FORMULARZ OFERTOWY. Załącznik nr 1. Pełna nazwa podmiotu. Adres siedziby oferenta. Numer wpisu do rejestru

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ OFERTOWY. Załącznik nr 1. Pełna nazwa podmiotu. Adres siedziby oferenta. Numer wpisu do rejestru"

Artur Stefan Kaźmierczak
4 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1... Pieczęć nagłówkowa oferenta FORMULARZ OFERTOWY Pełna nazwa podmiotu Adres siedziby oferenta Numer wpisu do rejestru Imię i nazwisko zarządzającego placówką, tel. kontaktowy Numery telefonu, faxu, adres Nazwa banku i numer konta oferenta Imię i nazwisko osoby koordynującej realizację Programu, tel. kontaktowy Składając ofertę w konkursie ofert na Program profilaktyki chorób układu krążenia w Siłach Zbrojnych RP Etap II Wyrównanie dostępności do profilaktyki i opieki kardiologicznej dla żołnierzy MIL - SCORE, po zapoznaniu się z treścią Decyzji Nr 15/MON z dnia r. oraz ze szczegółowymi warunkami konkursu, oferujemy cenę jednostkową w poszczególnych fazach: - w I Fazie -... zł brutto (słownie złotych:....) i w II Fazie -... zł brutto (słownie złotych: ) - w III Fazie -... zł brutto (słownie złotych: ) Oferujemy wykonanie IV Fazy za cenę... zł brutto (słownie złotych:......) 1

2 Ponadto oświadczamy, że: 1. Uzyskaliśmy konieczne informacje i niezbędne dokumenty do przygotowania i złożenia oferty. 2. Jesteśmy podmiotem, który posiada odpowiednie przygotowanie, potencjał fin ansowy i kadrowy, który w momencie uzyskania zamówienia pozwala na jego realizację zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Przedmiot konkursu zamierzamy realizować sami / sami i przy udziale współwykonawców dla których organem założycielskim i nadzorującym j est Minister Obrony Narodowej (niepotrzebne skreślić). 4. Program będzie realizowany zgodnie z zakresem zawartym w Decyzji Nr 15/MON. 5. Pomieszczenia i urządzenia dla zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych odpowiadają wymaganiom określonych w: - ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112 poz. 654 z późn. zm.), - rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz. 739). 6. Akceptujemy treść załączonego projektu umowy na realizację programu profilaktycznego. W razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zleceniodawcę. 7. Spełniamy wymagania określone w art. 25 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112 poz. 654 z późn. zm.). W dniu podpisania umowy dostarczymy kopię polisy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej obejmujące j szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie działań objętych umową. 8. Badania realizowane i finansowane w ramach programu profilaktycznego MON nie będą przedmiotem finansowania z innych źródeł. 9. Wyrażamy zgodę na przeprowadzenie kontroli i udostępnienie dokumentów umożliwiających weryfikację danych podanych w ofercie. 10. Dane przedstawione w ofercie i załącznikach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 11. Na niniejszą ofertę składa się... kolejno ponumerowanych i podpisanych stron. Miejscowość i data... 2

3 Załącznik nr 2 Wykaz osób uczestniczących w realizacji programu Lekarze: L.p. Imię i nazwisko Specjalizacja Ilość samodzielnie wykonanych badań Uwagi Pielęgniarki: L.p. Imię i nazwisko Specjalizacja Lata stażu w poradni medycyny pracy, poradni kardiologicznej wykonujące badania profilaktyczne Uwagi Miejscowość i data... 3

4 Załącznik nr 3 Wykaz sprzętu niezbędnego do realizacji świadczenia Lp. Nazwa sprzętu Rok produkcji Miejscowość i data... 4

5 Załącznik nr 4 Proponowana liczba świadczeń możliwa do wykonania przez oferenta Lata I Faza II Faza* III Faza 2013 r r r r. - * Oferent w fazie II musi zaoferować minimum 70% liczby świadczeń możliwej do wykonania z fazy I z roku poprzedzającego Miejscowość i data... 5

6 Załącznik nr 5 Oświadczenie W przypadku wyboru naszej oferty i podpisania umowy wyrażamy zgodę na przeprowadzenie kontroli w terminach wskazanych przez Zleceniodawcę i udostępnienie dokumentów umożliwiających weryfikację złożonych oświadczeń oraz podanych w ofercie danych. Miejscowość i data... 6

Podobne dokumenty

FORMULARZ OFERTOWY DOTYCZĄCY

FORMULARZ OFERTOWY DOTYCZĄCY Realizacji Programu zdrowotnego pn. Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w Gminie Janów Podlaski w latach 2013-2015 1. Oferent (pełna nazwa) 2.