Krajowe bariery Telemedycyna w kardiologii

Transkrypt

1 Krajowe bariery Telemedycyna w kardiologii Ryszard Piotrowicz Klinika Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologi Nieinwazyjnej Instytut Kardiologii Warszawa - Anin

2 TELEMEDYCYNA Przesyłanie z dowolnego miejsca do dowolnego miejsca wszelkich danych medycznych przy wykorzystaniu zaawansowanych technologii teletransmisyjnych dla celów profilaktyki, diagnostyki, terapii, rehabilitacji, nauki i dydaktyki oraz zabezpieczenia logistycznego

3 Bariery krajowe TELEKARDIOLOGIA MoŜliwości techniczne Merytoryczne uzasadnienie Efekty Bezpieczeństwo Akceptacja przez pacjentów Akceptacja przez środowisko medyczne Regulacje prawne Ekonomiczne uzasadnienie Akceptacja przez płatnika

4 Telekardiologia Kontakt słowny transmisja wskaźników, parametrów, obrazów Urządzenia zewnętrzne Urządzenia wszczepialne

5 Urządzenia zewnętrzne Tak to się zaczęło

6 TELEKARDIOLOGIA Urządzenia zewnętrzne Pomiar tętna EKG Ciśnienie krwi Liczba oddechechów spirometria Temperatura Nasycenie krwi tlenem Poziom glukozy Masa ciała Pomiar tłuszczu Krokomierz Przycisk w nagłych wypadkach Dozownik leków

7 TELEKARDIOLOGIA Urządzenia zewnętrzne Inteligentne tele-systemy monitorujące

8 TELEKARDIOLOGIA Urządzenia zewnętrzne PRZESYŁANIE OBRAZÓW

9 TELEKARDIOLOGIA Urządzenia wszczepialne Stymulator Kardiowerterdefibrylator Stymulator resynchronizujący Telemonitoring Parametry techniczne wskaźniki funkcji TERAPEUTYCZNYCH wewnętrzne ekg Heidenreich P. et al. Am Heart J Goldgerg L. et al. Am Heart J De Lusidnan S. et al. Eur J Heart Fail Cleland JG et al. J Am Coll Cardiol 2005 Pinna I. et.al Inter J Card. 2007

10 Different systems available for remote monitoring. ISHNE/EHRA expert consensus on remote monitoring of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) Sergio Dubner1*, Angelo Auricchio, Jonathan S. Steinberg, Panos Vardas, Peter Stone, Josep Brugada, Ryszard Piotrowicz, David L. Hayes, Paulus Kirchhof,, Gu nter Breithardt, Wojciech Zareba, Claudio Schuger, Mehmet K. Aktas, Michal Chudzik, Suneet Mittal, and Niraj Varma

11 TELEKARDIOLOGIA Urządzenia wszczepialne TELEMONITORING PRZY POMOCY URZĄDZEŃ WSZCZEPIALNYCH wskaźniki stanu hemodynamicznego Stopień przewodnienia klatki piersiowej (OptiVol Fluid Index)

12 TELEKARDIOLOGIA Urządzenia wszczepialne TELEMONITORING PRZY POMOCY URZĄDZEŃ WSZCZEPIALNYCH wskaźniki stanu hemodynamicznego) Monitorowanie ciśnienia w lewym przedsionków (LAP monitoring system;heartpod, St Jude Medical Inc).

13 TELEKARDIOLOGIA Urządzenia wszczepialne TELEMONITORING PRZY POMOCY URZĄDZEŃ WSZCZEPIALNYCH wskaźniki stanu hemodynamicznego) Wszczepialny system tele-monitorowania hemodynamicznego w tętnicy płucnej Czujnik implantowany do światła tętnicy płucnej (CardioMEMS)

14 Implantowany tele-rejestrator arytmii

15 MoŜliwości techniczne TELEREHABILITACJA

16 Aparat do tele-rehabilitacji kardiologicznej w warunkach domowych. * zapis ekg z trzech odprowadzeń przedsercowych Sterowanie treningiem pod dyktando aparatu

17

18 Tele-rehabilitacja pod strzechą Tele Tele--EKG Ciśnienie i tętno oxymetr Waga cyfrowa

19 MoŜliwości techniczne Miejsce zamieszkania Centrum monitorujące Dopuszczenie do ćwiczeń Informacja o: - o samopoczuciu - przyjętych lekach - masie ciała ciśnieniu tętniczym EKG

20 Miejsce zamieszkania Centrum monitorujące - Ocena bezpieczeństwa, efektywności i poprawności Realizacja treningu pod dyktando aparatu prowadzenia treningu. - Konsultacje telefoniczne. - Reagowanie w stanach nagłych.

21 MoŜliwości techniczne TELEREHABILITACJA PROCES ZARZĄDZANIA PROCEDURĄ na platformie TMC Cardio Dzięki uprzejmości: Władysława Węglarza

22 Cz. 1. Ustalono Wizyta pacjenta datę wizyty pacjenta Lekarz zlecający Pielęgniarka/Technik Pacjent INSTYTUT KWALIFIKACJ LECZENIE BADANIE INSTRUKCJ POCZĄTKOWE ROZPOZNANIE A POCZĄTKOWE A Zlecenie PLANOWANIE DOM P RKW BP PLI Proces zarządzania procedurą TELEREHABILITACJA Baza Danych Medycznych Pacjentów TMC Cardio Karta pacjenta TeleInterMed 8 października 2008 Dzięki uprzejmości: Władysław Węglarz

23 Cz. 2. Lekarz Zlecający Pielęgniarka/Technik Konsultant Pacjent Zlecenie Zlecenie INSTYTUT ROZPOZNANI DOPUSZCZE BADANI OPISE KOŃCOWE EKG ENIE KOŃCOW EKG EKG E opis opis EKG Wykonanie EKG EKG Opis EKG opis B RK D K Proces zarządzania procedurą TELEREHABILITACJA Baza Danych Medycznych Pacjentów TMC Cardio R Karta pacjenta BP I LKW P EKG EKG TeleInterMed 8 października 2008 Dzięki uprzejmości: Władysław Węglarz

24 TELEKARDIOLOGIA MoŜliwości techniczne Merytoryczne uzasadnienie Efekty Bezpieczeństwo Akceptacja przez pacjentów Akceptacja przez środowisko medyczne Regulacje prawne Ekonomiczne uzasadnienie Akceptacja przez płatnika

25 TELEKARDIOLOGIA - MoŜliwości techniczne - Logistyka (operator sieciowy) - Ogólnokrajowe rozwiązania systemowe

26 TELEKARDIOLOGIA MoŜliwości techniczne Merytoryczne uzasadnienie Efekty Akceptacja przez pacjentów Akceptacja przez środowisko medyczne Regulacje prawne Ekonomiczne uzasadnienie Akceptacja przez płatnika

27 Telekardiologia Merytoryczne uzasadnienie Efekty Tele-monitorowanie Tele-konsultacje Tele-edukacjaedukacja Tele-logistykalogistyka

28 Merytoryczne uzasadnienie Efekty TELEMONITORING Diagnostyka opieka nadzór rehabilitacja

30 TELEMONITORING Diagnostyka opieka nadzór rehabilitacja Ocena związku z arytmią objawów występujących rzadziej niŝ kilka razy w tygodniu

31 Diagnostyka objawów pacjenta MONITORING EKG PRZEZ TELEFON KOMÓRKOWY - w 20 dniu objawy o małym nasileniu 33 letnia kobieta kołatania serca traktowana przez kilka lat jako nerwica

32 Analizy efektywności metod elektrokardiologicznych i telemedycznych w diagnostyce objawów sugerujących zaburzenia rytmu Autor Scalvini S i WSP. Olson J i WSP. Giada F i wsp. Schickendantz S i WSP. Diagnozowane objawy Efektywność Diagnostyczna kołatania, 24 h- H = 47.8% MCOT = 73% P Uwagi < Objawy raz na tydzień Objawy 24 h- H przez 30 dni/ < Objawy nie sugerujące EPS = 21% arytmie MCOT = 76% częściej niŝ raz w miesiącu MCOT =mobilna ambulatoryjna tele-rejestracja na Ŝądanie i\lub wyzwalana arytmią, z zapisem wstecznym

33 Mobilna ambulatoryjna telemetria 71 letni pacjent z nadciśnieniem tętniczym Napady zaburzeń równowagi z uczuciem duŝego zmęczenia i strachu Wielokrotne badania holterowskie i event holter powtarzane przez 10 lat nie wykryły zaburzeń rytmu Pacjent leczony lekami przeciwlękowymi W trakcie monitorowania po 11 dniach system wychwycił bezobjawową tachyarytmię z szerokimi zespołami QRS o częstotliwości 210 /min Pacjent skierowany do IP Kardiolog przerwał tachyarytmię masaŝem zatoki szyjnej Podczas badania EPS wystymulowano ogniskowy częstoskurcz z prawego przedsionka, wykonano maping i skuteczna ablację. Archiwum CardioNet

34 Diagnostyka omdleń Implantowany tele-rejestrator W grupach pacjentów, u których wyczerpano tradycyjne nieinwazyjne metody diagnostyki arytmiczne tło omdleń wykazano w 35% do 88% badanych Czas monitorowania 5 36 miesięcy Krahn A i wsp. Circulation 1995;92: Krahn A i wsp. Circulation 1999;26: Moya A i wsp. Circulation 2001;104: Krahn A i wsp. Circulation 2001;104:46 51 Farwell D i wsp.eur Heart J 2006;27:

35 Wartość róŝnych strategii 6 miesięcznej obserwacji w ocenie efektywności ablacji u pacjentów z migotaniem przedsionków Strategia obserwacji % Skuteczność Event holter (objawy) Tele EKG ( 1 transmisja co drugi dzień przez 6 miesięcy 70% 45% Piorkowski C, i wsp.j Cardiovasc Electrophysiol Dec;16(12):

36 Nawet w grupie małego i średniego ryzyka dopiero wynik tele ekg winien być decydującą przesłanką do podjęcia decyzji o odstąpieniu od leczenia przeciwzakrzepowego Incidence of Asymptomatic Atrial Fibrillation Recurrence Post Pulmonary Vein Isolation Using a Novel Continuous Event Monitoring System, Tarakji KG, Natale A, Heart Rhythm 2005 Scientific Sessions

37 TELEMONITORING opieka Diagnostyka teleekg nadzór rehabilitacja Optymalizacja procesu kwalifikacji pacjentów z migotaniem przedsionków do ablacji Program TeleInterMed: Łukasz Szumowski

38 Dwutygodniowy tele-monitoring przed ablacją 65 LETNI PACJENT Z CHOROBĄ WIEŃCOWĄ OBJAWOWE MIGOTANE PRZEDSIONKOW: NAPADY KOLATANIA ZAWROTY GŁOWY OSŁABIENE WYDOLNOSCI WYSIŁKOWEJ Program TeleInterMed: Łukasz Szumowski 38

39 Dwutygodniowy tele-monitoring przed ablacją 47 letni pacjent z kardiomiopatią przerostową zakwalifikowany do ablacji z powodu migotania przedsionków po incydencie omdlenia Program TeleInterMed: Łukasz Szumowski 39

40 24h - 48h dni tygodnie miesiące h ciągła rejestracja metodą Holtera Mobilna Rejestracja ambulatoryjna Ŝądanie z zapisem wstecznym ( w pętli ) telerejestracja Implantowany Implantowany tele-rejestrator - rejestrator czuwający czuwający z zapisem wstecznym z zapisem wstecznym (ILR) (ILR)

