Astma wysiłkowa. Termin "astma wysiłkowa" stosowany jest do przypadków charakteryzujących się

Transkrypt

1 ALERGIA 4/ Dr n. med. Radosław Gawlik Lek. med. Tomasz Pitsch Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu Kierownik Kliniki: Prof. dr n. med. Barbara Rogala DIAGNOSTYKA KLINICZNA Astma wysiłkowa Wysiłek fizyczny jest jednym z najważniejszych czynników powodujących zaostrzenie astmy oskrzelowej, będąc prawdopodobnie najczęstszą przyczyną występowania krótkotrwałych napadów duszności w przebiegu astmy. Zwiększona częstość występowania astmy oskrzelowej wśród sportowców wyczynowych skłania do próby odpowiedzi na pytanie, czy wysiłek fizyczny może być nie tylko czynnikiem wyzwalającym napady duszności u osób chorych, ale, czy długotrwały wyczynowy trening może być czynnikiem prowokującym rozwój choroby? Przedstawiono analizę opublikowanych w światowym piśmiennictwie badań dotyczących patomechanizmu wywołanej wysiłkiem obturacji dróg oddechowych. Wczesne rozpoznanie, profilaktyka i właściwe leczenie zmniejszają częstość i nasilenie astmy wysiłkowej oraz umożliwiają chorym uprawianie wybranego sportu oraz prowadzenie aktywnego trybu życia. Termin "astma wysiłkowa" stosowany jest do przypadków charakteryzujących się przemijającym wzrostem oporu dróg oddechowych w następstwie intensywnego wysiłku. Pierwsze wzmianki o występowaniu napadów duszności wywołanych wysiłkiem fizycznym pochodzą już ze starożytnej Grecji. Powszechnie wiadomo, że wysiłek fizyczny należy do najczęstszych czynników prowokujących napady duszności. Jest sprawą dyskusyjną, czy duszność powysiłkową należy uznać za odrębny typ astmy, bardzo rzadko spotyka się bowiem przypadki, gdy napady duszności astmatycznej występują wyłącznie po wysiłku. W tej grupie przeważają osoby uczulone na alergeny wziewne. Według autorów "Światowej strategii zapobiegania i leczenia astmy" wysiłek jest prawdopodobnie swoistym bodźcem dla chorych na Sport a astma Wśród znanych sportowców, którzy przyznają się do astmy, zaliczyć należy między innymi: pięciokrotnego zwycięzcę Tour de France i złotego medalistę olimpijskiego - kolarza Miguela Induraina, byłą gwiazdę NBA Dennisa Rodmana, lekkoatletkę, sześciokrotną złotą medalistkę olimpijską Jackie Joyner-Ker-see, pływaków: rekordzistów świata i złotych medalistów olimpijskich z 1996 r. Toma Dolana i Amy Van Dyken. astmę oskrzelową (1). Autorzy ci podkreślają rzadkość występowania wywołanego wysiłkiem spazmu oskrzeli u pacjentów z innymi przewlekłymi chorobami dróg oddechowych. Powysiłkowa duszność wywołana bronchospasmem występuje u 36-79% chorych na astmę i u 40% z nieżytem alergicznym nosa (2), częściej u dzieci niż u dorosłych - jej nasilenie jest proporcjonalne do stopnia obciążenia wysiłkiem, a częstość występowania podobna zarówno w atopowej, jak i nieatopowej postaci choroby. Niezwykle istotnym zagadnieniem związanym z astmą powysiłkową jest jej wpływ na prawidłowy rozwój dzieci chorujących na astmę. Jak powszechnie wiadomo, wysiłek fizyczny pełni istotną rolę w rozwoju dorastającego dziecka, a jego dojrzewanie psychiczne wiąże się z aktywnością i sprawnością fizyczną. Dzieci chore na astmę, częściej niż inne dzieci, zmuszone są do ograniczenia wysiłku fizycznego. Mała aktywność ruchowa dziecka, jak wykazały badania autorów duńskich, wiąże się z częstszym występowaniem u nich w późniejszym wieku astmy oskrzelowej (3). Z tego też powodu właściwe leczenie wywołanej wysiłkiem duszności jest ważnym elementem w terapii astmy. Ważne wydaje się zatem określenie wpływu systematycznego wysiłku fizycznego (jego natężenia i rodzaju) na przebieg i nasilenie astmy oskrzelowej oraz możliwość jego łagodzącego wpływu na przebieg choroby. Dlatego też niezwykle ważna jest bliższa analiza astmy wysiłkowej także z punktu widzenia wyczynowego sportu.

2 Ważnym i budzącym szerokie zainteresowanie aspektem omawianego zagadnienia jest obserwowana i wielokrotnie poruszana, także w prasie codziennej i popularnonaukowej, wzrastająca częstość astmy oskrzelowej u wyczynowych sportowców. Wytężony, długotrwały trening nierzadko prowadzi do rozwoju napadu duszności (4, 5). Mówi się też o problemie stosowania leków przez sportowców-astmatyków w świetle coraz powszechniejszego dopingu farmakologicznego, gdyż rodzą się wątpliwości, czy "ucieczka w astmę" nie jest wygodnym sposobem na uprawomocnione i bezpieczne przyjmowanie leków, których stosowanie przez zdrowych sportowców jest zabronione. Mechanizmy patogenetyczne astmy powysiłkowej wiążą się z uwalnianiem mediatorów reakcji alergicznej. Aktualnie dwie hipotezy starają się wyjaśnić mechanizm powysiłkowego skurczu oskrzeli. Pierwsza mówi o towarzyszącym hyperwentylacji ochłodzeniu dróg oddechowych, druga - o zmianie ich osmolarności jako przyczynach następującego skurczu oskrzeli (6, 7). Chorzy na astmę a nurkowanie Zgodnie z prawem Boyle, a, objętość gazu jest odwrotnie proporcjonalna do jego ciśnienia. Podczas rekreacyjnego nurkowania bez pomocy maski tlenowej przy zbyt szybkim wynurzeniu rozprężone powietrze może wywołać odmę opłucnową, zator tętniczy (najczęstsza przyczyna zgonów wśród nurków). U chorych na astmę fragmenty płuc są wolniej wentylowane. Dochodzi w nich do zatrzymania powietrza, co podczas nurkowania sprzyja rozwojowi barotraumy. Obturacja drobnych oskrzelików (FEF 25%, FEF 25-75%) także sprzyja jej wystąpieniu. Wysiłek oddechowy wzrasta podczas nurkowania, co pobudza BHR u wielu chorych na astmę. Wszystkie te czynniki powinny być brane pod uwagę przy ustalaniu wskazań do uprawiania tej dyscypliny. Niestety, jak dotychczas brak wiarygodnych opracować oceniających ryzyko barotraumy i śmiertelność wśród osób nurkujących chorych na astmę oskrzelową. Nurkować mogą jedynie osoby w okresie bezobjawowym astmy, i to tylko z jej postacią łagodną. Bardziej nasilony przebieg choroby dyskwalifikuje je w tej dziedzinie. McFadden i wsp. sugerują, że ochłodzenie dróg oddechowych z następowym przekrwieniem i rozszerzeniem naczyń płucnych są przyczyną wywołanego wysiłkiem skurczu oskrzeli (6). Obserwowane ochłodzenie pobudza receptory obecne w drogach oddechowych, wywołując odruchowy skurcz oskrzeli, okoliczne naczynia rozszerzają się, by ogrzać nabłonek. Podczas oddychania parowanie z dróg oddechowych wzrasta wraz z wielkością wentylacji. Przy wentylacji, u sportowców sięgającej ponad 280 L/min, utrata wody jest znacząca. Wszystko to prowadzi do zwiększenia osmolarności, ph i temperatury płynu okołorzęskowego oraz aktywacji fosfolipazy, uwolnienia mediatorów i skurczu oskrzeli (8). Poza wczesną reakcją bronchospastyczną na wysiłek, do ponownego spadku wartości spirometrycznych (9) po 6-8 godzinach dochodzi u 30% chorych na astmę wysiłkową. Różne formy aktywności fizycznej charakteryzują się odmienną zdolnością do prowokowania bronchospasmu. Udowodniono, że bieg częściej wywołuje napady duszności niż pływanie, a próby przy użyciu bieżni dają większy odsetek dodatnich wyników w porównaniu z testami wykonanymi z zastosowaniem cykloergometru rowerowego. Również warunki środowiskowe odgrywają ważną rolą w wywołaniu duszności - oddychanie przez usta suchym i zimnym powietrzem sprzyja ich wystąpieniu. Diagnostyka Rozpoznanie astmy wysiłkowej wymaga przeprowadzenia badań, m. in. spirometrii, testu odwracalności po zastosowaniu ß2 mimetyku, spirometrii po wysiłku (np. na bieżni ruchomej), po inhalacji zimnym powietrzem oraz badaniu nieswoistej reaktywności oskrzelowej przy użyciu metacholiny. Próbę wysiłkową można wykonywać przy wykorzystaniu biegu, marszu, jazdy na rowerze, biegu na bieżni ruchomej. Bieganie, bardziej niż jazda rowerem, wywołuje powysiłkowy skurcz oskrzeli u dzieci (10) - optymalny czas trwania próby od 4 do 8 minut.

3 Stopień wywołanego wysiłkiem bronchospazmu zależy od nasilenia i wielkości wysiłku (11). Brak wspólnych kryteriów oceny testu wysiłkowego. Najczęstszym wskaźnikiem określającym powysiłkową czynność dróg oddechowych jest Interesujące są różnice między EIB a bronchospazmem wywołanym swoistą prowokacją. Po pierwsze, wysiłek wywołuje natychmiastową lub wczesną reakcję skurczową (podobnie do mediowanej IgE) - nie wykazano w dobrze przygotowanych badaniach występowania reakcji późnej, po drugie, po wysiłku występuje okres refrakcji, podczas którego oskrzela pozostają obojętne na kolejny wysiłek. W celu zapobieżenia EIB należy dążyć do zmniejszenia wentylacji minutowej podczas wysiłku poprzez trening, który zmniejsza zapotrzebowanie tlenowe organizmu, należy też unikać ćwiczeń na chłodnym i suchym powietrzu ew. stosować maski zakrywające usta i nos, kontrolować lekami zmiany zapalne dróg oddechowych przeważnie przy użyciu wziewnych kortykosterydów. maksymalny spadek natężonej objętości pierwszosekundowej (FEV1) o 10-15%. Uzupełniając próbę wysiłkową na bieżni oddychaniem zimnym powietrzem (-20 oc) można znacznie zwiększyć przydatność badania, przy zachowaniu jej wysokiej swoistości (12). Wykonuje się także pomiary czynności płuc przed i po trwającym 6-8 min biegu w warunkach naturalnych lub aktywności fizycznej zazwyczaj wywołującej duszność (np. grze w siatkówkę). Interpretując wyniki próby wysiłkowej należy pamiętać o możliwości wystąpienia wdechowego stridoru pochodzenia krtaniowego. Zmiana ta występuje najczęściej podczas maksymalnego wysiłku u czołowych zawodniczek i spowodowana jest zapadaniem się nagłośni; została po raz pierwszy opisana w 1983 r. przez Refsuma (13). Dostępne wyniki badań wskazują, że ciężki, powtarzany i długi trening wyczynowych sportowców oraz często towarzyszące mu ekstremalne warunki środowiskowe przyczyniają się do rozwoju u nich astmy oskrzelowej (4, 5, 14, 15). Wysiłek fizyczny wykonywany na wolnym powietrzu przez osoby obciążone atopią prowadzi do nasilenia lub wystąpienia objawów ze strony dróg oddechowych. Zawodnicy chorujący na pyłkowicę są szczególnie zagrożeni wystąpieniem napadów duszności spowodowanych masywną ekspozycją na pyłek roślin (16). U większości biegaczy, piłkarzy, tenisistów, kolarzy dolegliwości pojawiają się jedynie latem. W sezonie pylenia roślin wzrasta u nich nieswoista reaktywność oskrzelowa, Czynniki środowiskowe pełnią także ważną rolę w sportach halowych, gdzie roztocza kurzu domowego i zarodniki grzybów pleśniowych u osób wrażliwych sprawiają wiele kłopotów zdrowotnych. Także pływacy (narażeni na środki dezynfekujące zawarte w wodzie, np. związki chloru) skarżący się na powysiłkowe duszności wykazują nadreaktywność oskrzelową proporcjonalną do stężenia związków chloru (17). Terapia Podstawowe zasady leczenia wywołanych wysiłkiem duszności polegają na podawaniu leków bezpośrednio przed wysiłkiem lub/i regularnym stosowaniu leków ograniczających zapalenie w drogach oddechowych. Optymalną kontrolę choroby oraz zmniejszenie reaktywności oskrzelowej uzyskuje się dzięki stosowaniu wziewnych kortykosterydów. Po 1 tygodniu stosowania wziewnych KS przez wyczynowych sportowców obserwowano zmniejszenie dotychczasowego spadku FEV1 po wysiłku na bieżni ruchomej. Poprawę parametrów spirometrycznych w zakresie drobnych dróg oddechowych, ocenianych za pomocą MEF25-75, obserwowano dopiero po 3-4 tygodniach podawania kortykosterydów. Dobry efekt, pozwalający na zmniejszenie częstości napadów duszności wywołanej wysiłkiem można uzyskać po stosowaniu leków antyleukotrienowych. Już po 2 dniach stosowania montelukastu zarówno u dzieci, jak i u dorosłych obserwowano znaczące złagodzenie objawów astmy powysiłkowej (18). Próba wysiłkowa może być stosowana do oceny skuteczności leczenia przeciwzapalnego astmy oskrzelowej (19). W celu zapobieżenia napadowi duszności stosuje się leki bezpośrednio przed planowanym wysiłkiem. Najczęstszymi lekami używanymi przed wysiłkiem przez sportowców są ß2 mimetyki, będące lekami z wyboru przynoszącymi poprawę u 90%

4 pacjentów. Wdychany 15 minut przed wysiłkiem ß2 mimetyk redukuje wywołany wysiłkiem spadek parametrów czynnościowych dróg oddechowych. Powyższy efekt utrzymuje się do 2 godzin od momentu inhalacji, a zastosowanie połączenia terbutaliny z kromoglikanem sodu wydłuża ten efekt do 4 godzin (20). W celu osiągnięcia protekcji preferowane są najczęściej krótko działające ß2 mimetyki. Stosowanie długo działających ß2 mimetyków, takich jak salmoterol i formoterol, także daje dobry efekt ochronny. Szczególnie polecane jest stosowanie tych leków przez dzieci, które są często aktywne i zazwyczaj nie planują wysiłku fizycznego. Leki te są zalecane także sportowcom wykonujących długi wysiłek, a krótko działające ß-mimetyki nie dają wystarczającego zabezpieczenia. W opornych na leczenie przypadkach astmy wysiłkowej polecane jest zastosowanie łącznie ß2 mimetyków i leków antyleukotrienowych (18). Przydatny w leczeniu duszności powysiłkowej jest również bromek ipratropium. EIB (exercise induced bronchoconstriction) jest właściwszym terminem określającym zaburzenia oddychania powstałe w wyniku wysiłku fizycznego. Sam wysiłek nie wywołuje raczej astmy oskrzelowej, lecz indukuje napad duszności u osób z nadreaktywnością oskrzelową i astmą. EIB występuje u 70-80% chorych na astmę w okresie objawowym. Stosunkowo rzadko wysiłek jest jedynym czynnikiem wyzwalającym duszności. Patogeneza EIB nie jest w pełni poznana, uważa się, że jest odpowiedzią na zwiększoną w czasie wysiłku wentylację suchym i zimnym powietrzem, gdyż szybki przepływ powietrza nie pozwala na jego odpowiednie ogrzanie i nawilżenie. Właściwe, zindywidualizowane leczenie umożliwia chorym na astmę dalsze uprawianie ulubionej dyscypliny i uprawianie na równi z osobami zdrowymi różnego rodzaju aktywności fizycznej, umożliwiając prawidłowy rozwój psychosocjalny dziecka, a sportowcom prowadzenie 5-6 dni w tygodniu intensywnych treningów. Mimo że zapał i zaangażowanie do uprawiania ulubionej dyscypliny są indywidualnie zróżnicowane, osobom z powysiłkowym skurczem oskrzeli zaleca się zainteresowanie dyscyplinami rzadziej wywołującymi duszności, np.: pływanie, gimnastykę, dyscypliny rzutowe, skoki w dal i wzwyż, surfing, tenis, golf, oraz sporty zespołowe wymagające krótkotrwałego intensywnego wysiłku, jak np. siatkówka. Odradza się uprawianie biegów narciarskich, hokeja na lodzie, kolarstwa, biegów przełajowych, piłki nożnej, koszykówki. Tym niemniej znani są wybitni sportowy chorzy na astmę i uprawiający dzięki właściwemu treningowi i odpowiedniemu leczeniu powyższe dyscypliny. Ważne jest ścisłe przestrzeganie następujących zaleceń: zawsze należy przeprowadzić kilkuminutową rozgrzewkę, dążyć do oddychania ustami, unikać wysiłku krótko po napadzie duszności, podczas infekcji lub gdy obserwujemy pogorszenie PEF oraz u osób uczulonych w okresie wysokiego stężenia pyłków roślin. Częste występowanie astmy powysiłkowej sprawia, że znajomość postępowania i leczenia osób nią dotkniętych powinna być dobrze znana leczącym ich specjalistom, a także przekazana trenerom i nauczycielom wychowania fizycznego. Opisane wśród zawodowych koszykarzy przypadki napadów duszności zakończonych śmiercią powinny stanowić memento. Z drugiej strony, prawie 30% członków reprezentacji olimpijskiej USA chorych na astmę zdobyło na olimpiadzie w 1996 roku medale. Wysiłek pożyteczny dla zdrowia fizycznego i psychicznego powinien być dostosowany do pełnych możliwości każdego chorego indywidualnie. Piśmiennictwo 1. Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket guide for asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Hearth Lung and Blood Institute. May Hough D. O, Dec K. L. Exercise - induced asthma and anaphylaxis. Sport Med 1994; 18: Rasmussen F., Lambrechtsen J., Sierstedt H. C. i wsp., Low physical fitness in childchood is associated with the development of asthma in young adulthood: The Odense schoolchild study. Eur. Respir. J. 2000; 16: Larsson K, Ohlsen P., Larsson L., Malmberg P i wsp., High prevalence of asthma in cross country skiers. Br. Med. J 1993; 307, Helenius I. J., Tikkanen H. O, Haahtela T., Association between type of training and risk of asthma in elite athletes. Thorax 1997; 52: Gilbert I. A., McFadden E. R., Airway cooling and rewarming. The second reaction sequence in exercise-induced asthma. J Clin Invest 1992; 90: Lee T. H., Nagakura P., Papageorgiou N., Cromwell O i wsp., Mediators in exercise induced asthma. J Allergy Clin Immunol 1994; 73: Anderson S. D., Daviskas E. The airway microvasculator and exercise induced asthma. Thorax

5 1992; 47: Beck K. C., Control of airway function during and after exercise in asthmatics. Med. Sci. Sport Exerc. 1999; 31, (suppl. 1), S Anderson S. D., Silverman M., Tai E., Godfrey S., Specificity of exercise in exercise-induced asthma. Br. Med. J 1972; 4: Carlsen KH, Engh G., Mork M., Exercise induced bronchoconstriction depends on exercise load.. Respir Med. 2000; 94: Carlsen KH, Engh G., Mork M., Schoder E., Cold air inhalation and exercise - induced bronchoconstriction in relationship to metacholine bronchial responsiveness. Different patterns in asthmatic children and children with chronic lung disease. Respir. Med. 1998; 92: Refsum H. E., Fonstelien E., Exercise associated ventilatory insufficiency in adolescent athlets. In Oseid S., Edwards A. M. S. (Eds), The asthmatic child in play and sports. London: Pitmann Books Ltd., 1983: Helenius I. J., Tikkanen H. O., Haahtela T., Occurence of exercise induced bronchospasm in elite runners: Dependence on atopy and exposure to cold air and pollen. Br J Sports Med. 1998; 32: Weiler J. M., Layton T., Hunt M., Asthma in United States Olympic athlets who participated in the 1996 Summer Games. J Allergy Clin. Immunol. 1998; 102: Katz R. M., Rhinitis in the athlete. J Allergy Clin Immunol. 1984, 73: Drobnic F., Freixa A. Casdan P. I wsp., Assessment of chlorine exposure in swimmers during training. Med. Sci. Sports Exerc. 1996; 28: Leff J. A., Busse W. W., Pearlman D. i wsp., Mentelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise- induced bronchoconstriction. N. Engl. J Med. 1998; 339: Waalkens H. J., van Essen-Zandvliet EE, Gerritsen J. i wsp., The effect of an inhaled corticosteroid (budesonid) on exerciseinduced asthma in children. Dutch CNSLD Study group. Eur. Respir. J 1993; 6: Woolley M., Anderson S. D., Quigley B. M., Duration of protective effect of terbutaline sulfate and cromolyn sodium alone and in combination on exercise-induced asthma. Chest 1990; 97: Physical effort Physical effort is considered to be one of the most important factors causing a worsening of the bronchial asthma, being probably the most often cause of the dyspnoea episodes during asthma. Increasing of asthma prevalence among sportsmen is leading to the question if the physical effort can be not only the cause of a single asthmatic dyspnoea episode but also can lead to the appearance of asthma. By the analysis of literature on exercise -induced asthma we try to prove that long lasting physical training (especially performed in bad environmental conditions) is a risk factor of asthma appearance. Early diagnosis and proper preventive and maintenance therapy can reduce episodes of EIA and enable patients to continue to engage in sports and lead an active life.