Badania przesiewowe sportowców wyczynowych zapobieganie nagłej śmierci sercowej

Transkrypt

1 93 dr n. med. Wojciech Król 1 prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz 2 dr hab. n. med. Wojciech Braksator 1 1 Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny 2 III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Badania przesiewowe sportowców wyczynowych zapobieganie nagłej śmierci sercowej Nagły zgon sercowy u młodego sportowca jest rzadkim i tragicznym zdarzeniem. Budzi powszechne zdziwienie oraz wątpliwości co do pozytywnego wpływu intensywnego wysiłku fizycznego na organizm. Badania przesiewowe mogą uchronić zagrożone osoby przed nagłym zgonem sercowym, a jeszcze częściej pozwalają uniknąć niesłusznych dyskwalifikacji zawodników. WPROWADZENIE Sportowcy są powszechnie uznawani za najzdrowszą część społeczeństwa. Nagły zgon sercowy w tej szczególnej populacji budzi zawsze ogromne emocje i wywołuje dyskusję dotyczącą szkodliwych następstw intensywnego uprawiania sportu. Praktycznie ze wszystkich dostępnych w literaturze badań populacyjnych wynika jednak jasno, że aktywność fizyczna przedłuża życie i istotnie obniża ryzyko zdarzeń sercowo- -naczyniowych. Badania przesiewowe mają zminimalizować ryzyko nagłych zgonów sercowych u sportowców. To niewątpliwie najważniejsze zadanie stojące przed kardiologią sportową. Zgodnie z definicją z 36 konferencji z Bethesdzie sportowcem (competitive athlete) jest osoba: biorąca udział, indywidualnie lub drużynowo, w zorganizowanych formach uprawiania sportu, których najważniejszym celem jest współzawodnictwo, kładąca duży nacisk na doskonalenie umiejętności i osiągnięcia, co wymaga regularnego (zazwyczaj intensywnego) treningu. W większości krajów sportowcy uprawiający sport w formie zorganizowanej podlegają badaniom przesiewowym, uregulowanym zazwyczaj w różnego rodzaju aktach prawnych. Zalecenia te nie dotyczą coraz liczniejszej grupy osób uprawiających sport rekreacyjnie. Moda na zdrowy styl życia jest przykładem bardzo pozytywnej epidemii ostatnich lat, chociaż coraz częściej przekształca się w modę na ekstremalne formy spędzania wolnego czasu związane z wysiłkiem fizycznym. Tak zwani zaawansowani amatorzy wymykają się definicjom sportowca, choć poziomem obciążeń treningowych dochodzą niekiedy do tych spotykanych w sporcie wyczynowym. Sportowcy uprawiający sport rekreacyjnie są jednak grupą bardzo niejednorodną. Można do niej zakwalifikować m.in. dzieci uczestniczące w zajęciach wychowania fizycznego, dorosłych po zdarzeniach sercowo-naczyniowych biorących udział w rehabilitacji kardiologicznej czy też uczestników biegów

2 94 długodystansowych dłuższych niż 100 km. W tak różnorodnej populacji trudno mówić o zorganizowanych badaniach przesiewowych. Dopuszczanie do rekreacyjnego uprawiania sportu u dorosłych jest zagadnieniem odrębnym. Poświęcono mu zalecenia grupy roboczej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2011 r. Nie będą one szerzej omawiane w niniejszym opracowaniu. 