PRACE KAZUISTYCZNE. Postrzałowe obrażenia twarzy i czaszki twarzowej przypadki własne. Gunshot Injuries of Face and Facial Cranium Personal Cases

Transkrypt

1 PRACE KAZUISTYCZNE Dent. Med. Prol. 2005, 42, 2, ISSN X BOGUMIŁ LEWANDOWSKI, TOMASZ KULIG Postrzłowe orżeni twrzy i czszki twrzowej przypdki włsne Gunshot Injuries of Fce nd Fcil Crnium Personl Cses Oddził Chirurgii Szczękowo Twrzowej Wojewódzkiego Szpitl Specjlistycznego Streszczenie Celem prcy yło przedstwienie, n podstwie specjlistycznego piśmiennictw orz oserwcji włsnych, z gdnień dotyczących orżeń postrzłowych twrzy. W okresie osttnich 10 lt n Oddzile Chirurgii Szczękowo Twrzowej Wojewódzkiego Szpitl Specjlistycznego w Rzeszowie leczono 6 chorych z rozległymi rnmi i orżenimi czszki twrzowej. We wszystkich przypdkch leczenie poległo n pierwotnym zoptrzeniu w czsie jednego ziegu orżeń kostnych i rn tknek miękkich twrzy. Zstosowne postępownie chirurgicz ne umożliwi uzysknie dorych wyników leczeni pod względem czynnościowym i estetycznym (Dent. Med. Prol. 2005, 42, 2, ). Słow kluczowe: rn postrzłow, postrzły twrzoczszki. Astrct Bsing on the review of specilistic literture nd personl oservtions, the im of tht puliction is to introduce prolem relted to fcil gunshot wounds. For the lst 10 yers, in Mxillofcil Surgery Deprtment od District Specilistic Hospitl in Rzeszów 6 ptients with the extensive fcil crnium wounds nd injuries hve een cured. Tretment in ll cses consisted firstly in performing surgicl opertion of oth osseous injuries nd fcil soft tissue wounds. Employment of surgicl opertion leds to chievement of good tretment results in spect of oth functionl nd esthetic effects (Dent. Med. Prol. 2005, 42, 2, ). Key words: gunshot wounds, fcil crnium rifle shots. Orżeni postrzłowe twrzy nleżą do rzd ko spotyknych urzów w okresie pokoju. Spoty k się je w 0,62 1,5% wszystkich orżeń czszki twrzowej. Njczęściej są skutkiem nieostrożnego ochodzeni się z ronią plną, zmierzonych po strzeleń w celch smoójczych lu przestępczych orz wyuchu petrd. W osttnich ltch w Polsce corz częściej dochodzi do postrzłów o chrkte rze przestępczym. Orżeni postrzłowe ze względu n uszkodzeni cił nleżą do grupy ur zów wymgjących szczegółowej dignostyki, od powiedniego postępowni chirurgicznego orz rehilitcji. Są to njczęściej orżeni wielon rządowe twrzy, wymgjące złożonego procesu terpeutycznego, niejednokrotnie przekrczjące kompetencje jednej specjlności i wymgjące udziłu wielu specjlistów [1 3]. Celem prcy yło przedstwienie współczes nych poglądów n temt sposoów postępowni w orżenich postrzłowych twrzy orz pre zentcj chorych leczonych n Oddzile Chirur gii Szczękowo Twrzowej Wojewódzkiego Szpi tl Specjlistycznego w Rzeszowie w osttnich ltch. Mechnizm powstwni orżeń i rn po strzłowych jest złożony i zleży od rodzju i prędkości pocisku orz odległości, z jkiej zostł oddny strzł z roni plnej. Do postrzłu docho dzi z użyciem różnych rodzjów roni plnej: pi stoletów, rewolwerów, roni myśliwskiej kulowej i śrutowej, roni długiej orz różnego rodzju ro ni włsnego pomysłu i produkcji, tzw. smopłów. Do rn postrzłowych zlicz się również postrz ły z roni pneumtycznej [3 5].

