KO/BP/02/2010 Załącznik nr 1

Transkrypt

1 KO/BP/02/2010 Załącznik nr 1 OFERTA W związku z ogłoszeniem konkursu ofert na wykonywanie badań profilaktycznych dla pracowników Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie: 1. Oferujemy wykonanie badań profilaktycznych, zgodnie z Formularzem cenowym (załącznik nr 3) za kwotę brutto: słownie:. 2. Termin płatności: 30 dni 3. Zapoznaliśmy się z treścią ogłoszenia i Szczegółowymi warunkami konkursu ofert i nie wnosimy Ŝadnych uwag. 4. UwaŜamy się związani niniejszą ofertą przez 30 dni, licząc od dnia, w którym upływa termin składania ofert. 5. W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy przedłoŝonej przez Szpital. 6. W przypadku wybrania naszej oferty osobami reprezentującymi firmę w umowie są: W przypadku wybrania naszej oferty podajemy nazwę banku oraz numer rachunku bankowego, który naleŝy wpisać do umowy: Osobą upowaŝnioną do kontaktów z Udzielającym zamówienie w związku z konkursem ofert jest nr telefonu :... nr faksu : Oferta zawiera stron 10. Załącznikami do oferty są: 1) 2) 3) 4) /miejscowość i data/ /pieczątka i podpis Oferenta/

2 KO/BP/02/2010 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE OFERENTA Oświadczam, Ŝe jako Oferent: 1. Zapoznałem/am się, ze Szczegółowymi warunkami konkursu ofert i nie zgłaszam zastrzeŝeń oraz akceptuję projekt umowy na wykonywanie badań profilaktycznych dla pracowników Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie. 2. Zakład posiada uprawnienia do występowania w obrocie prawnym, zgodnie z wymogami ustawowymi. 3. Zakład posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności. 4. Zakład posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz potencjał techniczny, a takŝe dysponuje osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia. 5. Zakład spełnia wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia. 6. Zakład znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. 7. Dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.. /data i podpis Oferenta/

3 KO/BP/02/2010 Załącznik nr 3 FORMULARZ CENOWY l.p. Rodzaj badania Ilość osób 1 Badanie profilaktyczne dla pracowników Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie 5 Cena za jedną osobę Razem. /data i podpis Oferenta/

4 KO/BP/02/2010 Załącznik nr 4 WYKAZ PERSONELU ORAZ KWALIFIKACJE l.p. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe Nr prawa wykonywania zawodu. /data i podpis Oferenta/

5 KO/BP/02/2010 Załącznik nr 5 Oświadczenie OFERENTA Oświadczam, Ŝe: 1. Zobowiązuję się do wykonania w zakresie określonym w załączniku nr 3 do umowy świadczeń medycznych, z zachowaniem naleŝytej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób oraz zgodnie z zasadami etyki zawodowej. 2. Zobowiązuję się do przestrzegania praw pacjenta. 3. Zobowiązuję się do podejmowania i prowadzenia działań mających na celu zapewnienie naleŝytej jakości udzielanych świadczeń. 4. Personel medyczny, który będzie świadczył usługi ma odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. (data i podpis Oferenta)

6 KO/BP/02/2010 Załącznik nr 6 WZÓR SKIEROWANIA. Pieczątka firmy (NIP, Regon) Data Imię i nazwisko pacjenta: Data urodzenia: Adres zamieszkania: Stanowisko: Czynniki szkodliwe lub uciąŝliwe zgodnie z wykazem (Dziennik Ustaw z 1996 r. Nr 86poz. 394): Aktualne wyniki pomiarów : Lekarz kierujący: pieczątka i podpis lekarza

7 Umowa nr KO/BP/02/2010 (projekt) Załącznik nr 7 W wyniku przeprowadzonego konkursu ofert, działając w oparciu o Ustawę z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tj. Dz. U. z 2007 r., Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) oraz rozporządzenie MZiOS z dnia r. w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne (Dz. U. z 1998 r. Nr 93 poz. 592), dnia w Warszawie doszło do zawarcia umowy pomiędzy: Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Wojewódzkim Szpitalem Zakaźnym w Warszawie, z siedzibą przy ul. Wolskiej 37; Warszawa, zarejestrowanym w Sądzie Rejonowym dla Miasta Stołecznego Warszawy w Warszawie XIX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS Nr , NIP: , Regon: , który reprezentuje: Agnieszka Kujawska-Misiąg Dyrektor Szpitala, zwanym w dalszej części Udzielający zamówienia a, który reprezentuje: zwanym w dalszej części Przyjmujący zamówienie, następującej treści: 1 1. Przedmiotem umowy jest wykonywanie badań profilaktycznych dla pracowników Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie, zgodnie z wymogami zawartymi w art ,2 i 5 Kodeksu Pracy (badanie wraz z wydaniem zaświadczenia przez lekarza medycyny pracy) zgodnie z Formularzem cenowym stanowiącym integralną część umowy. 2. Miejscem wykonywania świadczeń jest siedziba Przyjmującego zamówienie. 3. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do wykonywania badań z naleŝytą starannością, zgodnie z zasadami wiedzy medycznej i obowiązującymi przepisami Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się wykonywać świadczenia na podstawie skierowań wystawianych przez Lekarza Zakładowego Udzielającego zamówienia. 2. Skierowanie powinno zawierać: a. określenie rodzaju badania profilaktycznego jakie ma być wykonane; b. dokładne dane osoby kierowanej na badanie (imię, nazwisko, płeć, data urodzenia, adres zamieszkania); c. dane identyfikacyjne miejsca pracy osoby objętej badaniem (nazwa, adres, telefon, REGON, NIP) d. określenie stanowiska pracy na którym osoba objęta badaniem jest, bądź w przypadku kandydata do pracy lub pracowników przenoszonych na inne stanowiska pracy, będzie zatrudniona; e. informacje dotyczące występowania na stanowisku bądź stanowiskach pracy czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciąŝliwych, oraz aktualne wyniki badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących na tych stanowiskach. 3. Wzór skierowania w załączeniu. 4. Zaświadczenie zawierające wynik badania profilaktycznego, Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się wydać pracownikowi, za pokwitowaniem, w dwóch egzemplarzach po zakończeniu badania. 5. Zgłoszenie to podlega wpisaniu do prowadzonych przez obie strony rejestru. 1

8 3 1. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do poddania kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie wypełniania wymagań na świadczenie usług medycznych będących przedmiotem umowy. 2. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do wpisania w portalu SZOI informacji dotyczącej niniejszej umowy. 4 Umowa zostaje zawarta na okres 28 miesięcy i wchodzi w Ŝycie z dniem r Przyjmujący zamówienie gwarantuje stałość cen na okres 12 miesięcy od dnia podpisania umowy. 2. Zmiana cen moŝe nastąpić po upływie 12 miesięcy od daty podpisania, lecz nie częściej niŝ raz na pół roku, z powodu udokumentowanych zmian czynników cenotwórczych niezaleŝnych od stron niniejszej umowy Umowa niniejsza moŝe być wypowiedziana przez kaŝdą ze stron z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego w przypadku gdy druga strona raŝąco narusza istotne postanowienia niniejszej umowy. 2. Umowa moŝe być rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym (bez okresu wypowiedzenia) takŝe w przypadku utraty przez jedną ze stron koniecznych uprawnień lub moŝliwości do realizacji świadczeń zdrowotnych, jak równieŝ w przypadku nie udokumentowania przez Przyjmującego zamówienie w ciągu 30 dni od zawarcia niniejszej umowy, faktu zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej. 3. Umowa ulega równieŝ rozwiązaniu: a. z upływem czasu na który została zawarta; b. z dniem ukończenia udzielania świadczeń zdrowotnych Podstawą do dokonania rozliczenia za wykonane badania będzie faktura wraz z zestawieniem ilości wykonanych badań na podstawie skierowań wystawionych przez Lekarza Zakładowego Udzielającego zamówienia. 2. NaleŜność z tytułu wykonanych badań regulowana będzie przez Udzielającego zamówienia w terminie 30 dni od daty otrzymania faktury na konto nr: 3. Przyjmujący zamówienie nie moŝe przenieść naleŝnych mu wierzytelności na osoby trzecie. 8 JeŜeli opóźnienie w płatności za wykonaną usługę nastąpi z przyczyn leŝących po stronie Udzielającego zamówienia, Przyjmujący zamówienie ma prawo obciąŝyć Udzielającego zamówienia odsetkami ustawowymi od wysokości zaległej faktury za kaŝdy dzień zwłoki. Wysokość kary nie moŝe jednak przekroczyć 10% wysokości faktury. 9 Strony zgadzają się rozwiązywać wszelkie spory wynikłe podczas wykonywania niniejszej umowy polubownie, a jeŝeli to nie przyniesie rozwiązania, spór rozstrzygać będzie sąd powszechny miejscowo właściwy dla Udzielającego zamówienia Zmiana postanowień zawartej umowy moŝe nastąpić za zgodą obu Stron wyraŝoną na piśmie pod rygorem niewaŝności takiej zmiany. 2. Niedopuszczalna jest jednak pod rygorem niewaŝności zmiana postanowień zawartej umowy w stosunku do treści ofert, na podstawie której dokonano wyboru Przyjmującego zamówienie, chyba Ŝe konieczność 2

9 wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których nie moŝna było przewidzieć w chwili zawarcia umowy lub zmiany te są korzystne dla Udzielającego zamówienia. 11 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla kaŝdej ze Stron. 12 UDZIELAJĄCY ZAMÓWIENIA PRZYJMUJĄCY ZAMÓWIENIE 3