Różnorodność morfologiczna komórek plazmatycznych

Transkrypt

1 diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics Diagn Lab 2016; 52(4): ISSN Praca oryginalna Original Article Różnorodność morfologiczna komórek plazmatycznych Diversity cytomorphological of plasma cells Grzegorz Lewandowski Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi Pracownia Badania Szpiku Kliniki i Oddziału Hematologii, Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi Streszczenie Analiza komórek krwi i szpiku kostnego nadal pozostaje jedną z podstawowych metod diagnostycznych, uznanych i wykorzystywanych w codziennej praktyce. Komórki plazmatyczne zwane plazmocytami stanowią ciekawą i niezwykle różnorodną morfologicznie grupę komórek. Mogą sprawiać wiele problemów i być powodem popełnienia pomyłki. Warto o tym pamiętać przy podejmowaniu decyzji o postawieniu rozpoznania choroby. Summary Analysis of blood cells and bone marrow remains one of the basic diagnostic methods recognized and used in daily practice. Plasma cells are an interesting and extremely morphologically diverse group of cells. They can cause a lot of problems and be a cause of confusion. It is worth remembering when making a decision about bringing diagnosis. Słowa kluczowe: Keywords: plazmocyty, różnorodność morfologiczna plazmocytów plasma cells, a variety of morphological plasma Wprowadzenie Szpiczak plazmocytowy jest rzadkim nowotworem, stanowi bowiem 1% wszystkich nowotworów, a wśród nowotworów krwi 10-15%. Diagnostyka i ostateczne rozpoznanie szpiczaka plazmocytowego może stanowić nie lada wyzwanie. Obecnie dysponujemy wiedzą o biologii komórki nowotworowej, dynamice rozwoju choroby, stanami chorobowymi poprzedzającymi szpiczaka oraz zaawansowanymi metodami diagnostycznymi i leczniczymi. Równocześnie kryteria rozpoznania stale są aktualizowane. Artykuł zawiera informacje na temat konieczności wykonania określonych badań stanowiących standard postępowania diagnostycznego i jednocześnie zawiera ważne informacje na temat morfologii komórek plazmatycznych, które nie każdemu z nas są znane. Celem artykułu jest wskazanie na dużą zmienność morfologiczną komórek plazmatycznych występujących w szpiku kostnym w przebiegu szpiczaka plazmocytowego. Komórki nowotworowe spotykane w preparatach mikroskopowych rozmazach grudek szpiku kostnego nie zawsze przypominają typowe plazmocyty z atlasów hematologicznych, dlatego warto dokonać analizy zdjęć zawartych w artykule, aby nabrać przekonania o zmienności morfologii tych form komórkowych. Szpiczak plazmocytowy jest chorobą nowotworową, w przebiegu której, w wyniku wewnątrzkomórkowych zaburzeń genetycznych, dochodzi do niekontrolowanego rozrostu klonalnych plazmocytów, produkujących immunoglobuliny lub ich fragmenty [1]. Należy do grupy schorzeń określanych jako gammapatie monoklonalne [2]. Charliński i Wiater wymieniają konieczne do wykonania badania potwierdzające rozpoznanie choroby, do których należą między innymi badanie cytologiczne szpiku kostnego i badanie histopatologiczne z oceną wielkości nacieku klonalnych plazmocytów [3]. Jednym z kryteriów rozpoznania objawowego szpiczaka plazmocytowego jest potwierdzenie obecności co najmniej 10% klonalnych plazmocytów w badaniu cytologicznym/histopatologicznym szpiku kostnego. Jednocześnie ci sami autorzy wskazują na nowe kryterium rozpoznania objawowego szpiczaka plazmocytowego, czyli obecność klonalnych plazmocytów w badaniu szpiku kostnego 60% i więcej [3]. Z kolei Jamroziak i wsp. uważają, że jednym z kryterium rozpoznania szpiczaka plazmocytowego jest owszem stwierdzenie nacieku klonalnych plazmocytów stanowiących >10% komórek szpiku, ale nie zawsze [4]. Jamroziak, obok klonalnego nacieku patologicznych plazmocytów, uznaje za kryterium diagnostyczne obecność co najmniej jednego z tak zwanych objawów definiujących szpiczaka, do których zaliczają: hiperkalcemię, niewydolność nerek, niedokrwistość, zmiany osteolityczne stwierdzone w badaniach obrazowych (RTG kości, tomografii komputerowej lub pozytonowej tomografii emisyjnej), stosunek wolnych łańcuchów lekkich kappa/lambda >100, 251

