Rak piersi diagnostyka

Transkrypt

1 Rak piersi diagnostyka Dziedziczny rak piersi i jajnika najczęściej jest spowodowany mutacjami w genie BRCA1 na chromosomie 17q21. Obserwowane są powtarzalne mutacje, z których trzy stanowią ponad 90% mutacji genu BRCA1 wykrywanych w Polsce. Mutacje założycielskie BRCA1: 5382insC, C61G, 4153delA ok. 55% mutacji w populacji polskiej. Dziedziczenie skłonności do zachorowania jest dominujące. Niepełna penetracja BRCA1 oznacza, że status nosicielstwa nie daje pewności wystąpienia choroby, stanowi natomiast genetyczną predyspozycję do rozwoju nowotworu. U około połowy nosicielek mutacji z rakiem piersi stwierdza się nieobciążający wywiad rodzinny. Rocznie w Polsce stwierdzanych jest około raków piersi i około 3500 raków jajnika. Ryzyko wystąpienia raka piersi u nosicielek mutacji w genie BRCA1 do 50 roku życia wynosi około 50%. Ryzyko wystąpienia raka jajnika zaś wynosi około 40%. Dodatkowo podwyższone jest ryzyko wystąpienia raka jajowodu i otrzewnej. Rak piersi u nosicielek mutacji to najczęściej rak rdzeniasty, jednoogniskowy. U około 30% kobiet zmiany stwierdzane są obustronnie. Antykoncepcja hormonalna stosowana przez 5 lat w wieku do 25 lat zwiększa ryzyko raka piersi o 35%. Wskazania do wykonania badania genetycznego obejmują: - co najmniej 2-3 przypadki raka piersi w rodzinie, zwłaszcza rozpoznanych przed 50 rokiem życia; - diagnostyka przypadków raka piersi w postaci rdzeniastej, bez receptorów estrogenowych; - rodzinnie występujący rak jajnika, - diagnostyka przypadków nietypowych postaci raka piersi, zwłaszcza rak obustronny, wczesny (przed 40 r.ż.), rak piersi u mężczyzny; - należy rozważyć genotypowanie BRCA1 przed planowanym wprowadzeniem hormonalnej terapii zastępczej, zwłaszcza u młodych kobiet z rozpoznanymi zmianami niezłośliwymi (torbiele w piersiach lub jajnikach); - wskazane jest genotypowanie BRCA1 między rozpoznaniem raka piersi w badaniu obrazowym (potwierdzonym w BAC), a rozpoczęciem terapii przeciwnowotworowej, niezależnie od obciążenia rodowodu; - badania rodzinne: wykrycie mutacji genu BRCA1 u krewnej z rakiem piersi lub jajnika, wskazane badanie wszystkich bezobjawowych krewnych najpóźniej ok r.ż. Czynniki ryzyka raka piersi: ukończone 50 lat życia, brak lub krótkotrwałe karmienie piersią, czynniki rodzinne, otyłość, wczesna pierwsza miesiączka (przed 12 rokiem życia), bezdzietność lub urodzenie pierwszego dziecka po 35 roku życia, późna menopauza po 55 roku życia. Badanie nosicielstwa mutacji w genie BRCA1 powinno być poprzedzone wywiadem

2 obejmującym obecność czynników ryzyka i wskazania wymienione powyżej. Postępowanie: 1. Ocena występowania czynników ryzyka: I. wobec braku czynników ryzyka oraz wymienionych wskazań do wykonania badania genetycznego przedstawienie pacjentce epidemiologii raka piersi oraz podstaw zapobiegania. Pacjentka wchodzi w typowy program profilaktyki mammografia dla kobiet w wieku lat, 1. wykonanie badania: 1. wynik ujemny postępowanie jak wyżej, 2. wynik dodatni: 3. opóźnienie menarche (wysiłek fizyczny), 4. odradzanie antykoncepcji hormonalnej w młodym wieku (5 lat stosowania antykoncepcji hormonalnej podnosi ryzyko raka piersi o 35%), 5. doradzanie wczesnego posiadania dzieci