2 372 B. LEWANDOWSKI, T. KULIG Pocisk, przechodząc przez tknki oddziłuje n nrządy leżące n jego linii penetrcji w trojki spo só. Uszkodzeni nrządów i tknek są wynikiem energii kinetycznej i różnych rodzjów oddziły wń hydrodynmicznych towrzyszących przemie szczniu się pocisku w knle postrzłu [6, 7]. W przypdku postrzłów z młej odległości lu tzw. postrzłów z przyłożeni dodtkowo do chodzi do uszkodzeni termicznego. W wyniku tych oddziływń powstją wokół linii wniknięci pocisku trzy strefy. Njrdziej wewnętrzną jest knł wlotowy. N zewnątrz występuje stref mr twicy tknek orz, njrdziej owodowo, oszr njwiększych uszkodzeń ntomiczno czynno ściowych o różnym stopniu ciężkości [5]. Rodzj pocisku i związn z nim energi wpływ n orz i strukturę orżeń. Ay zwięk szyć oszr destrukcji i uszkodzeń cił, nrządów i tknek, pociski są specjlnie przygotowne w czsie produkcji roni. W kontkcie z przeszko dą wywołują efekt tzw. grzykowni, czyli znieksztłceni. Włściwości te szczególnie uwi dczniją się przy postrzle z municji myśliw skiej typu Breneke. Postrzły z municji śruto wej z dużej odległości powodują liczne drone zrnieni tknek z oecnością cił ocych, njczę ściej ez uszkodzeń struktur kostnych. W przypd ku postrzłów z młej odległości, również z roni śrutowej, dochodzi do rdzo rozległych orżeń twrzy, nwet do urzowej mputcji części tw rzy [5 7]. Ze względu n rodzj znieksztłceń i uszko dzeń cił, jki wywołuje pocisk, wyodręni się trzy rodzje rn postrzłowych twrzy: ślepe, w których pocisk wnik w tknki tworząc otwór wlotowy i po wytworzeniu knłu pozostje w tknkch; przestrzły, jeżeli po wytworzeniu k nłu pocisk opuszcz tknki przez otwór wyloto wy, orz odstrzeleni części twrzy, gdy w orzie klinicznym stwierdz się utrtę niekiedy zncz nych części tknek twrzy [8]. Leczenie orżeń postrzłowych twrzy prze ieg różnie w zleżności od etpu terpii i miej sc pomocy. Pierwsz pomoc m n celu zezpie czenie podstwowych czynności życiowych, tj. zpewnienie drożności dróg oddechowych, ztrzy mnie krwwieni, wlkę ze wstrząsem i ólem. Ze względu n oszr uszkodzeni, w którym znjdują się początkowe elementy dróg oddecho wych, ntychmistow interwencj w postci intu cji lu wykonni trcheotomii nleżą do zie gów rtujących życie. Postępownie opercyjne w wrunkch poko jowych różni się zsdniczo od wrunków wojen nych lu dziłń wojskowych i poleg n jedno czsowym pierwotnym zoptrzeniu orżeń. Ostteczne leczenie zsdniczo powinno yć roz poczęte ezpośrednio po urzie i nie odiegć zn cząco od ogólnie przyjętych zsd w leczeniu orżeń twrzy, poz koniecznością szerokiego wycinni zmiżdżonych tknek wokół knłu wytworzonego przez pocisk, rozcięciem ślepych zchyłków i szczelin śródtknkowych. Pewne trudności może stwrzć usunięcie cił ocych z tknek, zwłszcz jeśli są to drone frgmenty pocisku umiejscowione głęoko w tknkch lu lisko wżnych dl życi struktur nrządowych. W tych sytucjch możn rozwżyć zniechnie dlszych poszukiwń prowdzących do trumty zcji tknek i