Procedura zewnętrzna nr MOPS-41

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Procedura zewnętrzna nr MOPS-41"

Transkrypt

1 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-41 Dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kosztów tworzenia i działania warsztatów terapii zajęciowej dla osób niepełnosprawnych zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Kraków 4. Sprawę załatwia Dział Rehabilitacji Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14 tel , dr@mops.krakow.pl 5. Dokumenty od wnioskodawcy (klienta) 1) Wniosek o dofinansowanie (formularz wniosku stanowi załącznik do procedury). 2) Projekt utworzenia warsztatu, który powinien zawierać: a) nazwę oraz określenie siedziby jednostki zamierzającej utworzyć warsztat, b) adres i dokument potwierdzający tytuł prawny do obiektu lub lokalu przeznaczonego na warsztat na okres nie krótszy niż 10 lat, c) promesę zwolnienia z opłat za użytkowanie obiektu lub lokalu przeznaczonego na warsztat przez okres nie krótszy niż 10 lat, w przypadku gdy ten obiekt lub lokal stanowi własność jednostki samorządu terytorialnego, d) aktualny wypis z rejestru sądowego lub inny dokument potwierdzający osobowość prawną jednostki, a w przypadku nieposiadania osobowości prawnej - dokument potwierdzający istnienie takiej jednostki, e) statut jednostki zamierzającej utworzyć warsztat, f) zgłoszenie co najmniej 20 kandydatów na uczestników warsztatu, z określeniem stopni i rodzajów ich niepełnosprawności wraz z wynikającym z orzeczenia o stopniu niepełnosprawności wskazaniem do rehabilitacji w formie terapii zajęciowej oraz z podaniem wieku kandydatów, g) plan działalności warsztatu określający metody pracy z uczestnikami warsztatu w zakresie rehabilitacji społecznej i zawodowej, h) zobowiązanie do opracowania indywidualnych programów rehabilitacji uczestników warsztatu, w terminie nie dłuższym niż 3 miesiące od dnia rozpoczęcia zajęć przez uczestników warsztatu, i) propozycje dotyczące obsady etatowej warsztatu, z wyszczególnieniem liczby stanowisk i wymaganych kwalifikacji pracowników,

2 j) preliminarz kosztów utworzenia warsztatu wraz z: - kosztorysem ewentualnych prac adaptacyjnych, sporządzonym i podpisanym przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane, zawierającym wyliczenia poszczególnych pozycji na podstawie cen jednostkowych stawek i narzutów wraz z podaniem podstawy kalkulacji, - dokumentacją projektową w przypadku modernizacji lub rozbudowy obiektu - wykazem niezbędnego wyposażenia warsztatu wynikającego z programu terapii w układzie rzeczowo-finansowym, z podaniem cen jednostkowych, - uzasadnieniem. k) preliminarz rocznych kosztów działalności warsztatu uwzględniający: - wielkość kosztów przypadających miesięcznie na jednego uczestnika - przewidywany procentowy udział środków PFRON w finansowaniu tych kosztów, l) informację o własnych lub pozyskanych z innych źródeł środkach finansowych przeznaczonych na finansowanie kosztów utworzenia warsztatu, ł) plan pomieszczeń warsztatu, z określeniem ich powierzchni użytkowej i przeznaczenia, m) regulamin warsztatu zatwierdzony przez podmiot zamierzający utworzyć warsztat, n) określenie formy opieki medycznej w warsztacie Kserokopie dokumentów przedkładane do wniosku winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione. Na żądanie MOPS wnioskodawca zobowiązany jest przedłożyć oryginały ww. dokumentów. W związku z faktem, iż dofinansowanie następuje po zatwierdzeniu planu podziału środków finansowych na dany rok budżetowy Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej może wystąpić z wnioskiem o uaktualnienie dokumentów. Dokumenty wymienione w pkt.2d procedury nie będą wymagane w przypadku gdy wynikające z nich fakty lub stan prawny są znane organowi z urzędu lub są możliwe do ustalenia w oparciu o: bazę danych Ośrodka lub rejestrów publicznych, do których Ośrodek ma dostęp elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym, dokumenty urzędowe przedstawione przez wnioskodawcę. 6. Opłaty Postępowanie nie podlega opłatom. 7. Forma załatwienia Umowa cywilnoprawna na dofinansowanie, a w przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku, decyzja administracyjna. 8. Termin załatwienia Bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku. 9. Dokumenty uzyskiwane w postępowaniu Dokumenty poświadczające fakt, że wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie nie ma zaległości wobec PFRON lub wnioskodawca ten nie był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego wnioskodawcy.

3 10. Tryb odwoławczy Od decyzji administracyjnej wydanej przez Prezydenta Miasta Krakowa przysługuje prawo wniesienia odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14 w terminie 14 dni od dnia otrzymania decyzji. Odwołanie nie podlega opłatom. 11. Podstawa prawna 1) Art. 35a ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.) 2) Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 marca 2004 r. w sprawie warsztatów terapii zajęciowej (Dz.U. z 2004 r. Nr 63, poz. 587) 12. Informacje dodatkowe dla klienta Dofinansowanie przyznawane jest w oparciu o plan podziału środków finansowych PFRON przyznawanych na realizację zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej w Gminie Miejskiej Kraków oraz zasady rozpatrywania wniosków ustalone na dany rok budżetowy. Opracował: Andrzej Fiema Data: Zaopiniował: Radca Prawny Piotr Symołon Data: Zatwierdził: Dyrektor / Z-ca Jolanta Chrzanowska Data:

4 załącznik do procedury MOPS-41 M I E J S K I O Ś R O D E K P O M O C Y S P O Ł E C Z N E J W K R A K O W I E U L. J Ó Z E F I Ń S K A 14 DZIAŁ REHABILITACJI WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW UTWORZENIA I DZIAŁALNOŚCI WARSZTATU TERAPII ZAJECIOWEJ Część A - wypełnia wnioskodawca x) /pieczęć wnioskodawcy/... dnia /miejscowość/ I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY Nazwa i adres: Pełna nazwa Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer Powiat Województwo Numer telefonu Numer faksu Organ założycielski Źródła dofinansowania działalności Informacja o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON: Zobowiązanie do wpłat na rzecz PFRON Tak nie Data ostatniej wpłaty Kwota zaległości Podstawa zwolnienia z wpłat x) Fundacja, stowarzyszenie lub inny podmiot zamierzający utworzyć warsztat terapii zajęciowej.

5 Informacja o korzystaniu ze środków PFRON: Wnioskodawca korzysta bądź korzystał ze środków PFRON w okresie ostatnich 3 latach Numer i data Przyznana Cel Termin Rozliczono kwotę: zawarcia kwota rozliczenia umowy tak nie Źródła finansowania: /PFRON, Razem II. PROPONOWANA LOKALIZACJA I STRUKTURA WARSZTATU TERAPII ZAJĘCIOWEJ Adres warsztatu: Kod pocztowy Powiat Miejscowość Ulica Numer Województwo Numer telefonu Numer faksu Liczba pomieszczeń Powierzchnia użytkowa Tytuł prawny wnioskodawcy do dysponowania pomieszczeniami na potrzeby warsztatu terapii zajęciowej (własność, umowa najmu itp.) Proponowana liczba uczestników Proponowana liczba etatów Rodzaj planowanych pracowni terapii zajęciowej: III. KOSZTY UTWORZENIA I DZIAŁALNOŚCI WARSZTATU TERAPII ZAJĘCIOWEJ Wnioskodawca prowadzi dochodową działalność gospodarczą Tak nie Całkowity koszt adaptacji pomieszczeń Całkowity koszt wyposażenia pomieszczeń Całkowity koszt zakupu samochodu na potrzeby WTZ Całkowity koszt działalności na okres... m-cy w Całkowity koszt przedsięwzięcia Deklarowany udział własny wnioskodawcy

6 Kwota wnioskowana na: Adaptację pomieszczeń Wyposażenie Łączna wnioskowana kwota przeznaczona na zorganizowanie warsztatu (zł) (słownie:..) Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy: /pieczęć imienna/ /pieczęć imienna/ Do wniosku winny być załączone dokumenty o których mowa w 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 marca 2004r. w sprawie warsztatów terapii zajęciowej.