1 Obowiązek badań przesiewowych w Polsce (w tym także badań kardiologicznych) u sportowców zrzeszonych w klubach zapisano w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania określonej dyscypliny sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21 roku życia oraz przez zawodników pomiędzy 21 a 23 rokiem życia (Dz.U z dnia 31 sierpnia 2009 r.). Zakres badań wymaganych do wstępnej, okresowej i kontrolnej oceny sportowców ujęto w załączniku nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Jeśli chodzi o ocenę kardiologiczną, lista wymaganych badań jest kontrowersyjna. Poza corocznym badaniem elektrokardiograficznym zaleca się (także co roku) test wysiłkowy, niezależnie od wieku sportowca. W rozporządzeniach nie sprecyzowano, o jaki rodzaj testu wysiłkowego chodzi. Ocena kardiologiczna wymagana przez ministerstwo (a to tylko niewielki element całościowej oceny sportowców) jest znacznie bardziej rygorystyczna niż zalecenia ESC. Biorąc pod uwagę problemy z dostępem do ambulatoryjnej specjalistycznej opieki medycznej, a także małą liczbę specjalistów medycyny sportowej realizacja rozporządzenia, szczególnie w małych miejscowościach, wydaje się bardzo trudna. PRZYCZYNY NAGŁYCH ZGONÓW SERCOWYCH U SPORTOWCÓW I ICH CZĘSTOŚĆ Nagłe zgony u sportowców zdarzają się rzadko. Ich częstość w zależności od rejestru i badanej populacji szacuje się na 0,5-4/100 tys. osób. Tak duża różnica może wynikać ze zróżnicowania geograficznego chorób sprzyjających nagłym zgonom, wpływów badań przesiewowych, a także metodologii prowadzenia rejestrów (ryc. 1 i 2). 2,3 Nie dysponujemy żadnymi wiarygodnymi danymi o częstości tego typu Rozwarstwienie aorty 2% DCM 2% Mostki mięśniowe 3% Miokardit 6% Inne 10% ARVC 4% Choroba wieńcowa 3% Anomalie tętnic wieńcowych 18% Możliwa HCM 8% Kanałopatie 3% MVP 4% HCM 37% Rycina 1. Przyczyny nagłych zgonów sercowych u sportowców w USA 2 HCM kardiomiopatia przerostowa, DCM kardiomiopatia rozstrzeniowa, ARVC arytmogenna kardiomiopatia prawej komory, MVP wypadanie płatka zastawki mitralnej

3 95 Rycina 2. Przyczyna nagłych zgonów sercowych we Włoszech (region Veneto) 3 HCM kardiomiopatia przerostowa, DCM kardiomiopatia rozstrzeniowa, ARVC arytmogenna kardiomiopatia prawej komory, MVP wypadanie płatka zastawki mitralnej Rozwarstwienie aorty 2% DCM 2% Zatorowość płucna 2% Mostki mięśniowe 4% Inne 10% ARVC 22% Miokardit 6% HCM 2% MVP 10% Zaburzenia przewodzenia 8% Anomalie naczyń wieńcowych 12% Choroba wieńcowa 18% zdarzeń w Polsce. Częstość nagłych zgonów sercowych u sportowców jest wyższa niż u osób nieuprawiających sportu (szacowana na ok. 1/100 tys.). Dane na ten temat są jednak niejednoznaczne. Częstsze nagłe zgony wśród sportowców nie są efektem negatywnego wpływu wysiłku fizycznego. Intensywny wysiłek fizyczny może ujawnić nierozpoznaną wcześniej chorobę układu krążenia. We wszystkich dostępnych rejestrach nagłych zgonów sercowych wśród sportowców widać wyraźnie, że problem dotyczy głównie mężczyzn (>90-95% przypadków). Tak jak w populacji ogólnej przyczyny nagłych zgonów sercowych są zależne od wieku. U osób młodych (<35 r.ż.) dominują kardiomiopatie, anomalie naczyniowe oraz inne wrodzone choroby serca, takie jak zespół Wolffa-Parkinsona-White a (WPW) czy kanałopatie. Za najczęstszego zabójcę uznaje się powszechnie kardiomiopatię przerostową (HCM hypertrophic cardiomyopathy) najczęstszą (1:500 osób), uwarunkowaną genetycznie chorobę strukturalną mięśnia sercowego. Ujawnia się ona w dowolnym wieku, a zmiany w spoczynkowym zapisie EKG mogą być pierwszym elementem ekspresji fenotypowej, wyprzedzając o lata przerost obserwowany w badaniach obrazowych. Powoduje to, że HCM w dużym odsetku może zostać wykryta w badaniach przesiewowych. Ograniczenie częstości zgonów spowodowanych przez kardiomiopatie (ryc. 2) uważa się za główny sukces programu badań przesiewowych wprowadzonego we Włoszech w latach 80. XX w. Ostatnio coraz częściej zwraca się uwagę na zapalenie mięśnia sercowego jako nabyty czynnik zwiększający ryzyko nagłych zgonów wśród sportowców, co pokazał opublikowany w 2015 r. rejestr nagłych zgonów w Niemczech. 4 Po 35 r.ż. za główną przyczynę zgonów uznaje się jednoznacznie chorobę niedokrwienną serca. Bez względu na chorobę wyjściową bezpośrednią przyczyną zatrzymania krążenia prawie zawsze są komorowe zaburzenia rytmu serca, dlatego niezwykle ważnym uzupełnieniem działań prewencyjnych jest upowszechnianie szkoleń z zakresu BLS (basic life support, podstawowych czynności resuscytacyjnych) oraz dostępność do zewnętrznych defibrylatorów, zwłaszcza podczas imprez masowych. Analiza francuskiego rejestru zgonów sportowców pokazała, że szansę na przeżycie NZK związanego z uprawianiem sportu zwiększały najbardziej: natychmiastowe podjęcie BLS oraz szybki dostęp do defibrylatora. 5

4 96 METODY PRZESIEWOWEGO BADANIA SPORTOWCÓW W CELU PREWENCJI NAGŁEGO ZGONU SERCOWEGO Idealne badanie przesiewowe powinno być tanie, powszechnie dostępne, wysoko czułe i specyficzne. W tej chwili nie dysponujemy badaniem spełniającym wszystkie te kryteria. Ponadto zasadność powszechnych badań skrinigowych u sportowców niejednokrotnie poddawano dyskusji. Wątpliwości związane z powszechnym i obowiązkowym przeprowadzaniem badań przesiewowych wynikają z kilku kwestii: bardzo niskiej częstości nagłych zgonów sercowych u sportowców (0,5-4/100 tys.) kosztów związanych z koniecznością przebadania ogromnej grupy osób (w USA koszt powszechnych badań szacowany jest na 750 mln USD rocznie) dużej liczby fałszywie dodatnich wyników badań przesiewowych, co niesie ze sobą konsekwencje: medyczne (konieczność dalszych badań), ekonomiczne (koszt badań), psychologiczne (stres dla zawodnika oczekującego na diagnozę), sportowe (dla klubu i sportowca), ubezpieczeniowe. Tabela punktowy kwestionariusz kardiologicznej oceny przesiewowej sportowca wg AHA (2014 r.) 6 Wywiad medyczny Wysiłkowe bóle/dyskomfort w klatce piersiowej Niewyjaśnione omdlenie/stan przedomdleniowy Nadmierna lub niewyjaśniona duszność/zmęczenie podczas wysiłku Stwierdzany wcześniej szmer nad sercem Stwierdzane podwyższone ciśnienie tętnicze Wcześniejsza dyskwalifikacja z uprawiania sportu Wcześniejsze badania serca zlecane przez lekarza Wywiad rodzinny Przedwczesna śmierć z powodów sercowo- -naczyniowych (nagła, niewyjaśniona) przed 50 r.ż. u krewnego I stopnia Niepełnosprawność z powodów sercowo-naczyniowych u bliskiego członka rodziny przed 50 r.ż. Obecność w rodzinie: kardiomiopatii przerostowej, rozstrzeniowej, zespołu wydłużonego QT lub innych kanałopatii, zespołu Marfana, istotnych klinicznie arytmii Badanie fizykalne Szmer nad sercem Puls na tętnicach udowych (koarktacja aorty) Cechy morfologiczne zespołu Marfana Ciśnienie na tętnicy ramiennej Powszechnie uznaną metodą oceny przesiewowej sportowców przed rozpoczęciem treningu jest ocena lekarska z uwzględnieniem wywiadu rodzinnego. W celu jej usystematyzowania stosuje się różnego rodzaju ankiety. Najbardziej rozpowszechniony i najczęściej stosowany jest prosty, 12-punktowy kwestionariusz opracowany przez Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA American Heart Association). W tabeli 1 przedstawiono wersję kwestionariusza z 2014 r., która różni się od poprzednich dwoma dodatkowymi pytaniami dotyczącymi wcześniejszych dyskwalifikacji i zlecanych badań kardiologicznych. 6 Wstępna ocena ma umożliwić wyselekcjonowanie osób, które powinno się poddać dokładniejszym, specjalistycznym badaniom. Według AHA nawet pojedyncza pozytywna odpowiedź na zawarte w kwestionariuszu pytanie może (ale nie musi) skłaniać do dalszej diagnostyki, w tym EKG. Kwestionariusz AHA (poprzednia wersja) został zaaprobowany i jest zalecany także przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne jako jeden z elementów oceny. 7 Od kilkunastu lat toczy się bardzo ożywiona dyskusja pomiędzy europejskimi i amerykańskimi towarzystwami kardiologicznymi dotycząca wykorzystania badań dodatkowych w trakcie skriningu, szczególnie w kontekście zastosowania EKG. W amerykańskich zaleceniach z 2007 r., będących odpowiedzią na opublikowane w 2005 r. zalecenia ESC i Międzynarodowego Komitetu Olimpijskiego, przyjęto, że poza badaniem przedmiotowym oraz podmiotowym wraz z wywiadem rodzinnym nie ma potrzeby wykonywania badań dodatkowych. Od 2014 r. w nowych uaktualnionych zaleceniach AHA dopuszcza EKG (lub badanie echokardiograficzne) jako element przesiewowego badania u sportowców pomiędzy 12 a 25 r.ż., choć wylicza wiele ograniczeń takiego postępowania (zalecenie klasy IIB, poziom dowodów C). 6 AHA kwestionuje włączenie do oceny wstępnej EKG, a nie samą ideę badań przesiewowych. Jak wykazali Dunn i wsp. w niedawno opublikowanej pracy z 2015 r., ograniczenie badań przesiewowych do samego kwestionariusza wiąże się z największym odsetkiem wyników wymagających dalszej diagnostyki blisko 24% badanych w porównaniu z 6% osób z nieprawidłowym wynikiem EKG (wg kryteriów z Seattle patrz niżej). 8 EKG JAKO BADANIE PRZESIEWOWE U SPORTOWCÓW Grupa robocza ESC uznała badanie elektrokardiograficzne za jedyne zalecane bada-

5 97 nie dodatkowe w przesiewowej ocenie sportowców w ramach prewencji nagłego zgonu sercowego. Powinno ono być wykonywane co najmniej raz na 2 lata. EKG pozwala rozpoznać m.in. wrodzone kanałopatie (najczęściej zespół wydłużonego QT), zespół preekscytacji. Co jeszcze ważniejsze, chociaż podstawą do rozpoznania strukturalnych chorób serca są badania obrazowe, spoczynkowy zapis EKG jest nieprawidłowy u 80-95% pacjentów z kardiomiopatiami. Skuteczność przesiewowych badań sportowców opartych na ocenie elektrokardiograficznej (wprowadzonych w latach 80. we Włoszech) wiąże się ze zwiększoną wykrywalnością kardiomiopatii, zwłaszcza kardiomiopatii przerostowej. Zastosowanie EKG pozwoliło na zredukowanie śmiertelności sercowej wśród sportowców z 4 do 0,5/100 tys. osób. 3 Jak dotąd to najtwardszy dostępny dowód na zasadność wykorzystania EKG w badaniach przesiewowych, na którym opierają się zalecenia europejskie. Wprowadzenie w Izraelu modelu oceny skriningowej sportowców z zastosowaniem EKG nie spowodowało podobnego zmniejszenia śmiertelności przez 12 lat trwania programu. Główną wadą powszechnego zastosowania EKG jako badania przesiewowego jest liczba wyników fałszywie dodatnich (mała swoistość), a zaletą stosunkowo wysoka czułość. Wysiłki badaczy, kardiologów sportowych koncentrują się na stworzeniu możliwie swoistych kryteriów przy zachowaniu zadowalającej czułości. Wysiłki te są widoczne w publikacjach naukowych. W bazie MEDLINE dostępnych jest 89 prac dotyczących oceny elektrokardiograficznej u sportowców, opublikowanych tylko w 2015 r. W grupie