O F E R T A ADRES:...

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 60/2014 FORMULARZ OFERTOWY SKŁADA SIĘ ZE WZORU OFERTY I WZORÓW ZAŁĄCZNIKA NR 6, 7, 8 O F E R T A... /miejscowość, data/ Udzielanie świadczeń pielęgniarskich, lekarskich oraz świadczeń zdrowotnych udzielanych przez inny personel wyższy medyczny w zakresie pełnienia dyżurów na rzecz wszystkich oddziałów i placówek PCZ Sp. z o.o. w Otwocku NAZWA PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ: ADRES:... ORGAN REJESTROWY PROWADZĄCY KSIĘGĘ REJESTROWĄ PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ:... NUMER WPISU DO REJESTRU PODMIOTÓW WYKONUJĄCYCH DZIAŁANOŚĆ LECZNICZĄ:... NUMER KRS... NUMER REGON... NUMER NIP... /potwierdzone wypisem z właściwego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, Krajowego Rejestru Sądowego lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej i dokumentem nadania nr REGON z urzędu statystycznego oraz NIP, ubezpieczenie OC - załączniki 1, 2, 3, 4 i 5 do oferty/ UPOWAŻNIONYM DO WYSTĘPOWANIA W IMIENIU PODMIOTU WYKONUJACEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ JEST:... ZWANY DALEJ OFERENTEM LUB PRZYJMUJĄCYM ZAMÓWIENIE PRZEDMIOTEM NINIEJSZEJ OFERTY JEST: Udzielanie świadczeń pielęgniarskich, lekarskich oraz świadczeń zdrowotnych udzielanych przez inny personel wyższy medyczny w zakresie pełnienia dyżurów na rzecz wszystkich oddziałów i placówek PCZ Sp. z o.o. w Otwocku

2 OFERENT OŚWIADCZA, IŻ: 1. Zapoznał się z treścią ogłoszenia, regulaminem komisji konkursowej i szczegółowymi warunkami konkursu, w tym kryteriami oceny ofert oraz warunkami wymaganymi od Przyjmującego Zamówienie. 2. Posiada uprawnienia do wykonywania świadczeń zdrowotnych w zakresie objętym postępowaniem konkursowym, potwierdzone dokumentami stanowiącymi załącznik nr 1, 2 i 3 do oferty i spełnia warunki określone w Szczegółowych warunkach konkursu ofert. 3. Znajduje się w sytuacji finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, w tym w szczególności: a) nie zalega w opłacaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne. b) nie zalega z opłacaniem podatków. 4. Nie jest skazany prawomocnym wyrokiem za popełnione przestępstwo w związku z postępowaniem o udzielenia zamówienia publicznego, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. 5. Akceptuje warunki umowy zaproponowane przez Udzielającego Zamówienia dla potrzeb niniejszego konkursu ofert i proponuje ceny za wykonywanie świadczeń, zgodnie z cennikiem, tj. zał. nr 6, które obejmują wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia. 6. Nie wnosi żadnych zastrzeżeń do załączonego wzoru umowy na Udzielanie świadczeń pielęgniarskich, lekarskich oraz świadczeń zdrowotnych udzielanych przez inny personel wyższy medyczny w zakresie pełnienia dyżurów na rzecz wszystkich oddziałów i placówek PCZ Sp. z o.o. w Otwocku oraz zobowiązuję się do jej podpisania na warunkach określonych w tym wzorze w miejscu i terminie wyznaczonym przez Udzielającego Zamówienie. 7. Posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie, potencjał techniczny i kadrowy niezbędny do wykonania zamówienia. 8. Świadczeń zdrowotnych objętych zamówieniem udzielać będzie przy pomocy personelu, posiadającego wymagane kwalifikacje i uprawnienia, zgodnie z oświadczeniem stanowiącym załączniku nr 7 do oferty. 9. Zobowiązuje się do wykonywania świadczeń zdrowotnych określonych w załączniku nr 6 do oferty. 10. Zobowiązuje się do rozpoczęcia udzielania świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem zamówienia w pełnym zakresie od dnia r. do dnia r., tj. na czas trwania umowy. 11. Jest związany ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 12. Posiada aktualne ubezpieczenie oc, kopia polisy lub oświadczenie o jej posiadaniu stanowi załącznik nr 5 przy czym, jeśli oferent złoży oświadczenie, to zobowiązuje się do przedłożenia kopii polisy nie później niż w dniu poprzedzającym udzielanie świadczeń zdrowotnych i zobowiązuje się do utrzymywania ważnego ubezpieczenia OC przez cały okres realizacji umowy. 13. Wszystkie złożone dokumenty są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 14. Dysponuje następującymi środkami łączności: telefon nr..., fax inne... Oferent zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji dotyczących Udzielającego zamówienia, o których dowiedział się w związku z przystąpieniem do niniejszego konkursu, a których ujawnienie stanowiłoby czyn nieuczciwej konkurencji.... /data, podpis oferenta osoby upoważnionej/ ZAŁĄCZNIKI: 1. Wypis z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą poświadczona kopia, 2. Odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub wydruk z CEiDG oryginał lub poświadczona kopia, 3. Dokument potwierdzający nadanie numeru REGON, 4. Dokument potwierdzający nadanie numeru NIP poświadczona kopia,

3 5. Dokument potwierdzający zawarcie polisy OC poświadczona kopia, 6. Oferta cenowa, 7. Oświadczenie o kwalifikacjach personelu Przyjmującego Zamówienie, który wykonywać będzie świadczenia zdrowotne, 8. Oświadczenie Przyjmującego Zamówienie.

4 OFERTA CENOWA Załącznik nr 6 do oferty Tabela A Proponowana ilość i wartość na cały okres obowiązywania umowy (tj. 6 m-cy) Minimalna Proponowana stawka za stawka za L.p. Nazwa usługi Cena Ilość godzinę godzinę Kwota Wartość jednostkowa godzin* pracy pracy prowizji brutto*** brutto** personelu w personelu w zł. brutto zł. brutto 1 2 Oddział Ginekologiczny - Położniczy dyżury - z Iº specjalizacji Oddział Ginekologiczny - Położniczy dyżury - z IIº specjalizacji , , Oddział Wewnętrznydyżury - bez specjalizacji (do połowy specjalizacji, pracownicy etatowi: rezydenci, mł. asystenci) Oddział Wewnętrznydyżury - z Iº specjalizacji Oddział Wewnętrznydyżury - z IIº specjalizacji Oddział Dziecięcydyżury - z Iº specjalizacji Oddział Dziecięcydyżury - z IIº specjalizacji , , , , ,50

5 Oddział Chirurgiczny - dyżury - z Iº specjalizacji Oddział Chirurgiczny - dyżury - z IIº specjalizacji Izba Przyjęć dyżury - z Iº specjalizacji NPL stacj. dyżury zwykłe dni powszednie) - bez względu na specjalizację NPL stacj. dyżury świąteczne (w niedzielę, święta i w dni dodatkowo wolne od pracy) - bez względu na specjalizację Dyżury pielęgniarskie zwykłe NPL Dyżury pielęgniarskie zwykłe szpital Izba Przyjęć Dodatkowa opieka pielęgniarska Dyżury pielęgniarskie świąteczne szpital Izba Przyjęć Dyżury pielęgniarskie w szpitalu Dyżury pielęgniarskie świąteczne NPL , , , , , , , , , , ,74 RAZEM

6 Tabela B Proponowana ilość i wartość na cały okres obowiązywania umowy (tj. 6 m-cy) Minimalna Proponowana L.p. Nazwa usługi stawka za stawka za Cena Ilość Kwota Wartość usługę usługę jednostkowa usług * prowizji brutto*** personelu personelu brutto** w zł. brutto w zł. brutto 1 Dodatkowa opieka okołoporodowa ,00 RAZEM ŁĄCZNIE TABELA A + B * podana ilość godzin w tabeli A lub usług w tabeli B jest liczbą szacunkową podaną w celu określenia wartości umowy, ilość godzin i usług w trakcie umowy może ulec zmianie ** cena jednostkowa brutto (tj. proponowana stawka za godzinę pracy personelu w tabeli A lub za 1 usługę w tabeli B + koszt prowizji), w cenie zawarte są wszelkie koszty, którymi obciążane będzie PCZ Sp. z o. o. w Otwocku *** ilość godzin lub ilość usług razy cena jednostkowa brutto... /data, podpis oferenta osoby upoważnionej/

7 Wzór załącznika nr 7 do oferty OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż osoby wykonujące usługi zdrowotne objęte przedmiotem konkursu, a zarejestrowane w firmie., posiadają uprawnienia zgodne z obowiązującymi przepisami oraz doświadczenie wymagane przez Udzielającego Zamówienie. Deklarowana ilość godzin wykonywanych świadczeń zdrowotnych oraz ilość osób wykonująca świadczenia może ulec zmianie w czasie obowiązywania umowy, w zależności od zapotrzebowania Udzielającego Zamówienie. Dokumentacja poświadczająca uprawnienia, dotycząca osób wykonujących świadczenia na rzecz Udzielającego Zamówienie zostanie dostarczona w dniu podpisania umowy lub na pisemne żądanie Udzielającego Zamówienie. Oświadczam, iż osoby wykonujące usługi zdrowotne objęte przedmiotem konkursu, a zarejestrowane w firmie.., wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu niezbędnym do zawarcia umowy oraz w celu realizacji umowy.... /data, podpis oferenta osoby upoważnionej/

8 Załącznik nr 8 do oferty OFERENT OŚWIADCZA, IŻ: 1. Zapoznał się z treścią: a) ogłoszenia, b) szczegółowych warunków konkursu ofert, w tym kryteriami oceny ofert oraz warunkami wymaganymi od Przyjmującego Zamówienie, c) wzorem umowy na Udzielanie świadczeń pielęgniarskich, lekarskich oraz inny personel wyższy medyczny w zakresie pełnienia dyżurów na rzecz wszystkich oddziałów i placówek PCZ Sp. z o.o. w Otwocku d) regulaminem komisji konkursowej. 2. Spełnia warunki określone w Szczegółowych warunkach konkursu ofert. 3. Posiada uprawnienia do wykonywania usług objętych zamówieniem. 4. Posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie, potencjał techniczny i kadrowy niezbędny do wykonania zamówienia. 5. Znajduje się w sytuacji finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. Nie zalega w opłacaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne. 6. Nie zalega z opłacaniem podatków. 7. Nie jest skazany prawomocnym wyrokiem za popełnione przestępstwo w związku z postępowaniem o udzielenia zamówienia publicznego, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. 8. W zakresie objętym zamówieniem, spełnia wymagania określone w: a) Ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217). b) Ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz ze. zm.) 9. Zobowiązuje się do wykonywania usług określonych w załączniku nr 6 do oferty. 10. Cena usług podana w załączniku nr 6 do oferty zawiera wszelkie koszty jakimi zostanie obciążony Udzielający Zamówienia. 11. Akceptuje warunki umowy zaproponowane przez Udzielającego Zamówienia dla potrzeb niniejszego konkursu ofert. 12. Nie wnosi żadnych zastrzeżeń do załączonego wzoru umowy Udzielanie świadczeń pielęgniarskich, lekarskich oraz świadczeń zdrowotnych udzielanych przez inny personel wyższy medyczny w zakresie pełnienia dyżurów na rzecz wszystkich oddziałów i placówek PCZ Sp. z o.o. w Otwocku, oraz zobowiązuję się do jej podpisania na warunkach określonych w tym wzorze w miejscu i terminie wyznaczonym przez Udzielającego Zamówienie. 13. Zobowiązuje się do rozpoczęcia udzielania świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem zamówienia od r. do dnia r. 14. Posiada aktualne ubezpieczenie OC, (kopia polisy lub oświadczenie o jej posiadaniu stanowi załącznik nr 5 o oferty), przy czym jeśli oferent złoży oświadczenie o posiadaniu ubezpieczenia to zobowiązuje się do przedłożenia kopii polisy nie później niż w dniu rozpoczynającym świadczenie usług objętych zamówieniem i zobowiązuje się do utrzymywania ważnego ubezpieczenia OC przez cały okres realizacji umowy. 15. Wszystkie złożone dokumenty są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 16. Jest związany ofertą przez okres 30 dni od upływu daty składania ofert. 17. Dysponuje następującymi środkami łączności: 18. telefon nr..., fax inne...

9 Oferent zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji dotyczących Udzielającego Zamówienia, o których dowiedział się w związku z przystąpieniem do niniejszego konkursu, a których ujawnienie stanowiłoby o nieuczciwej konkurencji.... /data, podpis oferenta osoby upoważnionej/