Wykonawca NIP: REGON. KRS*/CEiDG*:. Osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentacji Wykonawcy/ów:

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 1 do SIWZ Znak sprawy: DPS/ZP/341-1/17 Zamawiający Dom Pomocy Społecznej KOMBATANT Ugoszcz Ostrowite OFERTA Dane Wykonawcy Wykonawca Adres: NIP: REGON. KRS*/CEiDG*:. numer telefonu: będący średnim lub małym przedsiębiorstwem TAK* / NIE *, adres . Osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentacji Wykonawcy/ów:.... Zobowiązanie Wykonawcy: 1. Oferuję/emy wykonanie robót budowlanych dla zadania pn.: Budowa systemu sygnalizacji pożaru wraz z systemem oddymiania w obiektach Domu Pomocy Społecznej,,Kombatant w Ugoszczu, zgodnie z wymogami określonymi w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia (SIWZ) za cenę brutto (łącznie z podatkiem VAT... zł słownie złotych: Udzielę/limy gwarancji jakości na wykonany przedmiot zamówienia na okres 1 W przypadku składania oferty wspólnej wymagane jest podanie nazw (firm) i adresów wszystkich podmiotów składających ofertę wspólną 1

2 ... miesięcy 2 licząc od dnia odbioru końcowego przedmiotu zamówienia. 3. Oświadczam/my, że w podanej cenie uwzględnione zostały wszystkie koszty wykonania zamówienia, w tym w szczególności podatek od towarów i usług VAT, jak i wszelkie inne opłaty i podatki, które mogą wystąpić przy realizacji przedmiotu zamówienia oraz inne koszty niezbędne do zrealizowania zamówienia z należytą starannością. 4. Uważam/y się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni od upływu terminu składania ofert (włącznie z tym dniem). 5. Oświadczamy, że wykonam/y przedmiot zamówienia w terminie wynikającym z treści SIWZ. 6. W przypadku wybrania mojej/naszej oferty zobowiązuję/emy się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wyznaczonej wysokości oraz do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego na warunkach zawartych w SIWZ. 7. Składam(y) niniejszą ofertę we własnym imieniu */ jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia.* 8. Informuję/my, że: wybór oferty nie będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług * wybór oferty będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług *. Powyższy obowiązek podatkowy dotyczy:...., (należy wskazać nazwę/rodzaj towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego) objętych przedmiotem zamówienia, a ich wartość (bez kwoty podatku) będzie wynosiła: złotych. 9. Oświadczam/y, że: 1) zamówienie wykonam/y samodzielnie* 2) zamierzam/y powierzyć podwykonawcom wykonanie zamówienia w następującym zakresie*: L.p Zakres zamówienia, który zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom Nazwa (firma) podwykonawcy 10. Oferta została złożona na... kolejno ponumerowanych kartach. 11. Wszelką korespondencję należy kierować na poniższy: 1) adres (podać, jeżeli jest inny niż podany powyżej adres Wykonawcy):.. 2 minimalny okres gwarancji jakości wynosi 36 miesięcy 2

3 2) numer faksu: 3) adres Pozostałe informacje Wykonawcy, w tym dotyczące dostępności wymaganych przez Zamawiającego dokumentów lub oświadczeń, które możliwe są do pobrania w formie elektronicznej pod określonymi adresami internetowymi ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych (jeżeli dotyczy): Załącznikami do niniejszej oferty są: (miejscowość i data). pieczęć Wykonawcy * niepotrzebne skreślić... Podpis(y) upoważnionego(ych) przedstawiciela(i) Wykonawcy 3

4 Załącznik nr 2 do SIWZ Znak sprawy: DPS/ZP/341-1/17 Wykonawca:... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej KOMBATANT w Ugoszczu, Ugoszcz Ostrowite reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie robót budowlanych dla zadania pn.: Budowa systemu sygnalizacji pożaru wraz z systemem oddymiania w obiektach Domu Pomocy Społecznej,,Kombatant w Ugoszczu, prowadzonego przez Dom Pomocy Społecznej KOMBATANT w Ugoszczu, oświadczam/y, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam/y, że nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt ustawy Pzp. 2. Oświadczam/y, że nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp 4

5 Oświadczam/y, że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub w art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam/y, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze:... OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam/y, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję/emy się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam/y, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:..... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. 5

6 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam/y, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 6

7 Załącznik nr 3 do SIWZ Znak sprawy: DPS/ZP/341-1/17 Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej KOMBATANT w Ugoszczu, Ugoszcz Ostrowite Wykonawca:... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie robót budowlanych dla zadania pn.: Budowa systemu sygnalizacji pożaru wraz z systemem oddymiania w obiektach Domu Pomocy Społecznej,,Kombatant w Ugoszczu, prowadzonego przez Dom Pomocy Społecznej KOMBATANT w Ugoszczu, oświadczam/y, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam/y, że spełniam/y warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w rozdziale V Specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 7

8 INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam/y, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w rozdziale V Specyfikacji istotnych warunków zamówienia, polegam/y na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:.... w następującym zakresie:... (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam/y, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 8

9 Załącznik nr 4 do SIWZ Znak sprawy: DPS/ZP/341-1/17 WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH Nazwa Wykonawcy Adres:.. Osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentacji Wykonawcy:. Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego przez Dom Pomocy Społecznej KOMBATANT w Ugoszczu na wykonanie robót budowlanych dla zadania pn.: Budowa systemu sygnalizacji pożaru wraz z systemem oddymiania w obiektach Domu Pomocy Społecznej,,Kombatant w Ugoszczu, prowadzonego przez Dom Pomocy Społecznej KOMBATANT w Ugoszczu oświadczam/y, że w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie) wykonałem (wykonaliśmy) niżej wymienione roboty budowlane w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku udziału w postępowaniu, tj. wykonałem (wykonaliśmy) co najmniej dwie roboty budowlane polegające na budowie, przebudowie lub rozbudowie systemu sygnalizacji pożaru w budynku użyteczności publicznej lub budynku zamieszkania zbiorowego o wartości co najmniej zł brutto (słownie złotych: sto pięćdziesiąt tysięcy) każda zgodnie z poniższym wykazem: 1

10 L.p. Przedmiot (rodzaj) roboty budowlanej Wartość brutto roboty budowlanej (zł) Miejsce wykonania roboty budowlanej Nazwa i adres podmiotu na rzecz, którego roboty zostały wykonane Data wykonania roboty (DD-MM-RRRRR) Do wykazanych powyżej robót dołączam(y) dowody określające, czy roboty te zostały wykonane należycie oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone.. (miejscowość i data). pieczęć Wykonawcy... Podpis(y) upoważnionego(ych) przedstawiciela(i) Wykonawcy Uwagi: 1. Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku udziału w postępowaniu może polegać na doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków prawnych. W takiej sytuacji Wykonawca zobowiązany jest udowodnić, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając (w formie oryginału) zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. W przypadku polegania na doświadczeniu innych podmiotów, zobowiązanie musi jednoznacznie potwierdzać udział podmiotu udostępniającego zasoby w realizacji zamówienia w charakterze podwykonawcy. 2. W wykazach należy podać informacje, które pozwolą Zamawiającemu w sposób jednoznaczny ocenić, czy Wykonawca spełnia dany warunek udziału w postępowaniu. 2

11 Załącznik nr 5 do SIWZ Znak sprawy: DPS/ZP/341-1/17 WYKAZ OSÓB skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia Nazwa Wykonawcy Adres:.. Osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentacji Wykonawcy:. Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego przez Dom Pomocy Społecznej KOMBATANT w Ugoszczu na wykonanie robót budowlanych dla zadania pn.: Budowa systemu sygnalizacji pożaru wraz z systemem oddymiania w obiektach Domu Pomocy Społecznej,,Kombatant w Ugoszczu, prowadzonego przez Dom Pomocy Społecznej KOMBATANT w Ugoszczu oświadczam/y, że dysponuję (dysponujemy) niżej wymienionymi osobami w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku udziału w postępowaniu, tj. 1) co najmniej jedną osobą przewidzianą do pełnia funkcji kierownika budowy, która posiada uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w ograniczonym zakresie w specjalności instalacyjnej telekomunikacyjnej albo w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych oraz kwalifikacje do kierowania robotami budowlanymi przy zabytkach nieruchomych wpisanych do rejestru, określone w art. 37c ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. z 2014 r. poz. 1446, z późn. zm.) - zgodnie z poniższym wykazem: 3

12 L.p. Imię i nazwisko osoby skierowanej do realizacji zamówienia Kwalifikacje zawodowe/ uprawnienia osoby wskazanej w kol. 2 (w tym specjalność, zakres i numer uprawnień budowlanych oraz informacja o kwalifikacjach do kierowania robotami przy zabytkach nieruchomych wpisanych do rejestru) Zakres czynności (funkcje), które będą wykonywane przez osobę wskazaną w kol. 2 w trakcie realizacji zamówienia Informacja o podstawie do dysponowania osobą wskazaną w kol ) co najmniej jedną osobą posiadającą aktualny certyfikat na montaż i uruchamianie systemu sygnalizacji pożaru zgodnie z poniższym wykazem: L.p. Imię i nazwisko osoby skierowanej do realizacji zamówienia Kwalifikacje zawodowe osoby wskazanej w kol. 2 Zakres czynności, które będą wykonywane przez osobę wskazaną w kol. 2 w trakcie realizacji zamówienia Informacja o podstawie do dysponowania osobą wskazaną w kol (miejscowość i data) 4

13 . pieczęć Wykonawcy... Podpis(y) upoważnionego(ych) przedstawiciela(i) Wykonawcy Uwagi: 1. Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku udziału w postępowaniu może polegać na zasobach innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków prawnych. W takiej sytuacji Wykonawca zobowiązany jest udowodnić, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając (w formie oryginału) zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. 2. W wykazach należy podać informacje, które pozwolą Zamawiającemu w sposób jednoznaczny ocenić, czy Wykonawca spełnia dany warunek udziału w postępowaniu. 5