Interwencje zespołów ratownictwa medycznego w utratach przytomności u dzieci i młodzieży

Transkrypt

1 ROZDZIAŁ I ZDROWIE I DOBROSTAN 2/2014 DOBROSTAN I ZDROWIE 1 Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Wydział Zdrowia Publicznego Zakład Medycyny Społecznej i Profilaktyki Medical University of Silesia, School of Public Health Department of Social Medicine and Prevention 2 Wojewódzkie Pogotowie Ratunkowe w Katowicach 3 Śląski Uniwersytet Medyczny, Wydział Zdrowia Publicznego Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Bytom Medical University of Silesia, School of Public Health, Department of Internal Medicine, Bytom TERESA BILEWICZ-WYROZUMSKA 1, KATARZYNA LAR 1, MARIOLA KUCYBAŁA 2, RENATA ZŁOTKOWSKA 1, EWA ZIÓŁKO 3, EWA ZBROJKIEWICZ 1, ALINA MROCZEK 1, JOANNA RYBARCZYK 2 Emergency interventions due to loss of consciousness in children and adolescents Słowa kluczowe: utraty przytomności, pogotowie ratunkowe, dzieci Keywords: transient loss of consciousness, emergency service, children Nagła utrata przytomności stanowi częsty i niejednokrotnie trudny do rozwiązania problem kliniczny wieku rozwojowego. Istnieje wiele przyczyn powodujących przemijające utraty przytomności [1]. Mogą one występować jako skutek nieprawidłowości w układzie krążenia, zaburzeń neuropsychicznych, metabolicznych, endokrynologicznych czy działania toksyn na organizm [9]. Do czynników prowokujących wystąpienie krótkotrwałej utraty przytomności o charakterze kardiogennym w grupie nastolatków zalicza się: przebywanie w słabo wentylowanym pomieszczeniu, intensywny wysiłek fizyczny, nagłą zmianę pozycji ciała, dłuższe pozostawanie w pozycji stojącej, silne emocje, stres oraz ból [18].

2 12 ZDROWIE I DOBROSTAN 2/2014 Dobrostan i zdrowie Nawet krótkotrwała utrata przytomności może stanowić zagrożenie dla zdrowia i/lub życia dziecka w każdym wieku, dlatego zwłaszcza powtarzające się, incydenty należy zawsze diagnozować. W sytuacji, kiedy utrata przytomności ma nagły początek, jest krótkotrwała i samoistnie ustępuje, najczęściej określana jest jako omdlenie. Wiele różnego rodzaju zaburzeń tylko przypomina omdlenia; inny mechanizm charakteryzuje utraty przytomności występuje w padaczce, hipoglikemii, zatruciach, napadach niedokrwienia mózgu. W niektórych sytuacjach może dochodzić do pozornej utraty przytomności jak w: katapleksji, napadach padania, pseudoomdleniach psychogennych, napadach niedokrwienia mózgu w wyniku zwężenia tętnic szyjnych [9]. Omdlenie, pojawia się nagle, najczęściej po pewnym czasie od przyjęcia pozycji stojącej. Powoduje je zakłócenie samoregulacji układu krążenia. Jest objawem przemijającym, trwającym krótko i często nie wymaga pomocy personelu medycznego czy osób trzecich, a największym niebezpieczeństwem zdrowotnym jest uraz podczas upadku, szczególnie uraz głowy. Najczęściej tuż przed wystąpieniem omdlenia pojawiają się objawy zwiastujące takie jak: zawroty głowy, nudności, niepokój, wrażenie osłabienia, zaburzeniu w układzie słuchu i widzenia, może wystąpić nadmierna potliwość oraz bladość powłok skórnych. Po zaistniałym incydencie omdlenia trwającym najczęściej, jak określają niektórzy autorzy, nie dłużej niż 20 sekund stan pacjenta powraca do stanu wyjściowego, bardzo rzadko obserwuje się uczucie zmęczenia czy niepamięć wsteczną [10,20]. Dzięki zastosowaniu testu pochyleniowego (tilt-test), zwanego też testem pionizacyjnym, z grupy omdleń o niewyjaśnionej etiologii udaje się wyodrębnić te o podłożu wazowagalnym. Test pionizacyjny jest badaniem nieinwazyjnym, pozwalającym wywołać omdlenie (lub stan bliski omdlenia) w sposób kontrolowany, co wskazuje na predyspozycję badanego do wystąpienia reakcji wazowagalnej. W trakcie pionizacji wykonywanej za pomocą mechanicznie podnoszonego stołu z podpórką pod stopy, obserwuje się czynność serca, ciśnienie tętnicze krwi i coraz częściej wiele innych parametrów. W celu zwiększenia czułości badania, w wielu ośrodkach stosuje się test z użyciem izoprenaliny. W klasyfikacji omdleń zaproponowanej przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology, ESC) oprócz omdleń odruchowych (neurogennych) wyróżniono omdlenia sercowo-naczyniowe i omdlenia spowodowane hipotonią ortostatyczną, w których zaburzenia pojawiające się wkrótce po zmianie pozycji ciała. Podstawową przyczyną ich występowania są zaburzenia funkcjonowania układu autonomicznego. Niektórzy autorzy wyróżniają różne postacie omdleń ortostatycznych np. postać wczesną, późną, pierwotną i wtórną [9,20,26]. Omdlenie kardiogenne obserwowane są znacznie rzadziej, natomiast przyczyny ich występowania mogą w wielu przypadkach stwarzać zagrożenie dla życia, dlatego w postępowaniu diagnostycznym zawsze należy brać pod uwagę czynnik ryzyka występowania tych omdleń. Bradyarytmie, blok zatokowo-przedsionkowy, przedsionkowo-komorowy i tachyarytmie, częstoskurcze oraz zwężenie zastawki aortalnej, nadciśnienie płucne, kardiomiopatia przerostowa należą do głównych przyczyn

3 Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Katarzyna Lar, Mariola Kucybała, Renata Złotkowska, Ewa Ziółko, Ewa Zbrojkiewicz, Alina Mroczek, Joanna Rybarczyk występowania omdleń kardiogennych. Wśród objawów sugerujących przyczynę kardiogenną omdlenia zwraca się uwagę na uczucie szybkiej akcji serca, ból w klatce piersiowej, omdlenia w pozycji leżącej oraz wywiad rodzinny wskazujący na zgon w młodym wieku z niejasnej przyczyny [19,20,26]. Omdlenia występujące w wieku rozwojowym są częste, a większość z nich ma charakter odruchowy. W populacji wieku rozwojowego stanowią jedną z częstszych przyczyn wezwań zespołu ratownictwa medycznego [9]. Od zespołów tych oczekuje się nie tylko znajomości medycznych czynności ratunkowych, ale także umiejętności praktycznych i wszechstronnej wiedzy. Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym wprowadziła zespół specjalistyczny i podstawowy w miejsce dawnych zespołów ogólnolekarskich, wypadkowych, reanimacyjnych, neonatologicznych, które wraz z lotniczymi zespołami ratownictwa medycznego przejęły całokształt działań w stanach zagrożenia życia i/lub zdrowia podczas opieki przedszpitalnej [14, 27]. Na terenie Rejonu Operacyjnego Katowice (ROK) pomocy udziela 41 zespołów ratownictwa medycznego, w tym 21 zespołów specjalistycznych (S) i 20 zespołów podstawowych (P). W skład zespołów specjalistycznych wchodzą co najmniej trzy osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym lekarz systemu oraz pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny, natomiast zespoły podstawowe, mogą być tworzone przez co najmniej dwie osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym pielęgniarkę systemu lub ratownika medycznego [22]. Celem pracy była analiza wezwań zespołów ratownictwa medycznego do dzieci i młodzieży z utratą przytomności w Rejonie Operacyjnym Katowice w latach , a szczególnie: 1. Charakterystyka grupy, u której najczęściej interweniowały zespoły ratownictwa medycznego. 2. Analiza ilości interwencji w zależności od pory roku, dnia i nocy. 3. Ocena wykonanych procedur przez zespoły ratownictwa medycznego. MATERIAŁ I METODA Materiał do badania stanowiły dane pochodzące z kart wyjazdowych zespołów ratownictwa medycznego z Rejonu Operacyjnego Katowice będącego częścią struktury organizacyjnej Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego w Katowicach. W analizowanym rejonie znajduje się osiem miast aglomeracji śląskiej: Katowice, Chorzów, Siemianowice Ślaskie, Świętochłowice, Mikołów, Tychy, Pszczyna, Ruda Śląska. Spośród wszystkich zleceń wyjazdowych do analizy wybrano dokumentację z lat W kolejnych etapach wyselekcjonowano karty dotyczące pacjentów w wieku od 0 do19 lat z rozpoznaniem omdlenie i zapaść, które zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób (ICD-10) zostało oznaczone jako R-55[3]. 13

4 ZDROWIE I DOBROSTAN 2/2014 Dobrostan i zdrowie Ostatecznie z 1529 kart wyjazdowych odrzucono 187, w których dane dla autorów pracy były niemożliwe do odczytania. Tabela I. Liczba kart wyjazdowych na kolejnych etapach analizy ETAP I Liczba wszystkich wyjazdów zespołów RM w Rejonie Operacyjnym Katowice w latach ETAP II Liczba wszystkich wyjazdów do dzieci i młodzieży (0-19 r.ż.) w Rejonie Operacyjnym Katowice w latach ETAP III Liczba wyjazdów w Rejonie Operacyjnym Katowice 1529 w latach do dzieci z rozpoznaniem R-55 wg ICD-10 ETAP IV Liczba kart wyjazdowych zakwalifikowanych do analizy 1342 Badając dokumentację medyczną analizowano liczbę i rodzaj wysyłanego do pacjenta zespołu ratownictwa medycznego: specjalistycznego (S) lub podstawowego (P) uwzględniając zgłaszane objawy, stan pacjenta, rodzaj i liczbę zastosowanych procedur medycznych, czas dojazdu na miejsce wezwania oraz dalsze postępowanie z dzieckiem po wykonaniu medycznych czynności ratunkowych. Oceniono liczbę wyjazdów w zależności od pory roku i dnia. W analizie uwzględniono płeć i wiek dzieci, miasto oraz rok, w którym doszło do zdarzenia. Wśród wyselekcjonowanej dokumentacji, niespełna 70% danych pochodziło od dziewczynek, a ponad 30% od chłopców. Średnia wieku dla całej grupy wynosiła 13,6 lat, dla dziewczynek nieznacznie poniżej 14 lat, a dla chłopców 13 lat. WYNIKI W analizowanym materiale w ciągu całego okresu badawczego dyspozytor medyczny przyjmujący wezwanie w ponad 57% przypadków wysyłał zespół specjalistyczny, a niemal 43% wyjazdów zlecał zespołowi podstawowemu. Liczba interwencji zespołów podstawowych systematycznie wzrastała w kolejnych latach, a w roku 2009 jest nawet wyższa niż zespołów specjalistycznych. Rycina 1 przestawia liczbę interwencji zespołów w poszczególnych latach. 14

5 Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Katarzyna Lar, Mariola Kucybała, Renata Złotkowska, Ewa Ziółko, Ewa Zbrojkiewicz, Alina Mroczek, Joanna Rybarczyk Rycina 1. Liczba interwencji zespołów S i P w latach Na terenie Rejonu Operacyjnego Katowice na przestrzeni analizowanych lat wyjazdy do dzieci z rozpoznaniem R-55 stanowiły 5,53%.Stwierdzono zdecydowaną przewagę wyjazdów do dziewczynek i trend ten dotyczy zarówno całego okresu badawczego, jak również wszystkich analizowanych miast (rycina 2). Największą różnicę obserwowano w 2007 roku w Siemianowicach Śląskich, gdzie zespoły ratownictwa interweniowały 33 razy (89,19%) u dziewczynek, a tylko w 4 przypadkach u chłopców (10,81%). Podobną sytuację zauważono w 2008 roku w Chorzowie, gdzie 80% pacjentów stanowiły dziewczynki. Rycina 2. Dzieci z rozpoznaniem R-55 w poszczególnych grupach wiekowych w latach

6 ZDROWIE I DOBROSTAN 2/2014 Dobrostan i zdrowie Badając dokumentację medyczną analizowano również rodzaj wysyłanego zespołu ratownictwa medycznego do dzieci w poszczególnych grupach wiekowych. Niezależnie od wieku dziecka częściej wysyłano zespół z lekarzem. Dane analizowano także pod względem pory wyjazdów zespołów ratownictwa medycznego (dzień i noc). Najwięcej wezwań do utrat przytomności u dzieci i młodzieży zaobserwowano w porze rannej i wczesno popołudniowej (godz.8-14), co stanowiło niemal 60% wszystkich wyjazdów. Z kolei najmniej odnotowano w godzinach nocnych (godz.22-6), gdyż wartość ta nieznacznie przekraczała 8%. W godzinach popołudniowych (godz.14-22) odsetek wyjazdów przekroczył 31%. Na badanym obszarze, podczas całego analizowanego okresu najwięcej utrat przytomności stwierdzano w miesiącach jesiennych i zimowych, ze szczytem w październiku (9,42%) i grudniu (9,42%), znacznie rzadziej latem, szczególnie w sierpniu (5,3%). Rycina 3. Struktura wyjazdów do dzieci z rozpoznaniem R-55 z podziałem na miesiące w latach Wszystkie miejscowości w strukturze Rejonu Operacyjnego Katowice to miasta z liczbą mieszkańców znacznie przekraczającą 10 tysięcy. Maksymalny czas dotarcia do pacjenta nie powinien przekraczać 15 minut w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 20 minut poza miastem [30]. W badaniach uwzględniono czas dotarcia zespołów RM do miejsca zdarzenia. W przeważającej większości ( 84%) zespoły były na miejscu do 8 minut od wezwania, a tylko w niewielkim stopniu (niespełna 2%) czas dotarcia wyniósł powyżej 20 minut. 14% zespołów dotarło do pacjenta w czasie od 8 do 20 minut. Z analizowanej dokumentacji wynika, że osoby wzywające pogotowie do dzieci, u których zespoły ratownicze rozpoznały zaburzenia przytomności, podawały 16

7 Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Katarzyna Lar, Mariola Kucybała, Renata Złotkowska, Ewa Ziółko, Ewa Zbrojkiewicz, Alina Mroczek, Joanna Rybarczyk różny powód wezwania. Na podstawie tych informacji dyspozytor kierował do miejsca zdarzenia odpowiednio zespół S lub zespół P. Najczęściej powodem wezwania było omdlenie (74,37%) oraz utrata przytomności (22,06%). Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli II. Tabela II. Liczba interwencji i rodzaj Zespołu Ratownictwa Medycznego w zależności od przyczyny wezwania Zgłaszane objawy Liczba wyjazdów Łączna liczba wyjazdów Wartość procentowa Zespół S Zespół P Zespół S + P Zespół S + P Zapaść ,07 % Omdlenie ,37 % Uraz głowy ,3 % Utrata przytomności ,06 % Duszność ,23 % Ból w klatce piersiowej ,37 % Bez kontaktu ,34 % Źle się czuje ,82 % Wypadek drogowy ,21 % Drgawki ,23 % Zbadano także zależność wyboru rodzaju zespołu ratownictwa medycznego od zgłaszanych objawów. Różnice w dysponowaniu zespołu S lub P w zależności od przyczyny wezwania, można zauważyć w przypadku zgłaszania utraty przytomności (234 przypadki) i bez kontaktu (15 przypadków,) gdzie dyspozytor medyczny wysyłał głównie zespół specjalistyczny. W badanej dokumentacji przeanalizowano także objawy opisywane w kartach wyjazdowych, które zgłaszały dzieci lub obserwował zespół ratownictwa medycznego. U 563 dzieci (41,94%) zaobserwował bladość skóry, w 109 przypadkach (8,12%) pacjenta oceniono, jako splątanego. Dzieci i młodzież zgłaszały natomiast zawroty głowy (417 razy; 31,07%) oraz nudności (163 razy; 12,15%)). Ból w klatce piersiowej opisano w 29 kartach wyjazdowych (2,16%). Obserwowane i zgłaszane dolegliwości w formie graficznej przedstawia rycina 4. 17

8 ZDROWIE I DOBROSTAN 2/2014 Dobrostan i zdrowie Rycina 4. Dolegliwości u dzieci z rozpoznaniem R-55 opisywane w kartach wyjazdowych w latach Na podstawie odnotowanych w kartach wyjazdowych wyników zastosowanej na miejscu zdarzenia skali Glasgow, oceniono retrospektywnie poziom zaburzeń przytomności pacjentów, którym udzielano pomocy. U 1240 (92,4%) dzieci, oceniano stan ogólny jako dobry z zachowaną przytomnością, ale obniżoną reaktywnością (14-15 w skali Glasgow), w 13 przypadkach (0,97%) oceniono stan dziecka jako krytyczny. Powyższe dane przedstawiono w tabeli III. Tabela III. Pacjenci, którym udzielono pomocy w zależności od uzyskanych punktów w skali Glasgow Skala Glasgow (punkty) Liczba % badanych badanych dzieci dzieci stan dobry, łagodne zaburzenia ,4% przytomności (15-13) stan średni, umiarkowane zaburzenia 66 4,92% przytomności (12-9) stan ciężki, brak przytomności (8-6) 23 1,71% stan krytyczny, odkorowanie, odmóżdżenie, śmierć mózgu 13 0,97% (5-4-3) Podczas medycznych czynności ratunkowych w badanej grupie wszystkim dzieciom wykonano badanie podmiotowe i przedmiotowe, a także założono 1338 (99,7%) kaniul dożylnych. 306 dzieciom (22,8%) podano tlen, a u 64 (4,77%) wykonano badanie EKG. Wykonane procedury przedstawia rycina 5. 18

9 Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Katarzyna Lar, Mariola Kucybała, Renata Złotkowska, Ewa Ziółko, Ewa Zbrojkiewicz, Alina Mroczek, Joanna Rybarczyk Rycina 5. Wykonane procedury medyczne u dzieci i młodzieży z rozpoznaniem R-55 Wszystkie dzieci z badanej grupy po wykonaniu medycznych czynności ratunkowych zostały przewiezione do różnych szpitali. 86,36% dzieci zostało przetransportowanych do szpitalnych oddziałów ratunkowych w Centrach Pediatrii, z kolei 4,25% na oddziały dziecięce, a w 9,39% były to inne szpitale ( rycina 6). Rycina 6. Szpitale i oddziały, do których przewieziono dzieci po wykonaniu medycznych czynności ratunkowych 19

10 20 ZDROWIE I DOBROSTAN 2/2014 Dobrostan i zdrowie DYSKUSJA Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) z 2009 roku, dotyczących diagnostyki i postępowania w omdleniach: Omdlenie jest to przejściowa utrata przytomności (transient loss of consciousness, T-LOC) spowodowana przejściowym uogólnionym zmniejszeniem perfuzji mózgu, charakteryzująca się gwałtownym początkiem, krótkim czasem trwania oraz samoistnym całkowitym ustąpieniem [9]. Przedstawiona definicja omdleń różni się od poprzednich, gdyż uwzględnione w niej zostały przyczyny braku przytomności, czyli przemijająca uogólniona redukcja perfuzji mózgu, tym samym zawężając pojęcie omdleń [9]. Według obowiązującej klasyfikacji wyróżniamy omdlenia odruchowe (neurogenne), spowodowane hipotonią ortostatyczną lub przyczyną sercowo-naczyniową. W piśmiennictwie, zwłaszcza sprzed 2009 roku można zauważyć znaczną dowolność w definiowaniu omdleń i utrat przytomności. Przytoczona definicja jasno rozróżnia przemijające utraty przytomności (T-LOC) od omdleń. Rozróżnienie to jest istotne dla klinicystów zajmujących się chorymi z utratami przytomności, ale czasami pomimo dobrego zaplecza diagnostycznego, ostateczne rozpoznanie także może być utrudnione ze względu na brak wywiadu chorobowego, mylące objawy współwystępujące lub niejednoznaczność uzyskanych wyników testów. Dla ratowników medycznych przy wstępnej ocenie pacjenta z zaburzeniami przytomności, przytoczona wyżej definicja w sensie praktycznym wydaje się być jednak mało przydatna. Różnorodność przyczyn utrat przytomności powoduje, że ustalenie ostatecznego rozpoznania jest trudne i stanowi nierzadko duże wyzwanie diagnostyczne nawet dla profesjonalistów [5]. Oceniając stan dziecka po, lub w trakcie utraty przytomności ratownik bada oddech, tętno, ciśnienie tętnicze oraz używa skali Glasgow (Glasgow Coma Scale). Skala wprowadzona została po raz pierwszy w 1974 roku przez neurochirurgów (Grahama Teasdale i Bryan a J. Jenett a) i jest powszechnie stosowana do oceny ilościowych zaburzeń przytomności. Jej celem jest ocena progresji zaburzeń przytomności i możliwość porównania zmian stanu przytomności pacjenta w czasie. Kolejna osoba, która ma kontakt z tym samym pacjentem (np. lekarz SOR przejmujący go od personelu zespołu ratownictwa medycznego) wyciągnie właściwe wnioski, porównując obecny stan chorego z poprzednim. Wypełniając dokumentację medyczną i opisując stan przytomności pacjenta także wykorzystuje się tą skalę, co ułatwia obiektywną ocenę przez zajmujący się pacjentem personel medyczny. Ratownik medyczny udzielając pomocy w miejscu zdarzenia ocenia parametry życiowe dziecka w zależności od jego wieku, co przekłada się na różne postępowanie ratownicze, a także konieczność dopasowania dawek leków i używanego sprzętu [16]. Odnotowanie w dokumentacji pacjenta z utratą przytomności wstępnego rozpoznania według obowiązującej Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) i w świetle wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) może stanowić problem [3,9]. Najprawdopodobniej diagnoza wstępna zostanie przez ratowników medycznych określona symbolem R-55 (Omdlenie, zapaść) co w wielu przypadkach, może nie być prawidłowym

11 Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Katarzyna Lar, Mariola Kucybała, Renata Złotkowska, Ewa Ziółko, Ewa Zbrojkiewicz, Alina Mroczek, Joanna Rybarczyk rozpoznaniem. Autorzy zauważają niedoskonałość obecnego systemu kodowania problemów zdrowotnych i wyrażają nadzieję, że zostanie on udoskonalony przy kolejnej rewizji klasyfikacji. Utraty przytomności u dzieci i młodzieży to problem, z którym często spotyka się lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), zespół ratownictwa medycznego (ZRM) oraz personel w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) [28]. Stanowią one 1-3% wszystkich przyjęć do oddziałów pomocy doraźnej [11]. Utraty świadomości są również coraz częstszym powodem zgłaszania się dzieci do poradni specjalistycznych, a ich pojawienie się może nastąpić w przebiegu różnych schorzeń, nagłych zdarzeń czy też wypadków [4]. Wśród wszystkich interwencji zespołów ratownictwa medycznego 5-10% dotyczy dzieci i młodzieży w stanach zagrożenia zdrowia i/lub życia, w tym z utratą przytomności najczęściej przejściową, pod postacią omdleń [29]. Zmienności rozwojowe, a także różnice w budowie anatomicznej i odmienna fizjologia sprawiają, że dzieci są odmienną grupą pacjentów dla ratownika medycznego. Wzmożony poziom stresu, szczególnie u małego dziecka, powoduje dodatkową trudność w zapewnieniu pomocy przedszpitalnej. Standardy postępowania z dzieckiem w stanach zagrożenia życia i zdrowia zgodnie z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC) lub American Heart Association (AHA) mają ułatwiać personelowi medycznemu podjęcie prawidłowych decyzji w takich sytuacjach [13, 15, 16]. Szacuje się, że około 15% osób w wieku 8-18 lat przynajmniej raz w życiu przebyło napad nagłej utraty świadomości [6, 20, 21], a u około 10% dzieci mało ono charakter neurologiczny [2]. Autorzy innych badań podają, że w 10% przypadków wezwano Zespół Ratownictwa Medycznego [30,31]. Badania uznanych autorytetów pokazują, że najczęstszą przyczyną T-LOC u dzieci i młodzieży są omdlenia wazowagalne, które stanowią 30%-60% wszystkich omdleń [12, 23, 24, 25]. Z analizowanej dokumentacji wynika, że ponad 5% wszystkich interwencji dotyczyło dzieci i młodzieży w wieku od 0-19 lat. Główny Urząd Statystyczny podaje, że świadczenia w ramach ratownictwa medycznego u dzieci i młodzieży do 18 roku życia stanowiły w 2011 roku 6,5% wszystkich wyjazdów zespołów ratownictwa medycznego w Polsce [7]. Wynik ten jest nieco wyższy niż uzyskany z analizy wyników badań własnych. Analizowana przez autorów dokumentacja obejmowała lata , trudno więc uzyskane wyniki bezpośrednio odnieść tylko do roku Należy również zwrócić uwagę na fakt, że badany rejon to głównie aglomeracja miejska, gdzie dostęp do podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, a także leczenia szpitalnego jest szybki i łatwy. Może to skłaniać rodziców do bezpośredniego udania się z dzieckiem do lekarza zamiast wzywać zespół ratownictwa medycznego [7]. Autorom badania, pomimo starań, nie udało się uzyskać danych dotyczących liczebności dzieci i młodzieży na terenie Rejonu Operacyjnego Katowice, co pozwoliłoby dokładnie oszacować w jakim procencie utraty przytomności są zgłaszane do ratownictwa medycznego w badanym obszarze. 21

12 22 ZDROWIE I DOBROSTAN 2/2014 Dobrostan i zdrowie Epizody krótkotrwałych utrat przytomności odnotowane w kartach wyjazdowych znacznie częściej występowały u dziewczynek, szczególnie w grupie powyżej 13 roku życia (75% dziewczynki vs 25% chłopcy), co świadczy o większej predyspozycji płci żeńskiej do wystąpienia krótkotrwałych utrat przytomności. Podobne wyniki uzyskano w badaniu ankietowym młodych dorosłych we Wrocławiu, jak również w badaniu uczniów klas licealnych w Toruniu [30,31]. Analiza dokumentacji wykazała, że najwięcej wyjazdów (34%) zespoły ratownictwa medycznego wykonały do dzieci w grupie lat i nieco mniej (31%) do młodzieży po 16 roku życia. Uzyskane dane są zbieżne z wynikami badań innych autorów, które potwierdzają, że incydenty krótkotrwałej utraty przytomności najczęściej występują w populacji wieku rozwojowego między 15 a 19 rokiem życia [1]. Zespoły ratownictwa medycznego najczęściej interweniowały w godzinach przedpołudniowych (60%) i wczesnym popołudniem (6:00-14:00). Najrzadziej dochodziło do wyjazdów w nocy (22:00-6:00), które stanowiły 8,5% wszystkich wezwań. Analiza przeprowadzona w 2009 roku w powiecie otwockim potwierdza, że zespoły ratownictwa medycznego najczęściej interweniowały u dzieci w godzinach 12:00-17:59, co tylko w części pokrywa się z przeprowadzonym przez nas badaniem [24]. Analizie poddano także częstość interwencji w ciągu roku. W zależności od badanego roku najwięcej wyjazdów obserwowano w miesiącach kwiecień, maj, wrzesień, grudzień. Z badań prowadzonych w powiecie otwockim wynika, że jest to również kwiecień i maj, brak jednak podobnych spostrzeżeń dla września i grudnia [24].Najmniej wezwań do dzieci z utratami przytomności stwierdzono w miesiącu sierpniu w obu cytowanych badaniach, co wydaje się być uzasadnione w trakcie wakacyjnych miesięcy, kiedy spora część dzieci i młodzieży przebywa poza granicami badanej aglomeracji miejskiej [24]. Nie można jednak nie zauważyć, że badanie przeprowadzone w 2009 roku dotyczyło wszystkich interwencji u populacji wieku rozwojowego, a analiza dokumentacji Rejonu Operacyjnego Katowice obejmowała wyjazdy do dzieci i młodzieży z krótkotrwałą utratą przytomności. Jak podkreśla wielu autorów przemijające utraty przytomności, po przeprowadzeniu często bardzo rozległej diagnostyki, w większości ostatecznie zakwalifikowano jako omdlenia wazowagalne. Dodatkowo niepełna wiedza o dziecku i jego stanie zdrowia oraz brak rodzica na miejscu zdarzenia może skłaniać nauczyciela do wezwania ambulansu. W badaniu nie uwzględniono jednak liczby wyjazdów do szkół. Interesującym byłoby prześledzenie dalszych losów dzieci, którym zespoły ratownictwa medycznego udzieliły pomocy i przekazały do lecznictwa szpitalnego, jednak ze względu na ograniczenia proceduralne, nie było to możliwe. Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym dokładnie określa czas dojazdu zespołów ratownictwa medycznego do miejsca zdarzenia. W dokumentacji Rejonu Operacyjnego Katowice we wszystkich analizowanych miastach i latach czas dojazdu zespołu w 85% wynosił do 8 minut i był najkrótszym czasem przewidzianym w ustawie. Tak dobry wynik w dużej aglomeracji miejskiej, jaką jest Rejon

13 Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Katarzyna Lar, Mariola Kucybała, Renata Złotkowska, Ewa Ziółko, Ewa Zbrojkiewicz, Alina Mroczek, Joanna Rybarczyk Operacyjny Katowice, wśród natężenia ruchu drogowego sugeruje prawidłowe rozmieszczenie miejsc stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego, prawidłową organizację pracy i infrastrukturę Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego, a także dużą odpowiedzialność i świadomość zatrudnionego personelu.nie prowadzono badań jak na czas dojazdu dodatkowo wpływa rozwój infrastruktury dróg na Śląsku, jak również używanie sygnałów świetlno-dźwiękowych przez kierującego ambulansem, jednak z założenia są to czynniki mające wpływać na szybsze przemieszczanie się [27]. Wspomniana już Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym podzieliła zespoły wyjazdowe na specjalistyczne i podstawowe, wprowadzając tym samym zespół bez lekarza. O rodzaju wysyłanego zespołu do zdarzenia decyduje dyspozytor medyczny na podstawie przeprowadzonego wywiadu ze zgłaszającym, kierując się posiadaną wiedzą i doświadczeniem. W Rejonie Operacyjnym Katowice na przestrzeni lat % interwencji do dzieci z podejrzeniem utraty przytomności realizowały zespoły z lekarzem, a pozostałe 43% zespoły podstawowe. Dyspozytorzy medyczni zespoły specjalistyczne kierowali przede wszystkim do najmłodszych dzieci (do 6 roku życia). Zespół z lekarzem częściej wysyłali również w sytuacji, kiedy zgłaszający wzywał do utraty przytomności lub informował, że dziecko jest bez kontaktu. Badanie dokumentacji rozpoczęto od stycznia 2007 roku, kiedy weszła w życie ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym (zespoły podstawowe dopiero powstały). Z analizy kart wyjazdowych wynika, że ilość wyjazdów realizowanych przez zespoły bez lekarza systematycznie wzrastała (w 2007 zrealizowano 41 wyjazdów, a w 2011 było ich 149). Brak podobnych badań w innych Rejonach Operacyjnych uniemożliwia porównanie, można jednak przypuszczać, że w kolejnych latach obowiązywania wspominanej ustawy rola zespołów podstawowych, a więc ratowników medycznych i pielęgniarek systemu poprzez stałe podnoszenie kwalifikacji, a także wzrastający zakres uprawnień ( rozporządzenia dotyczące podawania i stosowania przez zespoły P środków medycznych) stopniowo będzie się umacniać [17]. W badanej dokumentacji 31% pacjentów zgłaszało zawroty głowy, 12% nudności, u 42% pacjentów obserwowano bladość. W kartach wyjazdowych brak informacji o okolicznościach, w których doszło do krótkotrwałej utraty przytomności, jednak opisywane objawy i zgłaszane odczucia sugerują, że podobnie jak w badaniach innych autorów zespoły ratownictwa medycznego głównie spotykały się z omdleniami wazowagalnymi. Wyniki analizy zwracają jednak uwagę na fakt, że zespoły te nie skupiają się na diagnozowaniu przyczyn omdleń, co potwierdza skromnie opisany wywiad oraz brak opisu okoliczności zdarzenia, ale ich głównym zadaniem jest zabezpieczenie podstawowych parametrów życiowych i transport pacjenta pediatrycznego do szpitala na dalszą diagnostykę. W badanej grupie 100% pacjentów pediatrycznych po wykonaniu odpowiednich procedur medycznych (u wszystkich wykonano badanie podmiotowe i przedmiotowe) przewieziono do różnych szpitali, w tym 85% do szpitalnych oddziałów ratunkowych w Centrach Pediatrii. W badaniu 23

14 ZDROWIE I DOBROSTAN 2/2014 Dobrostan i zdrowie interwencji zespołów ratownictwa medycznego w Otwocku wykazano, że tamtejsze zespoły, co piątego pacjenta pozostawiały na miejscu zdarzenia po udzieleniu pomocy. Postępowanie w jednym i drugim przypadku wydaje się być uzasadnione, w badaniu Otwockim analizowano, bowiem wszystkie interwencje u dzieci i młodzieży, natomiast w powyższym badaniu poddano analizie tylko wyjazdy z rozpoznaniem omdlenie, zapaść [24]. Z analizy danych z uwzględnieniem punktacji skali Glasgow wynika, że ponad 92% dzieci, którym udzielono pomocy w Rejonie Operacyjnym Katowice w latach było w stanie dobrym i stwierdzano u nich łagodne zaburzenia przytomności (tabela 3). Zgłaszane objawy, okoliczności wystąpienia incydentu oraz łagodny przebieg przypominały obraz kliniczny omdlenia wazowagalnego. Przyczyną tego typu omdleń jest odruch neurogenny wywołujący spadek ciśnienia tętniczego krwi spowodowany rozszerzeniem naczyń obwodowych i/lub bradykardią. Piśmiennictwo dotyczące rozpoznania i leczenia omdleń składa się w dużej mierze z serii przypadków, badań kohortowych lub retrospektywnych analiz dostępnych danych. Autorzy tych doniesień zgodnie potwierdzają, że omdlenia wazowagalne, zwłaszcza u dzieci i młodzieży, stanowią grupę najczęściej występujących omdleń, a za ich przyczynę uważa się zaburzenia autoregulacji układu krążenia. Najprawdopodobniej, również w naszym materiale stanowiły one grupę dominującą. Gordon i wsp. w badaniach przeprowadzonych w latach 80. u dzieci hospitalizowanych z powodu utrat przytomności wykazali, że mimo zastosowania 430 testów diagnostycznych i konsultacji, ostateczną przyczynę dolegliwości ustalono tylko w 6 przypadkach. Podkreślając trudności diagnostyczne coraz częściej zwraca się również uwagę na koszty diagnostyki przypadków T-LOC. Kenny w swojej pracy porównywał obciążenie systemu opieki zdrowotnej z powodu utrat przytomności do obciążenia z powodu takich problemów zdrowotnych, jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP). Coraz więcej badaczy proponuje tworzenie centrów diagnostyki omdleń, co jak wykazują analizy pozwala istotnie redukować koszty. Również w aspekcie organizacyjnym, zwłaszcza dla systemu ratownictwa medycznego, propozycja wydaje się być uzasadnioną i godną rozważenia [8,17]. 24 WNIOSKI Na podstawie przeprowadzonej analizy autorzy stwierdzili, że: krótkotrwałe utraty przytomności pod postacią omdleń u pacjentów pediatrycznych są częstą przyczyną wezwań zespołów ratownictwa medycznego. Ich liczba wzrasta u dzieci po 13 roku życia. Częściej interwencje dotyczą dziewczynek niż chłopców najczęściej wezwania zespołów ratownictwa medycznego miały miejsce w godzinach rannych i wczesnym popołudniem, w miesiącach jesiennych i zimowych, ze szczytem w październiku i grudniu w Rejonie Operacyjnym Katowice postępowanie i zastosowane procedury przez zespoły ratownictwa medycznego w celu zabezpieczenia podstawowych parametrów życiowych było zgodne z obowiązującymi standardami.

15 Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Katarzyna Lar, Mariola Kucybała, Renata Złotkowska, Ewa Ziółko, Ewa Zbrojkiewicz, Alina Mroczek, Joanna Rybarczyk PIŚMIENNICTWO 1. Bieganowska K.: Omdlenie u dzieci-występowanie, najczęstsze przyczyny, diagnostyka, obraz kliniczny i różnicowanie, postępowanie/leczenie, [w:]lelonek M.(red):Omdlenia-od rozpoznania do leczenia. Termida, Poznań 2010, s Brignole M. i wsp.: Guidelines on management (diagnosis and treatment of syncope). Eur Hart J 2001;22: Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia: Międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych (ICD-10). 4. Chęciński I. i wsp.:ratownictwo medyczne w Polsce u progu XXI wieku. Polska Medycyna Rodzinna 2004; 6(1): Emich-Widera E. i wsp.: Omdlenie u dzieci i młodzieży-interdyscyplinarny problem diagnostyczny, Neurologia Dziecięca 2007; 16(31): Fischer J.W., Cho C.S.: Pediatric syncope: cases from the emergency department. Emerg Med Clin North Am Aug;28(3): Główny Urząd Statystyczny: Zdrowie i ochrona zdrowia w 2011 roku. Warszawa 2012, s Gordon T.A. i wsp.: retrospective analysis of the cost-effective vorkup of syncope in children. Cleve Clin J Med. 1987;54: Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do spraw diagnostyki i postępowania w omdleniach: Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące diagnostyki i postępowania w omdleniach; 2009, tom 67, nr 12, supl.8: Janiec I. i wsp.: Omdlenia wazowagalne u dzieci. Nowa Pediatria 2010;(3): Korzeluch W. i wsp.:nawracające stany utraty przytomności w czasie kąpieli u rocznego dziecka-trudności diagnostyczne.pediatria Polska 2009; 84(5): Kouakam C. I wsp: Long term follow up of children and adolescents with syncope Eur Heart J 2001; 22: Lipska E.: Podstawowe zabiegi ratujące życie u dzieci. Na Ratunek 2009; 1: Lipska E.: Ratownictwo medyczne dzieci-inne czy takie samo? Ogólnopolski Przegląd Medyczny 2004; 9/10: Lipska E.: Ratownictwo medyczne u dzieci. Na Ratunek 2007; 3: Lipska E.: Zmienność podstawowych parametrów życiowych u dzieci. Na ratunek 2008; 2:

