IV. Rekomendacje przedstawione przez wychowawcę klasy, trenera lub nauczyciela przedmiotu

Transkrypt

1 data wpłynięcia wniosku (dd-mm-rrrr) (wypełnia Fundacja) nr wniosku (wypełnia Fundacja) Uwaga: 1. Wniosek naleŝy wypełnić czytelnie, wielkimi literami; 2. Informacje podane we wniosku traktowane są jako poufne; 3. W przypadku niewystarczającej ilości miejsca na formularzu wniosku, informacje naleŝy wpisać na dodatkowej kartce i traktować ją jako załącznik. CZĘŚĆ I /wypełnia szkoła/ I. Wnioskodawca informacje o szkole: gimnazjum ponadgimnazjalna Nazwa i adres szkoły.. II. Informacje o osobie ubiegającej się o stypendium: Imię i nazwisko: Data i miejsce urodzenia III. Informacja o osobie rekomendującej kandydata na Stypendystę: Imię i nazwisko.... Funkcja (wychowawca klasy, trener, nauczyciel przedmiotu itp.):.... IV. Rekomendacje przedstawione przez wychowawcę klasy, trenera lub nauczyciela przedmiotu 1/5

2 . podpis wychowawcy / dyrektora szkoły Oświadczenia szkoły: WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych szkoły (nazwy i adresu) przez Fundację PKM DUDA im. Maksymiliana Duda z siedzibą w Grąbkowie, w celach związanych z przyznaniem stypendium. Oświadczam, ze zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie wglądu do powyŝszych danych szkoły i ich poprawiania. Podanie danych szkoły jest dobrowolne. Oświadczam, Ŝe zapoznałem/am się z Regulaminem Programu stypendialnego Fundacji PKM DUDA im. Maksymiliana Duda z siedzibą w Grąbkowie i akceptuję jego postanowienia. WyraŜam zgodę na upublicznienie przez Fundację PKM DUDA im. Maksymiliana Duda z siedzibą w Grąbkowie nazwy i adresu szkoły oraz informacji o zasadach i formie pomocy udzielonej uczniom szkoły. podpis dyrektora szkoły 2/5

3 CZĘŚĆ II /wypełnia kandydat na Stypendystę - uczeń/ V. Informacje o osobie ubiegającej się o stypendium: Imię i nazwisko: Klasa:.... Profil klasy:.. Imiona i nazwisko rodziców / opiekunów prawnych:... Adres zamieszkania: Telefon kontaktowy:.. . VI. Sytuacja rodzinna i materialna kandydata: Ilość osób w rodzinie: Rodzeństwo (podać wiek i miejsce nauki): Ilość osób pracujących w rodzinie:. Wysokość dochodów rodziców / opiekunów za rok 2007 (zgodnie z zaświadczeniem z Urzędu Skarbowego, a w razie jego braku wysokość zgodna z rocznym zeznaniem podatkowym): Miesięczny dochód na jednego członka rodziny:.... Inne otrzymywane stypendia, ich wysokość i częstotliwość:... Szczególne okoliczności dotyczące sytuacji rodzinnej kandydata, które powinny być wzięte pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku: /5

4 ... VII. Osiągnięcia w nauce: Średnia ocen za rok szkolny 2007/2008 : Inne osiągnięcia (udział w olimpiadach, konkursach, zawodach itp., naleŝy załączyć ksero dyplomów): VII. Informacje dodatkowe: Cel na jaki ma być przeznaczone stypendium: Uzasadnienie wniosku o stypendium: Skąd kandydat uzyskał informację o Programie Stypendialnym?. czytelny podpis kandydata czytelny podpis rodzica / opiekuna Załączniki: 1. Kserokopia świadectwa za rok szkolny 2007/ Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach rodziców / opiekunów w roku 2007 (jeŝeli do momentu składania wniosku zaświadczenia nie wydano, naleŝy je dosłać niezwłocznie po jego uzyskaniu) 3. Inne (wymienić) /5

5 Oświadczenia kandydata do otrzymania stypendium: WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację PKM DUDA im. Maksymiliana Duda z siedzibą w Grąbkowie, w celach związanych z przyznaniem stypendium. Oświadczam, Ŝe zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Oświadczam, Ŝe zapoznałem/am się z Regulaminem Programu stypendialnego Fundacji PKM DUDA im. Maksymiliana Duda z siedzibą w Grąbkowie i akceptuję jego postanowienia. WyraŜam zgodę na upublicznienie przez Fundację PKM DUDA im. Maksymiliana Duda z siedzibą w Grąbkowie mojego imienia i nazwiska oraz informacji o zasadach i formie udzielonej pomocy / wsparcia. czytelny podpis kandydata czytelny podpis rodzica / opiekuna 5/5