Ponad trzy dekady badań nad konsekwencjami traumatycznego stresu - co się zmieniło w tym czasie? Maja Lis-Turlejska Seminarium PTBST 25 maja, 2015 r.

Transkrypt

1 Ponad trzy dekady badań nad konsekwencjami traumatycznego stresu - co się zmieniło w tym czasie? Maja Lis-Turlejska Seminarium PTBST 25 maja, 2015 r.

2

3

4 Post-traumatic stress disorder; PTSD (zespół stresu pourazowego, zaburzenie stresowe pourazowe, zaburzenie po stresie traumatycznym) Główne kryteria diagnostyczne PTSD A. Zdarzenie traumatyczne (traumatyczny stresor) B. Objawy odtwarzania C. Objawy unikania/odrętwienia D. Objawy zwiększonego pobudzenia E. Czas trwania F. Upośledzenie funkcjonowania wskutek objawów

5 Naukowa wiedza o zaburzeniach psychicznych W DSM-III wprowadzono sposób diagnozowania zaburzeń psychicznych (w tym PTSD) pozwalający na operacjonalizację. To umożliwiło opracowywanie spełniających odpowiednie kryteria psychometryczne narzędzi pomiaru i w rezultacie umożliwiło prowadzenie badań na temat takich zagadnień jak m. in.: rozpowszechnienie, współwystępowanie z innymi zaburzeniami, czynniki ryzyka, a także ocena skuteczności terapii.

6 > Trzy dekady : Publikacje W latach opublikowano ponad 2100 artykułów w czasopismach naukowych i 512 książek i rozdziałów w książkach (PsychLIT Database) Lata : 7-krotny wzrost liczby publikacji naukowych na temat stresu traumatycznego.

7 > Trzy dekady: Publikacje strony internetowe PILOTS: Published International Literature On Traumatic Stress PTSD : : ok publikacji publikacji. PTSD : wyników (0,46 s)

8 Dr. Edna Foa and Her Impact on PTSD

9 The World's Most Influential People The 2010 TIME 100

10 Zmiany związek z ustaleniami empirycznymi Wyniki badań spowodowały zmiany przyjmowanych wcześniej ustaleń, m.in. na temat: Definicji zdarzenia traumatycznego Kryteriów diagnostycznych PTSD Czynników ryzyka chronicznego PTSD Możliwości leczenia PTSD

11 Obszary badań Badania nad rozpowszechnieniem PTSD Czynniki ryzyka chronicznego PTSD Rola czynników społeczno-interpersonalnych - zmiana perspektywy? Terapia chronicznego PTSD

12 Zagadnienia (2) Neurobiologia PTSD Wczesna interwencja (np. Psychological First Aid) Dzieci i młodzież (badania, terapia) Złożone (complex) PTSD diagnoza, leczenie Farmakologiczne leczenie PTSD Rezyliencja Wtórna trauma

13 Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E. (2006). Treating Trauma and Traumatic Grief in Children and Adolescents. New York: The Guilford Press.

14 Traumatyczne zdarzenie - zmiany definicji DSM-III: dający się wyodrębnić stresor, który wywołałby znaczące symptomy dystresu u prawie każdego DSM-III-R : zdarzenie znajdujące się poza zakresem normalnych ludzkich przeżyć, które byłoby istotnie zakłócające (distressing) dla prawie wszystkich ludzi

15 Traumatyczny stresor wg. DSM-IV i DSM-IVTR (1) zdarzenie lub zdarzenia, których jednostka doświadczyła bezpośrednio lub była świadkiem, obejmujące rzeczywistą śmierć, zagrożenie śmiercią lub poważnym zranieniem lub zagrożenie fizycznej integralności własnej lub innych ludzi; (2) jeżeli wystąpiła u danej osoby reakcja przerażenia, bezradności lub zgrozy

16 DSM-5: zmiany dotyczące PTSD w porównaniu z DSM-IV Piątą edycję DSM opublikowano w roku 2013 PTSD nie wchodzi już do kategorii zaburzeń lękowych Wraz z innymi jednostkami klinicznymi: Zaburzenia związane z traumą i stresem Zostają wprowadzone również kryteria diagnostyczne dla PTSD u dzieci poniżej 6 roku życia

17 Kryterium A w DSM-5 A. Ekspozycja na śmierć, zagrożenie śmiercią, poważne zranienie lub przemoc seksualną przejawiająca się w jeden lub więcej poniżej wymienionych sposobów: 1. Bezpośrednie doświadczenie zdarzenia traumatycznego 2. Bycie świadkiem (osobiste) zdarzenia, które przytrafiło się innym 3. Uzyskanie informacji o tym, że ktoś z bliskich ( rodzina, przyjaciele) uczestniczył w zdarzeniu traumatycznym. W przypadku śmierci lub zagrożenia utratą życia członka rodziny/ bliskich przyjaciół zdarzenie musi być nacechowane przemocą lub przypadkowe 4. Doświadczanie powtarzających się lub ekstremalnych ekspozycji na awersyjne szczegóły zdarzenia traumatycznego ( np. ratownicy zbierający szczątki ludzkie, policjanci mający wgląd w drastyczne detale znęcania się nad dziećmi).

18 DSM- 5: Kryteria PTSD Kryteria PTSD przeznaczone dla dorosłych, nastolatków i dzieci starszych niż 6 lat obejmują: A. Historię ekspozycji na traumatyczne zdarzenie, które spełnia specyficzne określenia oraz symptomy każdego z czterech zespołów objawów: B. Intruzje; C. unikanie; D. negatywne zmiany w rozumieniu i nastroju; E. zmiany w pobudzeniu i reaktywności. F. czas trwania (oraz G i H).

19 Kryteria PTSD wg. DSM-5: główne kategorie (grupy) objawów B. Odtwarzanie zdarzenia na przykład: spontaniczne wspominanie zdarzenia traumatycznego, powracające sny związane ze zdarzeniem,, wtargnięcia ( flasbacks ) lub przedłużony psychologiczny dystres. C. Unikanie na przykład przykrych wspomnień, myśli, uczuć lub zewnętrznych bodźców kojarzących się ze zdarzeniem.

20 PTSD wg. DSM-5: kategorie objawów D. Negatywne zmiany w treściach poznawczych i nastroju związane ze zdarzeniem traumatycznym między innymi: utrzymujące się, przesadzone negatywne przekonania lub oczekiwania na temat siebie, innych lub świata; utrzymujące się negatywne stany emocjonalne ( np. strach, gniew, wina lub wstyd); obwinianie siebie lub innych; uczucia wyobcowania, oddalenia się od innych; znacząco obniżone zainteresowanie lub zmniejszone uczestnictwo w ważnych aktywnościach.

21 Kryteria PTSD wg. DSM-5: główne kategorie objawów E: zmiany w pobudzeniu i reaktywności Związane z traumą zmiany w pobudzeniu i reaktywności, które rozpoczęły się lub pogorszyły się po traumatycznym zdarzeniu (wymagane 2) Irytacja lub agresywne zachowanie Autodestrukcyjne lub nierozważne/nieostrożne zachowanie. Nadmierna czujność (hipervigilance) Odruchowa reakcja startowa (startle response) Problemy z koncentracją Zaburzenia snu

22 Kryteria PTSD wg. DSM-5: główne kategorie objawów Kryterium F: czas trwania Utrzymywanie się objawów (z kryteriów B,C,D i E) przez ponad miesiąc. Kryterium G: znaczenie dla funkcjonowania Znaczący dystres związany z objawami lub upośledzenie funkcjonowania (na przykład: społecznego, zawodowego).

23 Rozpowszechnienie PTSD

24 Powszechność zdarzeń traumatycznych i niższe wskaźniki PTSD? W miarę pojawiania się wyników badań okazało się że zdarzenia traumatyczne dotykają większość osób w badanych próbach. Wskaźniki rozpowszechnienia PTSD, wydają się w wielu krajach niższe niż zakładano początkowo.

25 Rozpowszechnienie traumatycznych zdarzeń (Breslau i in., 1998) Życiowe rozpowszechnienie (lifetime prevalence) jednego lub większej liczby zdarzeń traumatycznych spośród listy 19 zdarzeń traktowanej jako operacjonalizacja kryterium A1 w DSM-IV : 89,6% (92,2% wśród mężczyzn i 87,1% wśród kobiet). Analiza wpływu rozszerzenia definicji A1 porównanie ze wskaźnikiem uzyskanym na podstawie częściowej listy, z której wyłączono nowe rodzaje zdarzeń dodane w DSM-IV.

26 Rozpowszechnienie traumatycznych zdarzeń (Breslau i in., 1998) Życiowe rozpowszechnienie ekspozycji na zdarzenia traumatyczne, które spełniały dwuczęściowe kryterium DSM-IV wyniosło 77,6% i było istotnie (p = 0,001) niższe u mężczyzn (73,3%) niż u kobiet (81,6%). Kryterium A2 miało niewielki wpływ na liczbę przypadków PTSD wg DSM-IV.

27 Rozpowszechnienie PTSD

28 Powszechność zdarzeń traumatycznych i niższe wskaźniki PTSD? W miarę pojawiania się wyników badań okazało się że zdarzenia traumatyczne dotykają większość osób w badanych próbach. Wskaźniki rozpowszechnienia PTSD, wydają się w wielu krajach niższe niż zakładano początkowo.

29 Rozpowszechnienie traumatycznych zdarzeń (Breslau i in., 1998) Życiowe rozpowszechnienie (lifetime prevalence) jednego lub większej liczby zdarzeń traumatycznych spośród listy 19 zdarzeń traktowanej jako operacjonalizacja kryterium A1 w DSM-IV : 89,6% (92,2% wśród mężczyzn i 87,1% wśród kobiet). Analiza wpływu rozszerzenia definicji A1 porównanie ze wskaźnikiem uzyskanym na podstawie częściowej listy, z której wyłączono nowe rodzaje zdarzeń dodane w DSM-IV.

30 Rozpowszechnienie traumatycznych zdarzeń (Breslau i in., 1998) Życiowe rozpowszechnienie ekspozycji na zdarzenia traumatyczne, które spełniały dwuczęściowe kryterium DSM-IV wyniosło 77,6% i było istotnie (p = 0,001) niższe u mężczyzn (73,3%) niż u kobiet (81,6%). Kryterium A2 miało niewielki wpływ na liczbę przypadków PTSD wg DSM-IV.

31 Rozpowszechnienie zdarzeń traumatycznych i PTSD w próbach z populacji ogólnej Prowadzone od połowy lat 90. XX wieku badania na reprezentatywnych próbach w różnych krajach pozwalają określić zarówno poziom rozpowszechnienia (prevalence) ekspozycji na traumę, jak też rozpowszechnienie PTSD. Poszczególni badacze podają dane dotyczące bieżącego rozpowszechnienia (current prevalence ) PTSD lub rozpowszechnienia podczas całego życia (lifetime prevalence), lub zarówno jedne, jak i drugie.

32 National Comorbididity Survey (NCS) Wśród badań dotyczących rozpowszechnienia PTSD w populacji ogólnej na szczególną uwagę zasługują przeprowadzone w USA badania na reprezentatywnej próbie ogólnokrajowej, których celem było ustalenie rozpowszechnienia wybranych zaburzeń psychicznych (w tym PTSD). Głównym autorem tego sondażu, określonego jako National Comorbidity Survey (NCS), jest Richard L. Kessler.

33 National Comorbidity Survey (NCS), (Kessler i in., 1994; 1995) Sondaż przeprowadzono na warstwowej, wielostopniowej próbie losowej osób w wieku 15 do 54 lat, w cywilnej populacji osób nie będących pacjentami zakładów zamkniętych, w 48 stanach, z dodatkową specjalnie dobraną próbą studentów mieszkających na campusach w domach studenckich, w 170 hrabstwach. N = 5877

34 NCS rozpowszechnienie traumatycznych zdarzeń 60,7% mężczyzn i 51,2% kobiet relacjonowało przynajmniej jedno zdarzenie traumatyczne (z=3,8; p=.001). Większość osób z jakimś typem traumy w istocie doświadczyła dwóch (14,5/60,7= 23,9% z mężczyzn z traumą w ciągu życia ; 13,5%51,25=26,4% kobiet z życiową traumą), lub większej liczby zdarzeń traumatycznych. Ogólny wskaźnik rozpowszechnienia PTSD podczas całego życia= 7,8 % (wśród kobiet = 10,4%, wśród mężczyzn = 5,1%).

