Czynnościowe zaburzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego w świetle ustaleń konsensusu Rome IV (wybrane aspekty)

Transkrypt

1 Czynnościowe zaburzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego w świetle ustaleń konsensusu Rome IV (wybrane aspekty) Wiktor Łaszewicz Collegium Medicum, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie Katedra Pielęgniarstwa III Rzeszowskie Dni Hepato-Gastroenterologiczne Rzeszów, wrzesień 2017

2 Gastroenterology 2016, v.150.

3

4

5

6

7

8 U co najmniej 20% populacji stwierdza się objawy związane z czynnościowymi zaburzeniami górnego odcinka przewodu pokarmowego. Vincenzo Stanghellini et al.. Gastroenterology 2016;150:

9 Wczesny okres życia Genetyka Kultura Środowisko trauma infekcje zachowanie rodziców Pojęciowy model biopsychosocjalny Czynniki psychosocjologiczne Stres życia Cechy osobowościowe Stan psychologiczny Dawanie sobie rady/poznanie Wsparcie socjalne Fizjologia Motoryka Wrażliwość Immunologiczna dysfunkcja/zapalenie Zmiana mikroflory Pokarm/dieta CZŻJ (FGID) Obecność objawy nasilenie zachowanie Przebieg korzystanie z ochrony zdrowia funkcje dnia codziennego jakość życia Koszty ochrony zdrowia CZŻJ - Czynnościowe zaburzenia żołądkowo jelitowe, FGID - functional gastrointestinal disorders. Biopsychosocjalne określenie patogenezy, klinicznego doświadczenia i efektów czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego. Są to relacje pomiędzy czynnikami we wczesnych latach życia, które mogą wpływać na psychologiczne uwarunkowania w środowisku, psychologiczne funkcjonowanie, a także wzajemne interakcje w osi mózgowo-jelitowej. Te czynniki wpływają na obecność i kliniczny przebieg zaburzeń. D.A.Drossman; Gastroenterology 2016;150:

10 Czynniki genetyczne i środowiskowe -Doświadczenia z wczesnego okresu życia - Przekonania i zachowania rodziców - Socjalne wykształcenie - Pomoc socjalna - Kultura - Wstrząsy socjalne - Urazy - Infekcje Czynniki psychologiczne - Psychiatryczne choroby towarzyszące (lęk, depresja) - Procesy poznawczo-afektywne - Lęk o zdrowie i somatyzacje - Żołądkowo jelitowy specyficzny lęk MÓZG - Wzmożone nastawienie na czuwanie i uważność - Poczucie zagrożenia katastrofą Fizjologia jelita Oś mózgowo jelitowa Autonomiczny system nerwowy (Oś HPA) Przepuszczalność jelita - Dysfunkcja Motoryka zapalno/immunologiczna Odczucia, odczuwanie Zmiana flory bakteryjnej OUN struktura i funkcja - Nieprawidłowości strukturalne mózgu - Czynnościowa przyłączalność do sieci -Emocjonalne i poznawcze modulowanie trzewnych sygnałów dośrodkowych -Klasyczne uwarunkowania strachu Objawy kliniczne - Objawy - Nasilenie - Choroby towarzyszące - Zachowanie Przebieg -Jakość życia - Korzystanie z opieki zdrowotnej Biopsychosocjalny model IBS. Genetyczne i środowiskowe czynniki takie jak doświadczenia życiowe we wczesnym okresie życia, urazy, uczenie się socjalne, wpływ obu mózg i jelito, co działa dwukierunkowo poprzez autonomiczny system nerwowy i oś HPA. Zintegrowane efekty zmienionej fizjologii i status osobowy będzie determinował odczuwanie choroby i ostateczny przebieg kliniczny. Co więcej, przebieg będzie mieć wpływ na ciężkość zaburzeń. Konsekwencją będzie to, że czynniki psychosocialne są podstawą do zrozumienia patofizjologii IBS i do wyznaczenia efektywnego planu leczenia. (Rycina za pozwoleniem adaptowana z publ. Drosmana i in.) Lukas Van Oudenhove et al. Gastroenterology 2016;150:

11 Douglas A. Drossman Gastroenterology 2016;150:

12 Kryteria Rzymskie IV A. Zaburzenia przełyku B. Zaburzenia żołądka i dwunastnicy C. Zaburzenia jelit D. Zaburzenia bólowe jamy brzusznej ośrodkowo-zależne E. Zaburzenia pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego F. Zaburzenia odbytu i odbytnicy G. Zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego u niemowląt i dzieci H. Zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego u dzieci i młodzieży

13 Kryteria Rzymskie IV A. Zaburzenia przełyku B. Zaburzenia żołądka i dwunastnicy C. Zaburzenia jelit D. Zaburzenia bólowe jamy brzusznej ośrodkowo-zależne E. Zaburzenia pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego F. Zaburzenia odbytu i odbytnicy G. Zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego u niemowląt i dzieci H. Zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego u dzieci i młodzieży

14 Douglas A. Drossman Gastroenterology 2016;150:

15 B1. Dyspepsja czynnościowa B3. Zaburzenia związane z nudnościami i wymiotami B1. B1a. Functional Zespół dolegliwości dyspepsia poposiłkowych B3.Nausea and vomiting B3a.Zespół disorders przewlekłych nudności i wymiotów B1b. Zespół bólu w nadbrzuszu B3b.Zespół cyklicznych wymiotów B1a. Postprandial distress syndrome (PDS) B3a. Chronic nausea B3c.Zespół vomiting niepowściągliwych syndrome (CNCS) wymiotów wywołanych kannabinoidami B1b. Epigastric pain syndrome (EPS) B3b. Cyclic vemiting syndrome (CVS) B2. Belching Zaburzenia disorders odbijania B3c. B4. Cannabinoid Zespół przeżuwania hyperemesis syndrome (CHS) B2a. Nadmierne odbijanie nadżołądkowe B2a.Excessive supragastric (bez relaksacji belching LES) B4. Rumination syndrome B2b. Nadmierne odbijanie żołądkowe B2b. Excessive gastric belching (z relaksacją LES) LES lower esophageal sphincter Douglas A. Drossman Gastroenterology 2016;150:

16 B1. Dyspepsja czynnościowa B3. Zaburzenia związane z nudnościami i wymiotami B1. B1a. Functional Zespół dolegliwości dyspepsia poposiłkowych B3.Nausea and vomiting B3a.Zespół disorders przewlekłych nudności i wymiotów B1a. B1b. Zespół Postprandial bólu w nadbrzuszu B3b.Zespół cyklicznych wymiotów distress syndrome (PDS) B3a. Chronic nausea vomiting syndrome (CNCS) B3c.Zespół niepowściągliwych wymiotów B1b. Epigastric pain syndrome (EPS) B3b. Cyclic vemiting wywołanych syndrome kannabinoidami (CVS) B2. B2. Belching Zaburzenia disorders odbijania B3c. B4. Cannabinoid Zespół przeżuwania hyperemesis syndrome (CHS) B2a. Nadmierne odbijanie nadżołądkowe B2a.Excessive supragastric belching (bez relaksacji LES) B4. Rumination syndrome B2b. Nadmierne Excessive odbijanie gastric żołądkowe belching (z relaksacją LES) LES lower esophageal sphincter Douglas A. Drossman Gastroenterology 2016;150:

17 Kryteria Rzymskie IV nowości i modyfikacje 1. W niektórych określeniach wycofano termin czynnościowe 2. Nowe rozpoznania 3. Zmiana progów częstości występowania objawów 4. Modyfikacja kryteriów IBS 5. Podział IBS na podtypy w oparciu o dominujący typ stolców w odniesieniu tylko do nieprawidłowych wypróżnień 6. Relatywność kategoryzacji zaburzeń jelit w ramach spektrum objawów 7. Rewizja kryteriów zaburzeń pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego wg. M.Mulak A. WSG 2017

18 Kryteria Rzymskie IV nowości i modyfikacje 1. W niektórych określeniach wycofano termin czynnościowe 2. Nowe rozpoznania 3. Zmiana progów częstości występowania objawów 4. Modyfikacja kryteriów IBS 5. Podział IBS na podtypy w oparciu o dominujący typ stolców w odniesieniu tylko do nieprawidłowych wypróżnień 6. Relatywność kategoryzacji zaburzeń jelit w ramach spektrum objawów 7. Rewizja kryteriów zaburzeń pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego wg. M.Mulak A. WSG 2017

19 Nowe rozpoznania Nadwrażliwość na refluks (reflux hypersensitivity) Zespół niepowściągliwych wymiotów wywołanych kannabinoidami (CHS, cannabinoidhyperemesissyndrome) Zaparcie wywołane opioidami (OIC, opioid-inducedconstipation) A3 B3c C6 Zespół jelita narkotycznego D2 (NBS, narcoticbowelsyndrome) - paradoksalne nasilenie bólu związane ze stałą lub zwiększoną dawką opioidów zależne od ośrodkowej hiperalgezji

20 Termin czynnościowe Wycofano z tytułów podrozdziałów Zespół czynnościowego bólu brzucha (Rome III) teraz: Zaburzenia bólowe jamy brzusznej ośrodkowo-zależne Nietrzymanie stolca (bez czynnościowe ) Główny podtytuł: Zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowych (Disorders of Gut-Brain Interaction) Nowa definicja zaburzeń czynnościowych uwzględnia w ich patogenezie interakcję następujących czynników: - zaburzenia motoryki - nadwrażliwość trzewna - zaburzenia funkcji immunologicznych - zaburzenia mikroflory jelitowej - zaburzenia procesów ośrodkowych

21 B1. Dyspepsja czynnościowa B1a. Zespół dolegliwości poposiłkowych B1b. Zespół bólu w nadbrzuszu B2. Zaburzenia odbijania B2a. Nadmierne odbijanie nadżołądkowe (bez relaksacji LES) B2b. Nadmierne odbijanie żołądkowe (z relaksacją LES) B3. Zaburzenia związane z nudnościami i wymiotami B3a.Zespół przewlekłych nudności i wymiotów B3b.Zespół cyklicznych wymiotów B3c.Zespół niepowściągliwych wymiotów wywołanych kannabinoidami B4. Zespół przeżuwania LES lower esophageal sphincter

22 B1. Dyspepsja czynnościowa B1a. Zespół dolegliwości poposiłkowych B1b. Zespół bólu w nadbrzuszu B2. Zaburzenia odbijania B2a. Nadmierne odbijanie nadżołądkowe (bez relaksacji LES) B2b. Nadmierne odbijanie żołądkowe (z relaksacją LES) B3. Zaburzenia związane z nudnościami i wymiotami B3a.Zespół przewlekłych nudności i wymiotów B3b.Zespół cyklicznych wymiotów B3c.Zespół niepowściągliwych wymiotów wywołanych kannabinoidami B4. Zespół przeżuwania LES lower esophageal sphincter

23 Objawy sugerujące zajęcie górnego odcinka przewodu pokarmowego Uczucie pełności po posiłku,wczesne uczucie sytości,ból w nadbrzuszu,uczucie palenia w nadbrzuszu,nudności,wymioty,nadmierne odbijanie,ruminacje Niebadane nudności, wymioty, odbijania, ruminacje Wskazane inne badania diagnostyczne Stwierdzono nieprawidłowość? NIE NIE NIE Wywiad i badanie przedmiotowe Alarmujące cechy objawów TAK Endoskopia górnego odc. PP TAK Stwierdzono nieprawidłowość? TAK Dyspepsja wtórna NIE NIE TAK Niebadana dyspepsja NIE Rozważyć zakażenie H.pylori, test&treat TAK Leczenie eradykacyjne Ustapienie objawów Dyspepsja Czynnościowa (FD) NIE Rozważyć leczenie empiryczne Ustapienie objawów TAK Leczenie w zależności od potrzeby Postępowanie kliniczne u chorych zgłaszających objawy, które można wiązać z zaburzeniami czynności górnego odcinka PP. Vincenzo Stanghellini et al.. Gastroenterology 2016;150:

24 Niestrawność (dyspepsja) Chorych z objawami niestrawności (dyspeptycznymi) można podzielić na 2 kategorie: 1. Chorzy z organiczną, ogólnoustrojową lub metaboliczną przyczyną objawów, którą można rozpoznać klasycznymi metodami diagnostycznymi (np. choroba wrzodowa, nowotwór, choroby trzustki, układu żółciowego, zaburzenia hormonalne, stosowane leki co określa się jako: dyspepsja wtórna. U części chorych objawy wynikają z powodu zakażenia Helicobacter pylori; w leczeniu stosuje się wówczas eradykację. 2. Chorzy u których niemożliwe jest ustalenie przyczyny niestrawności na podstawie klasycznych badań diagnostycznych, co określa się wspólnym mianem niestrawności (dyspepsji) czynnościowej. Vincenzo Stanghellini et al.. Gastroenterology 2016;150:

25 Dyspepsja czynnościowa Definicja Dyspepsja czynnościowa (functional dyspepsia, FD) jest zaburzeniem klinicznym znacznie ograniczającym zwykłe funkcjonowanie chorego, charakteryzującym się występowaniem 1 lub więcej następujących objawów: uczucie pełności po posiłku, wczesne uczucie sytości, ból w okolicy nadbrzusza oraz uczucie palenia w nadbrzuszu, bez uchwytnej przyczyny w rutynowym badaniu klinicznym, Vincenzo Stanghellini et al.. Gastroenterology 2016;150:

26 Definicja cd W szerokim znaczeniu pojęcie dyspepsja czynnościowa dotyczy chorych spełniających kryteria diagnostyczne - - PDS postprandial distress syndrome (zespół zaburzeń poposiłkowych ZZP), charakteryzującego się występowaniem objawów niestrawności wywoływanych przez spożycie posiłku; - EPS epigastric pain syndrome (zespół bólu w nadbrzuszu, ZBN) obejmującego ból w okolicy nadbrzusza lub uczucie palenia w tej okolicy, które występują nie tylko po posiłku, ale także na czczo i w tych wypadkach spożycie posiłku może nawet łagodzić dolegliwości, oraz jednocześnie występujących PDS i EPS, co przejawia się objawami niestrawności wywołanymi przez posiłek oraz występowaniem bólu lub uczuciem palenia w nadbrzuszu.

27 Dyspepsja czynnościowa Zespół bólów w nadbrzuszu Zespół dolegliwości poposiłkowych 2/3 pacjentów ma zespół nakładania Stanghellini V. et al., Gastroenterology 2016, 150,6,

28 SYGNAŁY ALARMOWE Wiek > 50 lat - wywiad rodzinny (nowotwory górnego odcinka PP u krewnych 1 st) - nieuzasadniony spadek masy ciała - krwawienie z PP lub anemia z niedoboru żelaza - dysphagia - odynophagia - długotrwałe wymioty - nieprawidłowości badań obrazowych sugerujące zmiany organiczne KONIECZNOŚĆ BADAŃ GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 82, No. 2 : 2015

29 Klasyfikacja zaburzeń czynnościowych górnego odcinka przewodu pokarmowego zawiera 4 kategorie: - dyspepsja czynnościowa (funcional dyspepsia, FD) obejmująca - - zespół zaburzeń poposiłkowych (postprandial distress syndrome, PDS) i - zespół bólu w nadbrzuszu, (epigastric pain syndrome, EPS); - zaburzenia związane z odbijaniem (na które składają się nadmierne odbijanie żołądkowe i nadżołądkowe), przewlekłe nudności i wymioty obejmujące zespół przewlekłych nudności i wymiotów (chronic nausea vomiting syndrome, CNVS); - zespół cyklicznych wymiotów (cyclic vomiting syndrome, CVS); - zespół kanabinoidowych wymiotów niepowściągliwych (cannabinoid hyperemesis syndrome, CHS) (Rome IV) Vincenzo Stanghellini et al.. Gastroenterology 2016;150:

30 B1. Dyspepsja czynnościowa Kryteria diagnostyczne (Rome IV) 1. Jeden lub więcej z następujących objawów a. Uciążliwe uczucie pełności po posiłku b. Uciążliwe wczesne uczucie sytości c. Uciążliwy ból w okolicy nadbrzusza d. Uciążliwe uczucie palenia w nadbrzuszu oraz 2. Brak objawów choroby organicznej (w tym brak objawów patologicznych w endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego), mogącej wyjaśniać obecność objawów. (Rome IV)

31 Rome III B. Functional Gastroduodenal Disorders B1. FUNCTIONAL DYSPEPSIA Diagnostic criteria* Must include: 1. One or more of the following: a. Bothersome postprandial fullness b. Early satiation c. Epigastric pain d. Epigastric burning AND 2. No evidence of structural disease (including at upper endoscopy) that is likely to explain the symptoms * Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months prior to diagnosis

32 B1a. Zespół zaburzeń poposiłkowych (PDS, postprandial distress syndrome ) (Rome IV) Kryteria diagnostyczne Konieczność występowania jednego lub obu objawów przez co najmniej 3 dni w tygodniu: 1. Uciążliwe uczucie pełności po posiłku (tzn. o nasileniu ograniczającym zwykłe funkcjonowanie). 2. Uciążliwe wczesne uczucie sytości (tzn. o nasileniu uniemożliwiającym spożycie całego posiłku normalnej wielkości). Brak objawów choroby organicznej, ogólnoustrojowej lub metabolicznej w rutynowych badaniach diagnostycznych, która mogłaby wyjaśnić obecność objawów (w tym brak objawów patologicznych w endoskopii górnego odcinak przewodu pokarmowego. Kryteria spełnione przez co najmniej 3 miesiące, a początek objawów co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem.

33 B1a. Postprandial Distress Syndrome Rome III Diagnostic criteria* Must include one or both of the following: 1. Bothersome postprandial fullness, occurring after ordinary-sized meals, at least several times per week 2. Early satiation that prevents finishing a regular meal, at least several times per week * Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months prior to diagnosis. Supportive criteria 1. Upper abdominal bloating or postprandial nausea or excessive belching can be present. 2. Epigastric pain syndrome may coexist

34 Uwagi dodatkowe: (Rome IV) - możliwe jest również występowanie poposiłkowego bólu lub palenia w nadbrzuszu, wzdęcia w okolicy nadbrzusza nadmiernego odbijanie i nudności. - Wymioty wymagają uwzględnienia innych przyczyn. - Zgaga nie jest objawem niestrawności, choć może często występować. - Objawy ustępujące po opróżnieniu jelita grubego z treści kałowej i gazów nie są zwykle związane z niestrawnością. U chorych z PDS mogą jednocześnie występować inne pojedyncze objawy lub zespoły objawów ze strony układu pokarmowego, takie jak objawy choroby refluksowej przełyku (gastroesophageal reflux disease, GERD) oraz zespołu jelita drażliwego (irritable bowel syndrome, IBS).

35 B1b. Zespół bólu w nadbrzuszu (EPS, - epigastric pain syndrome) (Rome IV) Kryteria diagnostyczne Konieczność występowania co najmniej jednego z następujących objawów przez co najmniej jeden dzień w tygodniu: 1. Uciążliwy ból w okolicy nadbrzusza (tzn. o nasileniu ograniczającym zwykłe funkcjonowanie. i/lub 2. Uciążliwe uczucie palenia w nadbrzuszu (tzn. o nasileniu ograniczającym zwykłe funkcjonowanie). Brak objawów choroby organiczne, ogólnoustrojowej lub metabolicznej w rutynowych badaniach diagnostycznych, która mogłaby wyjaśnić obecność objawów (w tym brak objawów patologicznych w endoskopii górnego odcinak przewodu pokarmowego. Kryteria spełnione przez co najmniej 3 miesiące, a początek objawów co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem.

36 Rome III B1b. Epigastric Pain Syndrome Diagnostic criteria* Must include all of the following: 1. Pain or burning localized to the epigastrium of at least moderate severity, at least once per week 2. The pain is intermittent 3. Not generalized or localized to other abdominal or chest regions 4. Not relieved by defecation or passage of flatus 5. Not fulfilling criteria for gallbladder and sphincter of Oddi disorders * Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months prior to diagnosis. Supportive criteria 1. The pain may be of a burning quality, but without a retrosternal component 2. The pain is commonly induced or relieved by ingestion of a meal, but may occur while fasting 3. Postprandial distress syndrome may coexist Appendix A: Rome III Diagnostic Criteria for FGIDs

37 Uwagi dodatkowe (Rome IV) 1. Ból może być wywołany spożyciem posiłku, ulegać złagodzeniu po posiłku lub występować na czczo. 2. Możliwe jest również występowanie poposiłkowego wzdęcia w okolicy nadbrzusza, odbijania i nudności. 3. Utrzymujące się wymioty sugerują prawdopodobne występowanie innej choroby. 4. Zgaga nie jest objawem niestrawności, choć może często współwystępować. 5. Ból nie spełnia kryteriów bólu pochodzenia żółciowego. 6. Objawy ustępujące po opróżnieniu jelita grubego z treści kałowej i gazów nie są zwykle związane z niestrawnością. U chorych z EPS mogą jednocześnie występować inne objawy ze strony układu pokarmowego, takie jak objawy GERD i IBS

38 Związane z posiłkiem Pełność Wzdęcia Odbijania Nudności Ból Palenie Niezwiązane z posiłkiem Ocena nasilenia objawów Czas po spożyciu posiłku (min) Czas po spożyciu posiłku (min) Posiłek testowy:60g białego pieczywa, jajko, 300ml wody spożyte w ciągu 10 min (250kcal: 14g białka, 26g węglowodanów, 10g tłuszczu) Nasilenie objawów klinicznych po spożyciu posiłku u 218 chorych z czynnościową niestrawnością. Objawy definiowano jaklo zależne od posiłków, jeśli nasilały się w ciągu 30 min po spożyciu posiłku. Vincenzo Stanghellini et al.. Gastroenterology 2016;150:

39 Modulacja OUN Niepokój, stres itp Nadwrażliwość trzewna H +, rozciąganie ściany itp. Refluks (odpływ) żołądkowo-przełykowy H, + kwasy żółciowe itp. Zapalenie żołądka (błony śluzowej) + H, kwasy żółciowe itp. Zapalenie dwunastnicy + H, bakterie, wirusy, alergie itp. Zmniejszona akomodacja dna żołądka Nieprawidłowe rozłożenie zawartości żołądka Opóźnione opróżnianie Nieprawidłowa aktywność mioektryczna Nadmiernie rozciągnięta część przedodźwiernikowa Zaburzenia perystaltyki jelit Przypuszczalne mechanizmy patofizjologiczne niestrawności czynnościowej Vincenzo Stanghellini et al.. Gastroenterology 2016;150:

40 Jelitowy układ nerwowy Obwód interneuronalny Receptory miotatyczne Adaptacja (-) relaksacyjna Żołądkowe receptory miotatyczne Ruchowe neurony hamujące Relaksacja mięśni Adaptacyjna relaksacja w zbiorniku żołądka jest odruchem vago-vagalnym. Ta relaksacja jest wywołana przez odczucie rozciągania w górnej cz. żołądka. Jest odruchem vago-vagalnym wyzwalanym przez receptory miotatyczne w ścianie żołądka transmitowanym przez afferentne drogi n. błędnego, a transmisja efferentna idzie przez n. błędny do neuronów hamujących motorykę. Guy Boeckxstaens et al.. Gastroenterology 2016;150:

41 Dyspepsja czynnościowa Zespół zaburzeń poposiłkowych (PDS) TAK Objawy przewlekłe NIE Zespół bólu w nadbrzuszu (EPS) Leki prokinetyczne Odpowiednie złagodzenie dolegliwości NIE Leki zmniejszające wydzielanie żołądkowe Leki antydepresyjne NIE TAK Leczenie przewlekłe Odpowiednie złagodzenie dolegliwości NIE Skierowanie na badania histologiczne/czynnościowe/ do leczenia eksperymentalnego Opóźnione opróżnianie żołądka Zwiększone napięcie dna żołądka Nadwrażliwość Zapalenie śluzówki dwunastnicy/ przepuszczalność Leki przeciwwymiotne prokinetyczne, skojarzenie?0 5-HT 1A, STW5 (?) skojarzenie? Leki antydepresyjne, skojarzenie? Montelukast, blokery rezeptora H1/H2 w pęcherzu, skojarzenie? Postępowanie kliniczne u chorych z niestrawnością czynnościową. Vincenzo Stanghellini et al.. Gastroenterology 2016;150:

42 Leczenie

43 Proponowany algorytm leczenia w dyspepsji czynnościowej Przewlekłe objawy dyspeptyczne Dyspepsja czynnościowa Dyspepsja organiczna Eradykacja H.pylori PDS EPS PROKINETYK IPP IPP Wczesna sytość: leki relaksujące mięśnie dna żołądka.utrata wagi: mirtazapina PROKINETYK Przy nawrotach: Antydepresyjny lek trójcykliczny Vanheel T. et al.. J.Dig.Dis. Sc.2014,32,

44 Postępowanie terapeutyczne w niestrawności czynnościowej 1. Rozmowa z pacjentem dodanie otuchy, odpowiednia edukacja; 2. Zmiana stylu życia; 3. Odpowiednie postępowanie dietetyczne częstsze spożywanie mniejszych porcji pożywienia, unikanie pokarmów z dużą zawartością tłuszczów. (brak jest obiektywnych badań); 4. Unikanie stosowania leków z grupy NLPZ, kofeiny, alkoholu, palenia tytoniu, (brak obiektywnych danych);

45 5. Potwierdzono niewielki, ale statystycznie istotny, korzystny wpływ eradykacji Helicobacter pylori u chorych z przewlekłą dyspepsją, przy czym dane statystyczne mówią o NNT = 14 (!); jeżeli skuteczna eradykacja prowadzi do długotrwałej remisji (6 miesięcy i dłużej), można uznać, że objawy niestrawności wynikały z wywołanego zakażeniem Hp zapalenia błony śluzowej żołądka określa się to mianem niestrawności związanej z zakażeniem Helicobacter pylori ; Ekonomicznie eradykacja Hp jest najbardziej efektywnym kosztowo sposobem postępowania chorych z niestrawnością i potwierdzonym zakażeniem Hp w porównaniu z alternatywnymi sposobami leczenia stosowanego długotrwale. Brak jest jednak danych czy skuteczność eradykacji jest zróżnicowana w różnych podgrupach chorych z dyspepsją czynnościową.

46 6. Stosowanie IPP oraz H2 RA jest skutecznym sposobem leczenia FD (na podstawie badań porównawczych z placebo (10-15%) ; nie można przy tym wykluczyć wpływu współistniejącej lub nierozpoznanej choroby refluksowej (GERD). Przy czym IPP są nieskuteczne w zespole PDS (postprandial dystress syndrom). 7. Leki prokinetyczne przynoszą statystycznie istotne korzyści, kliniczne w porównaniu z placebo z redukcją ryzyka względnego (RRR) wynoszącą 33% i NNT = 6, (na podstawie niepewnych badań z cisadridem i domperidonem); 8. Leczenie erytomycyną, azytromycyną, ABT229, daje efekt prokinetyczny, bez ośrodkowego działania przeciwwymiotnego, w sposób niefizjologiczny przyśpiesza opróżnianie żołądka i dwunastnicy indukując w okresie po posiłku motorykę żołądka i dwunastnicy typową dla stanu na czczo, co może zmniejszać jego skuteczność w porównaniu z leczeniem o skojarzonym działaniu prokinetycznym i przeciwwymiotnym.

47 9. ITOPRYD jest nowym lekiem prokinetycznym hamującym receptory dopaminergiczne D2 oraz hamującym acetylocholinesterazę. Zmniejsza uczucie pełności poposiłkowej i wczesne uczucie sytości z nielicznymi działaniami niepożądanymi. 10. Toksyna botulinowa - wstrzyknięta w okolicę odźwiernika nie wykazała przewagi nad placebo w leczeniu gastroparezy i objawów niestrawności. 12. Akotiamid (Z-338) to nowa cząsteczka o właściwościach rozkurczających dno żołądka oraz o dzialaniu prokinetycznym na żołądek poprzez mechanizm procholinergiczny. Łagodzi objawy niestrawności (NNT = 6). Przynosi korzyści u chorych z PDS, w przeciwieństwie do chorych z EPS.

48 13. Atandospiron i buspiron - agoniści receptora 5-HT1A są potencjalnie skuteczne w rozkurczaniu dna żołądka, jak również Sumatriptan agonista receptora 5HT1B/D STW-5 (Iberogast) rikkunshito produkty pochodzenia ziołowego 14. Leki psychotropowe - przede wszystkim przeciwdepresyjne stosowane w drugiej linii leczenia 15. Lewosulpiryd 16. Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny 17. Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne - miały pewną przewagę 18. Amitryptylina - przewaga w działaniu w porównaniu z placebo i ograniczenie do bólu w okolicy nadbrzusza, bez wpływu u chorych na PDS i z opóźnionym opróżnianiem żołądka.

49 19. U chorych z ciężką postacią FD proponowana jest psychoterapia, wykazywano korzyści, ale bez dowodów naukowych. 20. Koncepcja zakładająca, że dyspepsja czynnościowa jest wynikiem zapalenia jelita związanego z obecnością eozynofilii z ewentualną obecnością komórek tucznych. - Obiecujące sposoby postępowania to leczenie lekiem przeciwastmatycznym Montelukastem lub antagonistami receptora histaminowego H1. Wymaga to dalszych analiz.

50 Montelukast w sposób wybiórczy i silny wiąże się z cysteinylowymi receptorami leukotrienów (CysLT1), występującymi w drogach oddechowych u ludzi. Dzięki temu hamuje działanie cysteinylowych leukotrienów (LTC4, LTD4, LTE4) silnie działających eikozanoidów uwalnianych z komórek tucznych i granulocytów kwasochłonnych. Są one odpowiedzialne m.in. za skurcz oskrzeli, wydzielanie śluzu, zmianę przepuszczalności naczyń i uzupełnianie braków komórek kwasochłonnych. W ten sposób montelukast łagodzi objawy zapalne astmy oskrzelowej. Rozszerza oskrzela 2 h po podaniu p.o., działanie to nasila działanie agonistów receptorów β. Zmniejsza o ok. 15% eozynofilię we krwi obwodowej, powoduje zmniejszenie liczby granulocytów kwasochłonnych w plwocinie.

51 B1. Dyspepsja czynnościowa B1a. Zespół dolegliwości poposiłkowych B1b. Zespół bólu w nadbrzuszu B2. Zaburzenia odbijania B2a. Nadmierne odbijanie nadżołądkowe (bez relaksacji LES) B2b. Nadmierne odbijanie żołądkowe (z relaksacją LES) B3. Zaburzenia związane z nudnościami i wymiotami B3a.Zespół przewlekłych nudności i wymiotów B3b.Zespół cyklicznych wymiotów B3c.Zespół niepowściągliwych wymiotów wywołanych kannabinoidami B4. Zespół przeżuwania LES lower esophageal sphincter

52 B2. Zaburzenia odbijania B2a. Nadmierne odbijanie nadżołądkowe (bez relaksacji LES) B2b. Nadmierne odbijanie żołądkowe (z relaksacją LES) Definicja Odbijanie - jest to słyszalne przemieszczanie się powietrza z przełyku lub żołądka do gardła. Jako zaburzenie traktowane tylko wówczas, kiedy staje się uciążliwe. W zależności od pochodzenia wydobywającego się gazu wyróżniamy 2 typy - odbijanie żołądkowe - odbijanie nadżołądkowe. Nie jest często spotykane, epidemiologia nieokreślona.

53 Kryteria diagnostyczne Poprzednio - dominował pogląd o nadmiernym połykaniu powietrza. W wyniki pomiarów impedancji transportu powietrza w świetle PP wykazano różne mechanizmy nadmiernego odbijania. Istnieją odrębne mechanizmy odbijania - - gwałtowny przepływ powietrza w przełyku w kierunku jamy ustnej lub wstecznie, bez przemieszczania do żołądka. Zjawisko odbijania nadżołądkowego nie wiąże się z przejściowym rozkurczem LES, jak to ma miejsce w odbijaniu żołądkowym. Odbijanie nadżołądkowe określa się jako zachowanie, w którym odbijane powietrze nie pochodzi z żołądka, ale jest zassane lub wciśnięte do przełyku z gardła i bezpośrednio po tym wydalone przez jamę ustną przy braku nadmiernego połykania powietrza. Odbijanie żołądkowe jak i odbijanie nadżołądkowe jest częstym objawem GERD. Odbijanie

54 B2. Kryteria diagnostyczne zaburzeń związanych z odbijaniem Odbijanie Muszą obejmować jeden z następujących objawów: Uciążliwe (tzn. o nasileniu ograniczającym zwykłe funkcjonowanie) odbijanie z przełyku lub żołądka utrzymujące się ponad 3 dni w tygodniu. B2a. Nadmierne odbijanie nadżołądkowe (z przełyku) B2b. Nadmierne odbijanie żołądkowe (z żołądka) Uwagi uzupełniające - Na odbijanie nadżołądkowe wskazuje częste, powtarzające się odbijanie. brak korelacji klinicznych dla odbijania żołądkowego. W celu odróżnienia odbijania nadżołądkowego od żołądkowego można wykonać obiektywne pomiary impedancji w świetle przewodu pokarmowego. a Kryteria spełnione przez co najmniej 3 miesiące, a początek objawów co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem

55 Aktualnie - zalecenia rzymskie IV odróżniają nadmierne odbijanie nadżołądkowe od obijania żołądkowego, przy czym z uwagi na podobne objawy kliniczne oba typy pozostają w kategorii zaburzeń przewodu pokarmowego. Nie wszystkie przypadki odbijania wiążą się z połykaniem powietrza, dlatego aerofagia stosowana w kontekście nadmiernego odbijania jest określeniem mylącym, a obecnie nawet uważanym za historyczne. Odbijania nadżołądkowe można odróżnić od żołądkowego na podstawie manometrii wysokiej rozdzielczości i impedancji. Odbijanie

56 Leczenie Odbijanie nadżołądkowe - brak naukowych dowodów dotyczących leczenia, niekiedy można odbijanie zahamować rozciąganiem klatki piersiowej i jednoczesnym połknięciem powietrza w trakcie odbijania. Poza tym modyfikacja diety, leczenie GERD, logoterapia, biofeetback, trening oddychania przeponowego, ew. konsultacje psychiatryczne. Odbijanie żołądkowe -ostre, ciężkie opizody dotycza najczęściej chorych z upośledzeniem umysłowym. W związku ze zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej może dochodzić do skrętów narządów, czasem pomaga założenie sondy nosowo-żołądkowej, celem odprowadzenia powietrza, leki uspokajające. -Wskazane jest wolne przyjmowanie posiłków, unikanie napojów gazowanych, logoterapia, oddychanie przeponą. Zastosowanie baklofenu - aganisty receptora kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) typu B, zmniejsza czystość przejściowych rozkurczów LES i hamuje częstotliwość połykania prawdopodobnie przez działanie ośrodkowe, co może ograniczyć odbijanie żołądkowe i nadżołądkowe. Dimeticon, simeticon - mogą łagodzić objawy. Odbijanie

57 B1. Dyspepsja czynnościowa B1a. Zespół dolegliwości poposiłkowych B1b. Zespół bólu w nadbrzuszu B2. Zaburzenia odbijania B2a. Nadmierne odbijanie nadżołądkowe (bez relaksacji LES) B2b. Nadmierne odbijanie żołądkowe (z relaksacją LES) B3. Zaburzenia związane z nudnościami i wymiotami B3a.Zespół przewlekłych nudności i wymiotów B3b.Zespół cyklicznych wymiotów B3c.Zespół niepowściągliwych wymiotów wywołanych kannabinoidami B4. Zespół przeżuwania LES lower esophageal sphincter

58 B3. Zaburzenia związane z nudnościami i wymiotami B3a. Zespół przewlekłych nudności i wymiotów B3b. Zespół cyklicznych wymiotów B3c. Zespół niepowściągliwych wymiotów wywołanych kannabinoidami

59 B3. Zaburzenia związane z nudnościami i wymiotami B3a. Zespół przewlekłych nudności i wymiotów B3b. Zespół cyklicznych wymiotów B3c. Zespół niepowściągliwych wymiotów wywołanych kannabinoidami

60 Definicje Nudności są objawem subiektywnym i mogą być zdefiniowane jako nieprzyjemne, występujące zwykle w nadbrzuszu lub w gardle uczucie natychmiastowej potrzeby wymiotowania. Wymioty to energiczne wydalenie przez jamę ustną zawartości przewodu pokarmowego, zwiazane ze skurczem mięśni brzucha i ściany klatki piersiowej. Rzadkie objawy (2% K, 3% M). Częstość występowania przewlekłych nudności i wymiotów (chronic nusea and vomiting syndrome, CNVS) nie jest znana. CVS (chronic vomiting syndrom) powoduje objawy kliniczne u ok % dorosłych chorych zgłaszajacych się po pomoc z powodu niewyjaśnionych nudności i wymiotów. Występuje u ludzi młodych niezależnie od rasy i płci. Może wiązać się z menstruacją (katamenialny CVS), nasilać się w czasie ciąży, w przebiegu cukrzycy. Czynniki zaostrzające to stres, pozbawienie snu, zakażenia, pokarmy, choroba lokomocyjna, leki. Z upływem czasu następuje łagodzenie objawów, ale czasem do chodzi do zaostrzenia choroby z codziennymi nudnościami i wymiotami bez okresów bezobjawowych.

61 Kryteria diagnostyczne - B3 Kryteria diagnostyczne zaburzeń związanych z nudnościami i wymiotami B3a Przewlekły zespół nudności i wymiotów (chronic nausea and vomiting syndrom, CNVS) Muszą obejmować jeden z następujących objawów: 1. Uciążliwe (tzn. o nasileniu ograniczającym zwykłe funkcjonowanie) nudności, występujące co najmniej 1 dzień w ciągu tygodnia i/lub 1 lub więcej epizodów wymiotów na tydzień. 2. Należy wykluczyć wymioty prowokowane przez chorego, zaburzenia jedzenia, regurgitacje lub ruminacje. 3. Brak objawów choroby organicznej, ogólnoustrojowej lub metabolicznej, która mogłaby wyjaśnić obecność objawów w rutynowym badaniu klinicznym (w tym brak objawów patologicznych w endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego). Kryteria spełnione przez co najmniej 3 miesiące, a początek objawów co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem.

62 B3. Zaburzenia związane z nudnościami i wymiotami B3a. Zespół przewlekłych nudności i wymiotów B3b. Zespół cyklicznych wymiotów B3c. Zespół niepowściągliwych wymiotów wywołanych kannabinoidami

63 B3b. Zespół cyklicznych wymiotów, Cyclic vomiting syndrom, CVS. Muszą obejmować jeden z następujących objawów: Stereotypowe epizody wymiotów, biorąc pod uwagę początek objawów (ostry) i czas ich trwania (krócej niż tydzień) 1. Co najmniej oddzielne epizody w ostatnim roku i 2 epizody w ostatnich 6 miesiącach, występujace z przerwą wynoszącą co najmniej tydzień. 2. Bez wymiotów pomiędzy epizodami, chociaż możliwe jest występowanie innych, łagodniejszych objawów klinicznych. Uwagi dodatkowe: Migrenowe bóle głowy w wywiadzie dotyczącym chorego lub w wywiadzie rodzinnym.

64 B3. Zaburzenia związane z nudnościami i wymiotami B3a. Zespół przewlekłych nudności i wymiotów B3b. Zespół cyklicznych wymiotów B3c. Zespół niepowściągliwych wymiotów wywołanych kannabinoidami

65 B3c. Zespół niepowściągliwych wymiotów wywołanych kannabinoidami (cannabinoid hyperemesis syndrome, CHS) Muszą obejmować jeden z następujących objawów: 1. Stereotypowe wymioty epizodyczne, przypominające zespół cyklicznych wymiotów (CVS) w odniesieniu do początku objawów, czasu ich trwania i częstości. 2. Występowanie objawów po przewlekłym, nadmiernym, stosowaniu kanabinoidów. 3. Złagodzenie wymiotów po trwałym zaprzestaniu stosowania kanabinoidów. Kryteria spełnione przez co najmniej 3 miesiące, a początek objawów co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem. Uwagi dodatkowe: Mogą wiązać się z nieprawidłowymi zachowaniami dotyczącymi kąpieli (długie gorące kąpiele lub prysznic).

66 CHS (cannabinoid hyperemesis syndrom) - nie została poznana patofizjologia. Ustępuje po zaprzestaniu palenia marihuany. - 1/3 chorych z podejrzeniem CVS podaje,, że wcześniej paliła marihuanę. - CHS częściej występuje u mężczyzn codziennie przewlekle przyjmujących kanabinoidy (3-5 razy dziennie) przez co najmniej 2 lata. - Podobnie jak w CVS, u chorych z CHS typowe jest opóźnianie diagnozy oraz liczne wizyty w oddziałach pomocy doraźnej.

67 Postępowanie diagnostyczne Mogą występować - -Wymioty żółcią, -nieprawidłowe obj. neurologiczne - Nasilenie epizodów WYMAGA - - intensywnej diagnostyki badania biochemiczne (elektrolity, hormony, itd.) endoskopia, rtg, CT, MRI Badania mechanizmów opróżniania żołądkowego Manometria antroduodenalna (ph metria przełyku (opcjopnalnie) Różnicowanie z rzadkimi chorobami (oznaczenie kwasu aminolewulinowego, porfobilinogenu w moczu, stężenie amoniaku w surowicy, stężenia aminokwasów w sur. oznaczenie ilościowe organicznego kwasu moczowego).

68 Leczenie CNVS - Zespół przewlekłych nudności i wymiotów Leki: - Antagoniści receptora histaminowego H1, receptora muscarynowego M1, receptora dopaminowego D2, receptora serotoninowego 5-HT3, neurokininy NK1, kanabinoidy CVS - Zespół cyklicznych wymiotów W ostrych epizodach Leki: -Antagoniści receptora serotoninowego 5-HT3, nawadnianie. CHS - Zespół niepowściągliwych wymiotów wywołanych kannabinoidami Zespół niepowściągliwych wymiotów kabnabinoidowych - zaprzestanie przyjmowania kanabinoidów.

69 Epizody wymiotów Dni Częstość epizodów wymiotów w czasie (w zespołach cyklicznych przewlekłych wymiotów). Ten ostatni zespół charakteryzuje się stereotypowymi, krótkimi (krótszymi niż tydzień) epizodami intensywnych wymiotów o ostrym początku, oddzielonych trwającymi co najmniej tydzień okresami bez wymiotów. Vincenzo Stanghellini et al.. Gastroenterology 2016;150:

70 B1. Dyspepsja czynnościowa B1a. Zespół dolegliwości poposiłkowych B1b. Zespół bólu w nadbrzuszu B2. Zaburzenia odbijania B2a. Nadmierne odbijanie nadżołądkowe (bez relaksacji LES) B2b. Nadmierne odbijanie żołądkowe (z relaksacją LES) B3. Zaburzenia związane z nudnościami i wymiotami B3a.Zespół przewlekłych nudności i wymiotów B3b.Zespół cyklicznych wymiotów B3c.Zespół niepowściągliwych wymiotów wywołanych kannabinoidami B4. Zespół przeżuwania LES lower esophageal sphincter

71 Definicja B4. Zespół przeżuwania (ruminacji) Charakteryzuje się powtarzającymi się bez związku z wysiłkiem epizodami cofania się do jamy ustnej ostatnio spożytego pokarmu, z ponownym przeżuwaniem i połykaniem lub wydalaniem przeżutych kęsów. Początkowo opisywany u niemowląt i osób upośledzonych umysłowo, ale występuje też u obu płci niezależnie od wieku i czynności poznawczych. Epidemiologia nie została poznana. Analiza dużej bazy danych obejmującej chorych z niewyjaśnionymi nudnościami i wymiotami wykazała, że 3,3% kobiet i 3,5% mężczyzn spełniało kryteria rzymskie zespołu ruminacji.

72 B4. Zespół przeżuwania c.d.) Kryteria diagnostyczne - Muszą obejmować jeden z następujących objawów: 1. Utrzymujące się lub nawracające cofanie się do jamy ustnej ostatnio spożywanego pokarmu z wypluwaniem tej treści lub ponownym przeżuwaniem i połykaniem. 2. Regurgitacje nie są poprzedzone nudnościami. 3. Złagodzenie wymiotów po trwałym zaprzestaniu stosowania kanabinoidów. a Kryteria spełnione przez co najmniej 3 miesiące, a początek objawów co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem. Uwagi dodatkowe: 1. Epizody regurgitacji występujących bez związku z wysiłkiem nie zwykle poprzedzone nudnościami. 2. Regurgitacje zawierają możliwe do rozpoznania pożywienie, które może mieć przyjemny smak. 3. Proces wykazuje tendencje do ustępowania, kiedy cofająca się treść staje się coraz bardziej kwaśna.

73 B4. Zespół przeżuwania c.d.) Profile objawów -Objawy mogą występować po każdym posiłku, w tym po płynach, które są lepiej tolerowane. -Cofająca się treść ma smak kwaśny lub gorzki Różnicowanie - GERD - bulimia - jadłowstręt psychiczny - achalazja.

74 Leczenie

75 Cele leczenia (prób leczenia) Ustalenie możliwości interwencji Likwidacja lub zmniejszenie objawów Poprawa funkcjonowania i poprawa jakości życia zależnej od zdrowia Poprawa możliwości radzenia sobie z dolegliwościami w życiu Zmniejszenie zużycia nakładów przeznaczonych na opiekę zdrowotną Unikanie szkód i utrzymywanie efektywności kosztów E. Jan Irvine et al. Gastroenterology 2016;150:

76 Leczenie Stosowano z różnym skutkiem zmianę stylu życia, farmakoterapię, leczenie chirurgiczne, behawioralne. Guma do żucia. IPP (ale może być przedłużenie ruminacji z powodu redukcji zakwaszenia treści pokarmowej w żołądku). Baklofen (agonista receptora GABA) - poprzez ograniczenie przejściowych rozkurczów LES (?) Leki prokinetyczne Lewosulpiryd (działanie m.in. przeciwdepresyjne) Modyfikacja behawioralna (techniki oddychania przeponowego) Fundoplikacja Nissena (?)

77 POSUMOWANIE 1. Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego określane są jako zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowych. 2. Obowiązuje wieloaspektowa ocena profilu klinicznego co umożliwia odpowiednie ukierunkowanie i intensyfikację leczenia. 3. Wycofano częściowo terminy czynnościowe 4. Wprowadzono nowe jednostki chorobowe. 5. Nastąpiła zmiana progów częstości występowania objawów. (Rome IV)

78 Niech no tylko zakwitną jabłonie DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