sportowców częstość zmian w spoczynkowym zapisie EKG jest bardzo wysoka. Zależy od wieku, płci, rasy, rodzaju dyscypliny i zaawansowania treningowego. W skrajnych przypadkach sięga 80%. Z tego powodu ocena elektrokardiograficzna w ramach badań przesiewowych opiera się na zaszeregowaniu zapisu do dwóch grup: I. zapis całkowicie prawidłowy i zmiany niebudzące podejrzenia potencjalnie groźnej choroby serca II. zmiany rzadko występujące u sportowców, mogące sugerować organiczną chorobę serca zwiększającą ryzyko NZK. Do grupy I należą między innymi często spotykane u sportowców: bradykardia zatokowa, niemiarowość zatokowa, izolowane woltażowe (amplitudowe) cechy przerostu lewej komory (bez wtórnych zmian ST-T), zespół wczesnej repolaryzacji czy niezupełny blok prawej odnogi pęczka Hisa. Zgodnie z zaleceniami ESC stwierdzenie w zapisie EKG zmiany z grupy II powinno skutkować skierowaniem na dalszą diagnostykę, najlepiej w ośrodku kardiologicznym z doświadczeniem w ocenie sportowców. Wciąż obowiązujące zalecenia dotyczące oceny EKG w tej grupie opublikowano w 2010 r. 9 Od tego momentu pojawiło się wiele prac i zaproponowano liczne modyfikacje kryteriów. Wymagają one jednak dalszych badań w warunkach klinicznych. Kryteria ESC krytykowano od momentu ich opublikowania z uwagi na niską swoistość. W największej jak do tej pory pracy Pellicci i wsp. obejmującej zapisy ponad 32 tys. włoskich sportowców częstość zmian z grupy II oceniano na ok 10%. 10 Zastosowanie kryteriów w innych populacjach sportowców pokazało, że odsetek ten jest znacznie większy i sięga nawet 25%. 8 Do najszerzej uznanych modyfikacji należą tzw. kryteria z Seattle (Drezner i wsp.) oraz kryteria Stanford (Uberoi i wsp). 11,12 W tabeli 2 przedstawiono porównanie zmian w zapisie EKG kwalifikowanych do grupy II (wymagającej dalszej diagnostyki) wg różnych autorów. W zaleceniach europejskich i amerykańskich podkreśla się, że znajomość specyfiki oceny EKG u sportowców pozwala w znacznym stopniu ograniczyć liczbę niesłusznych dyskwalifikacji, a także zminimalizować ryzyko dopuszczenia osób podejrzanych o groźne choroby. Wiele opracowań pokazało, że ocena przez nieprzeszkolonych lekarzy rodzinnych, specjalistów chorób wewnętrznych, specjalistów medycyny sportowej, a także kardiologów może być nieefektywna. W tym celu autorzy kryteriów z Seattle przygotowali m.in. kurs internetowy dostępny pod adresem: ECGathlete. W Polsce od 2007 r. działa Sekcja Kardiologii Sportowej PTK, która podczas corocznej konferencji organizuje warsztaty EKG dla osób pracujących ze sportowcami. OCENA PRZESIEWOWA U SPORTOWCÓW >35 ROKU ŻYCIA Podobnie jak w populacji ogólnej >35 r.ż. za główną przyczynę nagłych zgonów sercowych u sportowców uznaje się chorobę wieńcową. Mimo braku jakichkolwiek dowodów na skuteczność badania przesiewowego osób, u których nie występują żadne objawy, towarzystwa medyczne zalecają przeprowadzanie maksymalnego testu wysiłkowego u sportowców po 35 r.ż. Jest to

