O F E R T A na udzielanie zamówienia na wykonywanie świadczeń zdrowotnych

Transkrypt

1 Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 87 Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy z dnia 21 marca 2013 roku Legnica, dnia...r. O F E R T A na udzielanie zamówienia na wykonywanie świadczeń zdrowotnych NAZWA OFERENTA:... ADRES:... NUMER WPISU Z REJESTRU PODMIOTÓW WYKONUJĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ... prowadzonego przez... NUMER WPISU DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ LUB KRS... NIP... REGON... Dane kontaktowe: nr telefonu nr fax... właściwy zakres zakreślić ZAKRES A Lp Rodzaj Termin wykona nia ( ilość dni) 1 Badanie histopatologiczne 2 Badanie immunohistochemiczne Jednostka miary Cena za jedno badanie brutto ( zł) Średnio roczna ilość 5 dni 1 bloczek dni 1 oznaczenie Badanie cytologiczne 3 dni 1 preparat Konsultacja preparatów histopatologicznych 2 dni 1 konsultacja 185 Średnioroczna wartość brutto ( zł) Miejsce wykonywania Telefon: Przewidywana średnioroczna ilość materiału do : wycinki z drzewa oskrzelowego -150, materiał z biopsji cienkoigłowej 150, materiał z biopsji szczoteczkowej 250, popłuczyny oskrzelowe 240, płyn z jamy opłucnej 200, plwocina Ilość materiału do oraz ilość zostały oszacowane na podstawie danych z ubiegłego roku. Udzielający zamówienie zastrzega sobie prawo do zlecania w ilości wynikającej z jego uzasadnionych potrzeb.

2 ZAKRES B Lp. Rodzaj Badania Termin wykonania ( ilość dni) 14 dni 1 Witamina A 14 dni 2 Witamina E 14 dni 3 Witamina D Cena brutto za jedno badanie (zł) Średnior oczna ilość Średnioroczna wartość brutto ( zł) Miejsce wykonywania. Telefon: ZAKRES C Lp. Rodzaj Badania Termin wykonania ( ilość dni) 1 Mózgowy czynnik natriuretyczny BNP Cena brutto za jedno badanie (zł ) Średnioroc zna ilość 1 dzień 10 Średnioroczna wartość brutto ( zł) Miejsce wykonywania. Telefon: ZAKRES D Lp Rodzaj Badania Termin wykonania ( ilość dni) Cena brutto za jedno badanie ( zł) Średnio roczna ilość 1 Mutacja genu protrombiny 3 dni 20 2 p/ciała p/kardiolipinowe/igg/igm 3 Agregacja płytek krwi z 1 aktywatorem 4 Anty beta2-gpi (LA1, LA2) 5 Białko S (frakcja wolna) stężenie lub aktywność 6 Białko S (frakcja wolna) stężenie lub aktywność tryb cito 7 Odporność na aktywne białko C ( czynnik Leiden) 8 Odporność na aktywne białko C ( czynnik Leiden) tryb cito 9 Badanie w kierunku Lapus Antykoagulant ( LA0 PT, PTT, TT, fibrynogen, krążące antykoagulanty, LA test skeeningowy, tes potwierdzenia LA 3 dni 20 3 dni 5 5 dni 20 3 dni 40 1 dzień 40 5 dni 20 3 dni 20 5 dni 10 Średnioroczna wartość brutto ( zł)

3 10 Homocysteina 2 dni 10 Miejsce wykonywania Telefon: II. DOJAZD - odległość drogi dojazdowej od siedziby Udzielającego zamówienie do wskazanego przez oferenta miejsca wykonania ( dojazd po drogach o nawierzchni twardej)... km Składający ofertę oświadcza, że zapoznał się i akceptuje treść ogłoszenia, warunki konkursu ofert oraz projekt umowy oraz zobowiązuje się do udzielania świadczeń zdrowotnych na warunkach w nich określonych.... (podpis składającego ofertę) Wykaz załączników do oferty: 1) aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej / wypis z CEIDG lub wypis z KRS, 2) zaświadczenie z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 100 ustawy o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011r. ( Dz. U. 112 poz. 654 z późn. zmianami), 3) wpis do krajowego Rejestru Diagnostów Laboratoryjnych. 4) oświadczenie o należytym wykonywaniu świadczeń załącznik nr 2 do swko 5) oświadczenie o zapewnieniu dostępu do udzielania świadczeń załącznik nr 3 do swko 6) oświadczenie o posiadaniu sprzętu i materiałów dopuszczonych do obrotu, spełniających wymagania określone w przepisach szczególnych załącznik nr 4 do swko 7) wykaz osób udzielających świadczeń w przedmiotowym konkursie wraz z określeniem ich kwalifikacji zawodowych załącznik nr 5 do swko, 8) dokumenty (certyfikaty) potwierdzające wewnętrzną kontrolę poprawności oznaczeń oraz zewnętrzną ocenę jakości wykonywania. 9) polisę OC z tytułu prowadzonej działalności zgodnie z przepisami obowiązującymi w tym zakresie,

4 Załącznik nr 2 do swko OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż zobowiązuję się świadczyć usługi na wysokim poziomie, zgodnie z zasadami współczesnej wiedzy technicznej i analitycznej, sztuka i etyką zawodu, obowiązującymi przepisami prawa oraz postanowieniami umowy, przy zachowaniu należytej staranności. *Transport materiału badawczego odbywać się będzie z zachowaniem odpowiednich warunków wymaganych dla przewozu materiału biologicznego- dotyczy wyłącznie oferentów oferujących własny transport. * niepotrzebne skreślić... podpis oferenta

5 Załącznik nr 3 do swko OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż zobowiązuję się do zapewnienia dostępu do udzielnych świadczeń będących przedmiotem konkursu 5 dni w tygodniu ( od poniedziałku do piątku).... podpis oferenta

6 Załącznik nr 4 do swko OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż przy wykonywaniu świadczeń objętych przedmiotem konkursu posługiwać się będę personelem medycznym, materiałami i sprzętem dopuszczonym do obrotu, spełniającym wymagania określone w przepisach szczególnych.... podpis oferenta

7 Załącznik nr 5 do swko Wykaz osób udzielających świadczeń w przedmiotowym konkursie wraz z określeniem ich kwalifikacji zawodowych L.p. Imię i Nazwisko Ilość lat doświa dczeni a zawod owego w Labora torium Specjalizacja