35 ARCH GEN PSYCHIATRY/VOL 62, JUNE 2005

36 NCS R (Kessler, Chiu, Demler & Walters, 2005) USA: krajowa reprezentatywna próba gospodarstw domowych (wywiady) w okresie , (n= 9282) Pomiar: CIDI (wg. ICD-10 i DSM-IV ) poszczególne zaburzenia psychiczne i ich nasilenie (poważne, średnie, nieduże) 12-miesięczne rozpowszechnienie PTSD: 3,5%

37

38 Traumatic event: 50-80% Holandia PTSD 7-8%: women %, men 4-6 % (Netherlands and US)

39 European Study of Epidemiology European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD): reprezentatywne próby w sześciu krajach (Belgia, Francja, Niemcy, Włochy, Holandia i Hiszpania). N= 21,425 dorosłych osób) Rozpowszechnienia PTSD: Ogółem = 1,9% (Mężczyźni = 0,9%, Kobiety=2,9%). Podczas 12 miesięcy poprzedzających badanie: Ogółem = 1.1% (M= 0,5%; K=1,7%) ( Alonso i in., 2004; Darves-Bornhoz i in., 2008).

40 Badania w krajach objętych wojną W krajach objętych wojną lub niepokojami społecznymi zarówno wskaźniki PTZ jak PTSD są wyższe. W epidemiologicznym badaniu przeprowadzonym wśród losowo dobranych mieszkańców ocalałych z masowych zdarzeń związanych z przemocą, poziom PTSD wyniósł: 37,4% w Algerii, 28,4% w Kambodży, 15,8 % w Etiopii i 17,8% w Gazie (de Jong i in., 2001).

41 Volume 375, Issue 9728, May 2010, Pages

42 Volume 375, Issue 9728, May 2010, Pages N=9990, diagnoza prawdopodobnego PTSD: 4.0% ; objawów common mental disorders : 19,7%; nadużywania alkoholu : 13,0%.

43 Epidemiologia PTSD znaczenie danych PTSD stanowi istotne zagadnienie dla wojska ze względu na istotne upośledzenie (disability) i współwystępowanie z innymi zaburzeniami co ma implikacje zarówno dla jednostki, jak dla pracodawcy i dla społeczeństwa. Potrzeba więcej badań aby zrozumieć możliwe do modyfikacji czynniki w środowisku militarnym, które zmniejszają ryzyko PTSD (Iversen i in., 2013, s. 511).

44 Czynniki ryzyka PTSD

45 Czynniki ryzyka PTSD Istotne pytanie - dlaczego PTSD nie rozwija się u każdej jednostki która doświadczyła traumy? Teoretyczne modele, jakie powstały zwłaszcza w ostatnich dekadach (m.in. Brewin, 2001; Ehlers i Clark, 2000; Foa i Kozak, 1986; Yehuda, 2006) w zasadniczy sposób zwiększyły zrozumienie tego zaburzenia. Jednakże przeważająca większość konceptualizacji PTSD do niedawna wiązała się z analizowaniem wewnątrzpsychicznych, jednostkowych uwarunkowań rozwoju i utrzymywania się PTSD.

46 Czynniki ryzyka PTSD brane pod uwagę wcześniej Shalev (1996) podsumował wyniki 38 badań i ustalił szereg czynników ryzyka dla PTSD, m. in.: Przedtraumatyczne: np. historia rodzinna zaburzeń psychicznych, płeć, predyspozycje genetyczne i neurohormonalne, cechy osobowości, wczesna traumatyzacja, negatywne doświadczenia rodzicielskie i niższe wykształcenie. Okołotraumatyczne: siła stresora, przygotowanie do zdarzenia, bezpośrednie reakcje na traumę (dysocjacja) Potraumatyczne : (wystąpienie objawów, społeczne wsparcie, inne stresory życiowe.

47

48 Meta-analiza czynników ryzyka PTSD (Brewin, Andrews i Valentine, 2000) Artykuły w j. angielskim od 1980 r. dotyczące predyktorów i czynników ryzyka PTSD. Uwzględniono w meta-analizie 77 artykułów.

49

50 Podsumowanie (Brewin i in., 2000) Uwzględniono 14 czynników i moderujące efekty np. charakterystyk prób, takich jak cywilne/wojskowe. Płeć, wiek podczas traumy i rasa były predyktorem PTSD w jednych populacjach zaś w innych nie, Wykształcenie, wcześniejsza trauma i ogólne trudne doświadczenia (adversity) w dzieciństwie pozwalały przewidywać PTSD bardziej spójnie, ale w dużym, stopniu w zależności od badanej populacji i metod pomiaru; Czynniki takie jak psychiatryczna historia, relacjonowana przemoc w dzieciństwie i rodzinna historia psychiatryczna miały bardziej jednolite (uniform) efekty umożliwiające przewidywania (predictive).

51 Podsumowanie (Brewin i in., 2000) (2) Pojedynczo wielkość efektu (effect size) dla wszystkich czynników ryzyka była umiarkowana (modest), ale czynniki oddziałujące podczas lub po traumie, takie jak nasilenie (severity) traumy, brak wsparcia społecznego i dodatkowe stresory życiowe, miały nieco silniejsze efekty niż czynniki przedtraumatyczne. (Brewin, Andrews i Valentine, 2000; s. 748).

52 Ozer i in. (2008)

53

54 Społeczne interpersonalne aspekty PTSD. Nowa perspektywa?

55 Społeczno interpersonalne aspekty PTSD (Maercker i Horn, 2012) Autorzy zwracają uwagę na niedoceniane dotąd środowiskowe i interpersonalne procesy. W swoim modelu biorą pod uwagę kontekstualne i interpersonalne procesy, które mają miejsce po traumatycznym zdarzeniu. Jednostka jest umiejscowiona (nested) w trzech rodzajach społecznych kontekstów. Autorzy proponują aby dotychczasowe intrapersopnalne, indywidulane zjawiska uzupełnić społeczno afektywnymi (wstyd, poczucie winy, gniew i społeczne przekonania ponieważ ten rodzaj uczuć i myśli jest związany ze społeczną rzeczywistością pacjenta.

56 Społeczno interpersonalne aspekty PTSD (Maercker i Horn, 2012) Drugi poziom - kontekst bliskich relacji. Zazwyczaj dla osób dorosłych są to relacje z współmałżonkiem/ką lub partnerem/ką. Najczęściej omawianymi zjawiskami w literaturze dotyczącej traumy są wsparcie społeczne i dzielenie się emocjonalnymi doświadczeniami - otwieranie się (disclosure) jako czynnikami ochronnymi oraz obwinianie ofiary i wykluczenie (ostracization) jako czynniki ryzyka. Istnieje już obecnie wiele danych wskazujących na znaczenie tych zjawisk w kontekście bliskich związków i traumatycznych zdarzeń (np. Mehl i Pannebacker, 2003; Mehl i in., 2010; Brewin i in., 2000; Nietlisbach i Maercker, 2009).

57 Społeczno interpersonalne aspekty PTSD (Maercker i Horn, 2012) (3) Trzeci poziom - dotyczy kulturowych i związanych z byciem członkiem danego społeczeństwa czynników jakie oddziałują na jednostkę, która doświadczyła traumatycznego stresu.

58 Społeczne uznanie osoby jako ofiary traumy Maercker i Horn (2012): można zasadnie oczekiwać, że ofiary traumy, które czują, że ich cierpienie jest uznawane (acknowledged) przez społeczeństwo, nawet jeśli one same nie mówią o swoich przeżyciach spostrzegają swoje społeczne i kulturowe środowisko jako mniej stygmatyzujące. Ten sposób percepcji w konsekwencji może stanowić czynnik ochronny, który pozytywnie oddziałuje na proces adaptacji jednostki do nienormatywnych zmian po traumatycznych przeżyciach.

59 Społeczne uznanie osoby jako ofiary traumy (2) Ten czynnik jest szczególnie istotny z klinicznego punktu widzenia ponieważ subiektywna perspektywa pacjenta w największym stopniu jak piszą autorzy - stanowi zarówno o psychologicznym zdrowiu jak zaburzeniu. Z tego punktu widzenia istotne jest jak pacjent spostrzega to, że nie jest uznawany jako ofiara traumy lub osoba ocalała (survivor).

60

61

62 A.Maercker, J. Mueller3.pdf - Adobe Acrobat Reader DC

63 Schlumm etal SAQ jts21879.pdf - Adobe Acrobat Reader DC

64 Terapia PTSD

65

66 Jak można mierzyć efektywność danego sposobu leczenia? (a) ile osób straciło określoną diagnozę (np. PTSD) (b) obliczenie redukcji nasilenia objawów w warunkach: przed leczeniem, po leczeniu i po określonym czasie (follow-up) W ocenie efektywności danej metody leczenia w badaniach naukowych stosowana jest metoda wielkości efektu (effect size)

67 Dobrze kontrolowane badania zalecenia W planowaniu dobrze kontrolowanych badań zaleca się stosowanie m. in. rzetelnych i trafnych narzędzi diagnozy, wyraźne definiowanie celu terapii (target symptoms), posługiwanie się metodami opartymi na protokołach (manualized), stosowanie odpowiednich metod analizy statystycznej wyników.

68 Cechy dobrze kontrolowanych badań (za: Foa i in. 2009) (1) jasno zdefiniowane target symptoms objawy targetowe. (2) Rzetelne i trafne narzędzia pomiaru (3) wykorzystanie ślepych oceniających (4) Szkolenie osób dokonujących ewakuacji (5) Specyficzne programy terapeutyczne posiadające podręczniki (manualized) i replikowalne.

69 Cechy dobrze kontrolowanych badań (2) (za: Foa i in. 2009) (6) Wyrównanie (equipoise) w zakresie określonych rodzajów leczenia. (7) Wyrównany (unbiased) dostęp do rodzaju leczenia. (8) Przestrzeganie założeń danej metody. (9) Stosowanie akceptowanych procedur analizy danych.

70 Pomiar efektywności danej metody terapii wielkość efektu Stosowanie metody wielkości efektu umożliwia porównanie skuteczności różnych metod terapii w różnych badaniach. W przygotowaniu Practice Guidelines for PTSD wykorzystywano statystykę g Hodgesa. Przedziały wartości siły związku d Cohena i g Hedgesa: 0.2 efekt mały 0.5 efekt przeciętny; 0.8 efekt duży.

71 System kodowania badań nad skutecznością leczenia (poziomy A do F) Poziom A. Dane są oparte na randomizowanych, dobrze kontrolowanych badaniach klinicznych (clinical trials) dla osób z PTSD. Poziom B. Dane są oparte na dobrze zaplanowanych klinicznych badaniach, bez randomizacji lub porównania z placebo dla osób z PTSD.

72 System kodowania badań nad skutecznością leczenia (poziomy E i F) Poziom E. Dane (dowody) są oparte na długiej praktyce określonych grup klinicystów, która nie została poddana empirycznym testom w zakresie PTSD. Poziom F. Dane są oparte na niedawno opracowanej metodzie leczenia, która nie została poddana klinicznym lub empirycznym testom.

73 Rekomendacje ISTSS Obecnie metody leczenia (PTSD) oparte na danych empirycznych obejmują wyłącznie psychofarmakologiczne i bezpośrednie (direct) metody terapeutyczne (tzn. CBT i EMDR). (Foa, Keane, Friedman i Cohen, 2009; s. 11).

74 Podejścia poznawczo-behawioralne w terapii PTSD (1) Można opisać siedem poznawczo behawioralnych terapii PTSD (Cahill, Rothbaum, Resic i Folette, 2009) 1. Terapia ekspozycyjna (EX) 2. Trening zaszczepiania na stres (SIT) 3. Terapia przetwarzania poznawczego (CPT) 4. Terapia poznawcza (CT) 5. Trening relaksacyjny (RLX) 6. Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) 7. Terapia akceptacji i zobowiązania (ACT).

75 Rekomendacje dotyczące terapii PTSD Rekomendacje dotyczące psychologicznej terapii PTSD są formułowane przez różne instytucje i organizacje. Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Stresem Traumatycznym (ISTSS): Krajowe Centrum PTSD w USA (National Center for PTSD)

76 Ważne instytucje i organizacje rekomendujące wytyczne do leczenia PTSD Narodowy Instytut Doskonałości Klinicznej (NICE) w W. Brytanii: Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne (APA) Substance Abuse and Mental Health Administration SAMHSA: Europejskie Towarzystwo Badań Nad Stresem Traumatycznym (ESTSS)

77 Naukowcy związani z National Center for PTSD niedawno (2011) wykonali meta-analizę każdego opublikowanego randomizowanego badania dotyczącego: Terapii poznawczego przetwarzania (Cognitive Processing Therapy ; CPT), Terapii odwrażliwiania i przetwarzania za pomocą ruchu gałek ocznych (Eye Movement Desensitization and Reprocessing ;EMDR), Przedłużonej ekspozycji (Prolonged Exposure ; PE), Inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors; SSRIs) w leczeniu PTSD.

78 NCPTSD: What the Research Tells Us about Patient Improvement (2) Wielkość efektu : 0.2 jest uznawana za małą. Dana osoba może zauważyć jakąś zmianę. Wielkość efektu: 0.5 jest uznawana za średnią Dana osoba zauważy zmianę, ale także zauważą ją znajomi i rodzina. Wielkość efektu: 0.8 jest uważana za dużą. Każdy ją zauważy.

79 TERAPIA wielkość efektu PE 1.91 EMDR 1.89 CPT 1.81 Inna terapia 0.79 Brak leczenia 0.42 SSRIs 1.64 Placebo 1.20 (b. duży) przedział zaufania Produced by the National Center for PTSD, U.S. Department of Veterans Affairs February 201

80 American Psychological Association Sekcja Psychologii Klinicznej (Division 12) APA rekomenduje kolejno do terapii PTSD jako posiadające silne oparcie w badaniach empirycznych : PE PTSD; PCT; CPT, Seeking Safety; SIT (umiarkowane), EMDR (strong research support/controvercial) Psychological Debriefing (no research support/potentially harmful)

81 Psychological treatment of post traumatic stress disorder (PTSD) There is evidence that individual trauma focused cognitivebehavioural therapy (TFCBT), eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR), stress management and group TFCBT are effective in the treatment of PTSD.

82 Cochrane (2009) Przegląd danych dotyczy skuteczności psychologicznej terapii w leczeniu PTSD. Dane wskazują na to że indywidualna skoncentrowana na traumie terapia poznawczobehawioralna (TFCBT), przetwarzanie i przepracowanie przy udziale ruchu gałek ocznych (EMDR), opanowywanie stresu i grupowa TFCBT są skuteczne w leczeniu PTSD. Inne nie-skoncentrowane na traumie psychologiczne metody terapii nie redukują znacząco objawów PTSD (Bisson, 2009).

83 NICE guidance Post-traumatic stress disorder

84 NICE Recommendations First line Individual TFCBT or EMDR Usually 8-12 sessions, some 90 minutes Second line Alternative trauma-focused treatment Drug augmentation Other indications for drugs Patient choice Serious ongoing threat

85 2,5 2 1,5 1 0,5 PsychoRx Clinician Ratings (v wait list) ( Effect Size 0 A B C D E

86

87 SAMHSA Ogólne omówienie terapii PTSD Terapia (psychoterapia) okazuje się być efektywnym sposobem leczenia PTSD. Jednakże, ponieważ objawy traumy są bardzo specyficzne, nie wszystkie rodzaje terapii są odpowiednie. SAMHSA posiada listę wszystkich evidence based programów terapeutycznych z Krajowego Rejestru Programów i Praktyk (National Registry of Programs and Practices), spośród których 17 wykazuje zmniejszenie PTSD jako rezultat. Te rodzaje leczenia mają szereg wspólnych elementów:

88 Ogólne omówienie terapii PTSD wg. SAMHSA Wiele z nich pomaga osobom po traumie rozwinąć nowe sposoby (skills) radzenia sobie związane z ich objawami. Obejmują one takie rzeczy jak regulacja emocji, poznawczą restrukturyzację, relaksacja i techniki uważności (mindfulness) oraz psychoedukacja na temat objawów i zagadnień związanych z typem traumy jakiej doświadczyła dana osoba.

89 Ogólne omówienie terapii PTSD wg SAMHSA (4) Instytucje eksperckie rekomendują 3- fazowy protokół leczenia traumy: Faza 1: Uzyskanie bezpieczeństwa pacjenta, zredukowanie objawów i zwiększenie kompetencji. Faza 2: Powrót, omówienie (review) i ponowna ocena wspomnień związanych z traumą Faza 3: Konsolidacji osiągnięć (gains).

90

91

92 Prof. Martin Seligman o zmianach w psychologii klinicznej i o. pieniądzach.

93 Martin Seligman: The new era of positive psychology Luty 2004: gman_on_the_state_of_psychology

94

95 Dziękuję za uwagę :)