2 obecność zmian ogniskowych w rezonansie magnetycznym oraz wspomniany już naciek złożony z klonalnych plazmocytów stanowiący >60% komórek szpiku [5]. Klonalność plazmocytów rozumie się przez immunohistochemiczną ocenę odsetka komórek wykazujących ekspresję CD138 oraz ekspresję powierzchniowych łańcuchów lekkich kappa/lambda [3, 4]. Diagnostyka szpiczaka plazmocytowego jest skomplikowana, a postawienie ostatecznego rozpoznania powinno być poprzedzone wykonaniem licznych badań w tym: morfologii krwi obwodowej, stężenia kreatyniny, stężenia wapnia, badania immunofiksacji białek surowicy i/lub moczu, ilościowej oceny białka M w moczu z 24-godzinnej zbiórki, stężenia wolnych łańcuchów lekkich w surowicy, badania immunofenotypu plazmocytów, oceny radiologicznej kośćca, badanie rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej kośćca oraz wykonane badań genetycznych ocena niekorzystnych aberracji chromosomowych [3, 4, 6, 7]. W dostępnym współczesnym piśmiennictwie żaden z autorów nie wskazuje na plazmocyty jako komórki o zmiennej morfologii lub na ich odmienność morfologiczną jako jednego z kryteriów diagnostycznych rozpoznania szpiczaka plazmocytowego. Ostatnie doniesienia dotyczące tego typu problemu pochodzą z 1985 roku. Wyniki (dokumentacja graficzna) Plazmocyty cechują się elipsowatym kształtem z charakterystycznie poszerzonym biegunem welonowatej cytoplazmy, która może, ale nie musi posiadać przejaśnienia. Przejaśnienie to zazwyczaj znajduje się wokół jądra komórkowego. Cytoplazma jest barwy granatowej, niebieskiej lub fioletonowoniebieskiej [8], może zawierać wakuole z immunoglobulinami lub same immunoglobuliny w postaci wtrętów, nie zawiera ziarnistości. Jądro komórkowe, kształtu okrągłego lub owalnego, położone jest ekscentrycznie, z charakterystyczną chromatyną z zagęszczeniem lub jej rozrzedzeniem co najdoskonalej ujęto w nazwie jako chromatynę szprychowatą [9, 10]. Ich wielkość waha się od 8 do 20 mikrometrów [11]. Zazwyczaj nie stwarzają problemów z rozpoznawaniem i interpretacją. Duży problem interpretacyjny mogą sprawiać plazmocyty odbiegające morfologią od komórek prawidłowych, m.in.: plazmocyty, które wielkością zbliżone są do erytrocyta (normoblasta) ze względu na ich podobieństwo do zasadochłonnych lub polichromatofilnych normoblastów (ryc. 1), plazmocyty, które morfologią mogą przypominać makrofagi (ryc. 2). Ponadto mogą być mylone są ze znacznie większymi osteoblastami (30 mikrometrów) z tą uwagą, że osteoblasty posiadają cytoplazmatyczne przejaśnienie położone w połowie odległości pomiędzy jądrem komórkowym a brzegiem cytoplazmy oraz charakterystyczne położenie jądra sprawiające wrażenie niemal wypchniętego z komórki poza jej prawidłowy zarys [11] (ryc. 3). U pacjentów z progresją choroby nowotworowej spotykamy komórki olbrzymie i hiperlobularne nieprzypominające jakichkolwiek wcześniej spotkanych komórek plazmatycznych (ryc. 4). Rycina 1. Plazmocyt, megaloblasty zasado- i polichromatofilny. Rycina 3. Osteoblasty. Rycina 2. Plazmocyt morfologicznie zbliżony do makrofaga. Rycina 4. Komórki szpiczaka plazmocytowego o dziwacznym kształcie jądra komórkowego jedyne i swoiste dla pacjenta. 252