nrządów. Oserwcje kliniczne wielu utorów potwierdzją rk jkichkolwiek dolegliwości w przypdkch pozostwieni cił ocych [1, 3, 5, 9]. Odłmki kostne nleży usuwć tylko, gdy nie są związne z okostną lu mięśnimi. Frgmenty kostne zespolone z okostną nleży pozostwić w rnie. W przypdkch rn postrzłowych jmy ustnej zwsze nleży usunąć zęy przemieszczone, tkwiące w rnie i szczelinch złmni [3, 5, 7]. W rehilitcji poopercyjnej wykorzystuje się wiele ziegów mjących n celu ogrniczenie orz zmniejszenie odległych nstępstw i skutków uszkodzeń cił. Usprwnienie poleg głównie n zwlczniu przykurczów i szczękościsku, rehili tcji procesów połykni i mowy, ogrniczniu przerostu lizn. Stopień trwłego lu częściowego uszczerku orz uszkodzeni funkcji nrządów i wyglądu tw rzy zleży od stopni, rozmiru i chrkteru or żeń powstłych n skutek postrzłu. Prwidłowe postępownie chirurgiczne może jednk w zncz nym stopniu ogrniczyć zkres trwłego klectw, umożliwijąc ofirom postrzłów pełny powrót do życi zwodowego i społecznego [2, 5, 7, 8, 10]. Opis przypdków W ltch n oddzile Chirurgii Szczękowo Twrzowej Wojewódzkiego Szpitl Specjlistycznego w Rzeszowie leczono sześciu chorych z powodu postrzłowych rn czszki tw rzowej. Przypdek 1 Pcjent W. A., lt 10, nr historii choroy 21003/447/95, w wyniku postrzłu w okolicę podżuchwową prwą doznł uszkodzeni ślininki podżuchwowej, przerwni tętnicy twrzowej i złmni trzonu żuchwy w okolicy zę 47. R n wylotow znjdowł się w oręie skóry po liczk prwego. Wstępnie zostł zoptrzony w innym ośrodku, gdzie podwiązno uszkodzoną

3 Postrzłowe orżeni twrzy i czszki twrzowej 373 tętnicę twrzową, oczyszczono i zszyto rny tk nek miękkich. Nstępnie z powodu złmni trzo nu żuchwy chory zostł przyjęty n Oddził Chi rurgii Szczękowo Twrzowej Wojewódzkiego Szpitl Specjlistycznego w Rzeszowie, w któ rym wykonno repozycję złmni żuchwy i z stosowno unieruchomienie międzyszczękowe elstyczne (ryc. 1). Podczs poytu w szpitlu nie odnotowno istotnych powikłń, poz przedłużo nym gojeniem rny policzk. Podczs leczeni multoryjnego stwierdzono prwidłowy prze ieg gojeni i zrost kostny trzonu żuchwy. Ryc. 1. Pntomogrm pcjent W. A., lt 10, przedst wi stn po repozycji i unieruchomieniu z pomocą wyciągu międzyszczękowego elstycznego złmni postrzłowego żuchwy w okolicy związk zę 47 Fig. 1. Pntomogrm of ptient W. A. ged 10 shows the condition fter reposition nd stndstill of elstic intermxillry shotgun rek of jw in the re of tooth germ 47 y the use of extension pprtus Przypdek 2 Pcjent L. J., lt 46, nr historii choroy 17028/362/95, ędąc pod wpływem lkoholu podjął próę smoójczą oddjąc strzł z roni plnej włsnej produkcji przez włożenie lufy ro ni ezpośrednio do jmy ustnej. Bezpośrednio po wypdku ył operowny n Oddzile Chirurgii Szczękowo Twrzowej Wojewódzkiego Szpitl Specjlistycznego w Rzeszowie. W wyniku po strzłu doszło do rozległych orżeń lewej części twrzy. W orżenich kostnych wykzno zł mnie msywu jrzmowo szczękowo oczodoło wego po