Formularz oferty. Nazwa i siedziba Oferenta:... Nr wpisu do rejestru: prowadzonego przez. prowadzonej przez.

Transkrypt

1 ... (pieczęć oferenta) Formularz oferty na świadczenie usług w zakresie całodobowego zdalnego opisu badań radiologicznych i badań tomografii komputerowej dla ubezpieczonych i innych osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych realizowanych przez Szpital Powiatowy w Radomsku Dane oferenta: Nazwa i siedziba Oferenta: Nr wpisu do rejestru: 1. podmiotów wykonujących działalność leczą. prowadzonego przez 2. praktyki zawodowej... prowadzonej przez.. 3. Krajowego Rejestru Sądowego.. 4. Ewidencji Działalności Gospodarczej. prowadzonej przez. NIP... REGON... Nr telefonu... Nr faksu:... Adres Nazwa banku... Nr rachunku bankowego... Osoba uprawniona do kontaktu z Udzielającym Zamówienie, tel. kontaktowy.. Osoba upoważniona do podpisania umowy:... Nawiązując do ogłoszenia o konkursie ofert w zakresie całodobowego zdalnego opisu badań radiologicznych i badań tomografii komputerowej dla ubezpieczonych i innych osób

2 korzystających ze świadczeń zdrowotnych realizowanych przez Szpital Powiatowy w Radomsku przedstawiam następująca ofertę cenową: Składam następującą ofertę: Lp. Nazwa badania Ilość Cena * Łącznie (ilość x cena) TK głowy, zatok bez TK głowy, zatok bez i ze Badanie HRCT obu kości 5000 skroniowych bez wzmocnienia kontrastowego 2. Badanie HRCT obu kości skroniowych bez i ze 3. TK twarzoczaszki bez 4. TK szyi, kręgosłupa szyjnego, piersiowego, lędźwiowego bez wzmocnienia kontrastowego 5. TK stawu/kości/kończyn bez 6. TK stawu/kości/kończyn bez i ze wzmocnieniem kontrastowym 7. TK klatki piersiowej/badanie HRCT miąższu płuc, jamy brzusznej, miednicy małej bez 8. TK oczodołów bez 9. TK oczodołów bez i ze

3 03 1. TK twarzoczaszki bez i 4700 ze 2. TK szyi, kręgosłupa szyjnego, piersiowego, lędźwiowego bez i ze 3. TK klatki piersiowej/badanie HRCT miąższu płuc, jamy brzusznej, miednicy małej bez i ze TK porównawcze 4900 twarzoczaszki, szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy małej bez z poradni onkologicznej 2. TK porównawcze twarzoczaszki, szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy małej bez i ze z poradni onkologicznej 3. Badanier angio TK 4. TK głowy i twarzoczaszki bez wzmocnienia kontrastowego 5. TK głowy i twarzoczaszki bez i ze 6. TK głowy, twarzoczaszki i kręgosłupa szyjnego bez 7. TK głowy, twarzoczaszki i kręgosłupa szyjnego bez i ze Razem Badanie RTG ,00

4 Razem *cena za 1 okolicę anatomiczną Termin obowiązywania umowy r. Warunki dodatkowo oceniane 1. Czy Oferent zorganizuje, co najmniej dwa razy w miesiącu, spotkanie konsultacyjne lekarza radiologa z grupy obsługujących z jego strony zdalny opis badań, z klinicystami Udzielającego zamówienia, w siedzibie Udzielającego zamówienia, bez dodatkowych opłat ze strony Udzielającego zamówienia? - Tak - Nie 2. Czy Oferent wykonuje rocznie minimum 40 tysięcy opisów badań łącznie TK i RTG? - Tak - Nie 3. Czy Oferent przedstawi grafiki pracy lekarzy wraz w numerami telefonów na każdy miesiąc pracy do ostatniego dnia każdego miesiąca na miesiąc następny celem usprawnienia kontaktu pomiędzy lekarzem opisującym badanie a pracownikiem Zakładu Diagnostyki Obrazowej Udzielającego zamówienia? - Tak - Nie *Proszę zakreślić właściwą odpowiedź Osoby uprawnione do wykonywania świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem konkursu:

5 Zgodnie z treścią ogłoszenia w załączeniu przekazuję niżej wymienione załączniki: OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Zapoznałem się z treścią ogłoszenia o konkursie, Szczegółowymi warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy, nie zgłasza żadnych zastrzeżeń i wyrażam zgodę na wszystkie warunki w nich określone. 2. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC) na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości W przypadku wyboru mojej oferty, umowa zostanie zawarta na warunkach określonych przez Udzielającego Zamówienie oraz miejscu i terminie wskazanym przez Udzielającego Zamówienie. 4. Wyrażam wolę zawarcia umowy na okres wskazany w ogłoszeniu, tj. od r. do dnia r. 5. Jestem uprawniony do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami określonymi przepisami prawa oraz posiadam uprawnienia niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia. 6. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą udzielane wyłącznie przez personel o kwalifikacjach określonych w szczegółowych warunkach konkursu ofert. 7. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą realizowane w siedzibie Przyjmującego Zamówienie i przy użyciu potencjału technicznego (sprzętu, aparatury i materiałów) Przyjmującego Zamówienie. 8. Dysponuję niezbędną wiedzą, doświadczeniem, potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. We własnym zakresie zapewnię usługi personelu niezbędnego do bezpiecznego wykonywania świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową. 9. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą wykonywane w sposób zapewniający ich ciągłość, z zachowaniem dostępności podanej w formularzu oferty. 10. Wyrażam zgodę na wszystkie warunki określone w szczegółowych warunkach konkursu ofert. 11. Okres związania ofertą wynosi 30 dni od terminu składania ofert. 12. Oświadczam, że podane do niniejszego postępowania dane osobowe są przeze mnie (podmiot, który reprezentuję) przetwarzane zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie

6 swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1) oraz wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 w/w rozporządzenia wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w niniejszym postępowaniu.... miejscowość i data... podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta