Patofizjologia, leczenie i zapobieganie napadom astmy powysi³kowej

Transkrypt

1 Gawlik R, Pitsch T. Patofizjologia, leczenie i zapobieganie napadom dusznoœci ASTMA wywo³anych OSKRZELOWA wysi³kiem 83 Alergia Astma Immunologia, 2003, 8(1), Alergia Astma Immunologia, 2003, 8(2), Patofizjologia, leczenie i zapobieganie napadom astmy powysi³kowej Pathophysiology, treatment and prevention of exercise-induced asthma RADOS AW GAWLIK, TOMASZ PITSCH Katedra i Klinika Chorób Wewnêtrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Œl¹skiej Akademii Medycznej, ul.3 Maja 13/15, Zabrze Odnotowany w badaniach epidemiologicznych wzrost czêstoœci wystêpowania astmy oskrzelowej oraz zauwa alna wiêksza aktywnoœæ fizyczna spo³eczeñstwa sprawiaj¹, e istotnym problemem staj¹ siê napady dusznoœci wywo³ane wysi³kiem. W pracy przedstawiono patomechanizm powysi³kowego skurczu oskrzeli oraz analizê doniesieñ literatury dotycz¹cych tego zagadnienia. Opisano metody rozpoznawania i wykonywania badañ diagnostycznych. Przedstawiono zalecenia dotycz¹ce profilaktyki, postêpowania niefarmakologicznego oraz w³aœciwego leczenia z uwzglêdnieniem przepisów dotycz¹cych dopingu w sporcie. Alergia Astma Immunologia, 2003, 8(2), S³owa kluczowe: dusznoœæ, wysi³ek, czêstoœæ, β 2 mimetyki Increasing asthma prevalence and sport activity in children and adults arise the problem of exercise-induced asthma (EIA). EIA occurs in up to 13% of the general population. The article reviews, current literature on exercise-induced asthma. The autors explain pathogenesis of the disease and methods of diagnosis. Proper prevention by prophylaxis, nonpharmacologic and pharmacologic measures in acute and long-term EIA management are described. The problems of sportsmen therapy as suggested by Medical Commission of the International Olympic Committee guidelines are discussed. Alergia Astma Immunologia, 2003, 8(2), Key words: dyspnea, exercise, prevalence, β 2 mimetics Dokumenty raportu Œwiatowa strategia zapobiegania i leczenia astmy (GINA, 2002) zawieraj¹ opiniê, e wysi³ek fizyczny jest najczêstsz¹ przyczyn¹ wystêpowania krótkotrwa³ych napadów dusznoœci w przebiegu astmy. Autorzy strategii twierdz¹, e wysi³ek jest prawdopodobnie bodÿcem swoistym dla chorych na astmê, poniewa rzadko wywo³uje obturacjê oskrzeli u osób bez astmy, w tym u pacjentów z innymi chorobami dróg oddechowych, na przyk³ad przewlek³ym zapaleniem oskrzeli, mukowiscydoz¹ lub rozstrzeniami oskrzeli [1]. Z drugiej strony, w raporcie nie wymienia siê wysi³ku fizycznego wœród czynników ryzyka rozwoju choroby. W ostatnich latach obserwuje siê szybko wzrastaj¹c¹ liczbê sportowców choruj¹cych na astmê oskrzelow¹. W pracy przeprowadzonej podczas Letniej Olimpiady w Atlancie w 1996 roku wykazano, e ponad 16% spoœród amerykañskich olimpijczyków mia³o pozytywny wywiad w kierunku astmy (b¹dÿ dotycz¹cy u ywania leków stosowanych w astmie), a ponad 10% u ywa³o tych leków podczas trwania Igrzysk [2]. Czêstoœæ wystêpowania astmy wysi³kowej u sportowców bior¹cych udzia³ w Olimpiadzie w 1984 roku okreœlono na 11%, zaœ w 1996 roku wynosi³a ona ponad 20% [2]. Przeprowadzone wœród amerykañskich sportowców, uczestników Zimowych Igrzysk Olimpijskich w Nagano w 1998 roku badania dotycz¹ce wystêpowania powysi³kowego skurczu oskrzeli wykaza³y obecnoœæ tego zjawiska u 43% osób uprawiaj¹cych siedem wybranych dyscyplin zimowych [3]. Czêstoœæ wystêpowania astmy wœród sportowców jest du o wy sza ni w ogólnej populacji. Wszystko to sprawi³o, e podczas ostatniej Zimowej Olimpiady 2002 w Salt Lake City, Miêdzynarodowy Komitet Olimpijski za ¹da³ od startuj¹cych i deklaruj¹cych w wywiadzie astmê oskrzelow¹ sportowców przedstawienia wyników badañ medycznych potwierdzaj¹cych rozpoznanie i koniecznoœæ stosowania leków. Podjêta decyzja ma na celu bezpieczeñstwo zawodników oraz wynika z obaw bezzasadnego stosowania leków p/astmatycznych w celu poprawy wydolnoœci organizmu [4]. Zwiêkszona czêstoœæ wystêpowania astmy oskrzelowej wœród sportowców wyczynowych ka e zadaæ pytanie, czy wysi³ek fizyczny mo e byæ nie tylko, jak chce GINA, czynnikiem wyzwalaj¹cym napady dusznoœci u osób chorych, ale, czy d³ugotrwa³y wyczynowy trening mo e byæ czynnikiem prowokuj¹cym rozwój choroby? Zw³aszcza w œwietle faktu, e osoby chore na astmê,

2 84 Alergia Astma Immunologia, 2003, 8(2), u których wysi³ek fizyczny prowokuje dusznoœæ, s¹ raczej sk³onne do unikania ekstremalnych wysi³ków. Patofizjologia astmy wysi³kowej Jako astmê wywo³an¹ wysi³kiem (EIA exercise induced asthma), czasem okreœlan¹ te jako wywo³any wysi³kiem skurcz oskrzeli, okreœla siê nag³e zwê enie dróg oddechowych wystêpuj¹ce po wytê onym wysi³ku fizycznym. Astma powysi³kowa wystêpuje u 40 do 90% chorych na astmê. Niewielka grupa chorych na astmê odczuwa dolegliwoœci jedynie po wysi³ku, nie reaguj¹c na inne bodÿce. Obci¹ enie skaz¹ atopow¹ zwiêksza ryzyko wyst¹pienia dusznoœci powysi³kowej. U oko³o 40% chorych na nie yt alergiczny nosa wystêpuj¹ napady astmy powysi³kowej [5]. Wysi³ek fizyczny wykonywany na wolnym powietrzu prowadzi u osób obci¹ onych atopi¹ do nasilenia lub wyst¹pienia objawów ze strony dróg oddechowych. Zawodnicy choruj¹cy na py³kowicê s¹ szczególnie zagro eni wyst¹pieniem napadów dusznoœci spowodowanych masywn¹ ekspozycj¹ na py³ek roœlin [6]. U wiêkszoœci sportowców (biegacze, pi³karze, tenisiœci, kolarze) w sezonie pylenia roœlin wzrasta nieswoista reaktywnoœæ oskrzelowa, dolegliwoœci pojawiaj¹ siê u nich jedynie latem. Poniewa coraz wiêcej osób choruj¹cych na astmê jest aktywnych fizycznie, a nawet uprawia wyczynowo sport, wa nym staje siê prawid³owe rozpoznanie astmy powysi³kowej i w³aœciwe postêpowanie terapeutyczne w celu zapewnienia im bezpiecznego i zdrowego ycia. Patogeneza astmy powysi³kowej jest nadal nieznana. Aktualnie dominuj¹ dwie hipotezy staraj¹ce siê wyjaœniæ mechanizm zwi¹zku pomiêdzy wysi³kiem a wystêpowaniem dusznoœci. Pierwsza mówi o towarzysz¹cym hiperwentylacji och³odzeniu dróg oddechowych, druga o zmianie ich osmolarnoœci jako przyczynach skurczu oskrzeli [7,8]. Istnieje zgodne przekonanie, e wdychanie du ych iloœci suchego, zimnego powietrza wywo³uje och³odzenie i odwodnienie dróg oddechowych. Kombinacja obu mechanizmów odgrywa rolê w rozwoju EIA. Podczas oddychania parowanie z dróg oddechowych wzrasta wraz z wielkoœci¹ wentylacji. Przy wentylacji siêgaj¹cej u sportowców ponad 280L/min utrata wody jest znacz¹ca. Teoria osmolarna zak³ada, e zwiêkszenie osmolarnoœci w drogach oddechowych stymuluje uwalnianie mediatorów z komórek tucznych m.in. histaminy i leukotrienów [8,9,10]. Skutecznoœæ kromonów i leków antyleukotrienowych w zapobieganiu powysi³kowemu bronchospazmowi wydaje siê potwierdzaæ powy sz¹ teoriê. W moczu chorych na astmê wysi³kow¹, po przeprowadzonych æwiczeniach fizycznych stwierdzono zwiêkszone stê enie uwalnianej z komórek tucznych 9α,11β prostaglandyny F2, nie obserwuj¹c zmian stê enia leukotrienu E4 oraz N-metylohistaminy [11]. Uwalnianie mediatorów z neutrofilow i eozynofilów zwiêksza siê tak e pod wp³ywem ciê kiego wysi³ku. W grupie biegaczy narciarskich olimpijskiej reprezentacji Norwegii obserwowano wzrost stê- enia ECP i MPO w surowicy w 2-4 godziny po ciê kim wysi³ku. agodny wysi³ek nie wywo³ywa³ takich zmian [11]. McFadden i wsp. sugeruj¹, e och³odzenie dróg oddechowych z nastêpowym przekrwieniem i rozszerzeniem naczyñ p³ucnych s¹ przyczyn¹ wywo³anego wysi³kiem skurczu oskrzeli [12]. Dziêki stworzeniu mapy temperaturowej dróg oddechowych autorzy wykazali znaczne zmniejszanie temperatury podczas pog³êbionej wentylacji szczególnie wyra one w czasie wdychania mroÿnego powietrza. Obserwowane och³odzenie pobudza receptory obecne w drogach oddechowych wywo³uj¹c odruchowy skurcz oskrzeli i naczyñ oskrzelowych, co wtórnie wywo³uje ich rozszerzenie i obrzêk œluzówki. Im wiêksza ró - nica pomiêdzy temperatur¹ dróg oddechowych w czasie wysi³ku i po jego zakoñczeniu, tym wiêkszy skurcz oskrzeli. Oddychanie ciep³ym powietrzem po wysi³ku w zimnym otoczeniu nasila dusznoœæ. Sprzeczne w odniesieniu do teorii temperaturowej s¹ obserwacje przypadków astmy powysi³kowej wystêpuj¹cej w ciep³ym œrodowisku [9,13]. Udowodnione podczas badañ dotycz¹cych sportowców wyczynowych bior¹cych udzia³ w Igrzyskach Olimpijskich czêstsze wystêpowanie powysi³kowego skurczu oskrzeli u zawodników, którzy uprawiaj¹ dyscypliny wi¹ ¹ce siê z d³ugotrwa³ym treningiem w niekorzystnych warunkach œrodowiskowych biegaczy narciarskich oraz kolarzy dowodzi znacz¹cego udzia³u niskiej temperatury w patogenezie astmy wysi³kowej [3,14]. Wiadomo równie, e wystêpowanie objawów astmy i koniecznoœæ stosowania leków przeciwastmatycznych s¹ zdecydowanie wy sze u uczestników zimowych Igrzysk Olimpijskich [14]. Co ciekawe najwiêkszy odsetek (a 50%) wystêpowania powysi³kowego skurczu oskrzeli dotyczy³ sportowców bior¹cych udzia³ w biegach narciarskich [3]. Liczne badania udowadniaj¹, bez adnych w¹tpliwoœci, e wytê ony, d³ugotrwa³y trening prowadzi do rozwoju napadów dusznoœci [15,16]. Bior¹c pod uwagê powszechnie znany fakt, e rozpowszechnienie astmy oskrzelowej wœród wyczynowych sportowców jest zdecydowanie wiêksze ni wœród ogólnej populacji, nale y zastanowiæ siê, czy, i do jakiego stopnia trening fizyczny mo e spowodowaæ rozwój astmy. Anderson i wsp. zastanawiaj¹ siê nad tym, czy ³agodny powysi³kowy skurcz oskrzeli u czo³owych sportowców jest naprawdê manifestacj¹ astmy wysi³kowej, czy te odrêbnym stanem chorobowym spowodowanym uszkodzeniem oskrzeli d³ugotrwa³ym intensywnym treningiem [17]. Potwierdzeniem jest obserwowany tylko po bardzo intensywnym treningu wzrost reaktywnoœci oskrzelowej w grupie narciarzy zjazdowych oraz p³ywaków [18].

3 Gawlik R, Pitsch T. Patofizjologia, leczenie i zapobieganie napadom dusznoœci wywo³anych wysi³kiem W rozwoju skurczu oskrzeli tak e inne, poza nisk¹ temperatur¹ i wilgotnoœci¹ powietrza, czynniki œrodowiskowe odgrywaj¹ istotn¹ rolê, szczególnie w sportach halowych. Nara enie na roztocza kurzu domowego, zarodniki grzybów pleœniowych prowadz¹ u osób uczulonych do dusznoœci. P³ywacy nara eni na œrodki dezynfekuj¹ce zawarte w wodzie jak, np. zwi¹zki chloru, skar ¹cy siê na powysi³kowe dusznoœci wykazuj¹ nadreaktywnoœæ oskrzelow¹ proporcjonaln¹ do stê enia zwi¹zków chloru [19]. Obraz kliniczny O rozpoznaniu astmy powysilkowej decyduj¹ zg³aszane przez chorych objawy: ucisk w klatce piersiowej, kaszel, dusznoœæ oraz stwierdzane w badaniu fizykalnym zmiany os³uchowe, tachykardia, wci¹ganie przestrzeni miêdzy ebrowych. Powy sze dolegliwoœci poprzedzone s¹ zawsze minimum 3 do 8 minutowym wysi³kiem. Objawy wystêpuj¹ zaraz po zakoñczeniu wysi³ku i nasilaj¹ siê do 8-15 min, ustêpuj¹c samoistnie w przeci¹gu 60 min. Poza wczesn¹ reakcj¹ bronchospastyczn¹ na wysi³ek, u czêœci chorych na astmê wysi³kow¹ mo e dojœæ po 4-8 godzinach do ponownego spadku wartoœci spirometrycznych [20]. Objawy EIA przewa nie nie wystêpuj¹ w trakcie wysi³ku, a je eli s¹ obserwowane to wynikaj¹ raczej z poprzedzaj¹cej wysi³ek bronchokonstrykcji ni z samego wysi³ku. Podjêcie ponownego wysi³ku w 40 min. do 3 godzin po poprzednim wywo³uje u chorego znacznie ³agodniejsze objawy, przy zachowaniu pe³nej reakcji na bodziec alergenowy [21]. Za opisane zjawisko zmniejszonej wra liwoœci odpowiada niedobór katecholamin oraz wydzielane podczas pierwszego wysi³ku prostaglandyny [22]. Zastosowanie indometacyny, inhibitora prostaglandyn, znosi okres refrakcji [22]. Rozpoznanie Rozpoznanie astmy wysi³kowej, poza wywiadem i badaniem fizykalnym, wymaga przeprowadzenia badañ, do których nale ¹ spirometria, test odwracalnoœci po zastosowaniu β 2 -mimetyku, badanie nieswoistej reaktywnosci oskrzelowej przy u yciu metacholiny oraz spirometria po wysi³ku np. na bie ni ruchomej, po inhalacji zimnym powietrzem. Ujemny wynik testu z metacholin¹ nie wyklucza rozpoznania astmy wysi³kowej. Wypada on negatywnie szczególnie czêsto u chorych z ³agodn¹ astm¹ nie reaguj¹cych na inne, poza wysi³kiem, bodÿce. U chorych tych konieczne jest wykonanie testu wysi³kowego. Nie istnieje standardowy protokó³ wykonania prowokacji wysi³kiem. W 1999r. sformu³owano wytyczne obejmuj¹ce ró ne aspekty przeprowadzania prób wysi³kowych [23]. Protoko³y ró ni¹ siê m.in. w zale noœci od u ytego podczas wysi³ku sprzêtu, czasu jego trwania, maksymalnego obci¹ enia. Próby nie nale y przeprowadzaæ u osób 85 z chorob¹ wieñcow¹, zaburzeniami rytmu, nadciœnieniem têtniczym, w okresie objawowym astmy oskrzelowej (FEV1>75%), po swoistej próbie prowokacyjnej, w ci¹gu tygodnia po infekcji wirusowej dróg oddechowych. Chory nie mo e wykonywaæ adnych æwiczeñ fizycznych do 4 godzin przed prób¹. Zaleca siê tak e odstawienie leków mog¹cych fa³szowaæ wynik badania na 48 godzin przed jego przeprowadzeniem. Badanie przeprowadza siê najczêœciej przy u yciu bie - ni ruchomej lub ergometru rowerowego. Wysi³ek na bie - ni szybciej zwiêksza wentylacjê minutow¹, a tym samym ³atwiej wywo³uje skurcz oskrzeli, trudno jednak oceniæ wymagane obci¹ enie [24]. Dlatego te, oraz z powodu prostszej procedury badania, ergometr rowerowy znajduje czêstsze zastosowanie. Próbê wysi³kow¹ nale y wykonywaæ zawsze w warunkach pe³nego zabezpieczenia, mo liwoœci podania β 2 - mimetyku we wziewie i parenteralnie, tlenoterapii. Pomiarów spirometrycznych dokonuje siê w pozycji siedz¹cej przed wysi³kiem oraz 5, 10, 15, 20 i 30 minut po jego zakoñczeniu, spadek FEV1 o 10%, a wed³ug innych autorów o 15% potwierdza rozpoznanie astmy wysi³kowej [23]. Badany wykonuje wysi³ek do chwili osi¹gniêcia têtna maksymalnego (220 wiek badanego), trwa on u dzieci oko³o 6 minut, zaœ u doros³ych nie przekracza 8 min. Stopieñ wywo³anego wysi³kiem bronchospazmu zale y od nasilenia i wielkoœci wysi³ku [25]. Zwyczajowo nale y braæ pod uwagê wiek, wzrost i stopieñ wytrenowania badanego. Zainhalowanie krótko dzia³aj¹cego β 2 -mimetyku w krótkim czasie poprawia FEV1 przynajmniej o 12%. Obni enie FEV1 mo na traktowaæ jako oznakê nieswoistej nadreaktywnoœci oskrzelowej i pos³ugiwaæ siê ni¹ w celu okreœlenia ciê koœci astmy lub skutecznoœci jej leczenia. Jej wyniki koreluj¹ z wynikami próby z histamin¹ lub metacholin¹. Uzupe³niaj¹c próbê wysi³kow¹ na bie ni oddychaniem zimnym powietrzem mo na znacznie zwiêkszyæ przydatnoœæ badania, przy zachowaniu wysokiej swoistoœci [26]. Interpretuj¹c wyniki próby wysi³kowej nale y pamiêtaæ o mo liwoœci wyst¹pienia wdechowego stridoru pochodzenia krtaniowego [27]. Zmiana ta wystêpuje najczêœciej podczas maksymalnego wysi³ku u czo³owych zawodniczek i spowodowana jest zapadaniem siê nag³oœni. Zosta³a po raz pierwszy opisana w 1983 roku przez Refsuma [28]. Leczenie i zapobieganie astmie wysi³kowej Postêpowanie niefarmakologiczne nale y do kompleksowego postêpowania terapeutycznego w astmie wysi³kowej. Powinno siê opieraæ na analizie wp³ywaj¹cych na intensywnoœæ powysi³kowej dusznoœci, wielkoœci wentylacji, temperatury i wilgotnoœci otaczaj¹cego powietrza, reaktywnoœci oskrzelowej oraz stopniu wytrenowania chorego.