i jak najdłuższe karmienie piersią, 6. utrzymanie odpowiedniego BMI, 7. utrzymanie aktywności fizycznej 8. po wykluczeniu przeciwwskazań rozważenie włączenia Tamoksyfenu, 9. w przypadku uzyskania zaplanowanej liczby dzieci rozważyć usunięcie przydatków. II. przy obecności czynników ryzyka i wskazań do wykonania badania genetycznego: 1. wynik ujemny eliminacja stwierdzonych czynników ryzyka, 2. wynik dodatni eliminacja stwierdzonych czynników ryzyka oraz: 1. badanie USG przynajmniej raz w roku lub mammografia, 2. po uzyskaniu zaplanowanej liczby dzieci rozważenie usunięcia przydatków, 3. doradzanie wczesnego posiadania zaplanowanej liczby dzieci, 4. jak najdłuższe karmienie piersią, 5. odradzanie hormonalnej antykoncepcji, 6. wykonanie wyjściowych (dla porównań) oznaczeń CA 15.3 i CA 125, 7. monitorowanie ogólnego stanu zdrowia co rok: morfologia, badanie ogólne moczu, gospodarka lipidowa i węglowodanowa, 8. badanie piersi i autobadanie. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dla kobiet nosicielek mutacji w genach BRCA1 i BRCA2 obejmują: 1. comiesięczna samokontrola piersi, 2. badanie palpacyjne przez lekarza co 6 miesięcy (20 25 rż), 3. badanie obrazowe piersi co 6 miesięcy (25 rż USG, rezonans magnetyczny, od 35 rż mammografia), 4. badanie ginekologiczne co 6 m-cy (od 30 rż.), 5. USG przezpochwowe co 6 m-cy (od 30 rż.), 6. oznaczanie markera CA 125 co 6 m-cy (od 30 rż.).

3 Markery nowotworowe nie powinny być wykorzystywane do badań przesiewowych. CA 125 Kliniczne znaczenie W nowotworach podwyższone stężenie CA 125 stwierdza się zazwyczaj u chorych: z nabłonkowym nowotworem jajnika (80 85 %), mniej niż połowa w stadium I zaawansowania klinicznego, z gruczolakorakiem w stadiach zaawansowanych. W chorobach nienowotworowych podwyższone stężenie stwierdza się u chorych z: endometriozą, ostrym stanem zapalnym trzustki, marskością wątroby, choroby zapalne narządów miednicy u kobiet, zapaleniem otrzewnej. CA 15.3 Kliniczne znaczenie W nowotworach podwyższone stężenie CA 15.3 stwierdza się zazwyczaj u chorych: z nowotworem piersi (ok. 70% chorych z przerzutami, 30-40% chorych bez przerzutów), z innymi gruczolakorakami, szczególnie z odległymi przerzutami u niewielkiego odsetka z nowotworami płaskonabłonkowymi (rak oskrzela, jajnika, jelita grubego). Rekomenduje się do oceny efektu leczenia przeciwnowotworowego oraz do wykrywania zmian przerzutowych u chorych na raka piersi. W chorobach nienowotworowych podwyższone stężenie stwierdza się u chorych z: łagodnymi chorobami rozrostowymi wątroby, prawdopodobnie z łagodnymi chorobami piersi, marskością wątroby. CEA Kliniczne znaczenie 1. W nowotworach podwyższone stężenie CEA stwierdza się zazwyczaj u chorych na nowotwory układu pokarmowego (głównie w raku jelita grubego), raku piersi, raku płuca: w stadiach zaawansowanych, zwłaszcza z przerzutami odległymi, nigdy nie jest podwyższony we wczesnych stadiach. W chorobach nienowotworowych podwyższone stężenie stwierdza się u chorych z: zapaleniem wątroby, marskością wątroby, alkoholową chorobą wątroby, żółtaczką mechaniczną, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, chorobą Crohna, zapaleniem trzustki, zapaleniem oskrzeli, rozedmą płuc, chorobą nerek. Poziom może być także podwyższony u zdrowych osób palących. CA 72.4 Kliniczne znaczenie W nowotworach podwyższone stężenie CA 72.4 stwierdza się zazwyczaj u chorych na: raka żołądka, jajnika (zwłaszcza śluzowego), niedrobnokomórkowego raka płuc,

4 trzustki, jelita grubego, trzonu macicy, piersi i jak również w innych nowotworach (zasadniczo w stadiach zaawansowanych). W chorobach nienowotworowych podwyższone stężenie stwierdza się u chorych z: zapaleniem trzustki, marskością wątroby, chorobami płuc, chorobami reumatycznymi, chorobami ginekologicznymi, łagodnymi chorobami jajnika, cystami jajników, chorobami piersi, łagodnymi chorobami przewodu pokarmowego. Bardzo ważnym elementem profilaktyki jest utrzymanie ogólnego dobrego stanu zdrowia. Uzupełnienie mikroelementów (głównie Se) i monitorowanie ich stężenia, morfologia krwi obwodowej, badanie ogólne moczu powinny być stałym elementem życia. Rak piersi cd Zgon Marcheline Bertrand z powodu raka jajnika (2007) i jej młodszej siostry Debbie Martin (2013) z powodu raka piersi oznacza podejrzenie dziedzicznego raka piersi i jajnika (HBOC) w rodzinie - na podstawie kryteriów rodowodowo-klinicznych. Badanie genu BRCA1 jest w tym przypadku nie tylko uzasadnione, ale też wskazane. Gen BRCA1, odkryty w 1994 roku, jest zlokalizowany na chromosomie 17 i należy do genów supresorowych (antyonkogenów). Ich rolą jest hamowanie podziałów komórkowych i kontrola tzw. cyklu komórkowego, a mutacja genu jest związana z utratą funkcji. "Wyłączenie" obu kopii genu (matczynej i ojcowskiej) umożliwia rozpoczęcie procesu nowotworzenia. W przypadku dziedziczenia mutacji w niektórych rodzinach bariera ochronna jest słabsza, nowotwory pojawiają się wcześnie, u licznych członków rodziny i dotyczą tych samych narządów. Gen BRCA1 jest głównym strażnikiem w tkankach piersi i jajnika, stąd ryzyko zachorowania ok. 80% na raka piersi i 40% na raka jajnika-jajowodu-otrzewnej, wśród nosicieli występują też częściej raki prostaty, jelita grubego i niektórych innych narządów (krtani, skóry). Szacunkowe dane mówią o nosicieli w Polsce, około 93% mutacji stanowią 3 powtarzalne mutacje w egzonach (odcinkach kodujących) 5, 11, 20; obserwowane u 66% przypadków rodzinnych raka piersi, w przypadkach pojedynczych raków piersi o wczesnym początku do 40%, w przypadkach kolejnych raków piersi do 14% raków piersi. W populacjach Europy Zachodniej obserwuje się liczne mutacje, o zróżnicowanej częstości występowania. Gen BRCA2, odkryty w 1995 jest zlokalizowany na chromosomie 13, także należy do genów supresorowych, o charakterze wspomagającym. Ryzyko zachorowania dotyczy tych samych narządów (pierś, jajnik), niekiedy wiąże się też z rakami żołądka lub rakami piersi u mężczyzn. Wielkość ryzyka zachorowania jest jednak niższa (30-55% rak piersi, do 25% rak jajnika), a rozpowszechnienie mutacji tego genu w Polsce znacznie rzadsze - poniżej 5% przypadków rodzinnych raka piersi. Indywidualne ryzyko zachorowania na raka jest trudne do sprecyzowania. Liczne czynniki mogą je modyfikować. I tak w przypadku ryzyka raka u nosicielek mutacji genu BRCA1, inna powszechnie występująca mutacja genu MTHFR zwiększa ryzyko raka piersi ok. 2-2,5 razy. Z kolei mutacje w genach metabolizmu selenu (np. GPX1), mogą zwiększać lub zmniejszać ryzyko zachorowania, przy czym zależnie od wersji genu korzystny może być

5 wysoki lub niski poziom selenu w diecie. W przypadku nosicielek BRCA2 obecność mutacji innych antyonkogenów (np. NOD2) istotnie zwiększa ryzyko zachorowania. WSKAZANIA DO WYKONANIA TESTU Podstawowym wskazaniem do wykonania badania genu BRCA1/2 jest identyfikacja zwiększonego ryzyku (w stosunku do ryzyka populacyjnego) zachorowania na nowotwór piersi i/lub nowotwór jajnika. Podstawowe przesłanki do wykonania testu to rodzinne występowanie raka piersi, niektóre typy histologiczne i nietypowe postacie raka piersi. Test należy szczególnie zalecić kobiety, które: - miały w rodzinie (trzy pokolenia wstecz) co najmniej 2 przypadki zachorowań na raka piersi lub raka piersi i jajnika, zwłaszcza przed 50 rokiem życia, - same zachorowały lub mają krewne z rakiem jajnika (niezależnie od wieku), - doświadczyły nietypowej postaci choroby (rak obustronny, wczesny, rak piersi u spokrewnionego mężczyzny), - mają histologiczną postać rak rdzeniasty, - oprócz raka piersi miały krewnych z rakiem prostaty, krtani lub czerniakiem, - miały zdiagnozowane niezłośliwe zmiany, takie jak np. torbiele w piersiach lub jajnikach, zwłaszcza jeśli planują lub już stosują hormonalną terapię zastępczą, - mają w rodzinie osoby, u których rozpoznano mutację genów BRCA1 lub BRCA2. POSTĘPOWANIE Wczesne wykrycie predyspozycji do rozwoju raka piersi umożliwia podjęcie właściwych i odpowiednio wczesnych działań profilaktycznych, maksymalne ograniczających ryzyko zgonu pacjenta. U osób, u których stwierdzi się mutacje w genach odpowiedzialnych za rozwój nowotworu należy można zmniejszyć ryzyko zachorowania poprzez: - jak najdłuższe karmienie piersią - opóźnienie menarche poprzez wysiłek fizyczny - właściwe stosowanie antykoncepcji hormonalnej (unikanie przed 30 rokiem życia, krótkotrwałe zastosowanie po 30 roku) - inne modyfikacje stylu życia (masa ciała, używki, suplementacja diety) Metodą istotnie zmniejszającą ryzyko zachorowania na raka jest profilaktyka farmakologiczna, która powinna być wprowadzona jak najwcześniej. Podawanie tamoksifenu istotnie zmniejsza ryzyko raka piersi, także po zachorowaniu i operacji raka piersi (aby chronić drugą pierś). Profilaktyczne zaleca się operacyjne usunięcie jajników w okresie przed menopauzą z następową terapią zastępczą, co zmniejsza ryzyko zgonu z powodu raka jajnika. W przypadku zachorowania podejmuje się leczenie chirurgiczne modyfikując techniki operacyjne (radykalne), oraz stosuje chemioterapię z użyciem pochodnych platyny (skutkuje wyłącznie u nosicielek mutacji). Profilaktyczna mastektomia (usunięcie gruczołu) jest metodą alternatywną, do wyboru w przypadku niektórych kobiet. Należy pamiętać, że taka operacja nie wpływa na ryzyko rak jajnika - często po skutecznym leczeniu raka piersi nosicielki mutacji BRCA1 umierają z powodu raka jajnika. Podstawowym sposobem postępowania jest jednak nadzór onkologiczny. U nosicielek zaleca się wykonywanie badań obrazowych piersi wcześniej i częściej niż kobietom nienosicielkom oraz monitoruje się także narząd rodny, a w rodzinach z inną lokalizacją narządową dodatkowo poszerza nadzór onkologiczny według potrzeb.

6 Właściwe postępowanie u nosicielek mutacji BRCA1 zmniejsza ryzyko zgonu z powodu raka piersi do ok. 10% i raka jajnika do około 5%. MR piersi / rezonans magnetyczny piersi / Badanie piersi za pomocą rezonansu magnetycznego stanowi najbardziej zaawansowane uzupełnienie do metod klasycznych, dostarcza nie tylko informacji dotyczących zmian morfologicznych ale również informacji o ich funkcji takich jak perfuzja tkankowa czy kinetyka wzmocnienia czy dyfuzja oraz spektroskopia. MRI piersi nie zastępuje mammografii lub USG obrazowania, ale jest raczej uzupełniającym narzędziem, które ma wiele ważnych zastosowań, jak: Badania przesiewowe u kobiet z wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi (wykryty gen BRCA 1 i BRCA 2) W diagnostyce raka piersi (określenie rozmiarów guza, wykluczenie wieloogniskowości i wieloośrodkowości, określenie stopnia zaawansowania nacieku nowotworowego na ścianę klatki piersiowej, ocena węzłów chłonnych) Weryfikacja niejednoznacznych zmian wykrytych w USG oraz klasycznej mammografii Planowanie leczenia oszczędzającego oraz monitorowanie skutków terapii Ocena implantów piersi Jak wygląda badanie: W przeciwieństwie do konwencjonalnej tomografii komputerowej, mammografii rezonans magnetyczny nie wykorzystuje promieniowania jonizującego, dlatego uważany jest za bezpieczny dla pacjenta. Do przeprowadzenia badania potrzebny jest rezonans magnetyczny min. 1,5T, z szerokim otworem gantry min. 70 cm, oraz dedykowana cewka do badania piersi (min. 8 kanałów). Pacjentka kładzie się na brzuchu, na cewkę badania piersi leżącą na stole pacjenta. Cewka ta posiada dwa specjalne otwory na piersi, których średnica może być dopasowana do rozmiarów piersi (ale bez ich ściskania). Wskazówki dla pacjenta: Najważniejsze jest aby pozostać bez ruchu w czasie całego badania. Należy się wygodnie ułożyć, nie spinać mięśni. Należy powiedzieć technikowi o wszelkich niedogodnościach dyskomfort w czasie badania zwiększa szansę poruszenia się. W przypadku MRI piersi może być użyty środek kontrastujący wstrzyknięty dożylnie najczęściej przez automatyczną strzykawkę. Wenflon (kaniula dożylna) będzie założony przed samym badaniem. Pacjenci cierpiący na klaustrofobię dostaną środki uspakajające. Czas trwania badania przy użyciu cewki wieloelementowej i wielokanałowej Sentinelle z możliwością akwizycji równoległych Speeder trwa ok. 20 min (badanie z kontrastem), i ok min bez podania środka kontrastującego. Podane czasy obejmują tylko akwizycję, trzeba jeszcze doliczyć ok. 10 min na ułożenie pacjenta, przygotowanie do badania (np. wkłucie) itp. Komfort pacjenta w czasie badania zwiększa technologia Pianissimo redukująca o 90% hałas akustyczny wytwarzany przez aparat MR. Dzięki tej technologii nie trzeba pacjentom zakładać słuchawek lub stosować zatyczek do uszu.

7 Biopsja pod kontrolą MR: Wykonywana jest głównie, wtedy gdy: Podejrzana zmiana jest widoczna tylko na obrazach MR, a nie widoczna na USG czy w mammografii Gdy obszar zainteresowania (wskazany do biopsji) nie jest wyraźnie widoczny na mammografii lub USG Do wykonania biopsji potrzebna jest dedykowana cewka do badania piersi ze specjalnymi przystawkami biopsyjnymi. Procedura biopsyjna zawiera następujące etapy: 1. w celu zlokalizowania zmiany wykonywany jest skan w MR 2. na obrazach MR lekarz dokonuje identyfikacji regionu wskazanego do biopsji 3. miejsce będące poddane biopsji jest miejscowo znieczulane 4. gdy zadziała środek znieczulający lekarz wkłuwa w miejsce biopsji specjalną igłę biopsyjną 5. następnie wykonywana jest seria obrazów MR aby potwierdzić prawidłowe umieszczenie igły 6. po potwierdzeniu położenia próbka jest pobierana za pomocą specjalnego systemu próżniowego. 7. po biopsji zakładany jest marker (tytanowy) w miejscu biopsji Cała procedura trwa od 1 h do 1,5 h. Przez cały ten czas należy leżeć nieruchomo. Procedura ta wymaga personelu doświadczonego w procedurach biopsyjnych i obrazowaniu MRI. Ograniczenia procedury biopsyjnej pod kontrolą MR Procedura biopsyjna pod kontrolą MR jest ograniczona w przypadku zmian zlokalizowanych w tylnej części piersi a także niewielkich zmian, w które jest trudne lub wręcz niemożliwe dokładne wycelowanie igły biopsyjnej. Biopsja pod kontrolą MR może być wykonana jedynie w przypadku, gdy masa/zmiana jest widoczna na obrazach MR. Zwapnienia w obrębie guzków nowotworowych nie są wyraźnie widoczne na obrazach MR. Powszechne stosowanie tej metody jest ograniczone przez jej wysoki koszt, dostępność i czasu trwania procedury. MR-biopsji nie należy rozważać, gdy widać zmiany w mammografii lub w USG. W tych przypadkach, najbardziej odpowiednimi metodami są: biopsja stereotaktyczna lub pod kontrolą USG, w obu przypadkach procedura biopsyjna jest łatwiejsza a dyskomfort pacjenta mniejszy. Elastografia - bezpieczna metoda różnicowania zmian chorobowych piersi za pomocą ultradźwięków? Jedną z istotnych cech opisujących właściwości tkanki jest jej naturalna elastyczność, która może ulec ograniczeniu wskutek takich zmian patofizjologicznych, jak proces starzenia, zapalenie czy złośliwe nowotwory. W tym

8 kontekście elastyczność definiuje się jako stosunek naprężenia (siły nacisku) wywieranego na tkankę, niezbędnego do wywołania relatywnej zmiany jej objętości (elastycznej deformacji). Zasadniczo elastyczność tkanki może być oszacowana poprzez pomiar siły nacisku oraz odkształcenia. Wartość odkształcenia jest łatwo mierzalna dzięki wykorzystaniu wysokoczęstotliwościo-wych sygnałów echo, podczas gdy wartość naprężenia nie może być oszacowana na podstawie pomiarów tkanki. W związku z tym proces wywierania siły musi przebiegać w ściśle kontrolowanych warunkach. Ściśliwość/sprężystość tkanek piersi stanowi standardowy parametr diagnostyki różnicowej podczas badań ultrasonogra-ficznych. Wszelkie nieściśliwe przestrzenie wykazane podczas badań wykonywanych w trybie B-mode rozpatrywane są jako miejsca podwyższonego ryzyka nowotworowego. Elastografia sonograficzna, bazująca na tak zwanym obrazowaniu typu strain, stanowi nowe rozwiązanie znajdujące zastosowanie w aplikacjach klinicznych. Wstępne wyniki oceny obszarów odkształcenia wskazują na poprawę swoistości diagnostycznej w przypadku zastosowania elastografii w badaniach sonograficznych piersi [A. Thomas et al. Acad Radiol 2006 Dec; 13(12): ]. Celem pracy była ocena dwóch nowych metod obrazowania charakterystyki elastyczności struktur piersi. Porównano so-nografię typu B-mode z tkankowym obrazowaniem dopplerowskim (TDI - tissue doppler imaging) oraz obrazowaniem typu strain (SI - strain imaging) [A. Thomas et. Al. Acad Radiol 2007 May; 14(5): ]. Artykuł przedstawia subiektywną ocenę wyników badań, jak również ilościową analizę obszarów odkształcenia w odniesieniu do tkanek otaczających badany obszar. Opis przypadku W badaniu uczestniczyły dwie kobiety w wieku 47 i 80 lat, które zgłosiły się do ośrodka w celu wykonania biopsji pod kontrolą ultrasonografu. Skierowanie na konsultacje opierało się na badaniu wykonanym metodą palpacyjną. U pierwszej badanie ultrasonograficzne wykazało zmianę struktury piersi, powiększającą swoją objętość. Wywiad rodzinny wykluczył informacje na temat możliwości odziedziczenia zmian nowotworowych. Badanie metodą palpacyjną wykazało gładką, łatwą do zlokalizowania, przemieszczająca się strukturę. Diagnozę potwierdzono badaniem ultrasonograficznym wysokiej rozdzielczości, w wyniku którego zobrazowano anomalię w górnym, prawym, zewnętrznym kwadrancie o średnicy 29 mm. Struktura komórek pozostawała nietknięta. Środek kontrastujący był łatwo rozpoznawalny (rys. 1a). Tkankowe obrazowanie dopplerowskie (TDI - Tissue Doppler Imaging) wykazało przemieszczanie się tkanki chorobowej, widoczne w zapisie dopplerowskiego sygnału. Zmiana, raczej łagodna, została uwidoczniona na obrazie w postaci kolorowych pikseli (rys. 1b). Obrazowanie typu strain pozwala określić współczynnik zróżnicowania pomiędzy zlokalizowaną strukturą a otaczającą ją tkanką. Współczynnik ten szacował się na niskim poziomie 1,25 (rys. 1c). Ponadto, jednolita zieleń opisująca stwierdzoną zmianę sygnalizowała jej elastyczną naturę. Zmianę sklasyfikowano jako 3. kategorii. Biopsja gruboigłowa potwierdziła diagnozę, rozpoznając gruczolakowłókniaka. U drugiej badanej metodą palpacyjną zdiagnozowano wyróżniającą się strukturę w obrębie tkanki bliznowatej. W przeszłości badaną poddano leczeniu nowotworu piersi. Zmiana o rozmiarze czereśni i szorstkiej strukturze nie ulegała przemieszczeniom. Badanie sonograficze wykazało raczej łagodną formę hyperechogennej zmiany, skonfigurowanej w linii pionowej, z otaczającą ją obwódką (rys. 2a). Badanie TDI zobrazowało zmianę w postaci różnobarwnych pikseli (rys. 2b). Analiza strain wykazała zróżnicowanie komórek w obrębie samej zmiany, jak i w stosunku do tkanek otaczających. Wartość współczynnika zróżnicowania na poziomie wskazywała na

9 istotne odstępstwo od normy (rys. 2c). Kolor niebieski, opisujący zmianę w jednoznaczny sposób, określał jej charakterystykę. Zmianę sklasyfikowano jako 5. kategorii. Analiza histopatologiczna tkanki uzyskana na drodze przeprowadzonej biopsji potwierdziła nawrót choroby nowotworowej piersi. Pacjentkę poddano operacji chirurgicznej. Dyskusja Patologiczne struktury wykryte w obrębie piersi poddano różnego typu badaniom elastograficznym, które w odniesieniu do ultrasonografii typu B-mode bardziej uwydatniły swoistość badanych tkanek. Oznacza to, że wyznaczenie elastyczności pozwala na wiarygodną ocenę złośliwości natury badanej struktury. Możliwość obrazowania elastyczności tkanki w czasie rzeczywistym w ultrasonografii lub analiza obszarów odkształcenia umożliwia szybszą klasyfikację badanych zmian. Badanie elastograficzne nowotworów piersi stanowi obiecującą metodę różnicowania zmian patologicznych. Możliwość oceny ilościowej współczynnika zróżnicowania komórek patologicznych w stosunku do otaczających je tkanki precyzyjniej standaryzuje wyniki otrzymane na drodze badań elastograficz-nych. Wykorzystanie metody w przypadku zmian sklasyfikowanych jako 3. (BIRADS), które oznacza się raczej jako łagodne, Rys. 1a Zobrazowanie hyperechogennej zmiany skonfigurowanej w linii pionowej ^ Rys. 1b Zobrazowanie zmiany w postaci kolo- Rys. 1c Charakterystyczne zielone zabarwie-rowych pikseli wypełniających prawie całą jej nie sygnalizuje elastyczną naturę zmiany; objętość - badanie TDI rozpoznanie potwierdzone niskim współczynnikiem zróżnicowania Acta Bio-Optica et Informatica Medica 2/2009, vol. 15 IB_ [PL_2].qxd :49 Page 168 ^H - I m^m al_ N - -.

10 Rys. 2a Nieregularna struktura zmiany otaczającą ją obwódką Rys. 2b Otaczająca tkanka zobrazowana za z pomocą kolorowych pikseli - badanie TDI Rys. 2c Nieruchoma struktura zobrazowana w postaci niebieskiej barwy. Zmiana chorobowa, w stosunku do otaczających ją tkanek, wykazuje znacznie wyższą wartość współczynnika zróżnicowania może skutkować jej obniżeniem do kategorii drugiej. Odkąd metoda TDI niwelująca potrzebę ucisku tkanek jest łatwa w zastosowaniu, nie wymaga poświęcenia dodatkowego czasu, co predysponuje ją do zastosowania w szerokim aspekcie badań. Podsumowanie Elastografia pozwala klasyfikować zmiany nowotworowe piersi. Przeprowadzone badania wskazują, iż elastografia lepiej uwydatnia swoistość badanych tkanek w stosunku do technologii B-mode. Techniki służące ocenie ilościowej współczynnika zróżnicowania komórek przyczynią się do jeszcze dalej posuniętej standaryzacji metody. Badanie TDI - prosta metoda, niewymagająca ucisku tkanek, stanowi alternatywę dla elastografii. Anke Thomas, Thomas Fisher Acta Bio-Optica et Informatica Medica 2/2009, vol. 15