Katowice, dnia 8 maja 2013r. K a NZIII RZ. Wanda Mikołajczyk Prezes pzarządu r z ul. Kościuszki e Pszczyna

Transkrypt

1 WOJEWODA ŚLĄSKI Katowice, dnia 8 maja 2013r. K a Pani t Wanda Mikołajczyk Prezes pzarządu r odpowiedzialnością z ul. Kościuszki e Pszczyna SANUS Spółka z ograniczoną NZIII RZ WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 111 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013r., poz. 217) Wydział Nadzoru nad Systemem Opieki Zdrowotnej Śląskiego Urzędu Wojewódzkiego w Katowicach przeprowadził w kierowanym przez podmiot leczniczy SANUS Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Pszczynie (43-200) przy ul. Tadeusza Kościuszki 5 o numerze rejestrowym , wykonującym działalność leczniczą w przedsiębiorstwie o nazwie Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej SANUS spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Pszczynie (43-200) przy ul. Tadeusza Kościuszki 5, kontrolę planowaną problemową w zakresie sprawdzenia prawidłowości działania przedsiębiorstw podmiotu leczniczego pod względem medycznym w okresie od 01 stycznia 2012r. do 11 marca 2013r. zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w szczególności z przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217), funkcjonowania pod względem medycznym oraz wskazanie występujących nieprawidłowości w zakresie spełniania warunków do udzielania świadczeń zdrowotnych. Ustalenia kontroli przedstawiono w protokole kontroli znak NZIII podpisanym w dniu 10 kwietnia 2013r. W związku z wynikami kontroli zarządzający kontrolę, na podstawie art. 112 ust. 7 pkt. 2) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217) przekazuje Pani niniejsze wystąpienie pokontrolne. Wykonanie zadań w kontrolowanym zakresie oceniam pozytywnie z nieprawidłowościami. PowyŜszą ocenę ogólną uzasadniają przedstawione niŝej uwagi i oceny szczegółowe. 1. Zgodność prowadzonej działalności z zapisami statutowymi i rejestrowymi oraz aktualnymi przepisami prawnymi naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Niezgodność stanu faktycznego z zapisami rejestrowymi w zakresie funkcjonowania punktu pobrań materiałów do badań. W zapisach rejestrowych brak daty zakończenia działalności punktu pobrań materiałów do badań, który aktualnie nie funkcjonuje w działalności przedsiębiorstwa. Stwierdzono brak wydzielonego pomieszczenia na gabinet pielęgniarki POZ. Pielęgniarki POZ są umiejscowione w gabinecie diagnostyczno zabiegowym dla dorosłych, co koliduje wzajemnie w ich prawidłowym funkcjonowaniu i w konsekwencji moŝe mieć negatywny wpływ na jakość i dostępność usług. PowyŜsze stanowi naruszenie art. 8 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz.U poz. 159 z późn.zm.) i Zał. Nr 2 Część IV pkt 3 i pkt 8 1

2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). 2. Dokumentację organizacyjną podmiotu leczniczego, naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Umowy zawierane z podwykonawcami w celu zabezpieczenia prawidłowości diagnostyki i leczenia pod względem formalno-prawnym są błędne w związku z faktem, iŝ od dnia 1 lipca 2011r. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej SANUS spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Pszczynie (43-200) przy ul. Tadeusza Kościuszki 5 nie posiada osobowości prawnej. PowyŜsze stanowi naruszenie przepisów Kodeksu cywilnego oraz regulaminu organizacyjnego podmiotu w świetle art. 24 ust.1 pkt 8 ustawy o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217). 3. Spełnianie przez przedsiębiorstwo warunków do udzielania świadczeń zdrowotnych naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Stan sanitarno-higieniczny bieŝący kontrolowanych komórek jest średnio zadawalający. Brak bieŝącego malowania i remontu gabinetu połoŝnej POZ. W gabinecie ściany są przybrudzone widoczne zacieki na suficie i uszkodzenia tynku. Brak wymiany pofałdowanej i zuŝytej wykładziny podłogowej w poczekalni na pierwszym piętrze i w gabinecie lekarskim dla dzieci chorych. Brak naprawy uszkodzonej wykładziny podłogowej w drugim gabinecie lekarskim dla dzieci chorych. Stwierdzono odklejanie się wykładziny podłogowej w miejscu dokonywania u dzieci pomiarów wzrostu. Brak naprawy uszkodzonej listwy w obramowaniu stolika do przewijania niemowlęcia znajdującego się w poczekalni dla dzieci chorych. Brak zabezpieczenia gniazdek elektrycznych w nakładki zabezpieczające. W gabinecie lekarskim i poczekalni dla dzieci stwierdzono, Ŝe gniazdka elektryczne znajdujące się nisko ponad poziomem podłogi, przez to dostępne dla dzieci nie są zabezpieczone nakładkami. PowyŜsze stanowi naruszenie warunków rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012r. poz. 739). 4. Zabezpieczenie kadrowe i sprzętowe zgodnie z profilem udzielanych świadczeń medycznych naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Zabezpieczenie opieki lekarskiej pod względem ilościowym i pod względem jakościowym jest prawidłowe. Zabezpieczenie opieki pielęgniarskiej pod względem ilościowym 2

3 prawidłowe, natomiast pod względem jakościowym jest częściowo właściwe. W przedstawionych kwalifikacjach pielęgniarek brak ukończonego kursu wykonywania i interpretacji EKG. PowyŜsze stanowi naruszenie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo połoŝną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. z 2007 Nr 210 poz. 1540). Zabezpieczenie sprzętowe naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami: - brak legalizacji wag niemowlęcych, które znajdują się w gabinetach lekarskich dla dzieci - brak wagi niemowlęcej w gabinecie diagnostyczno-zabiegowym dla dzieci - brak wag medycznych ze wzrostomierzem w wyposaŝeniu gabinetu lekarskiego dla dzieci zdrowych, w gabinetach diagnostyczno-zabiegowych i w gabinecie połoŝnej POZ. PowyŜsze stanowi naruszenie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r., Nr 139, poz z późn. zm.). - brak szafki na leki z wymaganym wyposaŝeniem w gabinecie połoŝnej POZ - brak stolika do przewijania niemowlęcia w gabinecie diagnostyczno-zabiegowym dla dzieci - brak parawanów w dwóch gabinetach lekarskich i gabinecie diagnostyczno - zabiegowym dla dzieci. PowyŜsze stanowi naruszenie stanowi naruszenie zapisów rozdziału 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz.U poz. 159 z późn.zm.). - brak kompletnego zestawu przeciwwstrząsowego w gabinetach diagnostyczno-zabiegowych i punkcie szczepień dla dzieci -w metryczce worka samorozpręŝalnego (aparat ambu), który znajduje się w zestawie przeciwwstrząsowym gabinetu diagnostyczno-zabiegowego dla dzieci brak daty produkcji i uŝytkowania a drugi worek samorozpręŝalny (aparat ambu) który znajduje się w tym zestawie ma datę produkcji 1972r. - worek samorozpręŝalny (aparat ambu), który znajduje się w zestawie przeciwwstrząsowym gabinetu diagnostyczno-zabiegowego dla dorosłych jest niewłaściwie oznaczony (brak daty sterylizacji) i zabezpieczony - brak worka samorozpręŝalnego (aparat ambu), który znajduje się w zestawie przeciwwstrząsowym punktu szczepień dla dzieci Uzupełnienia pod względem ilościowym i jakościowym do wymaganego minimum wymagają leki w zestawach przeciwwstrząsowych w gabinetach diagnostyczno-zabiegowych i w punkcie szczepień dla dzieci. PowyŜsze stanowi naruszenie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 stycznia 2011r. w sprawie wykazu produktów leczniczych, które mogą być doraźnie dostarczane w związku z udzielanym świadczeniem zdrowotnym oraz wykazu produktów leczniczych wchodzących w skład zestawów przeciwwstrząsowych ratujących Ŝycie (Dz. U. Nr 18, poz. 94) - wyposaŝenie neseserów pielęgniarek i poloŝnych POZ pod względem jakościowym i ilościowym niekompletne - wyposaŝenie w pomoce i sprzęt do wykonywania testów przesiewowych pod względem ilościowym i jakościowym jest niekompletne. Tablice obrazkowe i cyfrowe Snellena do badania ostrości wzroku wykazują wyraźny stopień zuŝycia. PowyŜsze stanowi naruszenie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r., Nr 139, poz z późn. zm.). 3

4 5. Prawidłowość prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Indywidualna dokumentacja medyczna pacjentów jest prowadzona częściowo w zeszytach szkolnych. W dokumentacji medycznej stwierdzono brak danych identyfikacyjnych przedsiębiorstwo na kopertach i częściowo na historiach choroby, częściowy brak danych identyfikujących lekarza (pieczątki lekarskiej) i jego podpisu oraz numeracji stron i podpisów pielęgniarek wprowadzonej przez nie dokumentacji oraz braku numeru prawa wykonywania zawodu w opisie pieczątek pielęgniarskich i połoŝnej POZ. W dokumentacji jednej pielęgniarki POZ w przypadku małŝeństw będących pod jej opieką wpisy dokonywane na jednym formularzu. Dokumentacja medyczna prowadzona była w części niezgodnie co stanowi naruszenie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010r. Nr 252, poz z późn. zm.). Dokumentacja medyczna przechowywana jest w siedzibie przedsiębiortswa w rejestracjach w metalowych szafach kartotecznych zamykanych na zamek zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010r. Nr 252, poz. 1697z późn. zm.). Natomiast dokumentacja medyczna połoŝnych POZ przechowywana jest w szafie meblowej nie zabezpieczonej zamkiem, a pielęgniarek POZ w gabinecie diagnostyczno-zabiegowym w wiszącej szafce meblowej nie zabezpieczonej zamkiem, niezgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010r. Nr 252, poz. 1697z późn. zm.). 6. Jakość i dostępność usług medycznych udzielanych przez kontrolowany podmiot leczniczy naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. - brak opisu z wykazami i harmonogramami zatrudnionych pielęgniarek POZ, które funkcjonują w gabinecie diagnostyczno-zabiegowym dla dorosłych - brak właściwego rozdziału godzin pracy w harmonogramie pracy połoŝnych POZ. W jednym dniu obie połoŝne są rozpisane w tych samych godzinach pracy, co uniemoŝliwia ich właściwe funkcjonowanie - w opisie gabinetu diagnostyczno-zabiegowego dla dzieci brak harmonogramu pracy pielęgniarki - brak oznakowania miejsc, w których mogą być pozostawione wózki. PowyŜsze stanowi naruszenie stanowi naruszenie art. 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217) oraz art. 24 ust.1 pkt 6 w powiązaniu z art. 8 i art. 12 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz.U poz. 159 z późn.zm.). 4

5 Mając na uwadze powyŝsze oceny i uwagi zalecam: 1. Przedstawić do organu prowadzącego rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, aktualną strukturę przedsiębiorstwa zgodnie z art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013r., poz. 217).Wniosek o wpis zmian zrealizować zgodnie z 18 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz. U. Nr 221, poz z późn. zm.). Od 1 kwietnia 2013r. wnioski o wpis do rejestru, zmianę wpisu do rejestru i wykreślenie z rejestru są składane wyłącznie w postaci elektronicznej, z wykorzystaniem bezpiecznego podpisu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. Nr 130, poz z późn. zm.) lub profilu zaufanego epuap, na zasadach określonych w ustawie z dnia 17 lutego 2005r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565 z późn. zm.). 2. Zaktualizować umowy zawierane z podwykonawcami w celu zabezpieczenia prawidłowości diagnostyki i leczenia tak aby stroną był podmiot leczniczy tj. SANUS spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Pszczynie (43-200) przy ul. Tadeusza Kościuszki 5 nie posiada osobowości prawnej. PowyŜsze jest wymagane na podstawie przepisów Kodeksu cywilnego oraz regulaminu organizacyjnego podmiotu w świetle art. 24 ust.1 pkt 8 ustawy o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217). 3. Pozyskać odrębne pomieszczenia na gabinet pielęgniarek POZ zgodnie z wymogami Zał. Nr 2 Część IV pkt 3 i pkt 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). W opisie gabinetu diagnostyczno-zabiegowego dla dorosłych brak wykazu i harmonogramu pracy zatrudnionych pielęgniarek POZ, które w tym gabinecie funkcjonują. W opisie gabinetu diagnostyczno-zabiegowego dla dzieci uzupełnić harmonogram pracy pielęgniarki. PowyŜsze stanowi naruszenie art. 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217) oraz art. 24 ust.1 pkt 6 w powiązaniu z art. 8 i art. 12 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz.U poz. 159 z późn.zm.). 4. Uzupełnić oznakowanie miejsc, w których mogą być pozostawiane wózki. 5. Usunąć nieprawidłowości wykazane w pkt 3 str 2 niniejszego wystąpienia, tak aby pomieszczenia spełniały warunki rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012r. poz. 739). 6. Wagi niemowlęce które znajdują się w gabinetach lekarskich dla dzieci doposaŝyć w aktualne świadectwa legalizacji zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 11 maja 2001r. Prawo o miarach (j.t. z 2004r. Dz.U. Nr 243, poz. 2441z późn. zm.) w powiązaniu z art. 7 ustawy z dnia 20 maja 2010r. o wyrobach medycznych (Dz.U. Nr 107, poz. 679 z późn.zm.). 8. DoposaŜyć w brak wagi medyczne ze wzrostomierzem gabinet lekarski dla dzieci zdrowych, gabinet diagnostyczno-zabiegowy i gabinet połoŝnych POZ zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). 9. DoposaŜyć w wagę niemowlęcą gabinet diagnostyczno- zabiegowy dla dzieci zgodnie z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych 5

6 z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). 10. W gabinecie połoŝnych POZ uzupełnić leki zgodnie z wymaganym wyposaŝeniem zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). 11. DoposaŜyć w parawany gabinety lekarskie i w gabinet diagnostyczno- zabiegowy dla dzieci zgodnie z rozdziałem 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz.U poz. 159 z późn.zm.). 12. DoposaŜyć w stolik do przewijania niemowląt gabinet diagnostyczno- zabiegowy dla dzieci zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). 13. Pozyskać worki samorozpręŝalne (aparaty ambu) które znajdują się w zestawach przeciwwstrząsowych spełniające warunki wyrobów medycznych zgodnie z art. 90 ustawy z dnia 20 maja 2010r. o wyrobach medycznych (Dz.U. Nr 107, poz. 679 z późn.zm.) 14. Uzupełnić brak worka samorozpręŝalnego (aparatu ambu) który znajduje się w zestawie przeciwwstrząsowym punktu szczepień ochronnych dla dzieci zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 12 stycznia 2011r. w sprawie wykazu produktów leczniczych, które mogą być doraźnie dostarczane w związku z udzielanym świadczeniem zdrowotnym oraz wykazu produktów leczniczych wchodzących w skład zestawów przeciwwstrząsowych ratujących Ŝycie (Dz. U. Nr 18, poz.94). 14. Uzupełnić braki w zabezpieczeniu w wymagane leki w zestawach przeciwwstrząsowych gabinetów diagnostyczno-zabiegowych i punktu szczepień ochronnych dla dzieci oraz pod względem ilościowym i jakościowym w wyposaŝeniu neseserów pielęgniarek i połoŝnych POZ zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). 15. Uzupełnić braki w wymaganym wyposaŝeniu w pomoce i sprzęt do wykonywania testów przesiewowych (tablice obrazkowe i cyfrowe Snellena do badania ostrości wzroku wykazują wyraźny stopień zuŝycia) zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). 16. Dokumentacja medyczna pacjentów pielęgniarek i połoŝnych POZ winna być prowadzona i przechowywana zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010r. Nr 252, poz. 1697). 17. Pozyskać personel medyczny posiadający ukończony kurs wykonywania i interpretacji EKG zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo połoŝną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U nr 210 poz. 1540). Oczekuję przedstawienia przez podmiot leczniczy SANUS Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Pszczynie (43-200) przy ul. Tadeusza Kościuszki 5 w terminie 30 6

7 dni od daty otrzymania niniejszego wystąpienia, informacji o sposobie wykonania zaleceń, bądź o działaniach podjętych w celu ich realizacji, lub przyczynach niepodjęcia takich działań. Niezastosowanie się do zaleceń pokontrolnych skutkowało będzie wszczęciem procedury procedury przewidzianej w art. 108 ust.2 pkt 3) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217) oraz powiadomieniem Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o istotnym naruszeniu umowy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych. z up. WOJEWODY ŚLĄSKIEGO (-) Ireneusz Ryszkiel Dyrektor Wydziału Nadzoru nad Systemem Opieki Zdrowotnej... (Podpis zarządzającego kontrolą) Do wiadomości: Wydział Kontroli i Audytu Śląskiego Urzędu Wojewódzkiego w Katowicach Oddział Rejestracji Podmiotów Leczniczych a/a 7

