... FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO pn. PROGRAM ZDROWOTNY DOTYCZĄCY ZAKAŻEŃ PNEUMOKOKOWYCH W MAŁOPOLSCE W 2015 ROKU

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Ogłoszenia konkursu ofert na wybór realizatora programu zdrowotnego pn. Program zdrowotny dotyczący profilaktyki zakażeń pneumokokowych w Małopolsce w 2015 r... pieczęć oferenta. miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO pn. PROGRAM ZDROWOTNY DOTYCZĄCY ZAKAŻEŃ PNEUMOKOKOWYCH W MAŁOPOLSCE W 2015 ROKU a) DANE OFERENTA 1) Pełna nazwa. 2) Adres podmiotu leczniczego: ulica. Kod Miejscowość.. Tel. Fax. . 3) Status prawny oferenta ) Numer wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą.... 5) Numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej.... NIP. REGON Nazwa banku i nr rachunku ) Dane o osobie kierującej podmiotem leczniczym: Imię i nazwisko. Stanowisko. Tel. Fax ) Dane o osobie odpowiedzialnej za koordynację programu w podmiocie leczniczym: Imię i nazwisko. Stanowisko. Tel. Fax. . 8) Dane o osobie odpowiedzialnej za finansowe rozliczenie programu w podmiocie leczniczym Imię i nazwisko. Stanowisko. Tel. Fax

2 b) DANE O PERSONELU MEDYCZNYM REALIZUJĄCYM PROGRAM. LEKARZE Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe (tytuł zawodowy, specjalizacja) Staż pracy Zakres zadań w ramach programu PIELĘGNIARKI Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe (tytuł zawodowy, specjalizacje, kursy w zakresie szczepień ochronnych) Staż pracy Zakres zadań w ramach programu 2

3 c) DOSTĘPNOŚĆ DO ŚWIADCZEŃ UDZIELANYCH W RAMACH PROGRAMU 1. WARUNKI LOKALOWO SPRZĘTOWE Czy oferent posiada gabinet lekarski do konsultacji dzieci objętych działaniami programu wraz z punktem szczepień, spełniający pod względem warunków i wyposażenia wymogi określone w obowiązujących przepisach prawa i pozwalający na przeprowadzanie badań oraz szczepień w sposób nie kolidujący z bieżącą działalnością podmiotu, 2. Czy oferent posiada sprzęt komputerowy i oprogramowanie umożliwiające gromadzenie i przetwarzanie danych uzyskanych w trakcie realizacji programu TAK NIE 3. Czy oferent posiada sprawną linię telefoniczną TAK NIE 4. Czy oferent posiada w stałym nadzorze pediatrycznym dzieci w rocznikach podlegających szczepieniu, zameldowane na terenie Gminy Niepołomice: - dzieci niezaszczepione urodzone w 2012 r. (dzieci które nie ukończyły 3 roku życia) - dzieci niezaszczepione urodzone w latach rok 2013 rok 2014 rok 2015 rok 3

4 d) KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW REALIZACJI PROGRAMU W GMINIE KOSZTORYS 1. Kalkulacja kosztów wykonania jednej dawki szczepionki tj. koszt badania lekarskiego + koszt wykonania szczepienia + koszt zakupu szczepionki Koszt jednostkowy: zł (brutto) a. badanie lekarskie - zł b. wykonanie szczepienia - zł c. koszt 1 dawki szczepionki - zł 2. Liczba planowanych dawek szczepionki Harmonogram planowanych działań (należy podać konkretne terminy) Koszt całkowity realizacji Programu (koszt jednostkowy brutto x łączna liczba planowanych dawek) * należy wpisać łączną liczbę dawek, jaką oferent planuje wykonać ramach realizacji zadania.. termin zakończenia realizacji zadania musi być zgodny z podanym w ogłoszeniu. zł brutto e) INFORMACJE O PREPARACIE FARMACEUTYCZNYM, KTÓRY BĘDZIE ZASTOSOWANY DO SZCZEPIEŃ Nazwa szczepionki planowanej do użycia w realizacji programu w 2015 r. Rok produkcji Data rejestracji preparatu 4

5 f) INFORMACJE DODATKOWE Doświadczenie oferenta w prowadzeniu programów zdrowotnych finansowanych przez jednostki samorządu terytorialnego w zakresie szczepień ochronnych Sposób dotarcia z informacją o programie do rodziców/opiekunów dzieci, spełniających kryteria udziału w programie (działania edukacyjne), w tym również do rodziców dzieci zapisanych do lekarza pierwszego kontaktu u innych świadczeniodawców na terenie Gminy Niepołomice. Dostępność do świadczeń objętych programem (należy wskazać liczbę dni w tygodniu, w których realizowany będzie program i w jakich godzinach) Czy będzie istniała możliwość uzyskania informacji i rejestracji telefonicznej do programu. *należy podać nazwę programu i rok realizacji należy wymienić planowane działania TAK NIE Niniejszym oświadczam, że: - wszystkie dane zawarte w niniejszej ofercie są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, - zapoznaliśmy się z treścią Programu zdrowotnego dotyczącego zakażeń pneumokokowych w Małopolsce, - zapoznaliśmy się z treścią Ogłoszenia konkursu ofert na wybór realizatorów (lub realizatora) programu zdrowotnego pn. Program zdrowotny dotyczący profilaktyki zakażeń pneumokokowych w Małopolsce w 2015 r., zawierającego szczegółowe warunki konkursu ofert, - wykonamy świadczenia obejmujące zakres przedmiotowy konkursu na terenie Gminy Niepołomice oraz poniesiemy wyłączną odpowiedzialności za świadczenia wykonane w ramach Programu, zarówno wobec Zleceniodawcy jak i wobec osób trzecich, na rzecz których udzielane będą przedmiotowe świadczenia, - zapewnimy poufność przetwarzanych danych osobowych wszystkich uczestników Programu z zachowaniem wymogów określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz z późn. zm.), - podmiot leczniczy nie zalega z należnościami względem ZUS i urzędu skarbowego. 5

6 . pieczęć oferenta Podpis upoważnionej osoby/osób reprezentującej oferenta Załączniki do oferty: - kopia wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, - aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego (albo wydruk informacji odpowiadającej odpisowi aktualnemu KRS pobrany na podstawie art. 4 ust. 4aa ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym) lub inny właściwy dokument stanowiący o podstawie działalności oferenta, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. Aktualny odpis z KRS lub inny dokument oznacza, że wszystkie zawarte w nim dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, - upoważnienie do podpisania oferty, o ile nie wynika to z innych dokumentów załączonych przez oferenta, - dokument potwierdzający ubezpieczenie realizatora Programu od odpowiedzialności cywilnej w ramach prowadzonej działalności (lub kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem). UWAGI: 1. Dołączone do oferty załączniki muszą spełniać wymogi ważności, tzn. muszą być podpisane przez osoby uprawnione do składania oświadczeń woli i spełniać następujące warunki: - w przypadku załączników składanych w formie kserokopii każda strona załącznika winna być potwierdzona za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione, - jeżeli osoby uprawnione nie dysponują pieczątkami imiennymi każda strona winna być podpisana pełnym imieniem i nazwiskiem z zaznaczeniem pełnionej funkcji, - każda strona opatrzona winna być także datą potwierdzania zgodności z oryginałem. 2. Wszystkie pola oferty muszą zostać wypełnione, w miejscach które nie odnoszą się do oferenta należy wpisać nie dotyczy. 6

7 7