Zakażenia układu moczowego lek. med. Aleksander Targoński
Znamienny bakteriomocz 10^3 CFU/ml niepowikłane zapalenie pęcherza 10^4 CFU/ml niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek, ZUM u mężczyzny, powikłane ZUM u kobiety dla próbki moczu pobranej bezpośrednio z cewnika 10^5 CFU/ml powikłane ZUM u kobiety KAŻDA ilość z cystostomii nadłonowej w/w ORAZ WBC 10/mm3 Kass, 1966 r. 10^5 CFU/ml OOZN u ciężarnej
Bakteriomocz bezobjawowy Ten sam drobnoustrój 10^5 CFU/ml w dwóch kolejnych posiewach (odstęp minimum 24h) ze środkowego strumienia moczu wymaga leczenia u kobiet w ciąży oraz u pacjentów poddawanych zabiegom urologicznym leczenie kobiety ciężarnej: amoksycylina 3x500mg lub amoksy-kk 2x625mg lub cefaleksyna 3x500 mg lub nitrofurantoina przez 3-5 dni; fosfomycyna 3g jednorazowo
Droga zakażenia wstępująca: bakterie przedostają się z cewki do wyżej położonych części dróg moczowych (głównie rodzina Enterobacteriaceae) zstępująca: krwiopochodna lub limfatyczna (S. aureus, Candida spp., Salmonella spp., Mycobacterium tuberculosis)
Nawracające ZUM co najmniej 3 epizody ZUM w ciągu ostatnich 12 miesięcy potwierdzone posiewem
Podział ZUM niepowikłane (rozpoznawane wyłącznie u kobiet w okresie premenopauzalnym) powikłane (dodatni posiew + co najmniej 1 czynnik ryzyka)
Czynniki ryzyka powikłanego ZUM ryzykowne zachowania seksualne, środki antykoncepcyjne, niedobory hormonalne u kobiet w okresie postmenopauzalnym, niektóre grupy krwi, cukrzyca, płeć męska, ciąża, leczenie immunosupresyjne, układowe choroby tkanki łącznej, wcześniaki, noworodki,
ciężka niewydolność nerek, wielotorbielowatość nerek, zastój moczu, cewnikowanie dróg moczowych, zabieg urologiczny w wywiadzie, neurogenna dysfunkcja pęcherza
Sepsa Sepsa SIRS o etiologii infekcyjnej (potwierdzonej lub podejrzewanej) W przeszłości sepsa była utożsamiana z zakażeniem krwi (bakteriemią). Aktualnie do rozpoznania sepsy nie jest niezbędne stwierdzenie obecności drobnoustrojów we krwi, aczkolwiek w większości przypadków dochodzi do rozsiewu drobnoustrojów drogą układu krwionośnego.
SIRS Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS): T [st. C] > 38 lub <36 HR >90/min Częstość oddechów >20/min lub PaCO2 <32 mmhg WBC >12000/mm3 lub <4000/mm3 lub >10% form niedojrzałych
Ciężka sepsa Ciężka sepsa sepsa z towarzyszącą niewydolnością narządową, hipoperfuzją tkanek lub hipotensją
Ciężka sepsa hipotensją (SBP <90mmHg, MAP <70mmHg lub spadek SBP o co najmniej 40 mmhg) encefalopatia niedrożność porażenna jelit hipoksemia : PaO2/FiO2<300 oliguria: diureza <0,5ml/kg/h przez min. 6h
Ciężka sepsa koagulopatia: INR>1,5 lub APTT>60 małopłytkowość <100 000 lub spadek PLT o 30% w ciągu 24h hiperbilirubinemia >4 wzrost kreatyninemii 1,5-krotny w ciągu 48h kwasica mleczanowa > 3 mmol/l lub 1,5x w stosunku do normy laboratorium lub BE poniżej -5 mmeq/l
Wstrząs septyczny Wstrząs septyczny sepsa z towarzyszącą hipotensją utrzymującą się pomimo odpowiedniej płynoterapii dożylnej (normalizacja ciśnienia może nastąpić po podaniu leków wazopresyjnych)
Prokalcytonina propeptyd kalcytoniny w warunkach fizjologicznych stężenie w surowicy poniżej progu detekcji stężenie wzrasta w czasie infekcji bakteryjnych, grzybiczych i pasożytnicznych (nawet >100 ng/ml); pozostaje niezmienione lub nieznacznie podwyższone w przypadku infekcji wirusowych lub nieinfekcyjnych stanów zapalnych
Zapalenie cewki moczowej typy: gonokokowe (N. gonorrhoeae) i niespecyficzne (C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis) objawy: dyzuria, pieczenie mikcyjne, w przypadku drobnoustrojów penetrujących do nabłonka wyściełającego cewkę i niszczących go (N. gonorrhoeae, C. trachomatis) również wyciek ropny lub śluzowo-ropny z ujścia cewki; infekcja może przebiegać bezobjawowo możliwe powikłania: zapalenie najądrza, szyjki macicy, endometrium i przydatków
Diagnostyka POSIEW (cewka moczowa, jama ustnogardłowa, odbytnica, szyjka macicy) Preparat bezpośredni z wymazu barwiony metodą Grama
Badanie mikroskopowe (w powiększeniu 1000x) próbki barwionej metodą Grama pozwala bezpośrednio uwidocznić N. gonorrhoeae jako monomorficzne Gramujemne dwoinki znajdujące się wewnątrz leukocytów o jądrze segmentowanym. U mężczyzn badanie mikroskopowe wymazu z cewki moczowej jest czulsze, gdy występują objawy kliniczne (90-95%) niż w przypadkach bezobjawowych (50-75%). U kobiet czułość badania mikroskopowego wymazu z kanału szyjki macicy barwionego metodą Grama wynosi 37-50%, a wymazu z cewki moczowej - 20%. Badanie mikroskopowe nie nadaje się do oceny wymazu z gardła
leczenie rzeżączki: CEFTRIAKSON 1g jednorazowo i.m. alternatywnie *: CIPROFLOKSACYNA 500mg jednorazowo p.o. OFLOKSACYNA 400mg jednorazowo p.o. LEVOFLOKSACYNA 250mg jednorazowo p.o. *= fluorochinolony przeciwskazane u kobiet w ciąży i pacjentów <18 r.ż.; wiele szczepów opornych na FCH wśród N. gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis: IgM i IgG wymaz z cewki moczowej lub szyjki macicy + identyfikacja drobnoustroju (metoda immunofluorescencji bezpośredniej, metoda immunoenzymatyczna, wykrywanie DNA PCR, LCR) Mycoplasma spp. PCR Trichomonas preparat bezpośredni
leczenie niespecyficznych zapaleń cewki moczowej: AZYTROMYCYNA 1g jednorazowo p.o. lub: DOKSYCYKLINA 100mg dziennie przez 7 dni p.o. oraz: w przypadku podejrzenia infekcji Trichomonas vaginalis: METRONIDAZOL 2g doustnie jednorazowo
Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego dyzuria, częstomocz, parcia na mocz, brak upławów BOM (posiew moczu tylko w przypadku podejrzenia OZN, braku poprawy lub nawrotu objawów w ciągu 2-4 tygodni od zakończenia leczenia, a także u kobiet z niecharakterystycznymi objawami) E. coli +++, Staphylococcus saprophyticus, Proteus sp., Klebsiella sp. 3 g fosfomycyny jednorazowo lub nitrofurantoina 2x100 mg przez 5-7 dni; alternatywnie fluorochinolony przez 3 dni lub kotrimoksazol przez 3 dni (TYLKO w populacji o oporności <20% szczepów E. coli!!!)
Ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek bóle w okolicy flanki, nudności lub wymioty, gorączka +/- objawy zapalenia pęcherza moczowego BOM + posiew moczu + USG fluorochinolony lub cefalosporyny III generacji 7-10 dni doustnie (C3G: ceftybuten, cefpodoksym proksetyl) w razie braku możliwości terapii drogą doustną (wymioty) lub w przypadku ciężkiego przebiegu klinicznego: podaż parenteralna (flurochinolony, C3G), a następnie kontynuacja leczenia 1-2 tygodni drogą doustną UWAGA: w populacjach o znanym wzorcu oporności na FCh lub oporności typu ESBL >10% szczepów E. coli stosować w leczeniu empirycznym aminoglikozydy lub karbapenemy
Powikłane zapalenie pęcherza moczowego i powikłane OOZN Wydłużenie czasu terapii: 7-21 dni Przebieg łagodny leczenie empiryczne: FLUROCHINOLONY C2G lub C3G AMINOPENICYLINY + BLI Przebieg ciężki leczenie empiryczne: FLUROCHINOLONY C3G UREIDOPENICYLINY + BLI KARBAPENEMY TERAPIA ŁĄCZONA: -AMINOGLIKOZYD + BLI -AMINOGLIKOZYD + FCh
Ropień nerki ograniczone zakażenie miąższu nerkowego powstające na drodze krwionośnej (często z ogniska zapalnego na skórze S. aureus) lub wstępującej (wskutek ZUM E. coli)
Ropień nerki i okołonerkowy OBJAWY: ból w okolicy lędźwiowej, gorączka, dreszcze ROZPOZNANIE: badanie TK jamy brzusznej LECZENIE: drenaż chirurgiczny, antybiotykoterapia, likwidacja przyczyny procesu ropnego
Roponercze obecność ropnego moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym wskutek: zakażenia wodonercza (np. kamica moczowodowa) mnogich ropni nerkowych ostrej martwicy brodawek nerkowych LECZENIE: nefrektomia
Zapalenie żołędzi przebiega samodzielnie (balanitis) lub ze współistniejącym zapaleniem napletka (balanoposthitis) etiologia: rozkład bakteryjny mastki czynniki ryzyka: cukrzyca, stulejka leczenie: obrzezanie, okłady, antybiotykoterapia
Zapalenie najądrza jednostronny obrzęk i ból moszny o nagłym początku, palpacyjnie powiększone i bolesne najądrze infekcja przenoszona drogą płciową (C. trachomatis) lub jako powikłanie zakażenia układu moczowego diagnostyka: BOM, posiew moczu, badanie mikroskopowe z barwieniem metodą Grama wymazu z cewki
leczenie: flurochinolony aktywne wobec C. trachomatis (ofloksacyna, lewofloksacyna) w terapii empirycznej lub doksycyklina 2x100mg przez 14 dni w przypadku udokumentowanej infekcji C. trachomatis
Zapalenie jądra jako powikłanie szerzącego się zapalenia najądrza zapalenie najądrza i jądra w przebiegu chorób ogólnoustrojowych: kiła, bruceloza, gruźlica, kryptokokoza zapalenie najądrza i jądra w przebiegu infekcji wirusem świnki pierwotne hematogenne zapalenie jądra
Zgorzel Fourniera Gwałtownie postępujące martwicze zapalenie tkanek miękkich krocza i narządów płciowych zewnętrznych z objawami ciężkiej sepsy Etiologia: zakażenie mieszaną florą bakteryjną Czynniki ryzyka: cukrzyca, niedożywienie, stan po cewnikowaniu, stan po zabiegu chirurgicznym w obrębie krocza Leczenie: opracowanie chirurgiczne w ciągu pierwszych 24h + antybiotykoterapia o szerokim spektrum
Zapalenie stercza Typy: I ostre bakteryjne z. s. II przewlekłe bakteryjne z. s. III przewlekłe niebakteryjne z. s. A zapalne B niezapalne IV histologiczne (bezobjawowe) z. s.
Objawy: LUTS (częstomocz, dyzuria, osłabiony strumień moczu) ból o różnej lokalizacji (46% - krocze, 39% - moszna i jądra, 6% - prącie, 6% - pęcherz moczowy, 2% - dolna część pleców) DRE bolesność palpacyjna i obrzęk stercza w przypadku ostrego zapalenia
Ból trwający powyżej 3 miesięcy jest wykładnikiem zapalenia przewlekłego. Przewlekłe bakteryjne zapalenie stercza to NAJCZĘSTSZA przyczyna nawracających ZUM u mężczyzn.
KONIEC