7 Numer sprawy: Część B Cześć B - wypełnia powiatowe centrum pomocy rodzinie Ocena projektu utworzenia warsztatu oraz propozycja wysokości finansowania w części lub w całości, ze środków PFRON, kosztów utworzenia i działalności warsztatu terapii zajęciowej.... Kwota na adaptację pomieszczeń:.. Kwota na wyposażenie:... w tym na samochód:... Kwota na dzialalność warsztatu na okres... m-cy w roku:. /data i podpis/ Numer sprawy: Część C Część C - wypełnia kierownik powiatowego centrum W dniu... przyjęto / nie przyjęto do finansowania w części lub w całości koszty zorganizowania i działalności warsztatu terapii zajęciowej w... przy... w łącznej kwocie:... zł, w tym na: adaptację pomieszczeń:... zł wyposażenie:... zł (w tym na samochód:... zł) działalność na okres..m-cy w....roku:....zł /podpis/

Procedura zewnętrzna nr MOPS-53

Procedura zewnętrzna nr MOPS-53 Procedura zewnętrzna nr MOPS-53 MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W KRAKOWIE DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW WYNIKAJĄCYCH LICZBY UCZESTNIKÓW WARSZTATU TERAPI

Bardziej szczegółowo

Procedura zewnętrzna nr MOPS-35

Procedura zewnętrzna nr MOPS-35 Procedura zewnętrzna nr MOPS-35 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny na wniosek osób

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-34 Dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Procedura zewnętrzna nr MOPS-36

Procedura zewnętrzna nr MOPS-36 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Procedura zewnętrzna nr MOPS-36 Dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. Procedura zewnętrzna nr MOPS-42

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. Procedura zewnętrzna nr MOPS-42 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Procedura zewnętrzna nr MOPS-42 Dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Procedura zewnętrzna nr MOPS-39

Procedura zewnętrzna nr MOPS-39 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Procedura zewnętrzna nr MOPS-39 Dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych na wniosek osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Procedura zewnętrzna nr MOPS-39

Procedura zewnętrzna nr MOPS-39 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-39 Dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Warsztat Terapii Zajęciowej

Warsztat Terapii Zajęciowej Warsztat Terapii Zajęciowej Podstawa prawna i cel działalności Warsztaty terapii Zajęciowej działają na podstawie ustawy z 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz o zatrudnieniu

Bardziej szczegółowo

b) sposób dofinansowania kosztów utworzenia, działalności i kosztów wynikających ze zwiększonej liczby uczestników warsztatu,

b) sposób dofinansowania kosztów utworzenia, działalności i kosztów wynikających ze zwiększonej liczby uczestników warsztatu, Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej 1) z dnia 25 marca 2004 r. w sprawie warsztatów terapii zajęciowej (Dz. U. Nr 63, poz. 587) Na podstawie art. 10b ust. 7 ustawy z dnia 27

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-38 Dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Uchwała nr Zarządu Powiatu Suskiego z dnia roku

Uchwała nr Zarządu Powiatu Suskiego z dnia roku Uchwała nr 117.2015 Zarządu Powiatu Suskiego z dnia 14.07.2015 roku w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert na realizację zadania publicznego na rzecz osób niepełnosprawnych Prowadzenie Warsztatu

Bardziej szczegółowo

Procedura zewnętrzna nr MOPS-36

Procedura zewnętrzna nr MOPS-36 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-36 Dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. 1. Nazwa podmiotu i adres siedziby Pełna nazwa... Adres... (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)

W N I O S E K. 1. Nazwa podmiotu i adres siedziby Pełna nazwa... Adres... (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej... Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym pieczęć Wnioskodawcy... (nr akt i data wpływu kompletnego wniosku) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Nr sprawy:. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GLIWICACH WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych CZĘŚĆ A: Dane i informacje

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej.... pieczęć firmowa Wnioskodawcy...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej.... pieczęć firmowa Wnioskodawcy... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej... pieczęć firmowa Wnioskodawcy... ( nr akt i data wpływu kompletnego wniosku ) W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

z dnia 25 marca 2004 r. w sprawie warsztatów terapii zajęciowej c) sposób sporządzania informacji o wykorzystaniu

z dnia 25 marca 2004 r. w sprawie warsztatów terapii zajęciowej c) sposób sporządzania informacji o wykorzystaniu Dziennik Ustaw Nr 63-3706 - Poz. 586 i 587 587 ROZPORZĄDZENE MNSTRA GOSPODARK, PRACY POLTYK SPOŁECZNEJ 1 l z dnia 25 marca 2004 r. w sprawie warsztatów terapii zajęciowej Na podstawie art. 10b ust. 7 ustawy

Bardziej szczegółowo

- poczta kod pocztowy miejscowość ulica nr posesji

- poczta kod pocztowy miejscowość ulica nr posesji (pieczęć Organizatora) (WZÓR) Zał. do Uchwały Nr 42/517//2008 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 10.06. 2008 Wniosek złożono w dniu... nr sprawy... (pieczęć Urzędu) Wniosek kompletny przyjęto

Bardziej szczegółowo

... data wpływu wniosku do MOPR /pieczęć wnioskodawcy/ w dniu... nr...

