KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY

Transkrypt

1 KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY uczestnictwa w projekcie pn.: Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki II EDYCJA Prosimy o staranne i czytelne wypełnienie całego kwestionariusza. W polach wyboru proszę zakreślić kwadrat przy prawidłowej odpowiedzi. W miejscach wykropkowanych () proszę wpisać odpowiednie dane i informacje. Prosimy o podanie dokładnej, pełnej nazwy pomiotu leczniczego lub praktyki zawodowej oraz zakładu/zakładów leczniczego/leczniczych. Wypełniony kwestionariusz, podpisany przez Kierownika lub osobę upoważnioną do podejmowania decyzji, opatrzony pieczęcią imienną i pieczęcią podmiotu leczniczego, proszę dostarczyć osobiście, za pośrednictwem poczty lub kuriera w zaklejonej kopercie z dopiskiem: REKRUTACJA POZ II EDYCJA, w terminie do r., na adres: Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia ul. Kapelanka 60, Kraków, II piętro, pokój nr I. DANE PODSTAWOWE PODMIOTU LECZNICZEGO LUB PRAKTYKI ZAWODOWEJ Pełna nazwa Podmiotu Leczniczego lub praktyki zawodowej Imię i nazwisko Prezesa / Dyrektora podmiotu leczniczego lub osoby upoważnionej w praktyce zawodowej Kraj NIP REGON Nr KRS / Nr CEIDG Nr księgi rejestrowej podmiotów leczniczych / praktyk zawodowych Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Nr tel. (Prezes / Dyrekcja) Nr faks (Prezes / Dyrekcja) Adres poczty elektronicznej ( ) Adres strony www

2 II. DANE ZAKŁADU LECZNICZEGO UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ (JEDNOSTKI POZ) * Pełna nazwa Zakładu Leczniczego Imię i nazwisko Kierownika Zakładu Leczniczego lub osoby upoważnionej Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Nr tel. (Kierownik) Nr faks (Kierownik) Adres poczty elektronicznej ( ) Adres strony www Liczba Jednostek Organizacyjnych Zakładu Leczniczego Pełne nazwy i adresy Jednostek Organizacyjnych Zakładu Leczniczego * UWAGI! 1. Jeżeli w strukturze Podmiotu Leczniczego jest kilka Zakładów Leczniczych (>1) udzielających świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (jednostek POZ) i każdy z zakładów posiada odrębny kontrakt z NFZ na udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, Podmiot Leczniczy składa całe Kwestionariusze Rekrutacyjne dla każdego Zakładu Leczniczego oddzielnie. 2. Jeżeli w strukturze Podmiotu Leczniczego jest kilka Zakładów Leczniczych (>1) udzielających świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (jednostek POZ), ale kontrakt z NFZ na udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej jest dla tych zakładów wspólny, Podmiot Leczniczy składa jeden Kwestionariusz Rekrutacyjny. W takim przypadku należy stronę kwestionariusza zawierającą punkt II - DANE ZAKŁADU LECZNICZEGO UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ (JEDNOSTKI POZ) wydrukować w tylu egzemplarzach ile jest Zakładów Leczniczych i wypełnić dla każdego zakładu oddzielnie. Natomiast w kolejnych punktach kwestionariusza proszę podać dane łącze (zsumowane) dla wszystkich jednostek POZ wchodzących w strukturę Podmiotu Leczniczego Strona 2 z 8

3 III. DANE SZCZEGÓŁOWE ZAKŁADU LECZNICZEGO UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ (JEDNOSTKI POZ) Finansowanie ze środków publicznych kontrakt z NFZ w zakresie POZ Liczba zadeklarowanych pacjentów zweryfikowana przez NFZ (stan na pierwszy dzień miesiąca poprzedzającego dzień datowania kwestionariusza) Liczba w tym: <19. r.ż. >65. r.ż. Dostępność jednostki dla osób z niepełnosprawnościami Zakres realizowanych świadczeń POZ (w ramach kontraktu z NFZ): świadczenia lekarskie świadczenia pielęgniarki POZ świadczenia położnej POZ świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej w środowisku nauczania i wychowania Forma realizacji świadczeń: w ramach jednostki usługa zewnętrzna Forma realizacji świadczeń: w ramach jednostki usługa zewnętrzna Forma realizacji świadczeń: w ramach jednostki usługa zewnętrzna Czy w jednostce jest gabinet zabiegowy? Czy w jednostce POZ prowadzony jest program szczepień profilaktycznych? Czy w jednostce POZ jest laboratorium analityczne / punkt pobrań do badań laboratoryjnych? Czy pacjent ma możliwość dokonania rejestracji na wizytę telefonicznie lub elektronicznie? Czy w jednostce POZ dokumentacja medyczna jest prowadzona w wersji elektronicznej? CZĘŚCIOWO Strona 3 z 8

4 IV. STRUKTURA ZATRUDNIA W JEDNOSTCE POZ Liczba osób pracujących w jednostce POZ ogółem (personel medyczny i niemedyczny, bez względu na formę zatrudnienia) Liczba pracujących lekarzy, w tym: liczba specjalistów medycyny rodzinnej liczba specjalistów chorób wewnętrznych liczba specjalistów pediatrii Liczba lekarzy w przeliczeniu na etat Liczba pielęgniarek POZ, w tym: zatrudnionych w jednostce w ramach usługi zewnętrznej Liczba położnych POZ, w tym: zatrudnionych w jednostce w ramach usługi zewnętrznej Liczba pielęgniarek lub higienistek szkolnych w środowisku nauczania i wychowania, w tym: zatrudnionych w jednostce w ramach usługi zewnętrznej Zatrudnienie osób z niepełnosprawnościami Strona 4 z 8

5 V. DOTYCHCZASOWE DZIAŁANIA PODEJMOWANE W JEDNOSTCE POZ NA RZECZ POPRAWY JAKOŚCI I BEZPIECZEŃSTWA OPIEKI ** Czy Zakład Leczniczy był zgłaszany podczas I edycji naboru do Projektu? Czy jednostka POZ posiada aktualny, lub posiadała w przeszłości certyfikat akredytacyjny przyznawany przez Ministra Zdrowia, o którym mowa w Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia? Data uzyskania Czy jednostka posiada inne certyfikaty jakości? Jakie? Czy pracownicy jednostki POZ uczestniczyli w szkoleniach w zakresie standardów akredytacyjnych dla podstawowej opieki zdrowotnej? Czy pracownicy jednostki POZ uczestniczyli w innych szkoleniach o tematyce jakości w ochronie zdrowia? Jakich? Ile osób? Jakich? Ile osób? Czy pracownicy jednostki POZ uczestniczyli w przeglądzie akredytacyjnym w jednostce POZ w charakterze obserwatora, wizytatora, lub wizytatora wiodącego? Czy pracownicy jednostki POZ uczestniczyli w przeglądzie akredytacyjnym w szpitalu w charakterze obserwatora, wizytatora, lub wizytatora wiodącego? W jakim charakterze? Ile osób? W jakim charakterze? Ile osób? ** UWAGA! Proszę dołączyć kserokopie stosownych Certyfikatów lub Zaświadczeń potwierdzających spełnienie określonych kryteriów. Strona 5 z 8

6 VI. DANE OSOBY DO KONTU Z CMJ W SPRAWIE AKREDYTACJI PODMIOTU POZ Imię i Nazwisko Stanowisko Nr tel. Nr tel. komórkowego Adres poczty elektronicznej ( ) VII. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW LP. NAZWA ZAŁĄCZNIKA Liczba stron Strona 6 z 8

7 VIII. OŚWIADCZENIA: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu w celu dokonania naboru jednostki POZ do projektu Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki". Administratorem danych jest Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia z siedzibą w Krakowie, kod pocztowy przy ul. Kapelanka 60. Jednocześnie oświadczam, iż posiadam informacje, że przysługuje mi prawo wglądu i możliwość poprawienia oraz usunięcia moich danych osobowych (art. 23 ust.1 pkt 1 i ust. 2 oraz art. 24 ustawy z dnia o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2016 r. poz. 922). Data i podpis osoby do kontaktów z CMJ 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu w celu dokonania naboru jednostki POZ do projektu Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki". Administratorem danych jest Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia z siedzibą w Krakowie, kod pocztowy przy ul. Kapelanka 60. Jednocześnie oświadczam, iż posiadam informacje, że przysługuje mi prawo wglądu i możliwość poprawienia oraz usunięcia moich danych osobowych (art. 23 ust.1 pkt 1 i ust. 2 oraz art. 24 ustawy z dnia o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2016 r. poz. 922). Data i podpis Kierownika Zakładu Leczniczego lub osoby upoważnion (podpisy wszystkich osób wymienionych w Kwestionariuszu) 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu w celu dokonania naboru jednostki POZ do projektu Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki". Administratorem danych jest Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia z siedzibą w Krakowie, kod pocztowy przy ul. Kapelanka 60. Jednocześnie oświadczam, iż posiadam informacje, że przysługuje mi prawo wglądu i możliwość poprawienia oraz usunięcia moich danych osobowych (art. 23 ust.1 pkt 1 i ust. 2 oraz art. 24 ustawy z dnia o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2016 r. poz. 922). Data i podpis Prezesa / Dyrektora Podmiotu Leczniczego lub osoby upoważnionej w praktyce zawodowej Strona 7 z 8

8 4. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki. 5. Oświadczam, iż dane podane w Kwestionariuszu Rekrutacyjnym są zgodne z prawdą. Pouczenie: Składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą powoduje odpowiedzialność. Miejscowość i data wypełnienia Podpis i pieczątka Prezesa / Dyrektora Podmiotu Leczniczego lub osoby upoważnionej w praktyce zawodowej Pieczątka Podmiotu Leczniczego Strona 8 z 8