8 WOJEWODA ŚLĄSKI Katowice, dnia 8 maja 2013r. K a Pani t Olga Kochanowska Wiceprezes p Zarządu r odpowiedzialnością z ul. Kościuszki e Pszczyna SANUS Spółka z ograniczoną NZIII RZ WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 111 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013r., poz. 217) Wydział Nadzoru nad Systemem Opieki Zdrowotnej Śląskiego Urzędu Wojewódzkiego w Katowicach przeprowadził w kierowanym przez podmiot leczniczy SANUS Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Pszczynie (43-200) przy ul. Tadeusza Kościuszki 5 o numerze rejestrowym , wykonującym działalność leczniczą w przedsiębiorstwie o nazwie Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej SANUS spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Pszczynie (43-200) przy ul. Tadeusza Kościuszki 5, kontrolę planowaną problemową w zakresie sprawdzenia prawidłowości działania przedsiębiorstw podmiotu leczniczego pod względem medycznym w okresie od 01 stycznia 2012r. do 11 marca 2013r. zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w szczególności z przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217), funkcjonowania pod względem medycznym oraz wskazanie występujących nieprawidłowości w zakresie spełniania warunków do udzielania świadczeń zdrowotnych. Ustalenia kontroli przedstawiono w protokole kontroli znak NZIII podpisanym w dniu 10 kwietnia 2013r. W związku z wynikami kontroli zarządzający kontrolę, na podstawie art. 112 ust. 7 pkt. 2) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217) przekazuje Pani niniejsze wystąpienie pokontrolne. Wykonanie zadań w kontrolowanym zakresie oceniam pozytywnie z nieprawidłowościami. PowyŜszą ocenę ogólną uzasadniają przedstawione niŝej uwagi i oceny szczegółowe. 1. Zgodność prowadzonej działalności z zapisami statutowymi i rejestrowymi oraz aktualnymi przepisami prawnymi naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Niezgodność stanu faktycznego z zapisami rejestrowymi w zakresie funkcjonowania punktu pobrań materiałów do badań. W zapisach rejestrowych brak daty zakończenia działalności punktu pobrań materiałów do badań, który aktualnie nie funkcjonuje w działalności przedsiębiorstwa. Stwierdzono brak wydzielonego pomieszczenia na gabinet pielęgniarki POZ. Pielęgniarki POZ są umiejscowione w gabinecie diagnostyczno zabiegowym dla dorosłych, co koliduje wzajemnie w ich prawidłowym funkcjonowaniu i w konsekwencji moŝe mieć negatywny wpływ na jakość i dostępność usług. PowyŜsze stanowi naruszenie art. 8 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz.U poz. 159 z późn.zm.) i Zał. Nr 2 Część IV pkt 3 i pkt 8 1

9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). 2. Dokumentację organizacyjną podmiotu leczniczego, naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Umowy zawierane z podwykonawcami w celu zabezpieczenia prawidłowości diagnostyki i leczenia pod względem formalno-prawnym są błędne w związku z faktem, iŝ od dnia 1 lipca 2011r. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej SANUS spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Pszczynie (43-200) przy ul. Tadeusza Kościuszki 5 nie posiada osobowości prawnej. PowyŜsze stanowi naruszenie przepisów Kodeksu cywilnego oraz regulaminu organizacyjnego podmiotu w świetle art. 24 ust.1 pkt 8 ustawy o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217). 3. Spełnianie przez przedsiębiorstwo warunków do udzielania świadczeń zdrowotnych naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Stan sanitarno-higieniczny bieŝący kontrolowanych komórek jest średnio zadawalający. Brak bieŝącego malowania i remontu gabinetu połoŝnej POZ. W gabinecie ściany są przybrudzone widoczne zacieki na suficie i uszkodzenia tynku. Brak wymiany pofałdowanej i zuŝytej wykładziny podłogowej w poczekalni na pierwszym piętrze i w gabinecie lekarskim dla dzieci chorych. Brak naprawy uszkodzonej wykładziny podłogowej w drugim gabinecie lekarskim dla dzieci chorych. Stwierdzono odklejanie się wykładziny podłogowej w miejscu dokonywania u dzieci pomiarów wzrostu. Brak naprawy uszkodzonej listwy w obramowaniu stolika do przewijania niemowlęcia znajdującego się w poczekalni dla dzieci chorych. Brak zabezpieczenia gniazdek elektrycznych w nakładki zabezpieczające. W gabinecie lekarskim i poczekalni dla dzieci stwierdzono, Ŝe gniazdka elektryczne znajdujące się nisko ponad poziomem podłogi, przez to dostępne dla dzieci nie są zabezpieczone nakładkami. PowyŜsze stanowi naruszenie warunków rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012r. poz. 739). 4. Zabezpieczenie kadrowe i sprzętowe zgodnie z profilem udzielanych świadczeń medycznych naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Zabezpieczenie opieki lekarskiej pod względem ilościowym i pod względem jakościowym jest prawidłowe. Zabezpieczenie opieki pielęgniarskiej pod względem ilościowym 2

10 prawidłowe, natomiast pod względem jakościowym jest częściowo właściwe. W przedstawionych kwalifikacjach pielęgniarek brak ukończonego kursu wykonywania i interpretacji EKG. PowyŜsze stanowi naruszenie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo połoŝną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. z 2007 Nr 210 poz. 1540). Zabezpieczenie sprzętowe naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami: - brak legalizacji wag niemowlęcych, które znajdują się w gabinetach lekarskich dla dzieci - brak wagi niemowlęcej w gabinecie diagnostyczno-zabiegowym dla dzieci - brak wag medycznych ze wzrostomierzem w wyposaŝeniu gabinetu lekarskiego dla dzieci zdrowych, w gabinetach diagnostyczno-zabiegowych i w gabinecie połoŝnej POZ. PowyŜsze stanowi naruszenie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r., Nr 139, poz z późn. zm.). - brak szafki na leki z wymaganym wyposaŝeniem w gabinecie połoŝnej POZ - brak stolika do przewijania niemowlęcia w gabinecie diagnostyczno-zabiegowym dla dzieci - brak parawanów w dwóch gabinetach lekarskich i gabinecie diagnostyczno - zabiegowym dla dzieci. PowyŜsze stanowi naruszenie stanowi naruszenie zapisów rozdziału 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz.U poz. 159 z późn.zm.). - brak kompletnego zestawu przeciwwstrząsowego w gabinetach diagnostyczno-zabiegowych i punkcie szczepień dla dzieci -w metryczce worka samorozpręŝalnego (aparat ambu), który znajduje się w zestawie przeciwwstrząsowym gabinetu diagnostyczno-zabiegowego dla dzieci brak daty produkcji i uŝytkowania a drugi worek samorozpręŝalny (aparat ambu) który znajduje się w tym zestawie ma datę produkcji 1972r. - worek samorozpręŝalny (aparat ambu), który znajduje się w zestawie przeciwwstrząsowym gabinetu diagnostyczno-zabiegowego dla dorosłych jest niewłaściwie oznaczony (brak daty sterylizacji) i zabezpieczony - brak worka samorozpręŝalnego (aparat ambu), który znajduje się w zestawie przeciwwstrząsowym punktu szczepień dla dzieci Uzupełnienia pod względem ilościowym i jakościowym do wymaganego minimum wymagają leki w zestawach przeciwwstrząsowych w gabinetach diagnostyczno-zabiegowych i w punkcie szczepień dla dzieci. PowyŜsze stanowi naruszenie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 stycznia 2011r. w sprawie wykazu produktów leczniczych, które mogą być doraźnie dostarczane w związku z udzielanym świadczeniem zdrowotnym oraz wykazu produktów leczniczych wchodzących w skład zestawów przeciwwstrząsowych ratujących Ŝycie (Dz. U. Nr 18, poz. 94) - wyposaŝenie neseserów pielęgniarek i poloŝnych POZ pod względem jakościowym i ilościowym niekompletne - wyposaŝenie w pomoce i sprzęt do wykonywania testów przesiewowych pod względem ilościowym i jakościowym jest niekompletne. Tablice obrazkowe i cyfrowe Snellena do badania ostrości wzroku wykazują wyraźny stopień zuŝycia. PowyŜsze stanowi naruszenie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r., Nr 139, poz z późn. zm.). 3

11 5. Prawidłowość prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Indywidualna dokumentacja medyczna pacjentów jest prowadzona częściowo w zeszytach szkolnych. W dokumentacji medycznej stwierdzono brak danych identyfikacyjnych przedsiębiorstwo na kopertach i częściowo na historiach choroby, częściowy brak danych identyfikujących lekarza (pieczątki lekarskiej) i jego podpisu oraz numeracji stron i podpisów pielęgniarek wprowadzonej przez nie dokumentacji oraz braku numeru prawa wykonywania zawodu w opisie pieczątek pielęgniarskich i połoŝnej POZ. W dokumentacji jednej pielęgniarki POZ w przypadku małŝeństw będących pod jej opieką wpisy dokonywane na jednym formularzu. Dokumentacja medyczna prowadzona była w części niezgodnie co stanowi naruszenie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010r. Nr 252, poz z późn. zm.). Dokumentacja medyczna przechowywana jest w siedzibie przedsiębiortswa w rejestracjach w metalowych szafach kartotecznych zamykanych na zamek zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010r. Nr 252, poz. 1697z późn. zm.). Natomiast dokumentacja medyczna połoŝnych POZ przechowywana jest w szafie meblowej nie zabezpieczonej zamkiem, a pielęgniarek POZ w gabinecie diagnostyczno-zabiegowym w wiszącej szafce meblowej nie zabezpieczonej zamkiem, niezgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010r. Nr 252, poz. 1697z późn. zm.). 6. Jakość i dostępność usług medycznych udzielanych przez kontrolowany podmiot leczniczy naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. - brak opisu z wykazami i harmonogramami zatrudnionych pielęgniarek POZ, które funkcjonują w gabinecie diagnostyczno-zabiegowym dla dorosłych - brak właściwego rozdziału godzin pracy w harmonogramie pracy połoŝnych POZ. W jednym dniu obie połoŝne są rozpisane w tych samych godzinach pracy, co uniemoŝliwia ich właściwe funkcjonowanie - w opisie gabinetu diagnostyczno-zabiegowego dla dzieci brak harmonogramu pracy pielęgniarki - brak oznakowania miejsc, w których mogą być pozostawione wózki. PowyŜsze stanowi naruszenie stanowi naruszenie art. 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217) oraz art. 24 ust.1 pkt 6 w powiązaniu z art. 8 i art. 12 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz.U poz. 159 z późn.zm.). 4

12 Mając na uwadze powyŝsze oceny i uwagi zalecam: 1. Przedstawić do organu prowadzącego rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, aktualną strukturę przedsiębiorstwa zgodnie z art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013r., poz. 217).Wniosek o wpis zmian zrealizować zgodnie z 18 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz. U. Nr 221, poz z późn. zm.). Od 1 kwietnia 2013r. wnioski o wpis do rejestru, zmianę wpisu do rejestru i wykreślenie z rejestru są składane wyłącznie w postaci elektronicznej, z wykorzystaniem bezpiecznego podpisu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. Nr 130, poz z późn. zm.) lub profilu zaufanego epuap, na zasadach określonych w ustawie z dnia 17 lutego 2005r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565 z późn. zm.). 2. Zaktualizować umowy zawierane z podwykonawcami w celu zabezpieczenia prawidłowości diagnostyki i leczenia tak aby stroną był podmiot leczniczy tj. SANUS spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Pszczynie (43-200) przy ul. Tadeusza Kościuszki 5 nie posiada osobowości prawnej. PowyŜsze jest wymagane na podstawie przepisów Kodeksu cywilnego oraz regulaminu organizacyjnego podmiotu w świetle art. 24 ust.1 pkt 8 ustawy o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217). 3. Pozyskać odrębne pomieszczenia na gabinet pielęgniarek POZ zgodnie z wymogami Zał. Nr 2 Część IV pkt 3 i pkt 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). W opisie gabinetu diagnostyczno-zabiegowego dla dorosłych brak wykazu i harmonogramu pracy zatrudnionych pielęgniarek POZ, które w tym gabinecie funkcjonują. W opisie gabinetu diagnostyczno-zabiegowego dla dzieci uzupełnić harmonogram pracy pielęgniarki. PowyŜsze jest wymagane na podstawie art. 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217) oraz art. 24 ust.1 pkt 6 w powiązaniu z art. 8 i art. 12 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz.U poz. 159 z późn.zm.). 4. Uzupełnić oznakowanie miejsc, w których mogą być pozostawiane wózki. 5. Usunąć nieprawidłowości wykazane w pkt 3 str 2 niniejszego wystąpienia, tak aby pomieszczenia spełniały warunki rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012r. poz. 739). 6. Wagi niemowlęce które znajdują się w gabinetach lekarskich dla dzieci doposaŝyć w aktualne świadectwa legalizacji zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 11 maja 2001r. Prawo o miarach (j.t. z 2004r. Dz.U. Nr 243, poz. 2441z późn. zm.) w powiązaniu z art. 7 ustawy z dnia 20 maja 2010r. o wyrobach medycznych (Dz.U. Nr 107, poz. 679 z późn.zm.). 7. DoposaŜyć w wagi medyczne ze wzrostomierzem gabinet lekarski dla dzieci zdrowych, gabinet diagnostyczno-zabiegowy i gabinet połoŝnych POZ zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). 5

13 8. DoposaŜyć w wagę niemowlęcą gabinet diagnostyczno- zabiegowy dla dzieci zgodnie z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). 9. W gabinecie połoŝnych POZ uzupełnić wyposaŝenie w leki zgodnie z wymaganym wyposaŝeniem zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). 10. DoposaŜyć w parawany gabinety lekarskie i w gabinet diagnostyczno - zabiegowy dla dzieci zgodnie z rozdziałem 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz.U poz. 159 z późn.zm.). 11. DoposaŜyć w stolik do przewijania niemowląt gabinet diagnostyczno- zabiegowy dla dzieci zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). 12. Pozyskać worki samorozpręŝalne (aparaty ambu) które znajdują się w zestawach przeciwwstrząsowych spełniające warunki wyrobów medycznych zgodnie z art. 90 ustawy z dnia 20 maja 2010r. o wyrobach medycznych (Dz.U. Nr 107, poz. 679 z późn.zm.) 13. Zestaw przeciwwstrząsowy punktu szczepień ochronnych dla dzieci uzupełnić w worek samorozpręŝalny (aparat ambu), zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 12 stycznia 2011r. w sprawie wykazu produktów leczniczych, które mogą być doraźnie dostarczane w związku z udzielanym świadczeniem zdrowotnym oraz wykazu produktów leczniczych wchodzących w skład zestawów przeciwwstrząsowych ratujących Ŝycie (Dz. U. Nr 18, poz.94). 14. Uzupełnić braki w zabezpieczeniu w wymagane leki w zestawach przeciwwstrząsowych gabinetów diagnostyczno-zabiegowych i punktu szczepień ochronnych dla dzieci oraz pod względem ilościowym i jakościowym w wyposaŝeniu neseserów pielęgniarek i połoŝnych POZ zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). 15. Uzupełnić braki w wymaganym wyposaŝeniu w pomoce i sprzęt do wykonywania testów przesiewowych (tablice obrazkowe i cyfrowe Snellena do badania ostrości wzroku wykazują wyraźny stopień zuŝycia) zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). 16. Dokumentacja medyczna pacjentów pielęgniarek i połoŝnych POZ winna być prowadzona i przechowywana zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010r. Nr 252, poz. 1697). 17. Pozyskać personel medyczny posiadający ukończony kurs wykonywania i interpretacji EKG zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo połoŝną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U nr 210 poz. 1540). Oczekuję przedstawienia przez podmiot leczniczy SANUS Spółka z ograniczoną 6

14 odpowiedzialnością z siedzibą w Pszczynie (43-200) przy ul. Tadeusza Kościuszki 5 w terminie 30 dni od daty otrzymania niniejszego wystąpienia, informacji o sposobie wykonania zaleceń, bądź o działaniach podjętych w celu ich realizacji, lub przyczynach niepodjęcia takich działań. Niezastosowanie się do zaleceń pokontrolnych skutkowało będzie wszczęciem procedury przewidzianej w art. 108 ust.2 pkt 3) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2013r., poz. 217) oraz powiadomieniem Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Katowicach o istotnym naruszeniu umowy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych. z up. WOJEWODY ŚLĄSKIEGO (-) Ireneusz Ryszkiel Dyrektor Wydziału Nadzoru nad Systemem Opieki Zdrowotnej... (Podpis zarządzającego kontrolą) Do wiadomości: Wydział Kontroli i Audytu Śląskiego Urzędu Wojewódzkiego w Katowicach Oddział Rejestracji Podmiotów Leczniczych a/a 7

15 WOJEWODA ŚLĄSKI Katowice, dnia 8 maja 2013r. K a Pani t Janina Gruca Wiceprezes p Zarządu r odpowiedzialnością z ul. Kościuszki e Pszczyna SANUS Spółka z ograniczoną NZIII RZ WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 111 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013r., poz. 217) Wydział Nadzoru nad Systemem Opieki Zdrowotnej Śląskiego Urzędu Wojewódzkiego w Katowicach przeprowadził w kierowanym przez podmiot leczniczy SANUS Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Pszczynie (43-200) przy ul. Tadeusza Kościuszki 5 o numerze rejestrowym , wykonującym działalność leczniczą w przedsiębiorstwie o nazwie Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej SANUS spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Pszczynie (43-200) przy ul. Tadeusza Kościuszki 5, kontrolę planowaną problemową w zakresie sprawdzenia prawidłowości działania przedsiębiorstw podmiotu leczniczego pod względem medycznym w okresie od 01 stycznia 2012r. do 11 marca 2013r. zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w szczególności z przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217), funkcjonowania pod względem medycznym oraz wskazanie występujących nieprawidłowości w zakresie spełniania warunków do udzielania świadczeń zdrowotnych. Ustalenia kontroli przedstawiono w protokole kontroli znak NZIII podpisanym w dniu 10 kwietnia 2013r. W związku z wynikami kontroli zarządzający kontrolę, na podstawie art. 112 ust. 7 pkt. 2) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217) przekazuje Pani niniejsze wystąpienie pokontrolne. Wykonanie zadań w kontrolowanym zakresie oceniam pozytywnie z nieprawidłowościami. PowyŜszą ocenę ogólną uzasadniają przedstawione niŝej uwagi i oceny szczegółowe. 1. Zgodność prowadzonej działalności z zapisami statutowymi i rejestrowymi oraz aktualnymi przepisami prawnymi naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Niezgodność stanu faktycznego z zapisami rejestrowymi w zakresie funkcjonowania punktu pobrań materiałów do badań. W zapisach rejestrowych brak daty zakończenia działalności punktu pobrań materiałów do badań, który aktualnie nie funkcjonuje w działalności przedsiębiorstwa. Stwierdzono brak wydzielonego pomieszczenia na gabinet pielęgniarki POZ. Pielęgniarki POZ są umiejscowione w gabinecie diagnostyczno zabiegowym dla dorosłych, co koliduje wzajemnie w ich prawidłowym funkcjonowaniu i w konsekwencji moŝe mieć negatywny wpływ na jakość i dostępność usług. PowyŜsze stanowi naruszenie art. 8 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz.U poz. 159 z późn.zm.) i Zał. Nr 2 Część IV pkt 3 i pkt 8 1

16 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). 2. Dokumentację organizacyjną podmiotu leczniczego, naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Umowy zawierane z podwykonawcami w celu zabezpieczenia prawidłowości diagnostyki i leczenia pod względem formalno-prawnym są błędne w związku z faktem, iŝ od dnia 1 lipca 2011r. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej SANUS spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Pszczynie (43-200) przy ul. Tadeusza Kościuszki 5 nie posiada osobowości prawnej. PowyŜsze stanowi naruszenie przepisów Kodeksu cywilnego oraz regulaminu organizacyjnego podmiotu w świetle art. 24 ust.1 pkt 8 ustawy o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217). 3. Spełnianie przez przedsiębiorstwo warunków do udzielania świadczeń zdrowotnych naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Stan sanitarno-higieniczny bieŝący kontrolowanych komórek jest średnio zadawalający. Brak bieŝącego malowania i remontu gabinetu połoŝnej POZ. W gabinecie ściany są przybrudzone widoczne zacieki na suficie i uszkodzenia tynku. Brak wymiany pofałdowanej i zuŝytej wykładziny podłogowej w poczekalni na pierwszym piętrze i w gabinecie lekarskim dla dzieci chorych. Brak naprawy uszkodzonej wykładziny podłogowej w drugim gabinecie lekarskim dla dzieci chorych. Stwierdzono odklejanie się wykładziny podłogowej w miejscu dokonywania u dzieci pomiarów wzrostu. Brak naprawy uszkodzonej listwy w obramowaniu stolika do przewijania niemowlęcia znajdującego się w poczekalni dla dzieci chorych. Brak zabezpieczenia gniazdek elektrycznych w nakładki zabezpieczające. W gabinecie lekarskim i poczekalni dla dzieci stwierdzono, Ŝe gniazdka elektryczne znajdujące się nisko ponad poziomem podłogi, przez to dostępne dla dzieci nie są zabezpieczone nakładkami. PowyŜsze stanowi naruszenie warunków rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012r. poz. 739). 4. Zabezpieczenie kadrowe i sprzętowe zgodnie z profilem udzielanych świadczeń medycznych naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Zabezpieczenie opieki lekarskiej pod względem ilościowym i pod względem jakościowym jest prawidłowe. Zabezpieczenie opieki pielęgniarskiej pod względem ilościowym 2

17 prawidłowe, natomiast pod względem jakościowym jest częściowo właściwe. W przedstawionych kwalifikacjach pielęgniarek brak ukończonego kursu wykonywania i interpretacji EKG. PowyŜsze stanowi naruszenie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo połoŝną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. z 2007 Nr 210 poz. 1540). Zabezpieczenie sprzętowe naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami: - brak legalizacji wag niemowlęcych, które znajdują się w gabinetach lekarskich dla dzieci - brak wagi niemowlęcej w gabinecie diagnostyczno-zabiegowym dla dzieci - brak wag medycznych ze wzrostomierzem w wyposaŝeniu gabinetu lekarskiego dla dzieci zdrowych, w gabinetach diagnostyczno-zabiegowych i w gabinecie połoŝnej POZ. PowyŜsze stanowi naruszenie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r., Nr 139, poz z późn. zm.). - brak szafki na leki z wymaganym wyposaŝeniem w gabinecie połoŝnej POZ - brak stolika do przewijania niemowlęcia w gabinecie diagnostyczno-zabiegowym dla dzieci - brak parawanów w dwóch gabinetach lekarskich i gabinecie diagnostyczno - zabiegowym dla dzieci. PowyŜsze stanowi naruszenie stanowi naruszenie zapisów rozdziału 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz.U poz. 159 z późn.zm.). - brak kompletnego zestawu przeciwwstrząsowego w gabinetach diagnostyczno-zabiegowych i punkcie szczepień dla dzieci -w metryczce worka samorozpręŝalnego (aparat ambu), który znajduje się w zestawie przeciwwstrząsowym gabinetu diagnostyczno-zabiegowego dla dzieci brak daty produkcji i uŝytkowania a drugi worek samorozpręŝalny (aparat ambu) który znajduje się w tym zestawie ma datę produkcji 1972r. - worek samorozpręŝalny (aparat ambu), który znajduje się w zestawie przeciwwstrząsowym gabinetu diagnostyczno-zabiegowego dla dorosłych jest niewłaściwie oznaczony (brak daty sterylizacji) i zabezpieczony - brak worka samorozpręŝalnego (aparat ambu), który znajduje się w zestawie przeciwwstrząsowym punktu szczepień dla dzieci Uzupełnienia pod względem ilościowym i jakościowym do wymaganego minimum wymagają leki w zestawach przeciwwstrząsowych w gabinetach diagnostyczno-zabiegowych i w punkcie szczepień dla dzieci. PowyŜsze stanowi naruszenie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 stycznia 2011r. w sprawie wykazu produktów leczniczych, które mogą być doraźnie dostarczane w związku z udzielanym świadczeniem zdrowotnym oraz wykazu produktów leczniczych wchodzących w skład zestawów przeciwwstrząsowych ratujących Ŝycie (Dz. U. Nr 18, poz. 94) - wyposaŝenie neseserów pielęgniarek i poloŝnych POZ pod względem jakościowym i ilościowym niekompletne - wyposaŝenie w pomoce i sprzęt do wykonywania testów przesiewowych pod względem ilościowym i jakościowym jest niekompletne. Tablice obrazkowe i cyfrowe Snellena do badania ostrości wzroku wykazują wyraźny stopień zuŝycia. PowyŜsze stanowi naruszenie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r., Nr 139, poz z późn. zm.). 3

18 5. Prawidłowość prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. Indywidualna dokumentacja medyczna pacjentów jest prowadzona częściowo w zeszytach szkolnych. W dokumentacji medycznej stwierdzono brak danych identyfikacyjnych przedsiębiorstwo na kopertach i częściowo na historiach choroby, częściowy brak danych identyfikujących lekarza (pieczątki lekarskiej) i jego podpisu oraz numeracji stron i podpisów pielęgniarek wprowadzonej przez nie dokumentacji oraz braku numeru prawa wykonywania zawodu w opisie pieczątek pielęgniarskich i połoŝnej POZ. W dokumentacji jednej pielęgniarki POZ w przypadku małŝeństw będących pod jej opieką wpisy dokonywane na jednym formularzu. Dokumentacja medyczna prowadzona była w części niezgodnie co stanowi naruszenie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010r. Nr 252, poz z późn. zm.). Dokumentacja medyczna przechowywana jest w siedzibie przedsiębiortswa w rejestracjach w metalowych szafach kartotecznych zamykanych na zamek zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010r. Nr 252, poz. 1697z późn. zm.). Natomiast dokumentacja medyczna połoŝnych POZ przechowywana jest w szafie meblowej nie zabezpieczonej zamkiem, a pielęgniarek POZ w gabinecie diagnostyczno-zabiegowym w wiszącej szafce meblowej nie zabezpieczonej zamkiem, niezgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010r. Nr 252, poz. 1697z późn. zm.). 6. Jakość i dostępność usług medycznych udzielanych przez kontrolowany podmiot leczniczy naleŝy ocenić pozytywnie z nieprawidłowościami. - brak opisu z wykazami i harmonogramami zatrudnionych pielęgniarek POZ, które funkcjonują w gabinecie diagnostyczno-zabiegowym dla dorosłych - brak właściwego rozdziału godzin pracy w harmonogramie pracy połoŝnych POZ. W jednym dniu obie połoŝne są rozpisane w tych samych godzinach pracy, co uniemoŝliwia ich właściwe funkcjonowanie - w opisie gabinetu diagnostyczno-zabiegowego dla dzieci brak harmonogramu pracy pielęgniarki - brak oznakowania miejsc, w których mogą być pozostawione wózki. PowyŜsze stanowi naruszenie stanowi naruszenie art. 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217) oraz art. 24 ust.1 pkt 6 w powiązaniu z art. 8 i art. 12 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz.U poz. 159 z późn.zm.). 4

19 Mając na uwadze powyŝsze oceny i uwagi zalecam: 1. Przedstawić do organu prowadzącego rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, aktualną strukturę przedsiębiorstwa zgodnie z art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013r., poz. 217).Wniosek o wpis zmian zrealizować zgodnie z 18 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz. U. Nr 221, poz z późn. zm.). Od 1 kwietnia 2013r. wnioski o wpis do rejestru, zmianę wpisu do rejestru i wykreślenie z rejestru są składane wyłącznie w postaci elektronicznej, z wykorzystaniem bezpiecznego podpisu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. Nr 130, poz z późn. zm.) lub profilu zaufanego epuap, na zasadach określonych w ustawie z dnia 17 lutego 2005r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565 z późn. zm.). 2. Zaktualizować umowy zawierane z podwykonawcami w celu zabezpieczenia prawidłowości diagnostyki i leczenia tak aby stroną był podmiot leczniczy tj. SANUS spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Pszczynie (43-200) przy ul. Tadeusza Kościuszki 5 nie posiada osobowości prawnej. PowyŜsze jest wymagane na podstawie przepisów Kodeksu cywilnego oraz regulaminu organizacyjnego podmiotu w świetle art. 24 ust.1 pkt 8 ustawy o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217). 3. Pozyskać odrębne pomieszczenia na gabinet pielęgniarek POZ zgodnie z wymogami Zał. Nr 2 Część IV pkt 3 i pkt 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). W opisie gabinetu diagnostyczno-zabiegowego dla dorosłych brak wykazu i harmonogramu pracy zatrudnionych pielęgniarek POZ, które w tym gabinecie funkcjonują. W opisie gabinetu diagnostyczno-zabiegowego dla dzieci uzupełnić harmonogram pracy pielęgniarki. PowyŜsze jest wymagane na podstawie art. 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 217) oraz art. 24 ust.1 pkt 6 w powiązaniu z art. 8 i art. 12 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz.U poz. 159 z późn.zm.). 4. Uzupełnić oznakowanie miejsc, w których mogą być pozostawiane wózki. 5. Usunąć nieprawidłowości wykazane w pkt 3 str 2 niniejszego wystąpienia, tak aby pomieszczenia spełniały warunki rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012r. poz. 739). 6. Wagi niemowlęce które znajdują się w gabinetach lekarskich dla dzieci doposaŝyć w aktualne świadectwa legalizacji zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 11 maja 2001r. Prawo o miarach (j.t. z 2004r. Dz.U. Nr 243, poz. 2441z późn. zm.) w powiązaniu z art. 7 ustawy z dnia 20 maja 2010r. o wyrobach medycznych (Dz.U. Nr 107, poz. 679 z późn.zm.). 7. DoposaŜyć w wagi medyczne ze wzrostomierzem gabinet lekarski dla dzieci zdrowych, gabinet diagnostyczno-zabiegowy i gabinet połoŝnych POZ zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009r. Nr 139, poz z późn. zm.). 5