... data wpływu wniosku do MOPR /pieczęć wnioskodawcy/ w dniu... nr... ... data wpływu wniosku do MOPR /pieczęć wnioskodawcy/ w dniu... nr... Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Szczecinie WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON kosztów utworzenia i działania zakładu aktywności zawodowej. na rok...

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON kosztów utworzenia i działania zakładu aktywności zawodowej. na rok... Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON kosztów utworzenia i działania zakładu aktywności zawodowej. na rok... Samorząd Województwa Świętokrzyskiego Wniosek złożono w Urzędzie Marszałkowskim W dniu...

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:... Nr sprawy: /Wypełnia MOPS / /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek przyjęto w MOPS DAON we Wrocławiu w dniu... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

1. Nazwa podmiotu i adres siedziby, telefon/faks kontaktowy... 2. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP ):...

1. Nazwa podmiotu i adres siedziby, telefon/faks kontaktowy... 2. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP ):... ... Wniosek przyjęto w MOPR /pieczęć Wnioskodawcy/ w dniu...nr... MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: /Wypełnia PCPR w Nidzicy/ /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nidzicy w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

... Data wpływu kompletnego wniosku

... Data wpływu kompletnego wniosku P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu...

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu... ... (pieczątka Wnioskodawcy) Nr sprawy Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nowej Soli w dniu... WNIOSEK Do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr sprawy: Wypełnia PCPR/ / /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nidzicy w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Braniewie w dniu...nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/ Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: DRS /Wypełnia MOPR/

Nr sprawy: DRS /Wypełnia MOPR/ Nr sprawy: DRS.8462 - /Wypełnia MOPR/ /pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Bardziej szczegółowo

2. Załączniki Wniosek o ustalenie obligatoryjnego świadczenia na pokrycie kosztów utrzymania osoby pełnoletniej w pieczy zastępczej.

2. Załączniki Wniosek o ustalenie obligatoryjnego świadczenia na pokrycie kosztów utrzymania osoby pełnoletniej w pieczy zastępczej. MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W KRAKOWIE Procedura zewnętrzna nr MOPS-55 ŚWIADCZENIE NA POKRYCIE KOSZTÓW UTRZYMANIA OSOBY, KTÓRA OSIĄGNEŁA PEŁNOLETNOŚĆ W PIECZY ZASTĘPCZEJ 1. Załatw sprawę elektronicznie

Bardziej szczegółowo

Pełna nazwa: miejscowość Kod pocztowy poczta ulica nr posesji. powiat gmina nr telefonu nr faksu Status prawny.

Pełna nazwa: miejscowość Kod pocztowy poczta ulica nr posesji. powiat gmina  nr telefonu nr faksu Status prawny. (Nr sprawy nadany w ROPS w Poznaniu) (pieczątka Organizatora) Wniosek złożono w dniu. WNIOSEK o dofinansowanie kosztów tworzenia i działania zakładów aktywności zawodowej ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR..

Data wpływu do PCPR.. . Pieczątka Wnioskodawcy Data wpływu do PCPR.. Numer Sprawy:.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu, e-mail

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu, e-mail ... / Pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Część A:

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚC GOSPODARCZĄ, OSÓB PRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

Procedura zewnętrzna MOPS 29 MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ

Procedura zewnętrzna MOPS 29 MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ Procedura zewnętrzna MOPS 29 POMOC PIENIĘŻNA NA KONTYNUOWANIE NAUKI DLA OSÓB OPUSZCZAJĄCYCH RODZINĄ I INSTYTUCJONALNĄ PIECZĘ ZASTĘPCZĄ 1. Załatw sprawę elektronicznie

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: DRS. 8461. Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Część A: Informacje o Wnioskodawcy. /Wypełnia MOPR/

Nr sprawy: DRS. 8461. Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Część A: Informacje o Wnioskodawcy. /Wypełnia MOPR/ Nr sprawy: DRS. 8461 /Wypełnia MOPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/

Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

1. Pełna nazwa podmiotu.

1. Pełna nazwa podmiotu. PCPR.8216-01-SKRiT/ nr kolejny wniosku data wpływu kompletnego wniosku do PCPR w Szczecinku... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

