WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA 2013 R. DO CZERWCA 2014 R.

Transkrypt

1 Nazwa podmiotu przyznającego stypendium szkolne: Prezydent Miasta Mysłowice Adres: Mysłowice ul. Powstańców 1 Nr wniosku: EK-I WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA 2013 R. DO CZERWCA 2014 R. Część I 1. Dane osoby wnioskującej a/ Imię i nazwisko :. b/ PESEL* c/ NIP... d/ Miejsce zamieszkania e/ Telefon... Numer konta na które ma być przekazane stypendium szkolne * * należy podać obowiązkowo w przypadku: ucznia klasy 6 szkoły podstawowej, ucznia klasy III gimnazjum, ucznia dojeżdzającego do szkoły poza Mysłowice (gimnazjum, szkoła ponadgimnazjalna) ucznia kończącego szkołę ponadgimnajzalną w Mysłowicach 1

2 2. Dane dotyczące ucznia /słuchacza a/ Imię i nazwisko:..... b/ Data urodzenia c/ PESEL d/ Miejsce zamieszkania:. e/ Nazwa i adres szkoły:. f / Klasa Dane o rodzicach ucznia a/ ojciec /opiekun prawny/... ( imię i nazwisko) PESEL... ( miejsce zamieszkania) b/ matka... ( imię i nazwisko) PESEL... ( miejsce zamieszkania) Część II 1. Uzasadnienie wniosku o przyznanie stypendium szkolnego a) niskie dochody w rodzinie; b) występujące w rodzinie bezrobocie; c) występująca w rodzinie niepełnosprawność, długotrwała choroba; 2

3 d) występujący w rodzinie alkoholizm; e) wielodzietność; f) rodzina niepełna. 2. Pożądana forma stypendium szkolnego inna niż forma pieniężna a) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych; b) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym /np. zakup podręczników/; c) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych, znajdujących się poza Mysłowicami. Część III Oświadczam, że: a) powyższe dane są prawdziwe; b) zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do przyznania stypendium szkolnego; c) uczeń wymieniony we wniosku otrzymuje /nie otrzymuje/* inne stypendium socjalne w wysokości:... * zaznaczyć właściwe..... miejscowość i data podpis wnioskodawcy Do wniosku dołączam *: a) Zaświadczenie o zarobkach w ilości...; b) Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej; c) Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych; d) Kserokopie decyzji w sprawie przyznania dodatku mieszkaniowego; e) Kserokopie wyroku rozwodowego bądź przyznającego alimenty; f) Zaświadczenie o zarejestrowaniu w Powiatowym Urzędzie Pracy; g) Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej osoby składającej wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. 3

4 h) Zaświadczenie ze szkoły potwierdzające uczęszczanie dziecka do szkoły * zaznaczyć właściwe W przypadku zmian mających wpływ na prawo do stypendium szkolnego osoba wnioskująca jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący stypendia szkolne /Prezydenta Miasta Mysłowice/.... data i podpis wnioskodawcy Pouczenie dot. wniosku o przyznanie stypendium szkolnego. Stypendium szkolne może być przyznane uczniowi, u którego w rodzinie dochód na osobę nie przekracza kwoty, tj. 456 zł na osobę o której mowa w art.8 ust.1. pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r.o pomocy społecznej /Dz. U. z 2013 r. poz. 182, z 2012 r. poz i 1548, z 2013 r. poz. 509 /. Część I 1.Dane osoby wnioskującej. Na podstawie art. 90n ust.2 ustawy z dnia 16 grudnia 2004r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym są przyznawane na wniosek: rodzica pełnoletniego ucznia dyrektora szkoły Część II Uzasadnienie wniosku oraz pożądana forma stypendium wynika z art. 90d ust.1 i 2 ustawy z dnia 16 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych. Wysokość stypendium szkolnego ustala się w oparciu o zapisy ustawy z dnia 16 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych jak 4

5 również w oparciu o zapisy Uchwały Nr XLV/435/05 Rady Miasta Mysłowice z dnia 24 marca 2005 r. w sprawie ustalenia Regulaminu przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Mysłowice. 5