stronie lewej z oderwniem lewego wy rostk dzioistego żuchwy. Stwierdzono rozległe orżeni twrzy i wielopłtowe, szrpno miż dżone, penetrujące rny lewego policzk iegną ce od kąt ust n zewnątrz przez pełną gruość policzk, rozwrstwijące się w dół w kierunku lewego kąt żuchwy i do góry w kierunku ślinin ki przyusznej, onżjące trzon i częściowo głąź żuchwy powyżej kąt. Wewnątrzustnie rn ie gł do tyłu i przyśrodkowo w kierunku łuku pod nieienno grdłowego. Stwierdzono ofite krw wienie z cłej powierzchni rny oejmującej skórę i mięśnie lewego policzk. Bezpośrednio po przyjęciu chorego n oddził przystąpiono do opercyjnego zoptrzeni orżeń czszki tw rzowej. Dokonno repozycji złmni jrzmowo szczękowo oczodołowego i stilizcję z uży ciem minipłytek tytnowych. Rnę postrzłową oczyszczono z mrtwiczych i zmiżdżonych, sp lonych tknek orz cił ocych i dronych frg mentów kości. Brzegi rny częściowo wycięto i po oczyszczeniu zszyto wrstwowo szwmi po jedynczymi. Ze względu n znczne orzęki tk nek jmy ustnej, oczne ściny grdł i dn jmy ustnej wykonno trcheotomię. Chory wymgł monitorowni podstwowych funkcji życiowych ezpośrednio po ziegu n Oddzile Intensyw nej Opieki Medycznej. Po wyprowdzeniu ze wstrząsu urzowego chory ył ponownie leczony n Oddzile Chirurgii Szczękowo Twrzowej. Gojenie rn przeiegło ez powikłń. Stwierdzo no silne zurzeni o chrkterze depresyjnym. Chorego wypisno w 16. doie do leczeni mu ltoryjnego. W okolicy przedusznej lewej stwier dzono pourzową przetokę ślinową. W wyniku le czeni zchowwczego po dziewięciu tygodnich przetok się wygoił. Przypdek 3 Pcjent S. A., lt 36, nr historii choroy 5473/105/96, ędąc pod wpływem lkoholu do znł rozległych orżeń twrzy w wyniku postrz łu smoójczego z roni myśliwskiej śrutowej przez ezpośrednie przyłożenie lufy do okolicy podródkowej. Bdniem przedmiotowym stwier dzono rozległe płtowe rny policzk i dolnego piętr twrzy, okolicy podródkowej i podżu chwowej po stronie lewej (penetrujące do jmy ustnej), z rozerwniem i wieloodłmowym złm niem żuchwy od okolicy zę 43. do kąt po stro nie lewej z licznymi dronymi frgmentmi kost nymi (ryc. 2). Rn wylotow znjdowł się w oręie policzk lewego, tworząc znczny uy tek powłok twrzy o gwiździstym zrysie. Stwierdzono pondto rnę szyi przeiegjącą w li nii pośrodkowej, poniżej kości gnykowej, penetru jącą do ocznej ściny grdł. Kość gnykow zo stł rozkwłkown. Wewnątrzustnie stwierdzo no rozległe orżeni dn jmy ustnej, język, przedsionk jmy ustnej. Rn penetrowł do z toki szczękowej lewej, liczne zrnieni w oręie podnieieni, wieloodłmowe złmni trzonu żu chwy w przednim odcinku z rozległymi uytkmi kostnymi. Bdniem orzowym (RTG, TK) stwierdzono wieloodłmowe złmnie lewej ści ny ztoki szczękowej, złmnie trzonu żuchwy od

