1. DANE IDENTYFIKACYJNE OFERENTA

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTOWY NOCNA I ŚWIĄTECZNA OPIEKA ZDROWOTNA 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OFERENTA Nazwa Adres siedziby REGON NIP Forma organizacyjna Typ organu założycielskiego* Nazwa organu Osoba/y uprawniona do reprezentowania Telefon Bank i nr konta bankowego Rodzaj rejestru (RPWDL, OIPiP) Organ rejestrujący Rodzaj rejestru (KRS, Ewid. dział. gosp.) Organ rejestrujący *Dotyczy podmiotów posiadających organ założycielski Dane rejestrowe Nr wpisu Data ostatniej aktualizacji Nr wpisu Data ostatniej aktualizacji

2 2. WYKAZ PERSONELU REALIZUJĄCEGO ŚWIADCZENIA Lp. Nazwisko i Imię Dokument potwierdzający wykształcenie Dokument potwierdzający prawo wykonywania zawodu Nazwa, numer Data wydania Organ wydający Nazwa, numer Data wydania Organ wydający 3. WYKAZ SPRZĘTU LP. Nazwa sprzętu Ilość Model Nr seryjny Rok produkcji Umowa serwisowa* *wpisać właściwe: tak/nie

3 4. WYKAZ NUMERÓW KONTAKTOWYCH TELEFONÓW KOMÓRKOWYCH UMOŻLIWIAJĄCYCH KONTAKT PACJENTA Z OSOBĄ UDZIELAJĄCĄ ŚWIADCZEŃ OBJĘTYCH PRZEDMIOTEM POSTĘPOWANIA LP. Numer telefonu Osoba do której został przypisany numer telefonu* * w przypadku jeśli personel zgłoszony w ofercie ma przypisany indywidualny numer telefonu

4 5. OFERTA FINANSOWA Przedmiot oferty ŚWIADCZENIA MEDYCZNE W ZAKRESIE NOCNEJ I ŚWIĄTECZNEJ OPIECE PIELĘGNIARSKIEJ Obszar działania: gmina* Jednostka rozliczeniowa Wartość /zł/ Jednostka rozliczeniowa Wartość /zł/ W FORMIE WYJAZDOWEJ Ryczałt miesięczny Wartość finansowania w okresie r. do r. *W przypadku jeśli oferent składa oferty dla kilku gmin należy wpisać proponowana watość dla każdej gminy osobno 6. TERMIN PŁATNOŚCI A. <30 dni - licząc od daty przyjęcia rachunku /faktury, tj...dni (wpisać proponowana ilość) B. 30 dni - licząc od daty przyjęcia rachunku /faktury, tj... dni (wpisać proponowana ilość)

5 7. OŚWIADCZENIA OFERTENTA 1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia konkursowego 2. Akceptuję przedstawione mi warunki współpracy i wzór umowy i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz zobowiązuję się do realizacji zleceń zgodnie z ww. zasadami. 3. Oświadczam, że będę realizował świadczenia w zakresie nocnej i świątecznej w miejscu wskazanym przez zamawiającego. 4. Posiadam wyposażenie niezbędne do udzielania świadczeń objęte przedmiotem posterowani przez lekarza/pielęgniarkę wymienione w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej 5. Posiadam tytuł prawny do korzystania ze sprzętu i aparatury medycznej wymienionej w formularzu ofertowym 6. Dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; 7. Będę wykonywał świadczenia objęte umową przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 5 8. Posiadam ważną umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U )* a. Oświadczam, że zawrę umowę odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U )*w terminie nie przekraczającym 30 dni od dnia podpisania umowy* 9. Zapewniam pomieszczenia do przechowywania dokumentacji medycznej 10. Posiadam sprzęt telefoniczny umożliwiający kontakt pacjenta z osobą udzielającą świadczeń objętych przedmiotem postępowania. 11. W zakresie dotyczącym nocnej i świątecznej pielęgniarskiej opieki zdrowotnej w formie wyjazdowej zapewniam samochód osobowy... pieczęć i czytelny podpis osoby upoważnionej miejscowość i data * niepotrzebne skreślić