Zezwolenie na używanie substancji i/lub metod zabronionych dla celów terapeutycznych. Therapeutic Use Exemptions

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Zezwolenie na używanie substancji i/lub metod zabronionych dla celów terapeutycznych. Therapeutic Use Exemptions"

Elżbieta Sobolewska
8 lat temu
Przeglądów:

1 Zezwlenie na używanie substancji i/lub metd zabrninych dla celów terapeutycznych Therapeutic Use Exemptins Kmisja d Zwalczania Dpingu w Sprcie ul. Łazienkwska 6A Warszawa, Plska tel , fax Plish Anti-Dping Agency Łazienkwska 6A Str Warszawa, Pland tel , fax TUE Wnisek zezwlenie na używanie substancji i/lub metd zabrninych dla celów terapeutycznych Therapeutic Use Exemptins Applicatin frm Prszę wypełnić drukwanymi literami lub pismem maszynwym! Please cmplete all sectins in printed letters r by typing! 1. Infrmacja sprtwcu 1. Athlete infrmatin Nazwisk: Surname: Kbieta: Female: Imię/Imina: Given name/names: Mężczyzna: Male: Data urdzenia: Date f birth: Dzień/day Miesiąc/mnth Rk/year Adres kresp.: Address: Kd pcztwy: Pstcde: Państw: Cuntry: Ulica/street: Miast: City: Telefn: Phne: Z numerem kierunkwym/with internatinal cde Sprt: Sprt: Dyscyplina/stanwisk: Discipline/psitin: Międzynardwa lub Krajwa Organizacja Sprtwa: Internatinal r Natinal Sprt Organizatin: Jeśli zawdnik jest niepełnsprawny, prszę kreślić stpień niepełnsprawnści: If athlete with disability, indicate disability: Strna 1 / 5 Page 1 / 5

2 Zezwlenie na używanie substancji i/lub metd zabrninych dla celów terapeutycznych Therapeutic Use Exemptins 2. Infrmacja medyczna 2. Medical Infrmatin Diagnza wraz z pełnym pisem stanu chrbweg zawdnika (zb. Uwaga 1.): Diagnsis with sufficient medical infrmatin (see nte 1) Jeśli mże być zastswany lek dzwlny, prszę pdać medyczne uzasadnienie d zastswania leku zawierająceg substancję z listy zabrninej: If a permitted medicatin can be used t treat the medical cnditin, prvide clinical justificatin fr the requested use f the prhibited medicatin: Uwaga Nte Diagnza Należy dłączyć dwdy ptwierdzające diagnzę i przekazać je razem z wniskiem. Dwdy medyczne muszą bejmwać pełną histrię chrby raz wyniki isttnych badań, badań labratryjnych i brazwań. Jeżeli t mżliwe, należy dłączyć kpie ryginalnych raprtów lub pism. Dwdy pwinny być w maksymalnym stpniu biektywne w klicznściach klinicznych. W przypadku niedemnstrwalneg stanu chrbweg należy dłączyć uzupełniającą niezależną pinię lekarską. Diagnsis Evidence cnfirming the diagnsis shall be attached and frwarded with this applicatin. The medical evidence shuld include a cmprehensive medical histry and the results f all relevant examinatins, labratry investigatins and imaging studies. Cpies f the riginal reprts r letters shuld be included when pssible. Evidence shuld be as bjective as pssible in the clinical circumstances and in the case f nndemnstrable cnditins independent supprting medical pinin will assist this applicatin. Strna 2 / 5 Page 2 / 5

3 Zezwlenie na używanie substancji i/lub metd zabrninych dla celów terapeutycznych Therapeutic Use Exemptins 3. Szczegóły leczenia 3. Medical details Substancja/e zabrnina/e (nazwy międzynardwe*) Prhibited substance(s) (generic name) Dawka Dse Drga pdawania Rute f administratin Schemat pdawania Frequency Czas pdawania Duratin f treatment * Prszę pdać również nazwę handlwą, jeśli dawkwanie zależy d preparatu. * If dsage depends n the drug, please specify trade name f the drug, t. 4. Oświadczenie lekarza 4. Medical practitiner s declaratin Ptwierdzam, że wyżej wymienine leczenie jest uzasadnine z medyczneg punktu widzenia raz, że zastswanie inneg leku, który nie znajduje się na liście śrdków i metd zabrninych, nie byłby wystarczające d leczenia stanu chrbweg zawdnika. I certify that the abve-mentined treatment is medically apprpriate and that the use f alternative medicatin nt n the prhibited list wuld be unsatisfactry fr this cnditin. Imię i nazwisk: Given name and surname: Specjalizacja: Medical specialty: Adres: Address: Ulica/street Tel.: Tel.: Fax: Fax: Pdpis lekarza: Signature f Medical Practitiner: Date: Dzień/day Miesiąc/mnth Rk/year Strna 3 / 5 Page 3 / 5

4 Zezwlenie na używanie substancji i/lub metd zabrninych dla celów terapeutycznych Therapeutic Use Exemptins 5. Wnisek ze skutkiem wstecznym 5. Retractive applicatin Czy jest t wnisek ze skutkiem wstecznym? Is this a retractive applicatin? Tak: Yes: Nie: N: Jeżeli tak, kiedy rzpczęt leczenie? If yes, n what date was treatment started? Prszę pdać uzasadnienie: Please indicate reasn: Knieczne był leczenie nagłeg lub streg stanu chrbweg Emergency treatment r treatment f an acute medical cnditin was necessary Z uwagi na inne wyjątkwe klicznści nie był wystarczając duż czasu ani mżliwści, aby złżyć wnisek przed pbraniem próbki Due t ther exceptinal circumstances, there was insufficient time r pprtunity t submit an applicatin prir t sample cllectin Zgdnie z dpwiednimi przepisami wcześniejszy wnisek nie jest wymagany Advance applicatin nt required under applicable rules Inne Other Prszę wyjaśnić: Please explain: 6. Wcześniejsze wniski 6. Previus applicatins Czy wcześniej składan wnisek zgdę na używanie substancji lub metd zabrninych w celach terapeutycznych? Have yu submitted any previus TUE applicatin: Jeśli tak, t dla jakiej substancji? If yes, fr which substance? Tak: Yes: Nie: N: Adresat wnisku: T whm: Decyzja: Decisin: Kiedy: When: Dzień/day Miesiąc/mnth Rk/year Zgda: Brak zgdy: Apprved: Nt apprved: Strna 4 / 5 Page 4 / 5

5 Zezwlenie na używanie substancji i/lub metd zabrninych dla celów terapeutycznych Therapeutic Use Exemptins 7. Oświadczenie sprtwca 7. Athlete s declaratin Ja,.., ptwierdzam, że infrmacje pdane w punkcie 1. są dkładne raz że wniskuję zezwlenie na używanie substancji lub metdy zabrninej umieszcznej na Liście Zabrninych Substancji i Metd WADA. Wyrażam zgdę na ujawnienie infrmacji lekarskich dtyczących mjej sby rganizacji antydpingwej, a także pracwnikm WADA i Kmitetwi Wyłączeń Terapeutycznych WA- DA zgdnie z pstanwieniami Kdeksu. Rzumiem, że jeśli kiedyklwiek będę chciał cfnąć praw Kmitetwi Wyłączeń Terapeutycznych rganizacji antydpingwej lub Kmitetwi Wyłączeń Terapeutycznych WADA na uzyskiwanie infrmacji na temat meg zdrwia, muszę pwiadmić tym fakcie na piśmie lekarza. I,, certify that the infrmatin under pint 1. is accurate and that I am requesting apprval t use a Substance r Methd frm the WADA Prhibited List. I authrize the release f persnal medical infrmatin t the Anti-Dping Organizatin (ADO) as well as t WADA staff, t the WADA TUEC (Therapeutic Use Exemptin Cmmittee) and t ther ADO under the prvisins f the Cde. I understand that if I ever wish t revke the right f these rganizatins t btain my health infrmatin n my behalf, I must ntify my medical practitiner and my ADO in writing f that fact. Pdpis sprtwca: Athlete s signature: Date: Dzień/day Miesiąc/mnth Rk/year Jeśli zawdnik jest niepełnletni lub niepełnsprawny, a jeg niepełnsprawnść uniemżliwia mu pdpisanie wnisku, pdanie pdpisuje rdzic lub piekun prawny razem ze sprtwcem lub w imieniu sprtwca. If the athlete is a minr r has a disability preventing him/her t sign this frm, a parent r guardian shall sign tgether with r n behalf f the athlete. Pdpis rdzica/piekuna: Parent s/guardian s signature: Date: Dzień/day Miesiąc/mnth Rk/year Uwagi, załączniki - Cmments, attachments Niekmpletne wniski zstaną zwrócne i będą musiały być złżne pnwnie! Incmplete Applicatins will be returned and will need t be resubmitted! Wypełniny frmularz należy przesłać d rganizacji antydpingwej, a jeg kpię zachwać. Please submit the cmpleted frm t the ADO and keep a cpy fr yur recrds. Strna 5 / 5 Page 5 / 5

Podobne dokumenty

Zezwolenie na używanie substancji i/lub metod zabronionych dla celów terapeutycznych. Therapeutic Use Exemptions

Zezwolenie na używanie substancji i/lub metod zabronionych dla celów terapeutycznych. Therapeutic Use Exemptions Polska Agencja Antydopingowa ul. Łazienkowska 6A 00-449 Warszawa, Polska tel. +48 22 529 89 12, mail: biuro@antydoping.pl Polish Anti-Doping Agency Łazienkowska 6A Str. 00-449 Warszawa, Poland tel. +48