4 374 B. LEWANDOWSKI, T. KULIG Ryc. 2. Fotogrfi przedstwi chorego A. S., lt 36: rn postrzłow miżdżon i szrpn policzk stn przed opercją; stn po zoptrzeniu orżeń postrzłowych policzk Fig. 2. Photo shows ptient A. S. ged 36: crushed nd rugged gunshot wound the condition efore ope rtion, the stte fter surgicl opertion of gunshot cheek injuries zę 43. do lewego kąt, z licznymi dronymi frgmentmi kostnymi, liczne metliczne drone cił oce w tknkch miękkich twrzy odpowi djące śrucinom. Zieg opercyjny poległ n wykonniu tr cheotomii, repozycji i unieruchomieniu licznych złmń ścin ztoki szczękowej lewej z pomocą cewnik Foley. Wykonno osteosyntezę trzonu żuchwy po stronie prwej i rekonstrukcję trzonu żuchwy po stronie lewej z użyciem płytki rekon strukcyjnej z zestwu do osteosyntezy Nichromi nox. Orżeni tknek miękkich i rny zoptrzo no chirurgicznie. Liczne śruty w tknkch mięk kich i kości pozostwiono, kilk luźno leżących w ztoce szczękowej udło się usunąć (ryc. 3). Pro ces gojeni ył częściowo powikłny przez stn z plny i rozejście się rny policzk lewego. W 19. doie chorego wypisno do domu. Pcjent znie chł leczeni w tryie multoryjnym po trzech miesiącch. Zgłosił się ponownie po ośmiu ltch z powodu częściowego onżeni płytki rekon strukcyjnej. Płytkę usunięto. Oecnie chory jest le czony multoryjnie w pordni przyszpitlnej. Ryc. 3. Pntomogrm i RTG skośne żuchwy chorego A.S. przedstwiją stn po zespoleniu trzonu żuchwy po stronie prwej orz rekonstrukcję uytku trzonu lewego żuchwy z pomocą płyty rekonstrukcyjnej Nichrominox: pntomogrm, RTG skośne żuchwy Fig. 3. Jw pntomogrm nd olique rdiogrph of p tient A. S. show the condition fter jw stem junction on the right side nd reconstruction of left stem jw di minution y the use of reconstruction plte Nichromi nox: pntomogrm, olique rdiogrph of jw Przypdek 4 Pcjent D. J., lt 34, nr historii choroy 13017/320/97, zostł przyjęty do szpitl ezpo średnio po próie smoójczej. Będąc pod wpły wem lkoholu oddł jeden strzł po przyłożeniu pistoletu do okolicy podródkowej. Pocisk prze chodząc przez tknki rozerwł dno jmy ustnej i język, odłmując jednocześnie przedni odcinek żuchwy. Nstępnie knł rny postrzłowej prze iegł przez podnieienie, powodując złmni ścin ztoki szczękowej, przechodząc przez jmę nosową i ztokę czołową, kończył się otworem wylotowym w linii pośrodkowej okolicy czoło wej. Po wykonniu trcheotomi i dorźnym zo ptrzeniu rn pcjent ył hospitlizowny n Od dzile Neurochirurgii, skąd po 10 dnich zostł przeniesiony n Oddził Chirurgii Szczękowo Twrzowej w celu leczeni opercyjnego. Pod czs opercji nstwiono i unieruchomiono przed ni odcinek żuchwy wykonując osteosyntezę z po

5 Postrzłowe orżeni twrzy i czszki twrzowej 375 Ryc. 4. Pntomogrm chorego D. J.: odstrzelony ródkowy odcinek trzonu żuchwy, stn przed opercją: stn po zespoleniu trzonu żuchwy z pomocą pły tek zespljących Nichrominox Fig. 4. Pntomogrm of ptient D. J. in the position: shows shot wy chin prt of jw stem, stte efore opertion nd in position, condition fter jw stem junction y the use of junction pltes Nichrominox mocą dwóch minipłytek typu Chmpy z dostępu wewnątrzustnego. W celu unieruchomieni złm ni szczęki złożono wyciąg międzyszczękowy elstyczny (ryc. 4). Okres poopercyjny powikł ny zpleniem płuc i wytworzeniem się połączeni ustno nosowego. Po upływie roku, z powodu mr twkowego przewlekłego pourzowego zpleni trzonu żuchwy, w znieczuleniu ogólnym usunięto mrtwk kości orz wykonno plstykę lizn dn jmy ustnej i język ogrniczjących ruchomość język. Pcjent ył leczony multoryjnie przez 6 lt. Ze względu n uytek w podnieieniu twrdym wymgł opercji rekonstrukcyjno pls tycznej. Przypdek 5 Pcjent M. M., lt 16, nr historii choroy 11167/381/98, zostł postrzelony z roni plnej przez sąsid. Pocisk trfijąc w okolicę wrgi górnej po stronie prwej spowodowł niewielką oficie krwwiącą rnę, nstępnie wyłmł wyro stek zęodołowy szczęki po stronie prwej i spo wodowł wyicie zęów w odcinku zęów 12 17, po odłmniu wyrostk dzioistego żuchwy utkwił w tknkch miękkich policzk prwego. Bezpośrednio po przyjęciu n Oddził Chirurgii Szczękowo Twrzowej Wojewódzkiego Szpitl Specjlistycznego rozpoczęto dignostykę orzo wą RTG (ryc. 5) i przystąpiono do zoptrzeni rn i orżeń szczęki orz usunięci cił ocego, które zostło zloklizowne śródopercyjnie mię Ryc. 5. Pcjent M. M., lt 16, z pociskiem zloklizo wnym w przestrzeni skrzydłowo żuchowej po stronie prwej: pntomogrm, zdjęcie półosiowe czszki Fig. 5. Photo of 16 yers old ptient s crnium with the ullet locted in wing mndiulr re on the right side: pntomogrm, semi pivotl dzy mięśniem żwczem głęzią żuchwy. Okres poopercyjny przeiegł ez istotnych powikłń. Chorego wypisno ze szpitl w ósmej doie po opercji. Pcjent po pierwszej wizycie przerwł multoryjną kontrolę i leczenie. Przypdek 6 Pcjent G. E., lt 63, nr historii choroy 2994/91/01, zostł przyjęty ze szpitl rejonowego z powodu rny postrzłowej okolicy podoczodoło wej lewej, ędącej wynikiem przestępstw. W dniu przedmiotowym stwierdzono niewielką, miernie krwwiącą rnę o średnicy około 1 cm n powiece dolnej ok lewego orz uskok kostny n dolnej krwędzi lewego oczodołu. W dniu r diologicznym (RTG, TK) stwierdzono złmnie przedniej i ocznej ściny ztoki szczękowej lewej orz dolnego rzegu oczodołu. Stwierdzono po ndto oecność cił ocego o wymirch 1 1 cm w dole skrzydłowo podnieiennym w okolicy l szki ocznej wyrostk skrzydłowtego kości kli nowej i zncznie mniejszego frgmentu w świetle ztoki szczękowej lewej. Pcjent zostł zkwlifi

6 376 B. LEWANDOWSKI, T. KULIG Ryc. 6. Chory G. E., lt 63: zdjęcie oczne cz szki, TK czszki twrzowej skny przedstwiją oecność pocisku w okolicy dołu skroniowo podnie iennego po stronie lewej Fig. 6. Ptient G. E. ged 63 introduce: photo of lterl crnium, CT of crnium the scns show the presence of ullet in the temple pltl ottom on the left side kowny do ziegu plnowego, podczs którego poszerzono rnę wlotową przez cięcie skórne podrzęsowe, zrewidowno rnę, usuwjąc drone frgmenty kostne i frgmenty pocisku. Usunięto zsdniczą część pocisku tkwiącego ezpośrednio z wyłmną ściną oczną ztoki szczękowej le wej (ryc. 6). Okres poopercyjny