Poszukujemy ŚLĄSKICH CZARNYCH PEREŁ dzieci z pasją, talentem, determinacją w trudnej sytuacji życiowej.

Transkrypt

1 Poszukujemy ŚLĄSKICH CZARNYCH PEREŁ dzieci z pasją, talentem, determinacją w trudnej sytuacji życiowej. Firma Fortum przy wsparciu Fundacji Pomocy Dzieciom Ulica realizuje po raz kolejny projekt Fortum dla Śląskich Dzieci, którego uczestnikami są dzieci i młodzież w trudnej sytuacji życiowej. Jednym z zasadniczych celów projektu jest stworzenie warunków, które pozwolą na ujawnienie lub pobudzenie talentów oraz rozwój zainteresowań i pasji. UDZIAŁ W PROJEKCIE JEST BEZPŁATNY. W związku z tym zwracamy się do Państwa z uprzejmą prośbą o zgłaszanie dzieci i młodzieży z Zabrza i Bytomia w wieku lat, które zostałyby włączone do niniejszego przedsięwzięcia. W projekcie mogą uczestniczyć zarówno dziewczęta, jak i chłopcy wyrażające zainteresowanie (pasję) aktywnością artystyczną, dziennikarską, fotograficzną, teatralną, taneczną lub inną. Dzieci wyróżniające się zaradnością, samodzielnością, otwartością na nowe doświadczenia oraz gotowością sprawdzenia swoich możliwości. Wybrana grupa będzie mogła wziąć udział w warsztatach o profilu dziennikarskim, fotograficznym, tanecznym oraz teatralnym. Program zawierać będzie także spotkania motywacyjne oraz spotkania ze znanymi Ślązakami, którzy osiągnęli sukces. Na zakończenie projektu spośród najbardziej zaangażowanych uczestników wybierzemy dzieci, które otrzymają możliwość uczestniczenia w stypendiach sponsorowanych przez firmę Fortum. Prosimy o przekazanie wypełnionej ankiety oraz rekomendacji wraz ze zgodą opiekunów prawnych na przetwarzanie danych osobowych w związku z realizowanym projektem na adres: Fundacja Pomocy Dzieciom ULICA, ul. Mikołowska 72a, Katowice, Zgłoszenie należy przesłać listem poleconym lub dostarczyć osobiście w terminie do UWAGA! Zajęcia będą odbywać się w soboty od godz. 9:00 14:00 Więcej informacji można uzyskać pod numerem telefonu lub

2 ANKIETA DLA UCZESTNIKA Drogi Przyjacielu, wypełniając ten formularz, zgłaszasz chęć uczestnictwa w projekcie Fortum dla Śląskich Dzieci. W wypełnianiu formularza może Ci pomóc ktoś z Twoich bliskich, znajomych ale ważne jest, abyś na pytania odpowiadał szczerze, tak jak myślisz, tak jak jest naprawdę. 1. Imię i nazwisko: Twoje dane 2. Data urodzenia: 3. Dokładny adres: 4. Imiona rodziców lub opiekunów: 5. Imiona i wiek rodzeństwa: 6. Telefon/Telefony kontaktowe: 7. Szkoła i klasa, do której chodzisz:

3 Opowiedz nam o sobie Dlaczego powinieneś/powinnaś uczestniczyć w projekcie Fortum dla Śląskich Dzieci? Jakie zajęcia najbardziej Cię interesują - zaznacz minimum 2: TANIEC TEATR FOTOGRAFIA RYSUNEK DZIENNIKARSTWO HIP-HOP i dlaczego akurat te? Z kim bardzo znanym chciałbyś/chciałabyś się zaprzyjaźnić i dlaczego? Jakie są Twoje marzenia?

4 Co lubisz najbardziej w swoim otoczeniu? Dlaczego? Co Cię w nim denerwuje? Dlaczego? Gdybyś mógł coś zmienić w swoim otoczeniu, to co by to było? Uzasadnij dlaczego. W jaką wymarzoną podróż chciałbyś się udać? Napisz dlaczego. Napisz o przygodzie, którą przeżyłeś, możesz to zrobić poza ankietą, np. rysunek, nagranie, komiks, opowieść, wywiad lub inne wybrane przez Ciebie formy.

5 Wykonałeś kawał dobrej roboty, teraz kolej na innych! Poproś teraz jedną osobę z Twojego środowiska, która Cię dobrze zna, np. rodzica, sąsiada, wychowawcę, księdza aby napisała, dlaczego uważa, że powinieneś/powinnaś uczestniczyć w tym projekcie. REKOMENDACJA Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn.zm.) do celów związanych z projektem Fortum dla Śląskich Dzieci - przeprowadzeniem projektu; do celów rekrutacji, sprawozdawczości, monitoringu, kontroli oraz ewaluacji w ramach koordynacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązywania się Organizatorów projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec partnera Projektu. imię, nazwisko, telefon i podpis osoby rekomendującej imię i nazwisko numer telefonu podpis

6 Oświadczenie i zgoda na uczestnictwo w rekrutacji do projektu Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dotyczących kandydata do projektu a służących (zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn.zm.) do celów związanych z uczestnictwem w projekcie Fortum dla Śląskich Dzieci m.in. przeprowadzeniem projektu; do celów rekrutacji, sprawozdawczości, monitoringu, kontroli oraz ewaluacji w ramach koordynacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązywania się Organizatorów projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec partnera Projektu. Data i podpis rodzica, opiekuna prawnego Podpis kandydata Wypełnioną ankietę, podpisaną przez rodzica, opiekuna prawnego przesłać pocztą, skanem lub dostarczyć na adres: ulica@fundacjaulica.pl lub Fundacja Pomocy Dzieciom ULICA Katowice ul. Mikołowska 72a