4 86 Alergia Astma Immunologia, 2003, 8(2), Wielokrotna ekspozycja na alergeny oraz czêste infekcje wirusowe zwiêkszaj¹ reaktywnoœæ oskrzelow¹. Zastosowanie leczenia przeciwzapalnego przy u yciu wziewnych kortykosteroidów i leków antyleukotrienowych zmniejsza skutecznie nadreaktywnoœæ [29]. Podobnie w³aœciwa rozgrzewka przed i po wysi³ku, a tak e regularne æwiczenia ³agodz¹ objawy astmy wysi³kowej. U osób nawyk³ych do æwiczeñ nie obserwuje siê nag³ych zmian wentylacji minutowej, zazwyczaj wywo³uj¹cych napad dusznoœci. Zalecana aktywnoœæ fizyczna powinna byæ indywidualnie dostosowana do mo liwoœci ka dego chorego. Bezwzglêdnie nie wolno odradzaæ pacjentom wykonywania jakichkolwiek æwiczeñ; spacery i jogging s¹ na pocz¹tek dobrymi zajêciami. Pamiêtajmy, e rozwój sprawnoœci fizycznej umo liwia prawid³owy rozwój psycho-socjalny dziecka. Osobom pragn¹cym bardziej aktywnie spêdzaæ czas nale y pomóc w wyborze dyscypliny sportu, w niewielkim stopniu predysponuj¹cej do wywo³ania dusznoœci. Nale ¹ do nich p³ywanie, gimnastyka, dyscypliny rzutowe, skoki w dal i wzwy, surfing, tenis, golf, oraz sporty zespo³owe wymagaj¹ce krótkotrwa³ego intensywnego wysi³ku, jak siatkówka. Odradza siê uprawiania sportów wymagaj¹cych d³ugotrwa³ego wysi³ku, w suchym lub zimnym œrodowisku tj. biegi narciarskie, hokej na lodzie, ³y wiarstwo figurowe, kolarstwo, biegi prze³ajowe, pi³ka no na, koszykówka. Tym niemniej znani s¹ wybitni sportowcy chorzy na astmê i uprawiaj¹cy, dziêki w³aœciwemu treningowi i odpowiedniemu leczeniu, powy sze dyscypliny. Osobom uczulonym na okreœlony alergen nale y odradzaæ okreœlonych aktywnoœci, np. choremu na py³kowicê biegu lub jazdy rowerem w okresie pylenia traw. Ciekawe spostrze enie dotyczy wp³ywu diety z ograniczeniem soli na poprawê tolerancji wysi³ku. Autorzy przeprowadzili próby wysi³kowe u osób chorych na astmê wysi³kow¹ stosuj¹cych przez 2 tygodnie dietê z normaln¹, du ¹ i nisk¹ zawartoœci¹ soli obserwuj¹c najwiêksze z³agodzenie dolegliwoœci u stosuj¹cych dietê ma³osoln¹ [30]. Zapobieganie napadom astmy wysi³kowej polega na profilaktycznym podawaniu leków bezpoœrednio przed wysi³kiem lub/i regularnym stosowaniu leków ograniczaj¹cych zapalenie w drogach oddechowych. D¹ enie do uzyskania optymalnej kontroli choroby oraz zmniejszenia reaktywnoœci oskrzelowej polega na stosowaniu leków przeciwzapalnych, przede wszystkim, wziewnych kortykosteroidów. Po 1 tygodniu stosowania przez wyczynowych sportowców leków z tej grupy obserwowano ograniczenie dotychczasowego spadku FEV1 po wysi³ku na bie ni ruchomej. Poprawê parametrów spirometrycznych w zakresie drobnych dróg oddechowych, ocenianych za pomoc¹ MEF25-75, obserwowano dopiero po 3-4 tygodniach podawania kortykosteroidów [29]. Dobry efekt, pozwalaj¹cy na zmniejszenie czêstoœci napadów dusznoœci wywo³anej wysi³kiem, mo na uzyskaæ po stosowaniu leków antyleukotrienowych. Ju po 2 dniach stosowania montelukastu, zarówno u dzieci, jak i u doros³ych, obserwowano znacz¹ce z³agodzenie objawów astmy wysi³kowej [30-19]. Efekt ten utrzymywa³ siê przez 2 tygodnie po zaprzestaniu stosowania leku [65]. Pojedyncza dawka 10 mg montelukastu i 20 mg zafirlukastu wykazywa³a trwaj¹ce od 1 do 12 godzin od momentu za- ycia dzia³anie ochronne [31]. Kromoglikan i nedokromil w jednakowym stopniu, wdychane na min. przed planowanym wysi³kiem, zapobiegaj¹ wyst¹pieniu dusznoœci [32]. Obydwa leki s¹ akceptowane przez Miêdzynarodowy Komitet Olimpijski [33]. Niezwykle istotnym elementem prawid³owej terapii astmy wysi³kowej jest stosowanie leków przed planowanym wysi³kiem fizycznym. Leczeniem z wyboru jest stosowanie β 2 -mimetykow. Zainhalowany 15 min do 1 godziny przed wysi³kiem krótko dzia³aj¹cy β 2 -mimetyk redukuje wywo³any wysi³kiem spadek parametrów czynnoœciowych dróg oddechowych. Powy szy efekt utrzymuje siê do 4 godzin od momentu inhalacji; zastosowanie po³¹czenia terbutaliny z kromoglikanem sodu wyd³u a go do 4 godzin [34]. W celu osi¹gniêcia protekcji preferowane s¹ najczêœciej krótko dzia³aj¹ce β 2 -mimetyki. Albuterol, terbutalina, salmeterol, salmeterol/ipratropium (Combivent, 3M) s¹ jedynymi lekami z tej grupy aprobowanymi przez Miêdzynarodowy Komitet Olimpijski [33]. Stosowanie β 2 -mimetyków o przed³u onym okresie dzia³ania, takich jak salmeterol i formoterol, tak e daje dobry efekt ochronny. Szczególnie polecane jest stosowanie tych leków przez dzieci, u których, przy du ej aktywnoœci ruchowej, trudne jest zaplanowanie wysi³ku fizycznego. Przeprowadzona przez Bisgaarda metaanaliza badañ nt. zastosowania d³ugo dzia³aj¹cych β 2 -mimetyków w astmie wysi³kowej u dzieci potwierdzi³a ich skutecznoœæ [35]. Salmeterol dzia- ³a po oko³o 1 godz. od za ycia i jest skuteczny przez ok. 12 godzin. Formoterol mo e byæ stosowany tu przed wysi³kiem, dzia³a ju po 15 minutach i utrzymuje aktywnoœæ do 12 godzin. Zarówno salmeterol, jak formoterol stosowane przewlekle powoduj¹ tachyfilaksjê lub tolerancjê [36,37,38]. Leki te s¹ zalecane tak e dla sportowców wykonuj¹cych d³ugi wysi³ek, których wystarczaj¹co nie zabezpieczaj¹ krótko dzia³aj¹ce β 2 -mimetyki. Przy okazji stosowania β 2 -mimetyków czêsto dyskutowany jest problem stosowania leków przeciwastmatycznych jako farmakologicznego dopingu w sporcie wyczynowym. Wykazano, e u ywanie zalecanych dawek wymienionych β 2 -mimetyków, leków antyleukotrienowych przez sportowców chorych na astmê nie mo e byæ traktowane jako doping, co potwierdzaj¹ liczne badania dotycz¹ce braku wp³ywu β 2 -mimetyków na poprawê wydolnoœci wysi³kowej u osób zdrowych [34,39]. Wyczynowi sportowcy powinni siê stosowaæ do wytycznych sportowych komisji medycznych, okreœlaj¹cych wskazania do stosowania wymienionych leków [4,33,39].

5 Gawlik R, Pitsch T. Patofizjologia, leczenie i zapobieganie napadom dusznoœci wywo³anych wysi³kiem Przewlek³e stosowanie leków antyleukotrienowych w wiêkszym stopniu ni d³ugo dzia³aj¹ce β 2 -mimetyki chroni przed objawami astmy wysi³kowej. Potwierdzaj¹ to wyniki dwóch badañ dotycz¹cych porównania profilaktycznego dzia³ania montelukastu i salmeterolu u odpowiednio 197 i 191 chorych na astmê wysi³kow¹. Trwaj¹ca 8 tygodni obserwacja, oraz próby wysi³kowe wykaza³y, e w 3 dniu terapii skutecznoœæ obu leków by³a podobna, ale po 4 i 8 tygodniach wyniki przemawia³y na korzyœæ montelukastu (57,2% wobec 33% zmniejszenia spadku FEV1 po wysi³ku) [40,41]. Wiêksz¹ protekcjê wœród leków d³ugo stosowanych zapewnia budezonid [42]. W opornych na leczenie przypadkach astmy wysi³kowej polecane jest zastosowanie ³¹cznie β 2 -mimetykow i leków antyleukotrienowych. Bromek ipratropium mo e byæ tak e stosowany w leczeniu EIA, najczêœciej w uzupe- ³nieniu β 2 -mimetyku. Teofilina, blokery kana³u wapniowego, leki antyhistaminowe posiadaj¹ ograniczone zastosowanie w leczeniu astmy wysi³kowej. Wa ne jest œcis³e przestrzeganie nastêpuj¹cych zaleceñ: zawsze przeprowadziæ kilkuminutow¹ rozgrzewkê, d¹ yæ do oddychania ustami, unikaæ wysi³ku krótko po napadzie dusznoœci, podczas infekcji, gdy obserwujemy pogorszenie PEF oraz u osób uczulonych w okresie wysokiego stê enia py³ków roœlin. Czêste wystêpowanie astmy powysi³kowej sprawia, e znajomoœæ postêpowania i leczenia osób ni¹ dotkniêtych powinna byæ dobrze znana lecz¹cym ich specjalistom, a tak e przekazywana trenerom i nauczycielom wychowania fizycznego. Opisane wœród zawodowych koszykarzy przypadki napadów dusznoœci zakoñczonych 87 œmierci¹ powinny stanowiæ memento. Z drugiej strony prawie 30% chorych na astmê cz³onków reprezentacji olimpijskiej USA zdoby³o podczas Letniej Olimpiadzie w 1996 roku medale [2]. Przestrzeganie zaleceñ, w³aœciwe, zindywidualizowane leczenie umo liwia chorym na astmê sportowcom dalsze uprawianie ulubionej dyscypliny i uczestniczenie we wszystkich aktywnoœciach fizycznych na równi z osobami zdrowymi, a s¹dz¹c z wyników osi¹ganych przez niektórych wybitnych sportowców astmatyków, nawet je przewy szaæ. Zapobieganie powysi³kowym napadom dusznoœci a doping w sporcie wyczynowym Obecnie czêsto dyskutowana jest mo liwoœæ stosowania leków przeciwastmatycznych, jako farmakologicznego dopingu w sporcie wyczynowym. Wydaje siê jednak, e u ywanie zalecanych dawek wymienionych leków (szczególnie β 2 -mimetyków) przez sportowców chorych na astmê nie mo e byæ traktowane jako doping, co potwierdzaj¹ liczne badania dotycz¹ce braku wp³ywu β 2 - mimetyków na poprawê wydolnoœci wysi³kowej u osób zdrowych. Zwraca siê jednak uwagê, e wnikliwej analizie przez odpowiednie sportowe komisje medyczne, powinny byæ poddane wskazania do stosowania wymienionych leków [4,39]. Na ka dym sportowcu spoczywa obowi¹zek znajomoœci przepisów mówi¹cych o dopingu. Ich treœæ powinien znaæ tak e lekarz zajmuj¹cy siê wyczynowymi sportowcami i unikaæ ordynowania zawodnikom leków zabronionych przepisami antydopingowymi. Piœmiennictwo 1. Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket guide for asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Hearth Lung and Blood Institute. May Weiler JM, Layton T, Hunt M. Asthma in United States Olympic athletes who participated in the 1996 Summer Games. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: Weiler JM, Ryan EJ. Asthma in United States Olympic athletes who participated in the 1998 Olimpic Winter Games. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: Carlsen KH, Hem E, Stensrud T i wsp. Can asthma treatment in sports be doping? The effect of the rapid onset, long-acting inhaled β2- agonist formoterol upon endurance performance in healthy well trained athletes. Respir Med 2001; 95: Helenius IJ, Tikkanen HO, Haahtela T. Occurence of exercise induced bronchospasm in elite runners: dependence on atopy and exposure to cold air and pollen. Br J Sports Med 1998; 32: Katz RM. Rhinitis in the athlete. J Allergy Clin Immunol 1984; 73: Gilbert IA, McFadden ER. Airway cooling and rewarming. The second reaction sequence in exercise-induced asthma. J Clin Invest 1992; 90: Sheppard D, Eschenbacher WL. Respiratory water loss as a stimulus to exercise-induced bronchoconstriction asthma. J Allergy Clin Immunol 1984; 73: O Sullivan S, Rooquet A, Dahlem B i wsp. Evidence for mast cell activation during exercise-induced bronchoconstriction. Eur Respir J 1998; 12: Anderson SD, Daviskas E. The airway microvasculator and exercise induced asthma. Thorax 1992; 47: Ronsen O, Hem E, Edvardsen E, Halvorsen R i wsp. Changes in airway inflammatory markers during high intensity training in elite cross country skiers. Eur Respir J 1995; 8: 473s. 12. McFadden ER Jr. Exercise-induced airway obstruction. Clin Chest Med 1995; 16: Anderson SD, Daviskas E. The mechanism of exercise-induced asthma is... J Allergy Clin Immunol 2000; 106: Wilber RL, Rundell KW, Szmedra L i wsp. Incidence of exerciseinduced bronchospasm in Olympic winter sport athletes. Med Sci Sports Exerc 2000; 32: Larsson K, Ohlsen P, Larsson L i wsp. High prevalence of asthma in cross country skiers. Br Med J 1993; 307: Helenius IJ, Tikkanen HO, Haahtela T. Association between type of training and risk of asthma in elite athletes. Thorax 1997; 52:

6 88 Alergia Astma Immunologia, 2003, 8(2), Anderson SD, Holzer K. Exercise-induced asthma: is it the right diagnosis in elite athletes? J Allergy Clin Immunol 2000; 106: Carlsen KH, Oseid S, Oden H, Mellbye E. The response to heavy swimming exercise in children with and without bronchial asthma.human Kinetics Publishers Inc. 1989; Drobnic F, Freixa A, Casdan P i wsp. Assessment of chlorine exposure in swimmers during training. Med Sci Sports Exerc 1996; 28: Beck KC. Control of airway function during and after exercise in asthmatics. Med Sci Sport Exerc 1999; 31, (suppl.1): S McFadden ER Jr, Gilbert IA. Exercise-induced asthma. N Engl J Med 1994; 330: O Byrne PM, Jones JL. Effect of indomethacin on exercise induced bronchoconstriction and refractoriness after exercise. Am Rev Respir Dis 1986; 134: American Thoracic Society. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing Am J Respir Crit Care Med 2000; 141: Anderson SD, Connolly NM, Godfrey S. Comparison of bronchoconstriction induced by cycling and running. Thorax 1971; 26: Carlsen KH, Engh G, Mork M. Exercise induced bronchoconstriction depends on exercise load. Respir Med 2000; 94: Carlsen KH, Engh G, Mork M i wsp. Cold air inhalation and exercise- induced bronchoconstriction in relationship to metacholine bronchial responsiveness. Different patterns in asthmatic children and children with chronic lung disease. Respir Med 1998; 92: Hough DO, Dec KL. Exercise induced asthma and anaphylaxis. Sport Med 1994; 18: Refsum HE, Fonstelien E. Exercise associated ventilatory insufficiency in adolescent athlets. w The asthmatic child in play and sports, wyd. Oseid S, Edwards AMS, London: Pitmann Books Ltd. 1983: Freezer NJ, Croasdell H, Doull IJ i wsp. Effect of regular inhaled beclomethasone on exercise and methacholine airway responses in school children with recurrent wheeze. Eur Respir J 1995; 8: Gotshall RW, Mickelborough TD, Cordain L. Dietary salt restriction improves pulmonary function in exercise-induced asthma. Med Sci Sports Exerc 2000; 32: Leff JA, Busse WW, Pearlman D i wsp. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise- induced bronchoconstriction. N Engl J Med 1998; 339: Coreno A, Skowronski M, Kotaru C i wsp. Comparative effects of long-acting β2-agonists, leukotriene receptor antagonists, and a 5-lipoxygenase inhibitor on exercise-induced asthma. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: Kelly KD, Spooner CH, Rowe BH. Nedocromil sodium versus sodium cromoglycate in treatment of exercise-induced bronchoconstriction: a systematic review. Eur Respir J 2001; 17: The Medical Commission of the International Olympic Committee. List of classes of prohibited substances and methods. Lausanne, Switzerland: International Olympic Committee Woolley M, Anderson SD, Quigley BM. Duration of protective effect of terbutaline sulfate and cromolyn sodium alone and in combination on exercise-induced asthma. Chest 1990; 97: Bisgaard H. Long-acting β2- agonists in management of childhood asthma: a critical review of the literature. Pediatr Pulmonol 2000; 29: Nelson JA, Strauss L, Skowronski M i wsp. Effect of long-term salmeterol treatment on exercise-induced asthma. N Engl J Med 1998; 339: Garcia R, Guerra P, Feo F i wsp. Tachyphylaxis following regular use of formoterol in exercise-induced bronchospasm. J Invest Allergol Clin Immunol 2001; 11: Simons FE, Gerstner TV, Cheang MS. Tolerance to the bronchoprotective effect of salmeterol in adolescents with exercise-induced asthma using concurrent inhaled glucocorticoid treatment. Pediatrics 1997; 99: McKenzie DC, Stewart IB, Fitch KD. The asthmatic athlete, inhaled beta agonists, and performance. Clin J Sport Med 2002; 12: Villaran C, O Neill SJ, Helbling A i wsp. Montelukast versus salmeterol in patients with asthma and exercise-induced bronchoconstriction. Montelukast/Salmeterol Exercise Study Group. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: Edelman JM, Turpin JA, Bronsky E i wsp. Oral montelukast compared with inhaled salmeterol to prevent exercise-induced bronchoconstriction. A randomized, double-blind trial. Exercise Study Group. Ann Intern Med 2000; 132: Vidal C, Fernandez-Ovide E, Pineiro J i wsp. Comparison of montelukast versus budesonide in the treatment of exercise induced bronchoconstriction. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 86: