Obustronne zapalenie wyrostka sutkowatego z ropniem podokostnowym

Transkrypt

1 2 Otorynolaryngologia 2016, 15(3): xxx Obustronne zapalenie wyrostka sutkowatego z ropniem podokostnowym Bilateral acute mastoiditis with subperiosteal abscess Mateusz Zonenberg 1/, Agnieszka Kurzyna 1/, Radosław Motkowski 2/, Elżbieta Hassmann-Poznańska 1/ 1/ Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 2/ Klinika Pediatrii, Reumatologii, Immunologii i Chorób Metabolicznych Kości, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Rozpowszechnienie stosowania antybiotyków spowodowało zdecydowany spadek częstości powikłań ostrego zapalenia ucha środkowego (otitis media acuta, OMA). W przypadku niedoboru odporności, pomimo stosowanej antybiotykoterapii, przebieg OMA i jego powikłań może być niekorzystny. Przedstawiamy przypadek 20-miesięcznego dziecka z obustronnym zapaleniem wyrostka sutkowatego (mastoiditis acuta, MA) i obustronnymi ropniami podokostnowymi o ciężkim i nietypowym przebiegu. Pacjent był leczony szerokowachlarzową antybiotykoterapią i obustronną mastoidektomią. Z powodu długo utrzymujących się objawów chorobowych w leczeniu stosowano jednocześnie preparaty immunoglobulin uzyskując ostatecznie poprawę stanu pacjenta. Schorzenie to było pierwszym objawem wcześniej niezdiagnozowanych niedoborów odporności. Zasadniczym defektem immunologicznym rozpoznanym u pacjenta był humoralny niedobór odporności. Ostateczne rozpoznanie wymaga dalszej obserwacji i spełnienia kryterium wiekowego (4 lata). Słowa kluczowe: obustronne ostre zapalenie wyrostka sutkowatego, ropień podokostnowy, zaburzenia odporności, dzieci Otorynolaryngologia 2016, 15(3): xxx In the antibiotic era, the incidence of complications of acute otitis media (OMA) has definitely decreased. In case of immunodeficiency, the course of acute otitis media and its complications can be severe, despite antimicrobial therapy. We present a case of a 20-month old child with bilateral acute mastoiditis and bilateral subperiosteal abscesses with severe and atypical course. The patient was treated with broad-spectrum antibiotics and underwent bilateral antromastoidectomy. Simultaneously, due to persisting symptoms, immunoglobulin formulations were included in the treatment, which finally led to improvement of patient s condition. The disease was the first symptom of previously undiagnosed immunodeficiency. The primary immune defect the patient was diagnosed with was humoral immunodeficiency. Definitive diagnosis requires further observation and fulfilment of the age criterion (4 years). Key words: bilateral acute mastoiditis, subperiosteal abscess, immunodeficiency, children Adres do korespondencji / Address for correspondence Mateusz Zonenberg Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku ul. Jerzego Waszyngtona 17, Białystok tel./fax: (85) ; zonenberg.mat@gmail.com WSTĘP Ostre zapalenie ucha środkowego (otitis media acuta, OMA) jest jedną z najczęstszych chorób w populacji dziecięcej. Szacuje się, że częstość występowania wynosi 256/1000 dzieci na rok [1]. Zapalenie wyrostka sutkowatego (mastoiditis acuta, MA) jest najczęstszym powikłaniem OMA. W erze przed antybiotykowej MA było bardzo częste i dotyczyło aż do 20% dzieci z OMA [2]. Wraz z rozpowszechnianiem się antybiotyków w późnych latach 40-tych częstość zachorowań zdecydowanie spadła. Obecnie odsetek OMA powikłany MA wynosi 0,24% natomiast w krajach rozwijających waha się od 0,19-0,74% [3]. Od 1989 r. niektórzy badacze obserwują ponowny wzrost częstości tego schorzenia wśród dzieci [4, 5]. Obecnie wystąpienie powikłań ostrego zapalenia ucha środkowego nie wynika z braku leczenia