przeiegł ez powikłń. Pcjent nie zgłszł się do kontroli m ultoryjnej w pordni przyszpitlnej, mimo zle ceń i kilku wezwń. W okresie pokojowym orżeni postrzłowe twrzy nieczęsto spotyk się w prktyce chirurg szczękowego. Z uwgi n rozległość i wielonrzą dowość uszkodzeń wymgją szczególnego, indy widulnego trktowni dignostycznego i leczeni chirurgicznego. Rny postrzłowe twrzy i towrzy szące im orżeni szkieletu kostnego czszki tw rzowej nleży trktowć jko rny zkżone. Po chi rurgicznym oprcowniu rn postrzłowych czszki twrzowej dodtkowo jest wskzne zstosownie ntyiotykoterpii i drenż rny. Orżeniom kost nym towrzyszą zzwyczj znczne uszkodzeni szkieletu twrzy, które oecnie zespl się, wyko rzystując mini i mikropłytkowe zestwy do osteo syntezy. Nleży pmiętć, że nwet drone odłmy kostne, gdy są pokryte okostną i połączone tknk mi miękkimi, wgjją się dorze, dltego wykorzy stując dostępne sposoy unieruchmini złmń (opercyjnie) nleży oszczędnie zreponowć nwet luźno leżące odłmy, y uzyskć jk njkorzyst niejszy efekt czynnościowo estetyczny [10, 11]. Wielospecjlistyczne, jednoczsowe zop trzenie orżeń twrzy wrunkuje sukces prow dzonego leczeni [12]. Próy smoójcze jko przyczyny postrzłu stwierdzono w połowie przy pdków leczonych n Oddzile Chirurgii Szczęko wo Twrzowej Wojewódzkiego Szpitl Specjli stycznego w Rzeszowie. Dotyczy to osó ndwrż liwych, co dodtkowo utrudni postępownie, wy mg indywidulnego procesu leczeni i rehili tcji nie tylko odnośnie do nstępstw miejscowych orżeń, le również psychicznych [2, 3, 5]. Piśmiennictwo [1] FLIEGER S.: Trumtologi szczęk i twrzy, PZWL, Wrszw 1985, , [2] LATKOWSKI B.: Zrnieni postrzłowe i wojenne głowy. W: Postępownie specjlistyczne w urzch głowy. Red. Ltkowski B, PZWL, Wrszw [3] KWALIK S.: Rny postrzłowe twrzy. Wid. Lek. 1970, 15, [4] KORZON T.: Urzy szczęk i twrzy. PZWL 1978, [5] KOWALIK S.: Rny postrzłowe twrzy i szczęk. W: Trumtologi szczęk i twrzy. Red. Flieger S. PZWL, Wr szw [6] PIECUCH T.: Ptomechnizm uszkodzeń w zrnienich postrzłowych. W: Wyrne prolemy urzów wielonrzą dowych. Red. Wroński J. Fundcj Pol. Przeg. Chir. Wrocłw 1997, [7] ENTIN D. A.: Wojskow chirurgi szczękowo twrzow. MON, Wrszw [8] GÓRSKI M.: Chirurgi postrzłowych zrnień szczęk. PZWL, Wrszw [9] GÓRSKI M.: Leczenie nstępstw postrzłowych zrnień twrzy metodmi chirurgii odtwórczej. PZWL, Wrszw [10] KUPRIANOW P. A., KOLEŚNIKOW I. P.: Atls rn postrzłowych. Medigz, MZ [11] MATAMEDI M. H. K: Primry mngement of mxillofcil hrd nd soft tissue gunshot nd shrpnel injuries. J. Orl Mxillofc. Surg. 2003, 61, [12] HOLIER L., GRANTCHAROVA E. P., KATTASH M.: Fcil gunshot wounds: 4 yer experience. J. Orl Mxillofc. Surg. 2001, 59,

7 Postrzłowe orżeni twrzy i czszki twrzowej 377 Adres do korespondencji: Bogumił Lewndowski Oddził Chirurgii Szczękowo Twrzowej Wojewódzki Szpitl Specjlistyczny ul. Chopin Rzeszów tel.: Prc wpłynęł do Redkcji: r. Po recenzji: r. Zkceptowno do druku: r. Received: Revised: Accepted: