Ból brzucha - jedna wielka pułapka? dr hab. n. med. Jarosław Drobnik, prof. nadzw. PMWSZ

Transkrypt

1 Ból brzucha - jedna wielka pułapka? dr hab. n. med. Jarosław Drobnik, prof. nadzw. PMWSZ

2 BÓLE BRZUCHA PODZIAŁ 1. Bóle ostre 2. Bole przewlekle

3 Ból brzucha + objawy alarmujące i czynniki ryzyka choroby organicznej Brak apetytu Niezamierzona utrata masy ciała Osłabienie (niedokrwistość) Gorączka Krwawienie z przewodu pokarmowego Zaburzenia połykania, wymioty Krótki czas występowania dolegliwości Nagły początek i znaczne nasilenie dolegliwości Regularne dolegliwości nocne Wiek powyżej 45 lat Dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób nowotworowych Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych

4 Bóle ostre Zwykle związany z podrażnieniem otrzewnej Lokalizacja: - Rozlany ból brzucha: ostre zap. trzustki, cukrzycowa kwasica ketonowa, początek zap. wyrostka, zapalenie żołądka i jelit, niedrożność jelit, niedokrwienie krezkowe, zapalenie otrzewnej - Prawy lub lewy górny kwadrant: OZT, półpasiec, zawał ściany dolnej serca - Prawy górny kwadrant: pęcherzyk żółciowy, zapalenie/ropień wątroby, wyrostek (zakątniczy) - Prawy dolny kwadrant: wyrostek, zapalenie uchyłka kątniczego lub Meckela

5 Bóle ostre Zwykle związany z podrażnieniem otrzewnej cd: Lokalizacja: - Lewy górny kwadrant: zapalenie żołądka, śledziona(ropień, pęknięcie) - Lewy dolny kwadrant: zapalenie uchyłków esicy - Prawy lub lewy dolny kwadrant: ropień brzuszny, zapalenie pęcherza, uwięźnięta/zadzierzgnięta przepuklina, choroby zapalne jelit, narząd rodny (ciąża pozamaciczna) OBJAWY ALARMOWE - Silny ból - Objawy wstrząsu - Objawy zapalenia otrzewnej - Wzdęcie i cisza brzucha

6 Bóle przewlekłe Ból utrzymujący się ponad 3 miesiące w sposób ciągły lub przerywany Najczęstsza przyczyna czynnościowy ból brzucha Objawy alarmowe; - Gorączka - Ból który budzi pacjenta - Krew w stolcu lub moczu - Żółtaczka - Guz w jamie brzusznej - Obrzęk - W tej sytuacji wyklucz przyczynę organiczną/ zaostrzenie choroby podstawowej

7 Ból brzucha jako wyraz zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego Według nowej definicji zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego to zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowych z uwzględnieniem roli następujących czynników: zaburzenia motoryki nadwrażliwość trzewna zaburzenia funkcji immunologicznych błony śluzowej zaburzenia mikrobioty jelitowej zaburzenia procesów ośrodkowych

8 Regulacja neurohormonalna motoryki Serotonina (5-hydroksytryptamina, 5-HT) receptor 5-HT 4 pobudza uwalnianie Ach zwiększa czynność skurczową receptor 5-HT 1 i 5-HT 3 wpływ rozkurczowy Dopamina receptor D 2 hamuje uwalnianie Ach hamuje motorykę przewodu pokarmowego

9 Regulacja neurohormonalna motoryki LEKI REGULUJĄCE CZYNNOŚĆ MOTORYCZNĄ PRZEWODU POKARMOWEGO: Leki prokinetyczne Cizapryd górny przewód pokarmowy Prukalopryd dolny przewód pokarmowy Metoklopramid cały przewód pokarmowy Itopryd cały przewód pokarmowy

10 Najczęstsze zaburzenia motoryki objawiające się bólem brzucha Dyspepsja czynnościowa Gastropareza IBS

11 Strategia leczenia zaburzeń czynnościowych Opieka specjalistyczna Leczenie farmakologiczne i psychoterapia Modyfikacja stylu życia i diety Relacja terapeutyczna / Ciągłość opieki Edukacja i uspokojenia chorego

12 DYSPEPSJA

13 Dyspepsja niediagnozowana 75% gastroskopia 25% Dyspepsja czynnościowa Dyspepsja organiczna PDS ZESPÓŁ DOLEGLIWOŚCI POPOSIŁKOWYCH EPS ZESPÓŁ BÓLU W NADRZUSZU np. wrzód, GERD, celiakia PDS postprandial distress syndrome EPS epigastric pain syndrome Talley, Gut Liver 2017;11:

14 Dyspepsja czynnościowa - patofizjologia Zaburzenia motoryczno-sensoryczne Najczęstszymi przyczynami są: Zaburzenia akomodacji żołądka - 45% Opóźnione opróżnianie żołądka - 30% Nadwrażliwość trzewna na bodźce mechaniczne i chemiczne 35% Jan Tack, UEGW 2017

15 Dyspepsja czynnościowa rozpoznanie wg Kryteriów Rzymskich IV posiłkowy ból w nadbrzuszu lub pieczenie dolegliwości łagodniejące po wypróżnieniu lub oddaniu gazów nie powinny być uważane za objaw dyspepsji ból może być indukowany przez posiłek lub odwrotnie może się zmniejszać po posiłku, pojawia się także na czczo ból nie spełnia kryteriów diagnostycznych bólu typu żółciowego wzdęcie nadbrzusza nasilone odbijania i nudności wymioty powinny skłonić do rozważenia innego schorzenia zgaga nie jest objawem dyspeptycznym, ale może współistnieć

16 Farmakoterapia dyspepsji czynnościowej Eradykacja H. pylori (jeśli test H.pylori +) Leki antysekrecyjne Prokinetyki (Itopryd) Neuromodulatory

17 DYSPEPSJA CZYNNOŚCIOWA LECZENIE ERADYKACJA H. pylori Zespół dolegliwości poposiłkowych (PDS) Zespół bólu w nadbrzuszu (EPS) Zaburzenia motoryki PROKINETYKI (Itopryd) Nadwrażliwość trzewna LEKI ANTYSEKRECYJNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE PSYCHOTERAPIA

18 Eradykacja H. pylori Rekomendowana jest strategia test and treat Należy poczekać co najmniej 4 tyg. po zakończeniu eradykacji w celu oceny efektów leczenia. Jeśli remisja objawów dyspeptycznych po skutecznym leczeniu eradykacyjnym utrzymuje się co najmniej przez 6 miesięcy wskazuje to na dyspepsję związaną z zakażeniem H. pylori. NNT=12.5 NNT number need to treat Moayyedi et al., Am J Gastroenterol 2017;112:

19 Leki antysekrecyjne IPP nie powinny być rutynowo stosowane w dyspepsji (PDS), lekami I-rzutu są prokinetyki Leczenie empiryczne przy użyciu standardowej dawki IPP przez 1-2 miesiące stosowane jest w EPS oraz w zespole nakładania się obu postaci dyspepsji. IPP poza efektem hiposekrecyjnym i złagodzeniem dolegliwości zależnych od kwasu wpływają na zmniejszenie liczby eozynofilów. Przy braku efektu nie należy zwiększać dawki IPP. Alternatywą w tym przypadku jest raczej zastosowanie antagonistów receptora histaminowego H 2 Nie wykazano skuteczności leków neutralizujących, sukralfatu oraz preparatów bizmutu w leczeniu dyspepsji czynnościowej. IPP: NNT=10 Talley, Gut Liver 2017;11: Moayyedi et al., Am J Gastroenterol 2017;112:

20 Prokinetyki Wyniki metaanalizy 27 randomizowanych badań klinicznych potwierdziły skuteczność prokinetyków w porównaniu do placebo. Ograniczenia metodologiczne wielu badań utrudniają porównanie. Większość preparatów prokinetycznych nie jest dostępna w Europie i USA. Prokinetykiem aktualnie stosowanym w Polsce w leczeniu dyspepsji czynnościowej jest itopryd. Cyzarpyd został wycofany z użycia ze względu na niepożądane działania kardiologiczne, a stosowanie metoklopramidu ograniczono z powodu niekorzystnych działach neurologicznych (m.in. nieodwracalnej dyskinezy późnej). NNT=6 Hiyama et al., J Gastroenterol Hepatol 2007;22: Moayyedi et al., Am J Gastroenterol 2017;112:

21 Skuteczność itoprydu w leczeniu dyspepsji (PDS) Dawkowanie: 3 x 50 mg Chojnacki et al., Gastroenterol Pol 2012;19:51-54

22 Itoprydu w leczeniu dyspepsji (PDS) przyspiesza opróżnianie żołądka (przyczyna dyspepsji) szybko niweluje ból w nadbrzuszu i wzdęcia (max. stężenie po 30min) znosi nudności i odbijanie brak działań niepożądanych, można stosować długotrwale brak interakcji, można łączyć z innymi lekami dawkowanie 3 x 1 tabl

23 Leki przeciwdepresyjne (neuromodulatory) Amitryptylina w EPS początkową dawkę mg raz na dobę wieczorem można zwiększyć do 50 mg po 2-4 tygodniach Nie potwierdzono skuteczności selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRIs) i noradrenaliny (SNRIs). Mirtazapina (15 mg/dobę) w cięższych postaciach dyspepsji czynnościowej z utratą masy ciała (PDS) stymuluje apetyt Mirtazapina to czteropierścieniowy lek, który blokuje receptory serotoninowe, adrenergiczne i histaminowe. Talley et al., Curr Opin Gastroenterol 2016;32: Tack et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14:

24 GASTROPAREZA

25 Gastropareza - definicja Gastropareza to przewlekłe opóźnienie opróżniania żołądka niezwiązane z przeszkodą mechaniczną, wynikające z upośledzenia motoryki żołądka. Gastropareza prowadzi do zalegania pokarmu i rozciągania ścian żołądka.

26 Gastropareza - przyczyny Przyczyny częste: gastropareza idiopatyczna (w ~20% przypadków może być wywołana zakażeniem wirusami CMV, EBV i HHV-3 [VZV]) cukrzyca

27 Gastropareza - przyczyny Rzadsze przyczyny: zabiegi operacyjne, leki (np. opioidy, przeciwcholinergiczne i analogi GLP 1) choroba Parkinsona twardzina układowa toczeń rumieniowaty układowy zespoły paranowotworowe amyloidoza mastocytoza układowa niedokrwienie jelit

28 Gastropareza objawy kliniczne nudności i wymioty (najczęstsze) pełność poposiłkowa wczesne uczucie sytości ból lub dyskomfort w nadbrzuszu wzdęcie W ciężkich przypadkach może dochodzić do utraty masy ciała, niedożywienia, odwodnienia i dyselektrolitemii.

29 Gastropareza - rozpoznanie Metody oceny opróżniania żołądka: 1) scyntygrafia ze standaryzowanym posiłkiem znaczonym radioaktywnym technetem metoda podstawowa 2) kapsułka bezprzewodowa z funkcją oceny ph w otaczającym środowisku (tzw. wireless motility capsule WMC) 3) test oddechowy z oceną stężenia 13CO2 w wydychanym powietrzu po spożyciu pokarmu znaczonego tym izotopem Inne badania: w zależności od sytuacji klinicznej endoskopia, badania radiologiczne i/lub manometria.

30 Gastropareza - różnicowanie Rozpoznanie różnicowe dyspepsja czynnościowa choroba wrzodowa oraz zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy refluks dwunastniczo-żołądkowy regurgitacje występujące w przebiegu różnych chorób, m.in. w zespole przeżuwania, chorobie refluksowej przełyku jadłowstręt psychiczny i bulimia zespół wymiotów cyklicznych niedoczynność tarczycy przewlekłe stosowanie kannabinoidów

31 Gastropareza - leczenie 1. Leczenie żywieniowe 2. Leczenie farmakologiczne 3. Inne metody (elektryczna stymulacja żołądka, wstrzyknięcie toksyny botulinowej do odźwiernika, jego rozszerzanie balonowe, endoskopowa pyloromiotomia, chirurgiczna pyloroplastyka, akupunktura) Leczenie gastroparezy jest nie zależne od etiologii!

32 Gastroparezan leczenie żywieniowe Leczenie żywieniowe: celem jest zmniejszenie nasilenia dolegliwości i zapobieganie niedoborom żywieniowym. zmniejszenie objętości przyjmowanych posiłków ograniczenie zawartości tłuszczu ograniczenie rozpuszczalnego błonnika pokarm można rozdrabniać (np. zmiksować). W ciężkich przypadkach bywa konieczne żywienie enteralne lub pozajelitowe.

33 Gastropareza - leczenie Leczenie farmakologiczne: 1) Leki prokinetyczne (działające na motorykę żołądka, przyspieszające perystaltykę układu pokarmowego) 2) Leki objawowe (zmniejszające nudności, hamujące wymioty)

34 Działanie leków prokinetycznych Itopryd Itopryd

35 Agonista 5-HT 4 Cizapryd agonista 5-HT 4 i antagonista 5-HT 3 Działanie: nasila motorykę w górnym odcinku p.pok. Wskazanie: zaostrzenie objawów gastroparezy Wycofany w wielu krajach ze względu na bezpieczeństwo (raportowane zgony) Blokuje kanały potasowe kardiomiocytów wydłuża odstęp QT i sprzyja zaburzeniom rytmu Szczególna ostrożność stosowania w przypadkach: chorób serca, bradykardii, dyselektrolitemii używania leków metabolizowanych przez CYP450: antybiotyki makrolidowe, leki p/grzybicze, p/histaminowe, p/depresyjne i antyarytmiczne Powinien być włączany w warunkach szpitalnych, a pacjent powinien być stale monitorowany.

36 Inhibitor receptora D 2 Metoklopramid antagonista ośrodkowych i obwodowych receptorów D 2, agonista 5-HT 4, antagonista 5-HT 3 Wskazanie: krótkotrwale w zapobieganiu i leczeniu nudności i wymiotów do 5 dni, 30 mg/d Obawy: toksyczność neurologiczna i sercowo-naczyniowa Objawy niepożądane: senność, zawroty głowy, objawy pozapiramidowe, późne dyskinezy, hiperprolaktynemia (mlekotok)

37 Antagonista receptora D 2 i inhibitor cholinesterazy Itopryd ma podwójny mechanizm działania. Po pierwsze blokuje uwalnianie dopaminy, co automatycznie podnosi poziom niezbędnej acetylocholiny oraz hamuje wydzielanie cholinesterazy. Takie wzajemnie uzupełniające się działanie pozwala na utrzymanie optymalnego poziomu acetylocholiny i właściwe funkcjonowanie mięśni układu pokarmowego. Działa w strefie wyzwalającej chemoreceptora hamuje nudności i wymioty. Wskazania: leczenie objawów żołądkowo jelitowych takich jak - uczucie wzdęcia brzucha, uczucie nadmiernej pełności w żołądku, ból w nadbrzuszu, dyskomfort, brak łaknienia, zgaga, nudności i wymioty. Objawy niepożądane brak istotnych działań niepożądanych

38 Itopryd (50mg) dawkowanie: Antagonista receptora D 2 i inhibitor cholinesterazy 3 x 1 tabl. przed posiłkami nie przenika bariery krew-mózg brak działań niepożądanych z OUN nie wchodzi w interakcje możliwość politerapii max stężenie osiąga po 30min działa szybko nie wydłuża odcinka QT bezpieczny dla pacjentów obciążonych kardiologicznych przyspiesza opróżnianie żołądka

39 Gatropareza leczenie cd. 2. Leczenie objawowe (zmniejszające nudności, hamujące wymioty) Nudności i wymioty często towarzyszą gastroparezie leczenie objawowe jest takie samo jak w przypadku nudności i wymiotów z innej przyczyny.

40 Typowe intensywne leczenie farmakologiczne nudności i wymiotów Postępowanie niefarmakologiczne Leki I rzutu Prokinetyki (Metoklopramid w pierwszych dobach, następnie Itopryd) Haloperidol Leki przeciwhistaminowe Leki II rzutu Pochodne fenotiazyny Deksametazon Pochodne hioscyny Leki III rzutu Leki przeciwserotoninowe Oktreotyd inne

41 IBS POSTAĆ ZAPARCIOWA POSTAĆ BIEGUNKOWA

42 IBS (zaparcia) rozpoznanie wg Kryteriów Rzymskich IV 1. Musza być spełnione co najmniej 2 z poniższych warunków: a. Nasilone parcie co najmniej przy co czwartej defekacji (25%) b. Grudkowate lub twarde stolce co najmniej przy co czwartej defekacji (25%) c. Uczucie niepełnego wypróżnienia co najmniej przy co czwartej defekacji (25%) d. Uczucie przeszkody/blokady w odbycie lub odbytnicy co najmniej przy co czwartej defekacji (25%) e. Konieczność ręcznego wspomagania wypróżnienia co najmniej przy co czwartej defekacji (25%) (np. usuwanie stolca palcami lub unoszenie dna miednicy) f. Mniej niż 3 spontaniczne wypróżnienia w tygodniu 2. Luźne stolce występuj rzadko, jeżeli nie są stosowane środki przeczyszczające 3. Nie są spełnione kryteria rozpoznania IBS

43 Zaparcia postępowanie terapeutyczne Uwzględnienie czynnika psychicznego zab. psychiczne mogą wpływać na powodzenie terapii Edukacja pacjenta uspokojenie, zbudowanie zaufania Modyfikacja stylu życia i diety Regularny wysiłek fizyczny i ćwiczenia relaksacyjne Dbałość o poranną toaletę Regularne pory posiłków i odpowiednia ilość czasu na posiłek Dieta eliminująca FODMAP Dieta bogata w błonnik i płynny Farmakoterapia

44 Zaparcia postępowanie terapeutyczne Farmakoterapia: Środki przeczyszczające preferowane makrogole (glikol polietylenowy PEG), w przeciwieństwie do laktulozy nie wywołują wzdęć Unikać soli przeczyszczających zawierających fosforan sodu zaburzenia elektrolitowe i niewydolność nerek Leki prokinetyczne przyspieszające perystaltykę - prukalopryd (Resolor) i itopryd (Prokit)

45 Leki prokinetyczne w zaparciach Prukalopryd wysoce selektywny agonista 5-HT4 Dawkowanie: 1-2 mg/d Metabolizowany przez CYP450 interakcje lekowe Zastosowanie: zaburzenia czynnościowe jelita grubego: przewlekłe zaparcie, postać zaparciowa IBS Wysoka cena ok zł

46 Leki prokinetyczne w zaparciach Itopryd antagonista D2 i inhibitor acetylocholinoestarazy Przyspiesza ruch perystaltyczny i segmentowy jelit Zmniejsza dolegliwości bólowe i wzdęcia Brak interakcji pozwala na politerapię (co zwiększa skuteczność leczenia zaparć) Dawkowanie 3 x 50mg

47 IBS (postać biegunkowa) - różnicowanie wykluczenie niekorzystnego wpływu stosowanych leków, np. metforminy, preparatów żelaza (częściej powodują zaparcia) magnezu, fosforanów lub siarczynów w diecie wykluczyć nietolerancję laktozy lub fruktozy wykluczyć SIBO wykluczyć celiakię wykluczyć IBD wykluczyć mikroskopowe zapalenie jelit

48 IBS (postać biegunkowa) - leczenie Loperamid Rifaksymina Cholestyramina lub kolesewelan zaburzenia wchłaniania kwasów żółciowych Probiotyki Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne

49 Dziękuję za uwagę!