formularz ofertowy Nazwa i siedziba Wykonawcy:... NIP:... REGON:... Tel... Fax. / ...

Transkrypt

1 formularz ofertowy Nazwa i siedziba Wykonawcy: NIP:... REGON:... Tel.... Fax. / ... Niniejszym wyrażam chęć uczestnictwa w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego ogłoszonego przez Zamawiającego Gminę Miejską Sulmierzyce na: Rewitalizacja elewacji budynku, przebudowa wejść do obiektu wraz z przystosowaniem ich na potrzeby niepełnosprawnych, wykonanie przylegającej wiaty drewnianej, przebudowa i zmiana sposobu użytkowania poddasza, części parteru i podpiwniczenia budynku Urzędu Miejskiego 1. Oświadczam, że zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, warunkami technicznymi oraz zdobyłem konieczne informacje do przygotowania oferty. 2. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres 30 dni od terminu wyznaczonego jako termin składania ofert. 3. Imiona i nazwiska osób (tel. kontaktowy), z którymi można się kontaktować w celu uzyskania informacji, jeżeli będą wymagane: Oferujemy realizację w/w zamówienia za wynagrodzeniem kosztorysowym w kwocie... zł /bez podatku VAT/. Podatek VAT wynosi... %, co stanowi kwotę :... Ogółem wartość oferty wynosi:... zł /z podatkiem VAT/ słownie :... a) Zobowiązuję się udzielić gwarancji na przedmiot zamówienia na okres... lat b) Prace objęte zamówieniem zamierzam wykonać w nieprzekraczalnym terminie: od dnia podpisania umowy do r. c) Oświadczamy, że czynności określone w pkt. III.2.1 SIWZ wykonywać będzie.... osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w rozumieniu przepisów ustawy Kodeks Pracy i w przypadku wygrania przetargu zobowiązujemy się do złożenia przed podpisaniem umowy oświadczenia zawierającego imienne wskazanie tych osób oraz w trakcie realizacji umowy - w terminie wskazanym przez Zamawiającego, do przedłożenia oświadczenia zawierającego imienne wskazanie pracowników realizujących w/w czynności oraz kopii umów o pracę zawartych z tymi pracownikami. d) Płatności do 14 dni od dnia przedłożenia faktur.

2 5. Realizując niniejsze zamówienie zamierzam powierzyć następujące jego części podwykonawcom: a). b). c) 6. Załącznikami do niniejszej oferty są: a ) b )... c )... d )... e )... f )... g )... h ).... i ) Adres do korespondencji w przypadku, gdy jest inny niż siedziba firmy: 8. Ofertę składamy na stronach. 9. Informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od do stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą one być udostępniane. 10. Wadium w kwocie. zł zostało wniesione w dniu w formie. (potwierdzenie wniesienia w ofercie na str.. ). 11. Numer konta, na jakie należy zwrócić wadium po zakończeniu postępowania: Informujemy, że odpis z Krajowego Rejestru Sądowego/Centralnej Ewidencji Informacji o Działalności Gospodarczej dostępny jest na stronie internetowej: Nr KRS (o ile dotyczy) 13. Czy Wykonawca jest 1 *: - mikroprzedsiębiorstwem - małym przedsiębiorstwem - średnim przedsiębiorstwem 1 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z , s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

3 Załącznik nr 2 do SIWZ (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Oświadczenie Wykonawcy Ja/my, niżej podpisany/i (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/,adres wykonawcy, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Rewitalizacja elewacji budynku, przebudowa wejść do obiektu wraz z przystosowaniem ich na potrzeby niepełnosprawnych, wykonanie przylegającej wiaty drewnianej, przebudowa i zmiana sposobu użytkowania poddasza, części parteru i podpiwniczenia budynku Urzędu Miejskiego oświadczam/my, co następuje: A. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA: 1. Oświadczenia dotyczące wykonawcy (wypełnić właściwy punkt/skreślić niewłaściwy): 1) Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej Pzp ) 2) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

4 2. Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się wykonawca* (jeśli dotyczy): Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG): 1) 2) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. W przypadku polegania na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów wykonawca zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów Załącznik nr 3 do SIWZ. 3. Oświadczenie dotyczące podwykonawcy niebędącego podmiotem, na którego zasoby powołuje się wykonawca (jeśli dotyczy): Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG): 1) 2) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. B. DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU: 1. Informacja dotycząca wykonawcy: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

5 2. Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów (jeśli dotyczy): Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) w następującym zakresie: (określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Należy w tym przypadku załączyć również pisemne zobowiązanie takiego podmiotu (wg. wzoru określonego w załączniku nr 3 do SIWZ). C. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Pouczenie. W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez wykonawców oświadczenie składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie.

6 Załącznik nr 3 do SIWZ ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów ( pieczęć wykonawcy ) na potrzeby realizacji zamówienia UWAGA: => Niniejsze zobowiązanie - SKŁADA TYLKO WYKONAWCA WEZWANY PRZEZ ZAMAWIAJĄCEGO => Zamiast niniejszego Formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności: zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 22a ust. 2 ustawy Pzp dokumenty określające: 1) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu, 2) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego, 3) zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego 4) czy podmiot, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub oświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą W imieniu: (pełna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG podmiotu na zasobach którego polega Wykonawca) zobowiązuję się do oddania swoich zasobów (określenie zasobu wiedza i doświadczenie, potencjał kadrowy, potencjał ekonomicznofinansowy) do dyspozycji Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) przy wykonywaniu zamówienia pod nazwą: Rewitalizacja elewacji budynku, przebudowa wejść do obiektu wraz z przystosowaniem ich na potrzeby niepełnosprawnych, wykonanie przylegającej wiaty drewnianej, przebudowa i zmiana sposobu użytkowania poddasza, części parteru i podpiwniczenia budynku Urzędu Miejskiego Oświadczam, iż: a) udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie ( należy podać informacje umożliwiające ocenę spełnienia warunków przez udostępniane zasoby) :

7 b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący: c) zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: d) będę realizował nw. zakres, którego dotyczą udostępniane zasoby odnoszące się do warunków udziału dot. wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia,na których polega Wykonawca:

8 (pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 4 do SIWZ WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH na zadaniu: pn: Rewitalizacja elewacji budynku, przebudowa wejść do obiektu wraz z przystosowaniem ich na potrzeby niepełnosprawnych, wykonanie przylegającej wiaty drewnianej, przebudowa i zmiana sposobu użytkowania poddasza, części parteru i podpiwniczenia budynku Urzędu Miejskiego Oświadczam (y), że wykonałem (wykonaliśmy) następujące roboty budowlane w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie. UWAGA! Wykazać należy min.2 zadania dotyczące robót ogólnobudowlanych w zakresie obiektów kubaturowych o wartości nie mniejszej niż ,00 PLN brutto każde zadanie. Przez ww. zadanie rozumie się roboty wykonane w ramach jednej umowy. Lp. Zakres zrealizowanych prac Wartość zamówienia brutto w zł Data i miejsce wykonania Zamawiający (nazwa, adres, dane kontaktowe) W załączeniu przedstawiam(y) dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie w szczególności informacje o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone (referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonywane a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów- inne dokumenty). UWAGA! W przypadku korzystania z wiedzy i doświadczenia podmiotu trzeciego, należy przedłożyć pisemne zobowiązanie tego podmiotu / wg wzoru na załączniku nr 3/.

9 Załącznik nr 5 do SIWZ (pieczęć Wykonawcy) Przetarg nieograniczony na realizację zadania pn: Rewitalizacja elewacji budynku, przebudowa wejść do obiektu wraz z przystosowaniem ich na potrzeby niepełnosprawnych, wykonanie przylegającej wiaty drewnianej, przebudowa i zmiana sposobu użytkowania poddasza, części parteru i podpiwniczenia budynku Urzędu Miejskiego WYKAZ OSÓB, SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA Oświadczamy, że dysponujemy lub będziemy dysponować następującymi osobami: KADRA ODPOWIEDZIALNA ZA KIEROWANIE ROBOTAMI: Imię i nazwisko Funkcja /zakres wykonywanych czynności/ Podstawa dysponowania * niepotrzebne skreślić Kierownik budowy posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami w specjalności konstrukcyjno-budowlanej (lub odpowiadające im równoważne uprawnienia budowlane w zakresie objętym przedmiotowym przedsięwzięciem, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów) Kierownik robót elektrycznych posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych (lub odpowiadające im równoważne uprawnienia budowlane w zakresie objętym przedmiotowym przedsięwzięciem, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów), kierownik robót instalacji sanitarnych posiadający uprawnienia w instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych (lub odpowiadające im uprawnienia budowlane w zakresie objętym przedmiotowym nadzorem, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów). Zasób: własny /innego podmiotu* Zasób: własny /innego podmiotu* Zasób: własny /innego podmiotu* UWAGA! W przypadku udostępnienia zasobów podmiotu trzeciego Wykonawca winien przedstawić pisemne zobowiązanie tego podmiotu do oddania osób do dyspozycji / wg wzoru na załączniku nr 3/. Miejsce i data : (pieczątka i podpis osoby upoważnionej)

10 (pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 6 do SIWZ OŚWIADCZENIE O POSIADANIU WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego dot. zadania inwestycyjnego pn. : Rewitalizację elewacji budynku, przebudowę wejść do obiektu wraz z przystosowaniem ich na potrzeby niepełnosprawnych, wykonanie przylegającej wiaty drewnianej, przebudowa i zmianę sposobu użytkowania poddasza, części parteru i podpiwniczenia budynku Urzędu Miejskiego oświadczamy, że niżej wymienione osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia: Lp. Imię i nazwisko Funkcja /zakres wykonywanych czynności/ Posiadane uprawnienia /zakres, numer, data wydania/ 1. Kierownik budowy Kierownik robót elektrycznych kierownik robót instalacji sanitarnych Numer... Data... Specjalność Numer... Data... Specjalność Numer... Data... Specjalność Miejsce i data : (pieczątka i podpis osoby upoważnionej)

11 Załącznik nr 7 do SIWZ (pieczęć Wykonawcy) OŚWIADCZENIE Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na: Rewitalizację elewacji budynku, przebudowę wejść do obiektu wraz z przystosowaniem ich na potrzeby niepełnosprawnych, wykonanie przylegającej wiaty drewnianej, przebudowę i zmianę sposobu użytkowania poddasza, części parteru i podpiwniczenia budynku Urzędu Miejskiego. oświadczam, że: NIE NALEŻĘ* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U ). NALEŻĘ* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U ). L.p. 1. Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, co Wykonawca w rozumieniu Ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów Uwaga! 1. Wraz ze złożeniem oświadczenia, Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. 2. Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów przez grupę kapitałową rozumie się przez to wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę...