Formularz oferty. prowadzonej przez. 3. Krajowego Rejestru Sądowego.. 4. Ewidencji Działalności Gospodarczej.

Transkrypt

1 ... (pieczęć oferenta) Formularz oferty na świadczenie usług zdrowotnych obejmujących diagnostykę dla ubezpieczonych i innych osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych realizowanych przez Szpital Powiatowy w Radomsku w tym diagnostykę pacjentów leczonych w ramach szybkiej ścieżki onkologicznej Dane oferenta: Nazwa i siedziba Oferenta:... Nr wpisu do rejestru: 1. podmiotów wykonujących działalność leczą. prowadzonego przez 2. praktyki zawodowej... prowadzonej przez.. 3. Krajowego Rejestru Sądowego.. 4. Ewidencji Działalności Gospodarczej. prowadzonej przez. NIP... REGON... Nr telefonu... Nr faksu:... Adres... Nazwa banku... Nr konta... Osoba uprawniona do kontaktu z Udzielającym Zamówienie, tel. kontaktowy.. Osoba upoważniona do podpisania umowy:... 1

2 Składam następującą ofertę: Lp. Nazwa świadczenia Ilość Cena * Razem (ilość x cena) 1 badanie histopatologiczne -1 blok parafinowy 2 badanie histopatologiczne 30 śródoperacyjne 1 wycinek 3 receptory HER 2 1 przeciwciało 30 4 receptory ER 1 przeciwciało 30 5 receptory PGR 1 przeciwciało 30 6 badania immunohistochemiczne inne 1 przeciwciało 55 7 badanie cytologiczne badanie cytologiczne płynów z jam ciała 9 badanie cytomorfologiczne 8 badanie cytochemiczne 8 11 badanie immunofenotypowe szpiku - badanie podstawowe histopatologiczne, cena za wycinek 12 badanie immunofenotypowe szpiku - badanie immunohistochemiczne, cena za jeden odczyn 13 Konsultacja specjalistyczna (hematologiczna) biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (cena obejmuje pobranie materiału, ocenę materiału pobranego z jednej lokalizacji 300 anatomicznej, jednego narządu niezależnie od ilości pobrań) z pobraniem materiału przez patomorfologa 15 biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (cena obejmuje pobranie materiału, ocenę materiału pobranego z jednej lokalizacji 260 anatomicznej, jednego narządu niezależnie od ilości pobrań) bez pobrania materiału przez patomorfologa 16 biopsja aspiracyjna gruboigłowa, cena 6 2

3 obejmuje ocenę materiału pobranego z jednej lokalizacji anatomicznej, jednego narządu (1-3 bioptaty) 17 sekcja lekarska wraz z histopatologią oznaczenie mutacji aktywującej EGRF (płuco) 19 oznaczenie ekspresji EGFR i mutacji KRAS (jelito grube) 20 oznaczenie amplifikacji genu HER2 metoda FISH (pierś) 21 Razem */ proszę podać wartość brutto jednego badania Termin obowiązywania umowy: r. Informacja o harmonogramie wykonywania usług: Osoby uprawnione do wykonywania świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem konkursu: Wykaz aparatury i sprzętu medycznego:

4 OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Zapoznałem się z treścią ogłoszenia o konkursie, Szczegółowymi warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy, nie zgłasza żadnych zastrzeżeń i wyrażam zgodę na wszystkie warunki w nich określone. 2. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC) na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości W przypadku wyboru mojej oferty, umowa zostanie zawarta na warunkach określonych przez Udzielającego Zamówienie oraz miejscu i terminie wskazanym przez Udzielającego Zamówienie. 4. Wyrażam wolę zawarcia umowy na okres wskazany w ogłoszeniu, tj. od r. do dnia r. 5. Jestem uprawniony do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami określonymi przepisami prawa oraz posiadam uprawnienia niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia. 6. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą udzielane wyłącznie przez personel o kwalifikacjach określonych w szczegółowych warunkach konkursu ofert. 7. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą realizowane w siedzibie Przyjmującego Zamówienie i przy użyciu potencjału technicznego (sprzętu, aparatury i materiałów) Przyjmującego Zamówienie, za wyjątkiem badań histopatologicznych śródoperacyjnych, sekcji lekarskich oraz czynności związanych z pobraniem materiału w drodze biopsji aspiracyjnych cienkoigłowych i gruboigłowych, które to czynności wykonywane będą w siedzibie Udzielającego Zamówienia odpowiednio przez personel Przyjmującego Zamówienie i Udzielającego Zamówienia. 8. Dysponuję niezbędną wiedzą, doświadczeniem, potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. We własnym zakresie zapewnię usługi personelu niezbędnego do bezpiecznego wykonywania świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową. 9. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą wykonywane w sposób zapewniający ich ciągłość, z zachowaniem dostępności podanej w formularzu oferty.. Wyrażam zgodę na wszystkie warunki określone w szczegółowych warunkach konkursu ofert. 11. Okres związania ofertą wynosi 30 dni od terminu składania ofert. Zgodnie z treścią ogłoszenia w załączeniu przekazuję niżej wymienione załączniki: miejscowość i data... podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta 4

5 Ankieta warunki dodatkowo oceniane * : 1. Czy Oferent posiada Certyfikat ISO 9001 w zakresie obejmującym przedmiot konkursu? 2. Czy Oferent dołącza do oferty referencje przynajmniej 3 podmiotów wykonujących działalność leczniczą z którymi Oferent ma zawarte umowy na wykonywanie usług diagnostycznych w zakresie objętym przedmiotem konkursu? 3. Czy wśród personelu uprawnionego do realizacji usługi Oferent zatrudnienia przynajmniej jednego lekarza specjalistę patomorfologii z tytułem dr hab. lub profesora sprawującego nadzór merytoryczny - Tak - Nie 4. Czy Oferent zapewnia zadeklarowane w ofercie odbiór materiału diagnostycznego i dostarczanie wyników badań histopatologicznych częściej niż 4 x w tygodniu? *Proszę zakreślić właściwą odpowiedź data podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta 5