... Data wpływu kompletnego wniosku Wypełnia pracownik PCPR

... Data wpływu kompletnego wniosku Wypełnia pracownik PCPR ....... Nr sprawy Data wpływu kompletnego wniosku Wypełnia pracownik PCPR Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych

Bardziej szczegółowo

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ Data wpływu...... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 25 marca 2004 r. w sprawie warsztatów terapii zajęciowej

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 25 marca 2004 r. w sprawie warsztatów terapii zajęciowej Stan prawny 2013-07-09 Dz.U.2004.63.587 (R) Warsztaty terapii zajęciowej ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 25 marca 2004 r. w sprawie warsztatów terapii zajęciowej

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy... Data wpływu kompletnego wniosku...

Nr sprawy... Data wpływu kompletnego wniosku... Nr sprawy... Data wpływu kompletnego wniosku... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie Nr sprawy...... Pieczęć Wnioskodawcy Wniosek kompletny przyjęto w dn.... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Bardziej szczegółowo

(pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp. WNIOSEK

(pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp. WNIOSEK Nr sprawy: Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR). (pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Procedura zewnętrzna nr MOPS-40

Procedura zewnętrzna nr MOPS-40 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-40 Dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/ Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel.

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. 1 /pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki część A: Informacje o Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Kaliszu

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Kaliszu Numer sprawy: /Wypełnia PCPR/ /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Kaliszu W dniu nr WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

ulica numer domu/lokalu kod pocztowy miejscowość powiat województwo telefon/ fax (z nr kierunkowym)

ulica numer domu/lokalu kod pocztowy miejscowość powiat województwo telefon/ fax (z nr kierunkowym) Pieczątka Wnioskodawcy Wniosek kompletny przyjęto do PCPR w dniu Numer sprawy: (Wypełnia PCPR) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY,

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K * KOREKTA WNIOSKU *

W N I O S E K * KOREKTA WNIOSKU * Załącznik nr 2 do Uchwały Nr 384/9140/14 Zarządu Województwa Podkarpackiego z dnia 19 sierpnia 2014r. Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Rzeszowie Nr ewidencyjny wniosku: Pieczątka Wnioskodawcy Pieczątka

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury i turystyki osób niepełnosprawnych

WNIOSEK. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury i turystyki osób niepełnosprawnych Załącznik Nr Nr sprawy WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury i turystyki osób niepełnosprawnych We wniosku należy wypełnić wszystkie

Bardziej szczegółowo

Rozporządzenie Ministra w sprawie WTZ

Rozporządzenie Ministra w sprawie WTZ Rozporządzenie Ministra w sprawie WTZ ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 25 marca 2004 r. w sprawie warsztatów terapii zajęciowej Dz.U.04.63.587 (Dz.U. z dnia 15 kwietnia

Bardziej szczegółowo

1.Nazwa Wnioskodawcy : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr. Nr tel. :... fax. : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

1.Nazwa Wnioskodawcy : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr. Nr tel. :... fax. : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W POZNANIU 60-330 Poznań ul. Cześnikowska 18 tel.(0-61) 860 99 32, fax (0-61) 860 99 28 e-mail mopr@mopr.poznan.pl Wniosek przyjęto w MOPR w Poznaniu w dniu... nr... Pieczęć

Bardziej szczegółowo

I Dane podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON 1. Nazwa NIP... REGON Nazwa banku. Numer rachunku bankowego

I Dane podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON 1. Nazwa NIP... REGON Nazwa banku. Numer rachunku bankowego PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, OSÓB PRAWNYCH I JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH NIEPOSIADAJĄCYCH

Bardziej szczegółowo

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. (wzór)

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. (wzór) (pieczęć Wnioskodawcy) (wzór) Załącznik do uchwały Nr 39/1320/15 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 30 września 2015 r. Wniosek złożono w dniu... nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto w

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GORLICACH

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GORLICACH WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY dla instytucji działających na rzecz osób niepełnosprawnych Nr sprawy: Data przyjęcia: POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GORLICACH Część

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie /pieczęć Wnioskodawcy / Nr PCPR W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

- poczta kod pocztowy miejscowość ulica nr posesji

- poczta kod pocztowy miejscowość ulica nr posesji (pieczęć Organizatora) (WZÓR) Zał. do projektu uchwały Nr 20/657/2014 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 14.05.2014 Wniosek złożono w dniu... nr sprawy... (pieczęć Urzędu) Wniosek kompletny

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:...

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Data wpływu do PCPR Pieczątka wnioskodawcy Nr sprawy:.. Wypełnia PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Nr sprawy: - -

Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Nr sprawy: - - Nr sprawy: - - /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Starogard Gdański. w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK. 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Nr Ulica Gmina

... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK. 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Nr Ulica Gmina ...... (Nr sprawy) data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Wojska Polskiego 6 83-110 Tczew WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowi Mazowieckiej

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowi Mazowieckiej Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowi Mazowieckiej Data przyjęcia... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ORGANIZACJI SPORTU, KULTURY, REKREACJI

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu Numer sprawy Data wpływu wniosku /Wypełnia PCPR/ /Pieczęć Wnioskodawcy/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ORGANIZACJI SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI w 2011 r. 1.Nazwa podmiotu...

Wniosek o dofinansowanie ORGANIZACJI SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI w 2011 r. 1.Nazwa podmiotu... ... Data wpływu do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Stargardzie Szczecińskim Wniosek o dofinansowanie ORGANIZACJI SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI w 2011 r. 1.Nazwa podmiotu... 2. Siedziba ul....

Bardziej szczegółowo

Nazwa i adres Wnioskodawcy: (proszę wypełnić drukowanymi literami) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

Nazwa i adres Wnioskodawcy: (proszę wypełnić drukowanymi literami) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr 1 Nr sprawy... ( wypełnia PCPR ) Pieczątka ( pieczątka wnio Wnioskodawcy ) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych część A: Informacje o Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Data wpływu: Nr sprawy: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr: I. 2. Dane osób upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie:

Data wpływu: Nr sprawy: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr: I. 2. Dane osób upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie: P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł P o m o c y O s o b o m N i e p e ł n o s p r a w n y m i S t a r

Bardziej szczegółowo

Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp.

Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp. ... ( pieczątka GCPR) Załącznik nr 1 do Regulaminu Nr... Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Pełna nazwa:...... Miejscowość:..., kod pocztowy:...-...

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych /pieczątka Wnioskodawcy/ Nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto w MOPR w dniu... /pieczątka MOPR/ W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

S, K, R i T Dz.gosp., os.praw., jedn.org.

S, K, R i T Dz.gosp., os.praw., jedn.org. S, K, R i T Dz.gosp., os.praw., jedn.org. Numer wniosku P O W I A T O W E C E N T R U M P O M O C Y R O D Z I N I E ul. Sienkiewicza 16, 42-600 Tarnowskie Góry /fax: 381-81-01, 381-81-08 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Samorząd Województwa Świętokrzyskiego. Wniosek złożono w Urzędzie Marszałkowskim w dniu... roku Nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto w dniu...

Samorząd Województwa Świętokrzyskiego. Wniosek złożono w Urzędzie Marszałkowskim w dniu... roku Nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto w dniu... Wniosek o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

S R Dz.gosp., os.praw., jedn.org.

S R Dz.gosp., os.praw., jedn.org. S R Dz.gosp., os.praw., jedn.org. Numer wniosku P O W I A T O W E C E N T R U M P O M O C Y R O D Z I N I E ul. Sienkiewicza 16, 42-600 Tarnowskie Góry /fax: 381-81-01, 381-81-08 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Część A. Dane i informacje o Wnioskodawcy. Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. Powiat Województwo Nr telefonu Nr faksu

Część A. Dane i informacje o Wnioskodawcy. Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. Powiat Województwo Nr telefonu Nr faksu Nr sprawy... /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w MOPR w dniu... /pieczątka MOPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki Część A DANE WNIOSKODAWCY Pełna

Bardziej szczegółowo

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: ... znak sprawy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Nazwa i adres siedziby

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:... Nr sprawy: - - /pieczątka Wnioskodawcy/ /Wypełnia MOPS / Wniosek kompletny przyjęto w MOPS DAON we Wrocławiu w dniu... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Pieczęć Wnioskodawcy nr wniosku: PC. 4013 / / 2012 data wpływu:. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Powiat Województwo. ulica Nr domu E -mail

Miejscowość Kod pocztowy Powiat Województwo. ulica Nr domu E -mail POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w PUŁAWACH al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4372...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze srodków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K o dofinansowanie ze srodków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr sprawy... (Wypełnia PCPR) pięczątka Wnioskodawcy Wniosek kompletny przyjęto w dniu... pieczątka PCPR W N I O S E K o dofinansowanie ze srodków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Data wpływu do PCPR... (pieczątka Wnioskodawcy) Numer sprawy... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru A programu pn. Program wyrównywania różnic między regionami

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru A programu pn. Program wyrównywania różnic między regionami WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru A programu pn. Program wyrównywania różnic między regionami Samorząd Województwa Świętokrzyskiego Wniosek złożono w Urzędzie Marszałkowskim

Bardziej szczegółowo

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Data wpływu do PCPR.. Nr sprawy: Wypełnia PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

.../... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie numer kolejny wniosku/rok złożenia

.../... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie numer kolejny wniosku/rok złożenia .../... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie numer kolejny wniosku/rok złożenia w Chrzanowie Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie. Pełna nazwa Data wpisu do rejestru sądowego

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie. Pełna nazwa Data wpisu do rejestru sądowego Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie Załącznik Nr 2 Nr sprawy...... Pieczęć Wnioskodawcy Wniosek kompletny przyjęto w dn.... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt

Bardziej szczegółowo

... nazwa podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON NIP... REGON...

... nazwa podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON NIP... REGON... Wypełnia PCPR...... numer kolejny wniosku pieczęć wpływu i podpis pracownika Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących działalność

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR w Ostródzie (Wypełnia PCPR w Ostródzie) W N I O S E K WNIOSEK PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Data wpływu do PCPR w Ostródzie (Wypełnia PCPR w Ostródzie) W N I O S E K WNIOSEK PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Nr sprawy: PCPR/8213/R/W/.../200... (Wypełnia PCPR w Ostródzie) Data wpływu do PCPR w Ostródzie (Wypełnia PCPR w Ostródzie) (pieczątka Wnioskodawcy ) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR).. Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie (pieczątka wnioskodawcy) ul. Walczaka Gorzów Wlkp.

Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR).. Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie (pieczątka wnioskodawcy) ul. Walczaka Gorzów Wlkp. Nr sprawy:. Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR)... Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie (pieczątka wnioskodawcy) ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

... pełna nazwa Wnioskodawcy nr ... Nr KRS:... Data wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego:. Nr konta bankowego oraz nazwa banku:...

... pełna nazwa Wnioskodawcy nr ... Nr KRS:... Data wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego:. Nr konta bankowego oraz nazwa banku:... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4361.SKRT...... pieczątka Wnioskodawcy...

Bardziej szczegółowo

... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu wniosku ) WNIOSEK

... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu wniosku ) WNIOSEK ...... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu wniosku ) WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Nr... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Piłsudskiego Siedlce. Część A: Informacje o Wnioskodawcy

Nr... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Piłsudskiego Siedlce. Część A: Informacje o Wnioskodawcy ... ( pieczątka PCPR) Nr... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Piłsudskiego 40 08-110 Siedlce WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do organizacji

Bardziej szczegółowo

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu WNIOSEK. Pełna nazwa:...

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu WNIOSEK. Pełna nazwa:... WNIOSEK osoby prawnej/jednostki organizacyjnej* nieposiadającej osobowości prawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki*

Bardziej szczegółowo

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku ... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 64-600 Oborniki, ul. 11-go Listopada 2A PCPR.......... data wpływu kompletnego wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu:

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu: /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Sosnowcu w dniu...nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK. (Prosimy wypełnić drukowanymi literami wszystkie rubryki) Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

... WNIOSEK. (Prosimy wypełnić drukowanymi literami wszystkie rubryki) Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr .. Pieczątka Wnioskodawcy.. Data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących

Bardziej szczegółowo

Data wpływu. Nr wniosku PFRON/... / /.

Data wpływu. Nr wniosku PFRON/... / /. Data wpływu. Nr wniosku PFRON/... / /. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DO ORGANIZACJI SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. termin składania wniosku: do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania

WNIOSEK. termin składania wniosku: do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania WYPEŁNIA PCPR... pieczątka Wnioskodawcy...... nr kolejny wniosku data wpływu Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Bolesława Chrobrego 27a 73-200 Choszczno WNIOSEK Podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą/

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Podchorążych 15 58-508 Jelenia Góra tel. 075/ 64-73-282 W N I O S E K Nr kolejny wniosku... wypełnia PCPR o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH e- mail : pcpr_ polkowice@ o2. pl, www. pcpr. polkowice. pl Data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy Pieczątka PCPR W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Bardziej szczegółowo