Czy zawsze ADHD? Co lekarz podstawowej opieki zdrowotnej wiedzieć powinien.

Transkrypt

1 Czy zawsze ADHD? Co lekarz podstawowej opieki zdrowotnej wiedzieć powinien. Tomasz Wolańczyk Gabriela Jagielska Monika Gajdzik Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego WUM

2 Różne przyczyny, które mogą powodować, że u dziecka występują problemy wychowawcze Trudne zachowanie wynikające z obecności objawów ADHD (zaburzenia hiperkinetycznego) Brak znajomości zasad Niewłaściwe zachowanie Zachowanie opozycyjno buntownicze (Poważne) zaburzenia zachowania

3 Diagnoza Myśląc o diagnozie ADHD czy zaburzenia hiperkinetycznego, należy zawsze pamiętać, że jest to rozpoznanie kliniczne. Nie ma żadnych badań laboratoryjnych pozwalających na postawienie lub wykluczenie takiego rozpoznania, ale często konieczne jest wykonanie badań dodatkowych w celu wykluczenia innych chorób, które mogą być mylone z zespołem nadpobudliwości.

4 Zaburzenie hiperkinetyczne F90 zaburzenia uwagi nadruchliwość impulsywność nie później niż w wieku 7 lat. objawy w więcej niż w jednej sytuacji, istotne klinicznie cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania nie spełnia kryteriów innych zaburzeń

5 Brak uwagi nie zwracanie bliższej uwagi na szczegóły lub beztroskie błędy w pracy szkolnej, pracy lub w innych czynnościach. niepowodzenia w utrzymaniu uwagi na zadaniach lub czynnościach wydaje się nie słyszeć co zostało powiedziane. niepowodzenia w postępowaniu według instrukcji albo w kończeniu pracy szkolnej, pomocy w domu lub obowiązków w miejscu pracy upośledzona umiejętność organizowania zadań i aktywności. unikanie lub silna niechęć do zadań wymagających wytrwałego wysiłku umysłowego. gubienie rzeczy niezbędnych do niektórych zadań lub czynności, łatwa odwracalność uwagi przez zewnętrzne bodźce zapominanie w toku codziennej aktywności

6 Nadmierna aktywność niespokojnie porusza rękoma lub stopami, albo wierci się na krześle. opuszcza siedzenie w klasie lub w innych sytuacjach, w których oczekiwane jest utrzymanie pozycji siedzącej nadmierne rozbieganie w sytuacjach, w których jest to niewłaściwe przesadna hałaśliwość w zabawie lub trudność zachowania spokoju w czasie wypoczynku. utrwalony wzorzec nadmiernej aktywności ruchowej, praktycznie nie modyfikowany przez społeczny kontekst i oczekiwania.

7 Impulsywność udziela odpowiedzi zanim pytanie jest dokończone nie umie czekać w kolejce lub doczekać się swej rundy w grach lub innych sytuacjach grupowych. przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmów lub gier innych osób). wypowiada się nadmiernie bez uwzględnienia ograniczeń społecznych

8 Dodatkowe kryteria DSM IV TR (1) Objaw musi się utrzymywać 6 lub więcej miesięcy w stopniu utrudniającym adaptację (funkcjonowanie) dziecka bądź w stopniu niewspółmiernym do jego rozwoju. Objawy są stałą cechą występującą od lat. Powinny były ujawnić się przed siódmym rokiem życia. Objawy muszą powodować pogorszenie funkcjonowania. Dziecko z powodu kłopotów z koncentracją, nadruchliwością, nadmierną impulsywnością ma kłopoty w szkole, w domu (negatywnie ocenia się jego zachowanie, gorzej radzi sobie z nauką, ma pogorszone lub złe kontakty z ważnymi dorosłymi), trudności w kontaktach z rówieśnikami.

9 Dodatkowe kryteria DSM IV TR (2) Nasilenie objawów musi być większe niż normalny obraz danej cechy u dzieci w tym samym wieku. Objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej nie są częścią innego zaburzenia. Przykładowo kłopoty ze skupieniem uwagi i impulsywnością mają też dzieci z upośledzeniem umysłowym. Kłopoty z koncentracją maja osoby z depresją itd.

10 Zespół nadpobudliwości psychoruchowej Częstość występowania w populacji dzieci ok. 5%, w tym 1.5% prezentuje skrajnie nasilone objawy (zaburzenie hiperkinetyczne). Oznacza to że w każdej klasie w Polsce będzie co najmniej jedno albo dwoje dzieci z ADHD.

11 ADHD: Rozpowszechnienie Kobiety najczęściej reprezentują podtyp z zaburzeniami uwagi, co prowadzi do zbyt rzadkiego rozpoznawania 60% pacjentów ma nadal objawy w wieku dorastania, a 30% w dorosłości Rozpowszechnienie jest podobne w różnych kulturach, choć występują charakterystyczne wahania.

12 Dzieci z ADHD Nie są w stanie skorzystać ze złożonej informacji, mają trudności z abstrakcyjnym myśleniem, w tym przyczynowo skutkowym. Jest im trudno przez moment usiedzieć, sprawiają wrażenie roztargnionych, zapominalskich, nieuważnych, niezdolnych do poprawnego wykonania polecenia i do zorganizowania swojej pracy.

13 ADHD: objawy zmieniają się z dojrzewaniem Dzieci Nadruchliwość Agresja Niska tolerancja frustracji Impulsywność Łatwość rozpraszania Nieuwaga Dorośli Zmienianie aktywności Łatwe nudzenie się Niecierpliwość Niepokój

14 Trudności szkolne dzieci z ADHD Słabsze osiągnięcia szkolne (90%+) Niższe wyniki w testach badających osiągnięcia szkolne (deficyt pkt.) Niższy Iloraz Inteligencji (deficyt 7-10 pkt.) Trudności szkolne (24-70%): Dysleksja (15-30%) Dysortografia (26%) Matematyka (10-60%; 28%) Brzydkie pismo (częste, nie określono %)

15 Konsekwencje ADHD Zdrowie rodziny Status materialny rodziny Życie społeczne dziecka Zdrowie dziecka ADHD Edukacja Społeczeństwo Funkcjonowanie rodziny

16 Konsekwencje ADHD uzależnień częstości samobójstw wypadków częstości zaburzeń lękowych Zdrowie dziecka częstości depresji, palenia papierosów nastoletnich matek

17 Diagnostyka różnicowa ADHD wymaga wzięcia pod uwagę (1)... nadczynności tarczycy (wykonanie badania poziomu hormonów tarczycy jest wskazane tylko wtedy, gdy objawy przedmiotowe lub podmiotowe sugerują takie rozpoznanie), zatrucia ołowiem, znacznego przerostu trzeciego migdałka, chorób genetycznych i metabolicznych (Np. Fra X, niedobór G6PD, fenyloketonuria, zespół Williamsa, neurofibromatoza) płodowego zespołu alkoholowego, padaczki, następstw urazów głowy i stanów zapalnych OUN, zaburzeń lękowych,

18 Diagnostyka różnicowa ADHD wymaga wzięcia pod uwagę (2)... zespołu maltretowanego dziecka, upośledzenia umysłowego, przewlekłych zaburzeń rozwojowych (np. zespołu Aspergera), nadużywania substancji psychoaktywnych, zaburzeń nastroju: zespoły depresyjne lub maniakalne, hipomania zaburzeń psychotycznych, W rozpoznaniu różnicowym wskazane jest uwzględnienie czy dziecko nie przyjmuje leków mogących wywołać u niego objawy nadpobudliwości: (np. barbiturany, benzodiazepiny, leki przeciwpadaczkowe, leki antyhistaminowe, teofilina, sympatykomimetyki, izoniazyd, sterydy, alkohol).

19 Przewlekłe stany zdrowotne Niedosłuch Wada wzroku Przerost trzeciego migdałka Niedożywienie

20 Alergia W okresie, gdy np. zmiany skórne są bardziej widoczne i swędzące, dziecko będzie pobudzone ruchowe i kiepsko będzie skupiało się na pracy. W dodatku, substancje uwalniające się we krwi w czasie reakcji alergicznej działają drażniąco na mózg, nasilają niepokój i rozdrażnienie.

21 O czym warto pamiętać nadczynność tarczycy zatrucie ołowiem,

22 Zatrucie ołowiem Kilka badań pokazało, że przyczyną zmian w zachowaniu dziecka może być przewlekle zatrucie ołowiem. Takie dziecko ma zwykle inne objawy zatrucia ołowiem: bóle brzucha, niedokrwistość, zmiany w dziąsłach. Uważa się, że w Europie zatrucie ołowiem zdarza się rzadko, ale należy o nim myśleć, gdy dziecko jest bardzo narażone na kontakt z tym metalem: mieszka przy zakładach petrochemicznych lub na parterze mieszkania tuż przy przelotowej trasie szybkiego ruchu.

23 Upośledzenie umysłowe (1) Objawy zaburzeń koncentracji uwagi są częste u dzieci z niskim ilorazem inteligencji (upośledzonych umysłowo), kiedy stawia się je w sytuacjach zbyt dla nich trudnych, przekraczających ich umysłowe zdolności. Dziecko, które nie rozumie, o czym mówi się na lekcji, nie uważa, zaczyna chodzić po klasie, bawić się.

24 Upośledzenie umysłowe (2) Można postawić rozpoznanie ADHD u dziecka z opóźnieniem rozwoju umysłowego, tylko wtedy, gdy objawy nieuwagi i nadpobudliwości są większe niż u dzieci w takim samym wieku rozwojowym.

25 O czym warto pamiętać choróby genetyczne i metaboliczne (Np. Fra X, niedobór G6PD, fenyloketonuria, zespół Williamsa, neurofibromatoza)

26 FAS

27 Funkcjonowanie rodziny Rodzina w której nie ma żadnych norm i zasad Ghetto family Brak umiejętności niezauważania drobnych zachowań niepożądanych Maltretowanie dziecka Traktowanie objawów jako złego zachowania. Choroba, rozwód, śmierć kogoś bliskiego Zbyt wysokie oczekiwania rodziców

28 Zespół maltretowanego dziecka Przemoc ma różne formy: Przemoc fizyczna Wykorzystanie seksualne Przemoc psychiczna Zaniedbanie Zaindukowany zespół Munchausena (Munchausen by proxy)

29 Całościowe zaburzenia rozwoju a ADHD Problem współwystępowania całościowych zaburzeń rozwoju i ADHD Różnicowanie całościowych zaburzeń rozwoju od ADHD Wspólne problemy: Zaburzenia koncentracji uwagi Nadmierna aktywność ruchowa Trudności w kontroli zachowań

30 Autyzm dziecięcy A. Nieprawidłowy lub upośledzony rozwój wyraźnie widoczny przed 3 rokiem życia w co najmniej jednym z następujących obszarów: A1. rozwój wybiórczego przywiązania społecznego lub wzajemnych kontaktów społecznych A2. rozumienie i ekspresja językowa używane w społecznym porozumiewaniu się A3. funkcjonalna lub symboliczna zabawa

31 Zespół Aspergera A. Brak klinicznego opóźnienia w zakresie języka mówionego i rozumienia języka lub rozwoju czynności poznawczych. Rozpoznanie wymaga stwierdzenia, że wypowiadanie pojedynczych słów było obecne do drugiego roku życia lub wcześniej oraz że komunikatywne wyrażenia były w użyciu do 3 roku życia lub wcześniej. Umiejętność pomagania sobie, zachowania adaptacyjne i zaciekawienie środowiskiem w okresie pierwszych trzech lat było na poziomie odpowiadającym rozwojowi intelektualnemu. Jednak fazy rozwoju ruchowego mogą być nieco opóźnione i zwykle występuje ruchowa niezdarność, (choć nie jest to cecha diagnostyczna). Pojedyncze szczególne umiejętności, często związane z nieprawidłowym koncentrowaniem się na nich, występują pospolicie, choć nie są wymagane do rozpoznania.

32 Zespół Aspergera B. Występują jakościowe nieprawidłowości w zakresie wzajemnych interakcji społecznych (kryteria autyzmu) C. Pacjent przejawia niezwykle nasilone, wyizolowane zainteresowania albo ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań i aktywności. D. Nie jest elementem innego zaburzenia.

33 Dzieci z AS-HFA te same problemy, inne powody - wydaje się nie słuchać - nie wypełnia poleceń - przerywa innym, nie czeka na swoją kolej, jest nadmiernie gadatliwe deficyty w funkcjonowaniu społecznym problemy w ukierunkowaniu uwagi na bodźce o znaczeniu społecznym (mowa) problemy w rozumieniu mowy trudności w rozumieniu sytuacji społecznych brak wyczucia dot. właściwego zachowania - nie siedzi w ławce nie próbuje powstrzymać się przed wstawaniem - rozprasza się pod wpływem hałasu i czynników podobnych jak u dzieci z ADHD pod wpływem własnych myśli i zainteresowań

34 Czynniki różnicujące dzieci z ADHD od dzieci z a.dz. Brak problemów w nawiązywaniu kontaktu wzrokowego. W okresie wczesnodziecięcym obecność wspólnie podzielanej uwagi, właściwa reakcja na własne imię. Naprzemienne uczestnictwo w komunikacji słownej, rozumienie mowy nie związanej z aktualną sytuacją. Szeroki zakres zainteresowań i aktywności. Pozytywna reakcja na wzmocnienia o charakterze społecznym (pochwały, akceptacja zachowań). Żywa wyobraźnia, zabawy imitacyjne. Zainteresowanie rodzeństwem i innymi dziećmi.

35 Czy tylko ADHD? Czy zawsze ADHD? ADHD czyste Tiki 31% 40% 11% ADHD Opozycyjnobuntownicze zab. zachowania Zaburzenia zachowania 14% 38% Lęk/Depresja Jensen P, et al. Archives of General Psychiatry, MTA study; December, 1999

36 Zachowania opozycyjno buntownicze (ODD) (1) Podstawowym przejawem opozycyjno-buntowniczych zaburzeń zachowania jest pewien utrwalony wzorzec polegający na występowaniu zachowań: negatywistycznych, wrogich, buntowniczych, prowokacyjnych niszczycielskich, które wyraźnie przekraczają normy zachowania dla danego wieku i dla dla danego kontekstu społeczno-kulturowego

37 Zachowania opozycyjno buntownicze (ODD) (2) W ODD nie występują poważniejsze naruszenia praw innych osób, jak w przypadku poważnych zaburzeń zachowania. Dzieci z tym typem zaburzeń zachowania przejawiają tendencję do aktywnego przeciwstawiania się prośbom i normom dorosłych oraz do celowego zadręczania innych ludzi. Zwykle są skłonne do złości, urazy i łatwego reagowania zdenerwowaniem wobec innych osób, które czynią winnymi własnych błędów i trudności.

38 Zachowania opozycyjno buntownicze (ODD) (4) U dziecka występuje powtarzający się i trwały wzorzec negatywistycznego, wrogiego i wyzywającego zachowania, w czasie ostatnich 6 miesięcy, w czasie których spełnione jest przynajmniej 4 (lub więcej) kryteriów z następującej listy:

39 Zachowania opozycyjno buntownicze (ODD) (5) 1. Dziecko miewa częste lub nadmiernie nasilone wybuchy złości w stosunku do swojego poziomu rozwoju 2. Dziecko często spiera się/ kłóci z dorosłymi 3. Dziecko często czynnie sprzeciwia się dorosłym lub lekceważy normy 4. Dziecko często w sposób widoczny, umyślnie robi rzeczy, które sprawiają przykrość innym ludziom

40 Zachowania opozycyjno buntownicze (ODD) (6) 5. Dziecko często obwinia innych za swoje błędy lub złe zachowanie 6. Dziecko często jest przewrażliwione lub łatwo je urazić 7. Dziecko często się złości lub obraża 8. Dziecko bywa często złośliwe lub mściwe

41 Zaburzenia zachowania (Conduct Disorder) (1) Agresja wobec ludzi i zwierząt 1. Często znęca się nad innymi, zagraża innym lub zastrasza innych. 2. Często rozpoczyna bójki. 3. Użył broni, która mogła wyrządzić innym poważną fizyczną krzywdę (np. kija, cegły, stłuczonej butelki, noża pistoletu).

42 Zaburzenia zachowania (Conduct Disorder) (4) Podstępność lub kradzież 10. Włamał się do czyjegoś mieszkania, domu lub samochodu 11. Często kłamie w celu uzyskania korzyści lub uniknięcia odpowiedzialności (manipuluje innymi) 12. Ukradł rzecz o znacznej wartości bez konfrontowania się z ofiarą (np. kradzież w sklepie, bez włamania, fałszerstwo).

43 Zaburzenia zachowania (Conduct Disorder) (5) Poważne złamanie norm 13. Często pozostaje w nocy poza domem, mimo zakazu rodziców. (Rozpoczął przed ukończeniem 13 roku życia). 14. Przynajmniej dwukrotnie uciekł z domu na noc mieszkając w domu rodzinnym lub w rodzinie zastępczej (lub tylko raz, ale dłuższy czas). 15. Często opuszcza lekcje w szkole. (Rozpoczął przed ukończeniem 13 roku życia).

44 Schemat diagnozy zachowań problemowych u dziecka Zebranie wywiadu na temat problemów z jakimi zgłaszają się opiekunowie dziecka. Zebranie typowego wywiadu rozwojowego Zebranie wywiadu w kierunku przewlekłych chorób somatycznych. Zebranie wywiadu na temat funkcjonowania dziecka w trzech sferach: rodzinnej, szkolnej i rówieśniczej.

45 Schemat diagnozy cd Zebranie wywiadu rodzinnego. Istotne wydaje się stwierdzenie czy podobne problemy występują u innych członków rodziny. Diagnoza rodziny powinna być szczegółowa, tak by obejmowała nie tylko ogólne funkcjonowanie rodziny, ale także występujące w niej problemy i zasoby.

46 Schemat diagnozy cd. Badanie pediatryczne i neurologiczne. Zawsze powinno się zanotować wzrost, wagę, ciśnienie, tętno i obwód głowy. Badanie psychiatryczne dziecka Zebranie, za zgodą rodziców, niezależnego wywiadu na temat funkcjonowania dziecka w szkole zawierającego konkretnych opisy trudnych lub problemowych zachowań. Dobrym sposobem na zebranie informacji są kwestionariusze bądźustrukturyzowane wywiady. Badanie psychologiczne

47 Diagnoza Hipoteza: ADHD? Dokładny wywiad w kierunku innych chorób mających w swoim obrazie nadpobudliwość lub zaburzenia koncentracji uwagi. (*uwaga: rozpoznanie niektórych z nich nie wyklucza możliwości rozpoznania ADHD) Dokładny wywiad w kierunku innych rozpoznań neuropsychiatrycznych często współwystępujących z ADHD: moczenia mimowolnego, zanieczyszczania się, zaburzeń tikowych, specyficznych trudności szkolnych. W wypadku współistnienia innych chorób dokładny wywiad na temat przebiegu oraz stosowanych leków.

48 Proponowana lista chorób do wykluczenia : - nadczynnośc tarczycy - zatrucie ołowiem, - znaczny przerost trzeciego migdałka, - choroby genetyczne i metaboliczne (np. Fra X, niedobór G6PD, fenyloketonuria, zespół Williamsa, neurofibromatoza), - płodowy zespół alkoholowy (FAS), * - padaczka, - następstwa urazów głowy i stanów zapalnych OUN, * - zaburzenia lękowe, - zespół maltretowanego dziecka, - upośledzenie umysłowe, * - całościowe zaburzenia rozwoje (np. zespół Aspergera), - nadużywanie substancji psychoaktywnych, - zaburzenia nastroju: zespoły depresyjne lub maniakalne, hipomania, - zaburzenia psychotyczne. - zaburzenia więzi