Annex to Circular no 620 Geneva, 1 September 2010 NOMINATION FORM

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Annex to Circular no 620 Geneva, 1 September 2010 NOMINATION FORM"

Magdalena Chrzanowska
5 lat temu
Przeglądów:

Annex to Circular no 620 Geneva, 1 September 2010 NOMINATION FORM Do wypełnienia przez krajowe (narodowe) stowarzyszenie pielęgniarskie i do przesłania do Międzynarodowego Czerwonego Krzyża (ICRC) 19

1 Annex to Circular no 620 Geneva, 1 September 2010 NOMINATION FORM Do wypełnienia przez krajowe (narodowe) stowarzyszenie pielęgniarskie i do przesłania do Międzynarodowego Czerwonego Krzyża (ICRC) 19 avenue de la Paix 1202 Geneva, Switzerland (prosimy wypełnienie drukiem) Medal Florence Nightingale (43 edycja 12 maja 2011 r.) Formularz zgłoszenia TO BE COMPLETED BY THE NATIONAL SOCIETY (Do wypełnienia przez Stowarzyszenie Krajowe)*: Surname (Nazwisko):.. Imiona (First names):.. Title or form of address (Tytuł lub forma zwracania do nominowanej osoby): (Mrs, Ms, Miss, Sister, Mr, etc. please state the nominee s usual title or form of address) Place and date of birth (Miejsce i data urodzenia):. Nationality (Narodowość):.. Address (Adres):.. Informacje na temat osoby wytypowanej (NOMINEE S BACKGROUND) Present post(s) (Obecne stanowisko): Diplomas and/or certificates with dates (Dyplomy lub certyfikaty z datami otrzymania): data Tytuł (Title) Dyplomu/ Certyfikatu (w j. ang.) The name of Institution/ Nazwa Instytucji, która wydała dyplom/certyfikat * Nomination forms must reach the ICRC before 1 March 2011 for the 43rd Award, which is to be made in May Any nominations received after that date will not be taken into consideration for the 43rd Award but may be resubmitted for the 44th Award.

2 If the nominee is a voluntary nursing aide, please specify his or her relationship with your National Society or with an affiliated medical or nursing institution (Jeżeli osoba wytypowana jest wolontariuszem działającym w sferze medycznej, proszę opisać jego/jej związek z Państwa Stowarzyszeniem lub z afiliowaną instytucją medyczną lub pielęgniarską): If the nominee has retired or is deceased, please indicate when he or she stopped working (Jeżeli osoba wytypowana jest emerytem lub już zmarła, proszę zaznaczyć kiedy on/ona przestała pracować): Professional experience (doświadczenie zawodowe ): Publications (publikacje): If the nominee has published articles, reviews or books, please list several (three to five) that you consider particularly import ant (Jeżeli osoba wytypowana publikowała artykuły, recenzje lub książki, proszę wymienić poniżej (od 3 do 5) które uważacie Państwo za najważniejsze) 2/4

3 Grounds for nomination (podstawy nominacji) (surname/first names of nominee...) Regarding the two criteria set out in Article 2 of the Regulations for the Florence Nightingale Medal see bottom of page 4 the nominator should: (Zgodnie z dwoma kryteriami znajdujacymi się w artykule nr 2. Regulaminu Medalu Florence Nightingale, organizacja zgłaszająca musi): A. Provide a description of the nominee s exceptional attributes by: (dostarczyć opis działalności osoby wytypowanej przez): - giving specific examples of activities that show courage and compassion, (przedstawienie przykładów męstwa oraz poświęcenia w pełnieniu obowiązków); - describing specific activities carried out to meet all or part of the needs including those at the cultural and spiritual levels of the injured, sick or otherwise vulnerable, (opisanie działań podjętych w celu zaspokojenia potrzeb włączając w to potrzeby natury kulturalnej i duchowej osób rannych, chorych lub poszkodowanych w inny sposób); - describing in detail innovative activities that have served to improve the quality of care and/or of staff training (dokładne opisanie działalności na rzecz poprawy jakości opieki i/lub szkolenia personelu); B. Describe the circumstances in which these activities were carried out (prosimy opisać okoliczności, w których działalność ta miała miejsce) C. Provide a description of other activities in addition to those considered exceptional (prosimy o załączenie opisu innych działań jako dodatku do tych uznanych za wyjątkowe) Only descriptions written on pages 3 and 4 of this form will be considered (pod uwagę będą brane jedynie opisy umieszczone na stronach 3 i 4 tego formularza) 3/4

4 4/4

5 Art. 2 Regulaminu Medalu Florence Nightingale Medal im. Florencji Nightingale może być przyznany wykwalifikowanym pielęgniarkom bądź pielęgniarzom oraz kobietom bądź mężczyznom pełniącym służbę pielęgniarską, wolontariuszkom i wolontariuszom, będącym aktywnymi członkami stowarzyszenia Czerwonego Krzyża/Czerwonego Półksiężyca lub osobami systematycznie działającymi na jego rzecz, bądź na rzecz innej instytucji powołanej do udzielania pomocy medycznej. Medal może być przyznany w/w osobom, które w czasie wojny lub pokoju wykazały się - wyjątkową odwagą i poświęceniem w stosunku do rannych, chorych albo do cywilnych ofiar konfliktu albo klęski, przykładną pracą lub innowacyjnością w dziedzinie ochrony zdrowia i edukacji pielęgniarskiej Article 2 of the Regulations for the Florence Nightingale Medal: The Florence Nightingale Medal may be awarded to qualified male or female nurses and to male or female voluntary nursing aides who are active members or regular helpers of a National Red Cross or Red Crescent Society or of an affiliated medical or nursing institution. The Medal may be awarded to those of the above-mentioned persons who have distinguished themselves in time of peace or war by: 1) exceptional courage and devotion to the wounded, sick or disabled or to civilian victims of a conflict or disaster, 2) exemplary services or a creative and pioneering spirit in the areas of public health or nursing education 5/4

Podobne dokumenty

Polska Szkoła Weekendowa, Arklow, Co. Wicklow KWESTIONRIUSZ OSOBOWY DZIECKA CHILD RECORD FORM

Polska Szkoła Weekendowa, Arklow, Co. Wicklow KWESTIONRIUSZ OSOBOWY DZIECKA CHILD RECORD FORM KWESTIONRIUSZ OSOBOWY DZIECKA CHILD RECORD FORM 1. Imię i nazwisko dziecka / Child's name... 2. Adres / Address... 3. Data urodzenia / Date of birth... 4. Imię i nazwisko matki /Mother's name... 5. Adres