3 Diagn Lab 2016; 52(4): W przebiegu choroby w początkowym jej okresie, na etapie badań i stawiania rozpoznania można przyjąć, że morfologia komórki plazmatycznych nie stanowi problemu i nie jest cytomorfologicznym wyzwaniem. Wraz z upływem kolejnych miesięcy lub lat, wraz z zastosowaniem kolejnych form terapii pomimo znaczącego postępu nadal spotykamy pacjentów, którzy wykazują cechy progresji choroby. Na tym etapie komórki plazmatyczne mają zmienioną morfologię jądra oraz cytoplazmy i w niczym nie przypominają komórek plazmatycznych z etapu stawiania rozpoznania. Przedstawione zdjęcia są dowodem istnienia komórek, których morfologia jądra i cytoplazmy znacznie odbiega od komórek określanych mianem prawidłowych plazmocytów. Nawet jeśli w szpiku kostnym ilościowo spotkamy takich komórek niewiele to należy o tym fakcie poinformować lekarza w opisie mielogramu. Chcę zwrócić uwagę na określenie niewiele, które nie ma formalnie jednoznacznego przełożenia diagnostycznego. Z doświadczenia jednak wynika, że takich komórek może być 3-5% wszystkich komórek plazmatycznych wyliczonych w mielogramie chorego. Komórki plazmatyczne o nietypowej morfologii jądra i cytoplazmy spotyka się zazwyczaj u każdego poddanego chemioterapii nawet w kilka lat po zakończeniu leczenia i w czasie podtrzymywania terapii lub u chorych po przeszczepie szpiku kostnego w różnie długim czasie. Choć odsetek tych morfologicznie zmienionych komórek plazmatycznych jest niewielki to doskonale koreluje ze stanem ogólnym chorego. Bardzo często nawracające złe samopoczucie, utrata apetytu, osłabienie, wędrujące bóle kostne, które nie mają odzwierciedlenia w morfologii krwi, proteinogramie, immunofiksacji lub innych badaniach laboratoryjnych biochemicznych znajdują swój wyraz właśnie w niewielkim 3-5% odsetku nieprawidłowych plazmocytów. Bardzo często ten niewielki odsetek wyprzedza zmiany obserwowane w wymienionych badaniach na kilka tygodni. Jednocześnie nie wolno zapominać o morfologicznie prawidłowych plazmocytach jako komórkach dających wznowę i świadczących o niepowodzeniu w leczeniu. Omawiane komórki pod względem morfologii jądra i cytoplazmy nawet nie podlegają czterem podtypom morfologicznym opartym na stopniu dojrzałości komórki [12]. Ryciny od 5 do 19 przedstawiają komórki duże, ze zmienną relacją cytoplazmy do jądra, z nierównym obrysem cytoplazmy, ze złogami immunoglobulin pod postacią pęcherzyków, wtrętów lub bezpostaciowych mas złogów. Komórki te, powinny być przez cytomorfologa opisane w sposób specjalny z zastosowaniem następujących określeń: nowotworowe komórki plazmatyczne, formy plazmatycznokomórkowe, olbrzymiokomórkowe, multinuklearne (bi-, tri-, tetranuklearne) formy plazmatycznokomórkowe. Podane za przykład sformułowania określają komórki plazmatyczne, których nie spotykamy zwykle w obrazach mikroskopowych. Taki opis wskazuje na ich nowotworowy charakter, a lekarz dzięki takiej informacji może uzyskać potwierdzenie progresji choroby. Omawiane komórki zwykle występują pojedynczo, rzadko w dwu, trzykomórkowych skupieniach. Jeśli szpik jest bogaty komór- Rycina 5. Dwa typy komórek plazmatycznych. Plazmocyt oraz makroforma komórkowa ze złogami cytoplazmatycznymi immunoglobulin oraz z uwolnioną immunoglobuliną. Rycina 7. Złogi immunoglobulin uwolnione z cytoplazmy plazmocytów w postaci olbrzymich złogów śródkomórkowych podścieliska szpiku kostnego. Rycina 6. Ciałka Russell`a. Rycina 8. Plazmocyt z olbrzymimi przestrzeniami cytoplazmatycznymi wypełnionymi złogami immunoglobulin. 253

4 Rycina 9. Mononuklearna forma komórkowa z cytoplazmatycznymi złogami immunoglobulin. Rycina 13. Binuklearny plazmocyt z utratą integracyjności błony komórkowej, złogi immunoglobulin w postaci pęcherzyków cytoplazmatycznych wypełnionych złogami immunoglobulin. Rycina 10. Komórka Mott`a ze złogami immunoglobulin. Rycina 14. Binuklearna forma komórkowa typu plazmoman. Rycina 11. Mononuklearna, olbrzymiokomórkowa forma plazmatycznokomórkowa. Rycina 15. Binuklearna postać plazmatyczna. Immunoglobuliny w pojedynczych przestrzeniach cytoplazmy. Rycina 12. Mononuklearny płomieniocyt. kowo pod względem ilości plazmocytów to w takim materiale jednocześnie trudno wyszukać omawiane formy. Dlatego materiał mikroskopowy należy ocenić z dala od grudek szpiku kostnego, a więc w obszarze krwi zatokowej, bo to właśnie ten obszar będzie najciekawszym po względem występowania omawianych form. Nierzadko spotyka się materiał mikroskopowy ubogi komórkowo, a wówczas przy powiększeniu 400x łatwo wyeksponować komórki patologiczne. Po terytorialnej detekcji powinno skorzystać się z obiektywu immersyjnego i powiększenia 1000x. Obserwację i analizę materiału proponuję przeprowadzić właśnie w tak przedstawionym cyklu powiększeń 400x/1000x. Analiza mikroskopowa poprzedzona jest aspiracją szpiku kostnego, która na etapie stawiania rozpoznania, a więc wczesnym etapie diagnostyki nie 254

