Stany nagłe w opiece paliatywnej

Transkrypt

1 Stany nagłe w opiece paliatywnej Stan nagły u chorego na zaawansowaną chorobę nowotworową to pogorszenie się stanu ogólnego i objawy bezpośredniego zagrożenia życia. Stany nagłe Stan nagły u chorego na zaawansowaną chorobę nowotworową oznacza sytuację, w której nastąpiło pogorszenie stanu ogólnego i pojawiły się objawy bezpośredniego zagrożenia życia. Objawy te mogą być związane zarówno z chorobą podstawową jak i z chorobami współistniejącymi. Postępowanie jest uzależnione od stanu klinicznego chorego, odwracalności zmian, rokowania chorego. Poniżej przedstawione zostały wybrane stany nagłe w medycynie paliatywnej. Poruszono również zagadnienia z domeny hematologii, gdyż większość chorób w tej dziedzinie jest chorobami nowotworowymi i wielu z tych chorych wymaga opieki paliatywnej. Część z niżej wymienionych objawów nie musi występować tylko u chorych w stanie terminalnym ale także w okresie intensywnego leczenia choroby nowotworowej. Podział stanów nagłych Najbardziej ogólnie stany nagłe w opiece paliatywnej można podzielić na: - zespoły bólowe (m.in. silny nieuśmierzony ból) - przełomy metaboliczne (m.in. hiperkalcemia, zespół lizy guza z hiperurykemią, hiponatremią, hipokaliemią) - stany uciśnięcia, niedrożności, złamania (m.in. nadciśnienie śródczaszkowe, zespół żyły głównej górnej, zespół ucisku rdzenia kręgowego, niedrożność jelit, niedrożność moczowodu, wysięk osierdziowy, złamania kości) - cytopenie obwodowe (m.in. trombocytopenia, neutropenia, niedokrwistość) Poszczególne stany nagłe: 1. Silny ból > 6pkt w skali 0-10 pkt Przyczyny związane z chorobą podstawową: - złamanie patologiczne - ucisk na rdzeń kręgowy lub korzenie nerwowe - przerzuty do mózgu - niedrożność jelit Przyczyny związane z chorobami współistniejącymi: - zawał serca - ostre niedokrwienie kończyny - jeśli chory przyjmował wcześniej przeciwbólowe leki nieopioidowe stosuje się tramadol 25 mg iv co 5 min (do łącznej dawki max 200 mg) - jeśli ww. nieskuteczne: morfina iv (lub sc) mg morfiny co 5-10 minut do opanowanie bólu lub pojawienia się objawów ubocznych. Po podaniu konieczne monitorowanie stanu chorego. W razie przedawkowania: nalokson. - jeśli ból nie mija: dalsza diagnostyka (Rtg kości, konsultacje itp.) zwiększenie dawek opioidów, ewentualne dołączenie metamizolu, midazolamu, ketoprofenu iv - brak ulgi w leczeniu domowym to wskazanie do przyjęcia na odział opieki paliatywnej - jeśli u chorego występuje ból głowy w związku z przerzutami do mózgu - podaje się mannitol i deksametazon - ból z ucisku na korzenie nerwowe - deksametazon 8-16 mg iv - ból kolkowy brzucha - dodatkowo leki rozkurczowe - jeśli nie uzyskano złagodzenia bólu korzeniowego - analgezja zewnątrzoponowa - bupiwakaina + morfina 2. Zespół żyły głównej górnej Zwężenie żyły głównej górnej - ucisk z zewnątrz (rak płuca, chłoniaki) - zakrzepica - guz prawego Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 przedsionka Objawy związane z uciskiem powyżej miejsca zwężenia - obrzęk twarzy - obrzęk szyi, - obrzęk kończyn górnych, - stałe wypełnienie żył szyjnych, - ból - zawroty głowy - rzadziej drgawki i zaburzenia widzenia w związku ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego Objawy związane z uciskiem tchawicy, przełyku, nerwu krtaniowego wstecznego - duszność - chrypka - trudności w połykaniu - stridor - w rtg poszerzenie śródpiersia, u około chorych wsytępuje też płyn w jamie opłucnowej Wstępne leczenie farmakologiczne: - deksametazon mg iv przez 7 dni a następnie redukcja dawki - opanowanie duszności (morfina, midazolam) - zastosowanie diuretyku przyczynowe - pilne napromienianie śródpiersia (u 70% chorych zmniejszenie nasilenia dolegliwości w ciągu 2 tyg) - w przypadku raka płuc i chloniaków napromienianie można poprzedzić chemioterapią - w razie zakrzepicy: rozważenie leczenia trombolitycznego 3. Hiperkalcemia > 3,2 mmol/l Najczęściej w przebiegu szpiczaka, raka piersi, oskrzeli, nerki. Wysokie stężenie wapnia powoduje uszkodzenie narządów a największe ryzyko zgonu wiąże się z zaburzeniami OUN, serca, nerek. Jeśli hiperkalcemia > 3,7 mmol/l może nastąpić zgon w związku z zatrzymaniem czynności serca lub śpiączki. Objawy przełomu hiperkalcemicznego: - zaburzenia czynności nerek (wielomocz, hiperkalciuria) - zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego (brak apetytu, nudności, wymioty) - zaburzenia funkcji serca (tachykardia, niemiarowość, nadwrażliwość na glikozydy naparstnicy) - adynamia, osłabienie siły mięśniowej - ból głowy, depresja - odwodnienie - złogi wapnia narządowe przełomu hiperkalcemicznego: - nawodnienie (nawet 5 l, w zależności od stanu ogólnego chorego). z równoczesnym podaniem furosemidu dożylnie po nawodnieniu mg iv - kalcytonina 100 mg, 2 x dziennie dożylnie - glikokortykosteroidy (hydrokortyzon 100 mg iv co 6 h) - bisfosfoniany (pamidronian mg iv w 200 ml NaCl 0,9% w ciągu 2h) - ewentualnie hemodializy bezwapniowe 4. Hiponatremia Z reguły dochodzi do tego zaburzenia w SIADH - zespole nieadekatwnego / nadmiernego wydzielania wazopresyny. Objawy kliniczne: - jadłowstręt - nudności - gdy niedobór sodu większy splątanie, śpiączka, napady drgawkowe : - próba ustalenia przyczyny SIADH i w miarę możliwości jej leczenie - powolne wyrównywanie hiponatremii (1-1,5 mmol/l/h) w ciągu pierwszych 3-4 h - następnie 0,5 mmol/l/h w ciągu następnych godzin - szybsze tempo wyrównywania zwiększa ryzyko zespołu demielinizacji osmotycznej 5. Hipokaliemia Do hipokaliemii dochodzi w chorobach nowotworowych m.in.: - zespole ektopowego wydzielania ACTH - alkalozie oddechowej, metabolicznej - stosowaniu części leków moczopędnych : - uzupełnianie niedoboru potasu, z uwzględnieniem niedoboru ustrojowego (maksymalnie 10 mmol/h do żył obwodowych, w wyższych stężeniach do wkłucia centralnego) - leczenie przyczyny zasadniczej Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 6. Zespół rozpadu guza nowotworowego Najczęściej występuje w nowotworach cechujących się dużą aktywnością proliferacyjną, szczególnie w ostrych białaczkach, agresywnych chłoniakach, drobnokomórkowym raku płuca i innych. W związku z lizą dużej liczby komórek nowotworowych dochodzi do: - hiperurykemii - hiperkaliemii - hiperfosfatemii - kwasicy metabolicznej Obraz kliniczny: - ostra niewydolność nerek - zaburzenia czynności układu krążenia - zaburzenia neurologiczne - podawanie płynów (3000 ml/m2/24h) - allopurinol 300 mg/m2 po/24h - alkalizacja moczu za pomocą wodorowęglanu sodowego - utrzymanie diurezy 7. Małopłytkowość Najczęściej u chorych leczonych palaitywnie związana z naciekaniem szpiku przez nowotwór lub bezpośredniego toksycznego działania chemio- lub radioterapii na szpik. - zwykle przetacza się koncentrat krwinek płytkowych gdy liczba krwinek płytkowych < 10 G/l 8. Ostra hemoliza Może towarzyszyć rozrostowym zaburzeniom układu limfatycznego, rzadziej litym guzom nowotworowym. Podawanie fludarabiny zwiększa ryzyko jej wystąpienia.. Obraz kliniczny: - cechy hemolizy ze zwiększeniem stężenia wolnej bilirubiny, wzrotem liczby retikulocytów, aktywności LDH, dodatni bezpośredni test antyglobulinowy - objawy zależą od stopnia niedokrwistości i stopnia uszkodzenia nerek - żółtaczka, może towarzyszyć hipersplenomegalia : - nawodnienie - glikokortykosteroidy 1-2 mg/kg - jeśli niedokrwistość nasilono konieczność podawani koncentratu krwinek czerwonych zgodnych do krwi biorcy (obecność przeciwciał reagujących krzyżowo może utrudniać dobór) - ewentualnie dozylne podawanie immunoglobulin 9. Neutropenia, neutropenia z towarzyszącą gorączką Najczęściej po chemioterapii ok 7-14 dni. - obniżenie liczby krwinek białych poniżej 1,5 G/l, 1 G/l lub 0,5 G/l w zalezności od indywidualnej oceny stanu ogólnego chorego przez lekarza. Z neutropenią mogą wiązać się zakażenia bakteryjne i grzybicze, które mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia chorego. - gorączka > 38,3 mierzona dwukrotnie w odstępie 1 godziny Diagnostyka - należy pobrać posiewy krwi, moczu oraz innych miejsc, mogących być potencjalnym ogniskiem toczącej się infekcji (gradło, rana, płyn mózgowo-rdzeniowy itp) - niezwłoczne rozpoczęcie antybiotykoterapii empirycznej a następnie weryfikacja antybiotykoterapii na podstawie wyników posiewów - ewentualnie czynniki wzrostu dla granulocytów 10. Złośliwy wysięk osierdziowy Najczęściej związany z rakiem płuca, piersi, chłoniakami, czerniakiem. Obraz kliniczny: - może przypominać obraz w zastoinowej niewydolności krążenia - duszność - orthopnoe - kaszel - znużenie - kłatanie serca - zawroty głowy - nadmiernie poszerzone żyły szyjne w badaniu przedmiotowym w fazie wdechu (objaw Kussmaula) - paradoksalne tętno (zmniejszenie skurczowego ciśnienia tętniczego krwi o ponad 10 mmhg pod koniec wdechu) - wysięk osierdziowy Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 z mogącym mu towarzyszyć wysiękiem opłucnowym - perikardiocenteza - nakłucie worka osierdziowego z odessaniem płynu wysiękowego - jest to zabieg ratujący życie jednak w niedługim czasie płyn znów się gromadzi - jeśli przewidywane jest dłuższe przeżycie chorych: ponowne odessanie m.in. ze wstrzyknięciem leku powodującego zwłóknienie. 11. Niedrożność moczowodu Najczęściej wtórna do nowotworu pęcherza moczowego, szyjki macicy, gruczołu krokowego. Objawy kliniczne: - niespecyficzne: ból brzucha, w boku, krwawienie z dróg moczowych, uczucie osłabienia Jeśli obustronna: bezmocz lub skąpomocz - sposób postępowania zależy od rokowania i wrażliwości nowotworu na różne metody leczenia - w celu odprowadzenia moczu można rozważyć wytworzenie przezskórnej przetoki nerkowej lub wprowadzenie stentu drogą wstępującą 12. Nadciśnienie śródczaszkowe Może wystąpić zarówno w pierwotnych i przerzutowych nowotworach mózgu. Objawy kliniczne: - ból głowy, może być bardzo silny, wymioty, zaburzenia węchu, widzenia, napady padaczkowe, ilościowe zaburzenia świadomości, zaburzenia tętna ze wzrostem ciśnienia (objaw Cushinga), zaburzenia oddechu - zawsze należy rozważyć możliwość leczenia przyczynowego - chorych wcześniej nie poddanych napromienianiu na obszar guza należy skonsultować radioterapeutycznie - u chorych niekwalifikujących się do leczenia przyczynowego stosuje się leczenie farmakologiczne - w razie poważnego zagrożenia wklinowaniem: deksametazon 10 mg, a następnie 16 mg/dobę w 2-4 dawkach podzielonych, można zwięszyć nawet do 32 g/dobę lub więcej w razie potrzeby - po uzyskaniu poprawy stopniowe zmniejszanie dawki - u chorych bez zagrożenia wklinowaniem można rozpoczynac od dawki deksametazonu 4-8 mg/dobę 13. Zespół ucisku rdzenia kręgowego Najczęściej w przebiegu raka płuca, piersi, gruczołu krokowego, chłoniaków, szpiczaka. Objawy kliniczne: - ból okolicy przykręgosłupowej o charakterze korzeniowym - opasujący lub promieniujący do kończyn - bolesność wyrostków kolczystych - nieprawidłowe odruchy - dodatni objaw Babińskiego - osłabienie siły mięśniowej - bezwiedne oddanie moczu - zaburzenia czucia (parestezje) przeciwbólowe i przeciwobrzękowe: - kortykoterapia + opioidy - napromienianie kręgosłupa przyczynowe - leczenie operacyjne - napromienianie kręgosłupa - do 48 h od momentu niedokrwienia rdzenia i niedowładu jest teoretycznie możliwe operacyjne przywrócenie funkcji rdzenia 14. Niedrożność jelit Najczęściej w nowotworach przewodu pokarmowego i jajnika Objawy kliniczne: - nawracające kolki jelitowe - wymioty, nudności - zatrzymanie gazów i stolca Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 - leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne, jeżeli jest ono możliwe - jeśli jest ono niemożliwe to celem leczenia powinno być zapewnienie ulgi w dolegliwościach: kolce, nudnościach, wymiotach - stosuje się leki przeciwbólowe, spazmolityczne, przeciwwymiotne - ewentualnie wykonuje się zgłębnikowanie żołądka - w przypadku nieoperacyjnej niedrożności przewodu pokarmowego, zwłaszcza żołądka lub dwunastnicy leczenie deksametazonem (16-32 mg/dobę) i metoklopramidem (40-60 mg/dobę) 15. Złamania kości Najczęściej w miejscach przerzutów nowotworowych, osteoporozy. Najczęściej w nowotworach płuca, gruczołu krokowego, jelita grubego, nerki, szpiczaka. Objawy kliniczne: - patologiczna ruchomość - czasem u obłożnie chorych trudno rozpoznać patologiczną ruchomość - silny ból o nowym umiejscowieniu, nasilający się przy ruchach biernych - pogrubienie obrysów kończyn - skrócenie kończyny - przymusowe ułożenie kończyny - uśmierzenie bólu i zapewnienie bezbolesnej zmiany pozycji - unieruchomienie złamania, leczenie przeciwbólowe: opioidy, ketamina, midazolamu, bupiwakaina (konieczny nadzór anestezjologa) - leczenie przeciwbólowe - nawet u chorego ze złamaniem, w zależności od indywidualnej oceny, jest możliwe zastosowanie chirurgicznego zespolenia i późniejszej radioterapii 16. Agonia Agonia jako proces umierania może być poprzedzona objawami preagonalnymi. - zaburzenia świadomości utrudniające komunikację - ból i dolegliwości wiązane z gorączką, pragnieniem, ułożeniem, zaleganiem moczu co wiąże się m.in. z jękami, pobudzeniem psychoruchowymi Opieka - zapewnienie obecności osób bliskich - jeśli chory / rodzina chorego wyrażają życzenie posługi kapłańskiej - małe ilości ulubionych płynów - nawilżanie języka - leczenie przeciwbólowe - opanowanie lęku i / lub pobudzenia motorycznego Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5