OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU"

Juliusz Wilk
6 lat temu
Przeglądów:

1 ( pieczęć firmy) Załącznik Nr 3 do SIWZ OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU z art.44 Ustawy prawo zamówień publicznych (w tym art. 22 ust.1 P.z.p.)., dn.... Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Dostawę dwóch samochodów ratowniczogaśniczych oświadczamy, Ŝe : 1. Posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności określonej przedmiotem zamówienia, jeŝeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2. Posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 3. Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie Zamówienia; 4. Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 Prawa zamówień publicznych. Oświadczamy, Ŝe nie ogłoszono upadłości ani teŝ nie otwarto likwidacji wobec naszej firmy... (imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy).. (podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy)

2 (pieczęć) FORMULARZ OFERTOWY załącznik Nr 1 do SIWZ Dane dotyczące wykonawcy Nazwa:... Siedziba:.. Numer telefonu:... Numer faksu:... Numer REGON:. Numer NIP: 1. Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na Dostawę dwóch samochodów ratowniczo-gaśniczych oferujemy pojazd marki..., rok produkcji.. Oświadczamy, Ŝe oferujemy sprzedaŝ przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ wraz z wykazem dodatkowego wyposaŝenia stanowiącym załącznik nr 2 za: 1) cena netto... zł ) 2) podatek VAT w wysokości % tj... zł 3) cena brutto. zł ) 2. Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na Dostawę dwóch samochodów ratowniczo-gaśniczych oferujemy pojazd marki..., rok produkcji.. Oświadczamy, Ŝe oferujemy sprzedaŝ przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ wraz z wykazem dodatkowego wyposaŝenia stanowiącym załącznik nr 2 za: 1) cena netto... zł ) 2) podatek VAT w wysokości % tj... zł 3) cena brutto. zł )*

3 3. Zobowiązujemy się do dostarczenia do Zamawiającego przedmiotu zamówienia w terminie do dnia r. 4. Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy Ŝadnych zastrzeŝeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty. 5. Oświadczamy, Ŝe uwaŝamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w SIWZ. 6. Oświadczamy, Ŝe przedstawione w SIWZ wymagania stawiane wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeŝeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 7. Oświadczamy, Ŝe w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty dostawy przedmiotu zamówienia na miejsce wskazane przez Zamawiającego w SIWZ. W załączeniu Wykaz wyposaŝenia..dn (podpis i pieczątka osoby/osób upowaŝnionych do reprezentowania) * niepotrzebne skreślić

4 WYKAZ WYPOSAśENIA Załącznik nr 2 do SIWZ Oferuję pojazd marki... nr rejestracyjny Część A Obowiązkowe wyposaŝenie pojazdu Lp. Wymagania Zamawiającego dotyczące obowiązkowego wyposaŝenia Oferowane parametry obowiązkowe wyposaŝenie (Wypełnia wykonawca)* rok produkcji nie starszy niŝ długość: max. 6200mm, szerokość: max. 2500mm, wysokość: max. 2900mm; 3. liczba miejsc w kabinie minimum 6 4. hydrauliczne wspomaganie układu kierowniczego 5. zbiornik na wodę o pojemności nie mniejszej niŝ 400 l, 6. silnik diesel 7. sygnały dźwiękowe i świetlne * w przypadku spełnienia kryterium wykonawca wpisuje znak X w kolumnę Oferowane parametry obowiązkowe wyposaŝenie.

5 Część B Dodatkowe wyposaŝenie pojazdu Lp. Wymagania Zamawiającego dotyczące dodatkowego wyposaŝenia Waga kryterium punkty Oferowane parametry dodatkowe wyposaŝenie (Wypełnia wykonawca)** Dwustopniowa autopompa z szybkim natarciem z zakończeniem 3 pistoletowym zlokalizowana z tyłu pojazdu 2. Napęd 4x Dach w formie podestu roboczego wyposaŝony 2 w uchwyty do mocowania sprzętu poŝarowego: drabiny, bosaków itp. 4. Poszycie zabudowy, kabiny, podestu roboczego, 1 wykończenia blacha ryflowana nierdzewna 5. Blokada mechanizmu róŝnicowego 1 6. Koła bliźniacze 1 7. Przekładnia rozdzielcza z przełoŝeniem terenowym 1 i szosowym 8. schowki na węŝe W75-5szt. i W52-10 szt Drabina aluminiowa min. 8 m, Zbiornik wody o pojemności co najmniej 900 l 2 SUMA 15 ** w przypadku spełnienia kryterium wykonawca wpisuje liczbę punktów z kolumny waga kryterium. W przypadku nie spełnienia kryterium wykonawca wpisuje cyfrę 0. Wykonawca wylicza sumę punktów z kolumny nr 4.

6 Część C - Inne dodatkowe wyposaŝenie Lp. Inne dodatkowe wyposaŝenie pojazdu (Wypełnia Wykonawca). (podpis Wykonawcy)

Podobne dokumenty

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY Na: Dostawa używanego średniego samochodu pożarniczego dla jednostki Ochotniczej Straży Pożarnej w Zębowicach 1. Dane dotyczące wykonawcy: Nazwa. Siedziba Nr