5 Diagn Lab 2016; 52(4): Rycina 16. Trinuklearny plazmocyt z płytkami krwi. Rycina 18. Multinuklearne, olbrzymiokomórkowe formy. Rycina 17. Multinuklearna forma plazmatycznokomórkowa. powinna sprawiać trudności. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby, kiedy rozrost komórek plazmatycznych wypiera prawidłowe utkanie szpikowe, biopsja z aspiracją pojedynczych grudek może być znacznie utrudniona, może się zdarzyć nawet tzw. biopsja sucha. Z materiału bezgrudkowego należy także wykonać rozmazy i ocenić je mikroskopowo. Nie ma bowiem materiału, z którego nie można byłoby wykonać rozmazów i poddać ich analizie. Suchy aspirat mikroskopowo zasługuje na uwagę tym większą, że bardzo często niesie ze sobą osteoblasty mylone z plazmocytami oraz osteoklasty mylone z megakariocytami. Ta uwaga ma duże znaczenie diagnostyczne, bowiem osteoblasty i osteoklasty potwierdzają zawansowaną i dynamiczną walkę pomiędzy sobą w przebiegu szpiczaka plazmocytowego. Wnioski Szpiczak plazmocytowy jest chorobą nowotworową należącą do dyskrazji nowotworowych i nadal pozostaje, pomimo postępów w leczeniu, chorobą śmiertelną. Diagnostyka szpiczaka jest pracochłonna, czasochłonna, wymaga ogromnego doświadczenia personelu zaangażowanego w ten proces jak i współczesnych, technologicznie zaawansowanych metod diagnostycznych. Aspiracja szpiku kostnego i ocena komórek szpiczaka plazmatycznego nadal, pomimo upływu lat, pozostaje jednym z podstawowych elementów diagnostyki. Komórki plazmatyczne stanowiące klon nowotworowy rozpoznaje się obecnie metodą immunohistochemiczną, ale jednocześnie nie bez znaczenia pozostaje rola Rycina 19. Multinuklearna, olbrzymiokomórkowa forma plazmatycznokomórkowa. 255

6 cytomorfologa, szczególnie podczas analizy komórek, które odbiegają swoimi cechami od morfologicznych standardów nakreślonych w licznych atlasach hematologicznych i opracowaniach wizualizacyjnych. Piśmiennictwo 1. Dmoszyńska A, Walter-Croneck A, Usnarska-Zubkiewicz L i wsp. Zalecenia Polskiej Grupy Szpiczakowej dotyczące rozpoznawania i leczenia szpiczaka plazmocytowego oraz innych dyskrazji plazmocytowych na rok Acta Haematologica Polonica 2015; 46(3): Graczyk M, Pyszora A, Krajnik M. Trudności w opiece paliatywnej u chorych z rozpoznanym szpiczakiem mnogim. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2009; 3(1): Charliński G, Wiater E. Szpiczak plazmocytowy praktyczne aspekty dotyczące diagnostyki i leczenia. Hematologia 2014; 5(4): Jamroziak K, Czyż J, Warzocha K. Szpiczak plazmocytowy zasady postępowania w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii. Hematologia 2013; 4(4): Jamroziak K. Szpiczak plazmocytowy. In: Robak T, Warzocha K. Hematologia, Via Medica, Gdańsk Czyż J, Warzocha K. Szpiczak plazmcoytowy zasady postępowania w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii. Hematologia 2012; 3(3): Rodziewcz-Lurzyńska A, Bobilewicz D. Rola badań laboratoryjnych w diagnostyce szpiczaka mnogiego i innych dyskrazji plazmocytów, Diagn Lab 2015; 51(1): Lewandowski K, Hellman A. Cytologiczny atlas hematologiczny. Via Medica, Gdańsk Dmoszyńka A. Wielka Interna Hematologia, Wydawnictwo Medical Tribune Polska, Warszawa Janicki K. Hematologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Carr A, Rodak B. Atlas Hematologii Klinicznej redakcja polska Dąbrowska M. Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław Rymkiewicz G. Charakterystyka histopatologiczna, cytologiczna i immunofenotypowa nowotworów wywodzących się z komórek plazmatycznych. In: Jurczyszyn A, Skotnicki A.B. Szpiczak mnogi. Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wrocław Adres do korespondencji: mjr lek. Grzegorz Lewandowski Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi Łódź , ul. 6-go Sierpnia 92 tel szpikerman@wp.pl Otrzymano: Akceptacja do druku: Konflikt interesów: nie zgłoszono 256