6 98 Tabela 2. Porównanie zmian będących wskazaniem do pogłębienia diagnostyki (grupa II) wg różnych kryteriów ZALECENIA ESC 2010 R. 9 KRYTERIA STANFORD KRYTERIA Z SEATTLE 2012 R R. 11 Ujemne załamki T Ujemne załamki T <2 mm w 2 sąsiadujących odprowadzeniach (poza V1) >1 mm nawet w 1 odprowadzeniu (poza III, avr i V1 oraz V2) >1 mm w 2 sąsiadujących odprowadzeniach (poza III, avr i V1) Obniżenia ST Jakiekolwiek obniżenie ST >0,5 mm w odprowadzeniach bocznych (I, avl, V5, V6) >0,5 mm w 2 sąsiadujących odprowadzeniach i >1 mm w pozostałych Załamki Q <30/min, pauzy >3 s >3 mm lub >30 ms <30/min; pauzy >3 s (poza odpr. III i avr) Odchylenie osi w prawo >110 stopni >115 stopni _ Przerost RV (wskaźnik Sokołowa-Lyona >10,5 mm) + >30 r.ż. lub (<30 r.ż.) razem z dekstrogramem i/lub zmianami ST-T Tylko razem z dekstrogramem >110 stopni Przerost prawego >2,5 mm w odprowadzeniu >2,5 mm w odprowadzeniu _ przedsionka II II (jedynie u dorosłych) Przerost lewego przedsionka Odchylenie osi serca w lewo <-30 stopni <-30 stopni <-30 stopni Blok lewej odnogi pęczka Hisa Blok prawej odnogi pęczka Hisa + + Jedynie atypowy (głębokie ujemne załamki T, z uniesieniem ST-T, szeroki R ) Niespecyficzne zaburzenia >110 ms >120 ms >140 ms przewodnictwa śródkomorowego Wydłużenie QTc >440 ms (mężczyźni) >460 ms (kobiety) QTc 470 ms (mężczyźni) QTc 480 ms (kobiety) QTc 470 ms (mężczyźni) QTc 480 ms (kobiety) QTc 500 ms (istotne wydłużenie) Skrócenie QTc <380 ms <340 ms <320 ms Komorowe zaburzenia rytmu 2 pobudzenia komorowe (na 10 s) 2 pobudzenia komorowe (na 10 s) Bradykardia <30/min, pauzy >3 s <30/min; pauzy >3 s Inne (AF, AFl, WPW, zespół Brugadów) RV prawa komora, AF migotanie przedsionków, AFl trzepotanie przedsionków, WPW zespół Wolffa-Parkinsona-White a zalecenie dość kontrowersyjne, biorąc pod uwagę niskie ogólne ryzyko sercowo-naczyniowe oraz niską czułość badania. Test wysiłkowy jest szczególnie ważny u sportowców z obciążonym wywiadem rodzinnym, gdyż klasyczne czynniki ryzyka (profil lipidowy, ciśnienie tętnicze) są modyfikowane przez wysiłek fizyczny. Ryzyko choroby wieńcowej w tej grupie osób może być niedoszacowane. Sportowcy z objawami choroby powinni być traktowani zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, tak samo jak osoby nieuprawiające sportu. INNE METODY BADAŃ PRZESIEWOWYCH Elektrokardiograficzny test wysiłkowy Powszechne zastosowanie elektrokardiograficznej próby wysiłkowej jako elementu badań przesiewowych wydaje się trudne do wprowadzenia z uwagi na ograniczenia organizacyjne. Skuteczność takiego postępo-

7 99 wania oceniono w dużym badaniu włoskim Sofiego i wsp. z 2008 r. przeprowadzonym w grupie ponad 30 tys. sportowców w różnym wieku. 13 Nieprawidłowy wynik testu wysiłkowego odnotowano częściej u kobiet. Spośród zdyskwalifikowanych z przyczyn sercowo-naczyniowych 159 osób (0,4%) blisko 80% miało prawidłowy wynik EKG spoczynkowego (lub zmiany typowe dla sportowców). Szansa wykrycia nieprawidłowości będącej przyczyną dyskwalifikacji istotnie zwiększała się po 30 r.ż. Większość dyskwalifikacji wynikała z rozpoznania istotnej wady zastawkowej lub arytmii (łącznie ponad 40%), tylko u niespełna 9% osób przyczyną była choroba wieńcowa. W innej pracy autorstwa van de Sandego i wsp. z 2015 r. spośród 1300 sportowców, którzy nie mieli objawów, dodatni test wysiłkowy odnotowano u 53 (4%). 14 Jedynie 2 osoby z tej grupy wymagały późniejszej rewaskularyzacji. Jak widać na podstawie powyższego zestawienia, trudno uzasadnić model badań przesiewowych dla wszystkich grup wiekowych (zwłaszcza dzieci i młodzieży) oparty na elektrokardiograficznej próbie wysiłkowej, opisany w rozporządzeniach ministerialnych w Polsce. Tomografia komputerowa tętnic wieńcowych Wielorzędowa tomografia komputerowa (TK) pozwala ocenić anatomię naczyń wieńcowych. Badanie to umożliwia wykrycie anomalii naczyniowych będących jedną z częstszych (12-14%) przyczyn nagłych zgonów sercowych u młodych sportowców. U osób starszych służy jako badanie do oceny stopnia zaawansowania procesu miażdżycowego w tętnicach wieńcowych. Stwierdzenie prawidłowego obrazu naczyń wieńcowych wiąże się z bardzo dobrym odległym rokowaniem sercowo-naczyniowym (wysoka wartość predykcyjna ujemna). Mimo niewątpliwych korzyści z uwagi na potencjalnie szkodliwe promieniowanie rentgenowskie tomografii komputerowej nie można uznać za typowe badanie przesiewowe. TK może być wykorzystana jako uzupełnienie diagnostyki u sportowców >45 r.ż. z czynnikami ryzyka choroby wieńcowej. Trwa prospektywne badanie MARC, w którym oceniana jest kliniczna przydatność takiego postępowania. Podstawowym ograniczeniem zastosowania tomografii jest stosunkowo wysoki koszt badania w połączeniu z niskim prawdopodobieństwem wykrycia istotnych zmian. U sportowców po 30 r.ż. z nieprawidłowym lub niejednoznacznym wynikiem testu wysiłkowego (44 osób z 640-osobowej grupy), którzy nie mają objawów, Ermolao i wsp. wykryli za pomocą TK 6 przypadków istotnych zmian miażdżycowych i 7 z anomaliami tętnic wieńcowych (1,5% przebadanych ogółem). 15 Tymczasem w grupie 50 maratończyków (bez objawów) z prawidłowym wynikiem testu wysiłkowego w wieku >45 lat Tsiflikas i wsp. opisali 3 osoby z umiarkowanym nasileniem miażdżycy tętnic wieńcowych i 1 wymagającą rewaskularyzacji. 16 PODSUMOWANIE Przesiewowa ocena w prewencji nagłego zgonu sercowego u sportowców powinna być przeprowadzona na podstawie dokładnie zebranego wywiadu (w tym wywiadu rodzinnego) oraz badania przedmiotowego. ESC i Komisja Medyczna Międzynarodowego Komitetu Olimpijskiego zalecają dodatkowo badanie elektrokardiograficzne (co najmniej raz na dwa lata). EKG u sportowców powinno być oceniane przez osoby specjalnie do tego przeszkolone. W przypadku nieprawidłowości stwierdzonych podczas oceny przesiewowej powinno się ich kierować do dalszej diagnostyki kardiologicznej w ośrodkach z doświadczeniem w kardiologicznej ocenie sportowców. Inne badania dodatkowe mogą być niezbędne w dalszym procesie diagnostycznym, ale nie są powszechnie uznane za przydatne do oceny przesiewowej. Właściwa ocena kardiologiczna może uchronić zagrożone osoby przed nagłym zgonem sercowym, a jeszcze częściej pozwala uniknąć niesłusznych dyskwalifikacji zawodników. Adres korespondencyjny: dr n. med. Wojciech Król, Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny; wukrol@gmail.com 2015 Medical Tribune Polska Sp. z o.o. ABSTRACT Sudden cardiac death of a young athlete is a rare, tragic and surprising event which draws public attention and raises doubts about the positive impact of intensive training on health. This article discusses current recommendations on preparticipation screening introduced by cardiac societies which aim to reduce the risk of sudden cardiac death in athletes of different age groups. It presents concerns about the necessity and procedures of initial and follow-up medical check-up for athletes also with regard to Polish legislation. Differences in the approach to athlete screening in the USA and Europe are also described. Piśmiennictwo 1. Borjesson M, et al. Cardiovascular evaluation of middle-aged/senior individuals engaged in leisure-time sport activities: position stand from the sections of exercise physiology and sports cardiology of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation: official journal of the European Society of Cardiology, Working Groups on Epidemiology & Prevention and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology 2011;18(3):

8 Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2007;115(12): Pelliccia A, et al. Evidence for efficacy of the Italian national pre-participation screening programme for identification of hypertrophic cardiomyopathy in competitive athletes. European Heart Journal 2006;27(18): Bohm P, Scharhag J, Meyer T. Data from a nationwide registry on sports-related sudden cardiac deaths in Germany. European Journal of Preventive Cardiology Marijon E, et al. Sports-related sudden death in the general population. Circulation 2011;124(6): Maron BJ, et al. Assessment of the 12-lead ECG as a screening test for detection of cardiovascular disease in healthy general populations of young people (12-25 Years of Age): a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation 2014;130(15): Corrado D, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2005;26(5): Dunn TP, et al. Limitations of Current AHA Guidelines and Proposal of New Guidelines for the Preparticipation Examination of Athletes. Clinical Journal of Sports Medicine: official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine Corrado D, et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. European Heart Journal 2010;31(2): Pelliccia A, et al. Prevalence of abnormal electrocardiograms in a large, unselected population undergoing pre-participation cardiovascular screening. European Heart Journal 2007;28(16): Drezner JA, et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: the Seattle criteria. British Journal of Sports Medicine 2013;47(3): Uberoi A, et al. Interpretation of the electrocardiogram of young athletes. Circulation 2011;124(6): Sofi F, et al. Cardiovascular evaluation, including resting and exercise electrocardiography, before participation in competitive sports: cross sectional study. BMJ 2008;337:a van de Sande DA, et al. The diagnostic accuracy of exercise electrocardiography in asymptomatic recreational and competitive athletes. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, Ermolao A, et al. Coronary CT angiography in asymptomatic middle-aged athletes with ST segment anomalies during maximal exercise test. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports Tsiflikas I, et al. Prevalence of Subclinical Coronary Artery Disease in Middle-Aged, Male Marathon Runners Detected by Cardiac CT. RoFo: Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Nuklearmedizin 2015;187(7): Wady serca u dzieci dla pediatrów i lekarzy rodzinnych pod redakcją BOŻENY WERNER Celem książki jest przedstawienie współczesnej wiedzy na temat rozpoznawania i leczenia wad serca u dzieci oraz zwrócenie uwagi na zagadnienia kluczowe dla lekarzy opiekujących się na co dzień pacjentami z wrodzoną wadą serca. Mamy nadzieję, że publikacja będzie stanowiła przewodnik dla praktykującego pediatry i lekarza rodzinnego, a interdyscyplinarne współdziałanie przełoży się na wczesną diagnostykę i poprawę jakości życia pacjentów z wadami serca. 130 zł * 150 zł +koszty przesyłki INFORMACJE I ZAMÓWIENIA numer dostępny z telefonów stacjonarnych połączenie dostępne z sieci komórkowych zgodnie z cennikiem operatora prenumerata@medical-tribune.pl *cena dla prenumeratorów publikacji Medical Tribune Polska