41 TELEMONITORING Diagnostyka opieka nadzór rehabilitacja

42 Ratownicy TOPR Transport do ośrodka kardiochirurgicznego Pacjent znajduje się w górach z przenośnym urządzeniem EKG oraz telefonem GSM. Ze względu na ból decyduje się na wysłanie EKG do swojego lekarza prowadzącego. Lekarz Kodbiera sygnał EKG ze względu na zły wynik badania prosi o konsultację Profesora. Archiwum Operator telefonii komórkowej umoŝliwia transmisję bezprzewodową danych Profesor jest poza IK. GDZIE? - Przez komórkę zostaje odnaleziony - Potrzebuje danych pacjenta -Pacjent był leczony w IK

43 Even in young, healthy people Tele-ecg monitoring in extreme sport conditions may cause surprises. The diagnostics of dizziness occurring during extreme effort in the professional sportsman - the mountain cycling. ECG during asymptomatic period

45 Telemonitoring domowy pacjentów z niewydolnością serca

46 Jak zwiększyć dostępność opartej na EBM opieki nad pacjentami z niewydolnością oraz jak wyrównać z niewydolnością oraz jak wyrównać dysproporcje w tym przedmiocie?

47

48 Merytoryczne uzasadnienie Efekty Metaanaliza randomizowanych, kontrolowanych programów oceniających TM jako nieinwazyjny model zdalnej opieki nad pacjentami z niewydolnością serca

49 25 badań

50 Wniosek Telemedyczne formy opieki nad pacjentami naleŝy uznać za efektywne postępowanie istotnie zmniejszające rehospitalizacje i śmiertelność

51

52 Śmiertelność ogólna

53 Śmiertelność ogólna Analiza w podgrupach NYHA II EF> 27% Hospitalizacja z powodu destabilizacji PHQ-9 (< 10)

54 Co nam to daje? TELEMONITORING Stopień nawodnienia klatki piersiowej Zmiany impedancji śródklatkowej wyprzedzają wystąpienie objawów zaostrzenia niewydolności serca. i LECZENIE MONITOROWANE Redukcja rehospitalizacji. Yu CM et al. Circulation 2005;112:841-8 Abraham WT et al. Heart Rhythm 2005;2:S65 Volmam D et al. Eur Heart J 2007;15:

55 Co nam to daje? Wszczepialny system tele-monitorowania hemodynamicznego w tętnicy płucnej CHMPION (CardioMEMS) Leczenie monitorowane REDUKCJA hospitalizacji: - o 30% (p < ) w ciągu 6 miesięcy - o 39% (p < ) w ciągu 15 miesięcy Abraham W.T. et al. Lancet 2011;377:

56 Co nam to daje? Tele -monitorowanie ciśnienia w lewym przedsionków LECZENIE MONITOROWANE istotnie (p = 0.012) zmniejsza występowania epizodów dekompensacji Ritzema J, et al. Circulation 2007;116: Ritzema J, et al.. Circulation 2010;121:

57 TELEMONITORING Diagnostyka opieka nadzór rehabilitacja

58 Pozbawienie pacjenta wczesnej kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej to błąd zaniechania w sztuce lekarskiej Według szacunkowych danych wczesna ambulatoryjna rehabilitacja kardiologiczna jest w Polsce wdraŝana u 8% pacjentów kardiologicznych

59 Czynniki warunkujące niezadowalający udział pacjentów we wczesnej rehabilitacji ambulatoryjnej czasochłonność (dojazd rehabilitacja - powrót) trudności pogodzenia z czasowym rozkładem aktywności rodzinnej, zawodowej itd.. trudności, kłopoty, uciąŝliwości związane z dojazdem (niedostatki komunikacji miejskiej, korki ) trudności finansowe ( konieczność zarobkowania, udział własny w kosztach rehabilitacji )