16 ZDROWIE I DOBROSTAN 2/2014 Dobrostan i zdrowie 17. McHarg M.L. I wsp: Syncope in childhood. Pediatr Cardiol 1997;18: McLeod K. A.: Syncope In childhood. Arch. Dis. Child, 2003;88: Oko-Łagan J.: Omdlenie kardiogenne u dzieci. Przegląd Lekarski 2007; 64 supl, 3: Pietrzak R. i wp: Omdlenia u dzieci. Nowa Pediatria 2010; 14(3) : Sadurska E. i wsp..: Omdlenia u dzieci i młodzieży ze szczególnym uwzględnieniem etiologii sercowo-naczyniowej na podstawie wyników badań własnych. Pediatr Pol 2004; 4: Stańczyk J., Zygmunt A.: Komentarz do artykułu pt. Omdlenie u dziecipostępowanie w podstawowej opiece zdrowotnej. Medycyna Praktyczna Pediatria 2003;3: Sybirski A.J.: Omdlenia u dzieci. Nowa Pediatr 2001; 27: Szarpak Ł.: Ewolucja interwencji zespołów ratownictwa medycznego do pacjentów pediatrycznych. Nowa Pediatria; 16(3): Szydłowski L.: Omdlenia u dzieci. Przegląd Lekarski 2007, 64 supl.3, s Urban M.: Omdlenie u dzieci i młodzieży-aktualne aspekty diagnostycznoterapeutyczne. Klinika Pediatryczna 2009; 17(2): Ustawa z dnia 8 września 2006r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. z 2006 r. Nr 191 Poz. 1410). 28. Wałdoch A. i wsp: Omdlenia u dzieci i młodzieży-problem diagnostyczny i terapeutyczny. Forum Medycyny Rodzinnej 2008; 2(1): Wieniawski P.: Zastosowanie próby pionizacyjnej w diagnostyce omdleń u dzieci. Nowa Pediatria 2010; 14(3): Wiśniewski A.: Utraty przytomności u młodzieży. Nowa Pediatria 2008; 1: Zyśko D.: Utraty świadomości u młodych dorosłych. Występowanie nieurazowych krótkotrwałych utrat świadomości w populacji osób dorosłych w wieku lat. Na Ratunek 2010; 4(4): STRESZCZENIE Wśród wszystkich interwencji zespołów ratownictwa medycznego 5-10% stanowią wyjazdy do dzieci i młodzieży w stanach nagłego zagrożenia zdrowia i/lub życia, często pod postacią przemijającej utraty przytomności. Celem pracy była analiza wezwań zespołów ratownictwa medycznego w Rejonie Operacyjnym Katowice do dzieci i młodzieży z utratą przytomności na podstawie kart wyjazdowych. Materiał do analizy stanowiły 1342 karty wyjazdowe z interwencji zespołów ratownictwa medycznego z Rejonu Operacyjnego Katowice w latach o rozpoznaniu Omdlenie i zapaść. Ponad 70 % interwencji zespołów ratownictwa medycznego dotyczyła dziewczynek, a interwencje u chłopców stanowiły nieco poniżej 30%. Najwięcej interwencji dotyczyło dzieci w wieku lat i powyżej 16 26

17 Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Katarzyna Lar, Mariola Kucybała, Renata Złotkowska, Ewa Ziółko, Ewa Zbrojkiewicz, Alina Mroczek, Joanna Rybarczyk roku życia. Prawie 60% wyjazdów miało miejsce w godzinach 6:00-14:00, największe nasilenie obserwowano również jesienią i zimą ze szczytem w październiku i grudniu. Osoba wzywająca zespół ratownictwa medycznego w ponad 74% zgłaszała omdlenie. Wśród objawów towarzyszących przejściowym utratom przytomności u około 42% pacjentów obserwowano bladość skóry, 31% dzieci skarżyło się na zawroty głowy. Po udzieleniu pomocy 86% chorych dla dalszej diagnostyki przewieziono do SOR-ów w Centrach Pediatrii. Zespoły ratownictwa medycznego w badanym materiale interweniowały głównie u dzieci i młodzieży z omdleniami w grupach wiekowych oraz powyżej 16 roku życia. Wezwania dotyczyły w przeważającej większości dziewczynek. Szczyt interwencji przypadał w godzinach rannych i wczesnym popołudniem, w miesiącach październiku i grudniu. Zespoły ratownictwa medycznego wszystkie procedury wykonywały zgodnie z obowiązującymi standardami. ABSTRACT Among all interventions of the Medical Rescue Teams (MRT) 5-10% constitute the interventions in the population developmental age in the state of unexpected life threatening, often in the form of transient loss of consciousness. The aim of this study was the analysis of the phone calls received by the MRT in the operational region of Katowice in the chosen years for children and youths with the transient loss of consciousness on the basis of intervention medical records.the material for the analysis made up 1342 exit medical records from the MRT interventions from the operational region in Katowice in with the diagnosis the faint and collapse. The most frequent part of MRT interventions in the research material concerned the girls and most of children belonged to the group in years old. Almost 60% of interventions took place at 6:00-14:00 am, the largest intensification was observed both in autumn and in winter especially in October and December. In case of 74% of interventions the reason was the syncope. The persons who called MRT team observed in above 42% of patients the pallor of skin, 31% of children complained of vertigo. After giving help 86% of patients were transported for the additional diagnostics to Hospital Emergency Rooms in Pediatric Centres. The calls concerned mainly the girls and children in the age range and over 16 years old. The maximum of all interventions took place in the mornings and early evenings in October and December. The teams RM made all procedures according to current standards. Artykuł zawiera znaki ze spacjami + grafika 27