0 pozakomórkowego długo bz póżno objawy hipowolemii 3. ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI NARZĄDÓW ( OUN!!! - pobudzenie / niepokój / senność; zaburzenia świadomości; drgawki; zaburzenia termoregulacji gorączka, hiperpyreksja) 5. Objawy laboratoryjne: - Na powyżej 150 mmol/l (pragnienie!!) ODWODNIENIE HIPERTONICZNE, np.: ZASADY POSTĘPOWANIA W STANACH ODWODNIENIA Biegunka z wysoką gorączką i niedostatecznie uzupełniane płyny Wysoka gorączka i poty Moczówka prosta Poliuria: moczówka, cukrzyca Karmienie zagęszczonymi mieszankami mlecznymi Badanie fizyczne, ocena stopnia odwodnienia Odwodnienie > 10%- Dziecko nieprzytomne cechy niedrożności jelit Odwodnieni średniego stopnia 6-9% Odwodnienie lekkiego stopnia 3-5% Odwodnienie graniczne < 3% Hospitalizacja Nawodnienie parenteralne Doustnie 100 ml/kgcc/4 godz + bieżące straty Doustnie 50 ml/kgcc/4 godz + bieżące straty Nawodnienie normalne + bieżące straty źle ok źle ok Bieżące straty = objętość wymiocin + 10ml/kgcc po każdym średnim stolcu biegunkowym Zasady nawadniania doustnego Na + Glukoza Aminokwasy Wspólny transport Na i glukozy Zachowana aktywność w biegunce Płyny do nawadniania doustnego WHO Eur WHO2002 rosół sok Cola (Gastrolit) (Orsalit) Glukoza mg% 111 100 75 0 660 622 Na mmol/l 90 60 75 250 0 1,6 K mmol/l 20 20 20 5 44 35 Zasada mmol/l 30 30 30 0 45? Cl mmol/l 80 60 65 0 0 13 Osm 310 260 265 450 730 650 Płyn hipoosmolalny - ryzyko wymiotów, objętość stolca, 5
NAWADNIANIE DOUSTNE: FAZA REHYDRATACJI (4 h, deficyt płynów) + LECZENIE PODTRZYMUJĄCE (zapotrzebowanie podstawowe + bieżące straty) Lekkie 30 50 ml/kg/4 godz Średnie 50-100 ml/kg/4 godz Ciężkie 100-150 ml/kg/4 godz Żywienie: - karmienie piersią przez czas biegunki - po 4 godzinach nawadniania doustnego powrót do diety sprzed biegunki ( lekkostrawna,zapierająca, ORS Hipp) WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI, NAWADNIANIA DOŻYLNEGO Biegunka z ciężkim odwodnieniem Wstrząs Zaburzenia przytomności, niepokój, senność Niedrożność przewodu pokarmowego Uporczywe wymioty, niepowodzenie nawadniania doustnego Współistnienie innych chorób( ) Względy społeczne lub logistyczne Bardzo młody wiek dziecka Wątpliwości diagnostyczne LECZENIE ODWODNIENIA IZO- I HIPOTONICZNEGO I. Wstrząs hipowolemiczny opanowanie wstrząsu przez 0,5-1,0 godziny płyny dożylnie 10 20 ml/kgcc/godz (resuscytacja płynowa) 5% albuminy 6%; 10% HAES płyny wieloelektrolitowe zawierające Na (!!) płyny zawierające glukozę wyrównywanie kwasicy metabolicznej glikokortykoidy LECZENIE ODWODNIENIA IZO- I HIPOTONICZNEGO - cd I. Czas leczenia 24 godziny II. Obliczenie należnej ilości płynów: zapotrzebowanie podstawowe + deficyt + bieżące straty III. Ustalenie szybkości infuzji ½ objętości podajemy w ciągu pierwszych 8 godzin ½ objętości podajemy w ciągu następnych 16 godzin IV. Obliczenie należnej ilości Na zapotrzebowanie podstawowe + ½ deficytu Na { deficyt Na = ( 140 Na akt) x cc[kg] x 0,6 } LECZENIE ODWODNIENIA HIPERTONICZNEGO I. Czas leczenia 48 (72) godzin II. Obliczenie należnej ilości płynów: zapotrzebowanie podstawowe + deficyt + bieżące straty III. Ustalenie szybkości infuzji pierwsza dobaleczenia : zapotrzebowanie podstawowe + ½ deficytu druga dobaleczenia : zapotrzebowanie podstawowe + ½ deficytu IV. Szybkośćobniżania Na we krwi 14 mmol/l/24 godz Zaburzenia kwasowo- zasadowe ph 7,35-7,45 - Stężenie jonów H + w płynie pozakomórkowym: 40 nmol/l ph 7,4 - Ciśnienie parcjalne CO 2 min 6,88 max 7,6 6
STAŁOŚĆpH (STAŁOŚĆSTĘŻENIA JONÓW H + ) ZAPEWNIAJĄ: UKŁADY BUFOROWE KRWI: Wodorowęglanowy (73%) CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO 3- + H + fosforanowy, białczanowy TKANKOWE UKŁADY BUFOROWE (na poziomie komórki) PŁUCA (regulacja oddychania: wydalanie CO 2 ) NERKI (wydalanie H + do światła kanalika nerkowego i jego buforowanie, odzyskiwanie HCO 3- ) Zaburzenia kwasowo zasadowe Część oddechowa: pco 2 35-45 mm Hg po 2 ( kapilara) 60 100 mmhg wentylacja perfuzja dyfuzja Zaburzenia kwasowo zasadowe 3 Zaburzenia kwasowo zasadowe Część metaboliczna HCO 3 21 25 mmol/l BE + 3,0-3,0 mmol/l Deficyt wodorowęglanów BE x 0,3 x m.c.[kg] uzupełniamy 2/3 ¾ Kwasica metaboliczna niewyrównana ph HCO 3 (N) pco 2 Kwasica metaboliczna wyrównana (N) ph HCO 3 pco 2 Kwasica oddechowa niewyrównana ph pco 2 (N)HCO 3 Kwasica oddechowa wyrównana (N) ph pco 2 HCO 3 Zaburzenia kwasowo zasadowe Zaburzenia kwasowo zasadowe Zasadowica metaboliczna niewyrównana ph HCO 3 (N) pco 2 Zasadowica metaboliczna wyrównana (N) ph HCO 3 pco 2 Zasadowica oddechowa niewyrównana ph pco 2 (N)HCO 3 Zasadowica oddechowa wyrównana (N) ph pco 2 HCO 3 Metaboliczna kwasica zasadowica niewyrównana wyrównana niewyrównana wyrównana ph N N HCO3 pco2 N N 7
Zaburzenia kwasowo zasadowe Zaburzenia kwasowo zasadowe 8 Oddechowa kwasica zasadowica niewyrównana wyrównana niewyrównana wyrównana ph N N pco2 HCO3 N N ph pco2 po2 HCO3 BE 7,23 37,2 60,3 14,2-9,7 7,41 28,3 84,2 15,6-8,9 7,29 60,3 44,8 26,3 + 2,8 7,45 52,6 57,9 32,6 + 7,5 7,08 50,2 51,2 13,3-11,2 7,38 37,3 71,2 23,4-2,1 Płyny do nawadniania 100 ml zawiera Na(mmol) 5% glukoza 0 0,9% NaCl 15 10% NaCl 170 0,9NaCl glukoza 4:1 3 20ml 2:1 4,5 33ml 1:1 7,5 50 ml Problem kliniczny Dziecko odwodnione w stopniu średnio ciężkim z masą ciała 12 kg. Na 123 mmol/l K 5,9 mmol/l ph 7,29 HCO 3 14,9 BE 11,2 1 ml 8,4% NaHCO 3 1 mmol Na + 1 mmol HCO 3-8