60 Najlepiej w miejscu zamieszkania: Czynniki utrudniające rehabilitację ambulatoryjną: - czas trwania (dojazd, rehabilitacja, powrót) - trudności pogodzenia z czasowym rozkładem aktywności rodzinnej, zawodowej itd.. - trudności, kłopoty z dojazdem - trudności finansowe ( roŝne w róŝnych krajach) - niedostateczne wiedza o konieczności i korzyściach - niedostateczne zaangaŝowanie lekarzy

61 Program POLKARD WdroŜenie, realizacja i ocena pilotaŝowego wzorcowego projektu tele-rehabilitacji kardiologicznej pacjentów bez niewydolności serca BADANIE PROWADZONE W 3 OŚRODKACH Klinika Kardiologii AM Warszawa ul. Banacha, Klinika Kardiologii AM Warszawa ul Kondratowicza, Klinika izakład Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytut Kardiologii Koordynator programu: Prof. R.Piotrowicz Wykonawcy: G.Opolski, R.Baranowski, J.Król, I.Kubacka, M.Zawadzka-Byśko, K.śaczek, A.Rudnicki, M.Stepnowska, K.Leszczyńska, M.Kowalska, A.Jasionowska

62 Program POLKARD WdroŜenie, realizacja i ocena pilotaŝowego wzorcowego projektu tele-rehabilitacji kardiologicznej pacjentów bez niewydolności serca Telerehabilitacja atrakcyjną alternatywą dla tradycyjnej rehabilitacji ambulatoryjnej

63 TELEREHABILITACJA EUROPEJSKIM STANDARDEM U PACJENTÓW Z NIEWYDOLNOSCIĄ SERCA? Ryszard Piotrowicz Klinika Rehabilitacji i Elektrokardiologii INSTYTUT KARDIOLOGII - WARSZAWA

64

65 TELEREHABILITACJA WSPÓŁPRACA CHORYCH drop-out (%) % REH.AMB. 0% REH.TEL. Drop-out

66 TELEMONITORING Diagnostyka opieka nadzór rehabilitacja Teleterapia TELEKONSULTACJE

67 KARDIOSYSTEM styczeń 2004 maj rozmów z pacjentami zapisów z zaburzeniami rytmu 2258 ostrych (< 24h) napadów MP 750 razy (33%) powrót RZ w domu Efekt leczenia w domu średnio po 2,5h Nie obserwowano proarytmii i innych powikłań

68 TELEMEDYCYNA MoŜliwości techniczne Merytoryczne uzasadnienie Efekty Bezpieczeństwo Akceptacja przez pacjentów Akceptacja przez środowisko medyczne Regulacje prawne Ekonomiczne uzasadnienie Akceptacja przez płatnika

69 Ocena trudności obsługi aparatury telemedycznej przez pacjentów (skala ocen od 0 do 10) Ocena 0 Ocena 1 Ocena 2 Ocena 3-5 Ocena 6 Średnia ocena 1,37±1,9 punkta

70 W jakim stopniu stosowana aparatura wpłynęła na poczucie bezpieczeństwa? (skala 0-10) Średnia ocena 7,8±2,2 Poziom bezpieczeństwa: % badanych, % badanych % badanych.

71 Czy stosowanie aparatury wpłynęło mobilizująco na aktywność fizyczną? TAK - 87% NIE - 13%

72 PODSUMOWANIE Gotowe do wdroŝenia procedury telekardiologiczne Merytoryczne uzasadnienie MoŜliwości techniczne Efekty Ekonomiczne uzasadnienie Akceptacja przez pacjentów

73 TELEKARDIOLOGIA KRAJOWE BARIERY Brak systemu szkolenia i edukacji Brak systemowych rozwiązań logistycznych Brak systemu finansowania