2 Zonenberg M i wsp. Obustronne zapalenie wyrostka sutkowatego z ropniem podokostnowym 3 lub braku dostępu do lekarza, często rozwija się pomimo stosowanej antybiotykoterapii na skutek niekorzystnego przebiegu schorzenia, w efekcie lekooporności patogenów lub obniżenia odporności u dziecka. Niedobory odporności mogą być powodem nietypowego przebiegu choroby oraz problemów w diagnostyce i leczeniu. OPIS PRZYPADKU Chłopiec w wieku jednego roku i ośmiu miesięcy został przyjęty do szpitala rejonowego z podejrzeniem obustronnego zapalenia wyrostków sutkowatych. W wywiadzie u dziecka po 3 tygodniach uczęszczania do żłobka pojawiły się cechy infekcji dróg oddechowych. Dopiero po 3 tygodniach utrzymującej się gorączki dziecko zostało skonsultowane po raz pierwszy przez laryngologa, który rozpoznał zapalenie wyrostka sutkowatego po stronie prawej. Wcześniej badania otoskopowego nie wykonywano. Podczas hospitalizacji podano Ceftriaxon i.v., a następnie w drugiej dobie przekazano go do Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej w Białymstoku w celu kontynuacji leczenia. Przy przyjęciu stwierdzono: obustronnie ciastowaty obrzęk za małżowinami usznymi i w okolicach kości jarzmowych, wyciek ropny z obu uszu, zmiany zapalne skóry zwężające światło przewodów słuchowych. Uwidoczniono jedynie niewielki fragment zmienionych zapalnie błon bębenkowych. W obu przewodach nosowych stwierdzono obecność obfitej ropnej wydzieliny. W wynikach laboratoryjnych obserwowano podwyższone parametry stanu zapalnego (CRP 142,5 mg/l, WBC16,23 tys./ul, NE% 69,3%) oraz cechy anemizacji (RBC 3,29 mln/ul, HGB 8,9 g/dl, HCT 26,3%). W leczeniu utrzymano ceftriakson. Po 48 godzinach hospitalizacji w wynikach badań laboratoryjnych stwierdzono spadek wskaźników stanu zapalnego. W czwartej dobie hospitalizacji z powodu utrzymującej się gorączki i pojawienia się klinicznych cech ropnia podokostnowego po stronie lewej wykonano tomografię komputerową z kontrastem (ryc. 1). W badaniu obrazowym uwidoczniono obustronnie zacienienia w wyrostkach sutkowatych, zbiorniki płynu odpowiadające ropniom podokostnowym w sąsiedztwie kości skroniowych, zmiany zapalne w obrębie zatok obocznych nosa. Ze względu na stan ogólny dziecka oraz brak klinicznych cech ropnia po stronie prawej, wykonano antromastoidektomię lewostronną. Po nacięciu okostnej opróżniono rozległy ropień zlokalizowany nad małżowiną uszną, otwarto komórki wyrostka antrum i aditus ad antrum wypełnione treścią ropną i ziarniną, które usunięto. Ze względu na obfity wyciek treści ropnej z obu uszu nie wykonano myringotomii. Znacznie zwężone w wyniku stanu zapalnego przewody słuchowe zewnętrzne uniemożliwiały założenie drenów wentylacyjnych. Pobrano materiał na badanie bakteriologiczne. W piątej dobie hospitalizacji, po krótkotrwałej poprawie, doszło do pogorszenia stanu ogólnego pacjenta, niezmiennie utrzymywała się wysoka gorączka, nasilił się kaszel. W badaniach dodatkowych wzrost wykładników stanu zapalnego i cechy anemii. Poproszono o konsultację hematologa i pediatrę. Na podstawie zmian w RTG i zmian osłuchowych rozpoznano zapalenie płuc i dołączono do leczenia Biodacynę oraz preparat immunoglobulin Pentaglobin. Przetoczono dwie jednostki UKKCz (ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwonych). W trakcie narastania gorączki pobrano krew na posiew. W siódmej dobie pojawiły się kliniczne cechy ropnia podokostnowego po stronie prawej bez zaczerwienienia i obrzęku okolicznych tkanek. Zmieniono Biotrakson na Meronem i wykonano antromastoidektomię prawostronną. Nacięto i opróżniono ropień podokostnowy na powierzchni wyrostka i kości jarzmowej, stwierdzono ubytki w strukturze ściany tych kości. Otwarto wyrostek wypełniony zmienioną zapalnie sadłowatą błoną śluzową i treścią ropną oraz ziarniną, całość oczyszczono do granicy zdrowej tkanki. Podczas zabiegu pobrano materiał do badania mikrobiologicznego. Z materiału pobranego z obu uszu nie uzyskano wzrostu drobnoustrojów. Stan pacjenta uległ stabilizacji i stopniowo poprawiał się. Mimo to w jedenastej dobie gorączka nadal utrzymywała się. Obserwowano zmniejszenie wykładników stanu zapalnego. W posiewie z krwi pacjenta wyhodowano Staphylococcus epidermidis MRSA, MLSB wrażliwy jedynie na wankomycynę. Zmieniono antybiotyk na wankomycynę. Z powodu długo utrzymujących się zmian w płucach, złego gojenia się ran pooperacyjnych, z których wydobywał się posokowato-krwisty wysięk oraz wycieku treści ropnej z obu przewodów słuchowych, poproszono o konsultację immunologa, który zlecił dalszą Ryc. 1. Tomografia komputerowa głowy z kontrastem. Obustronny ropień podokostnowy wyrostka sutkowatego kości skroniowej (strzałki)

3 4 Otorynolaryngologia 2016, 15(3): xxx diagnostykę na Oddziale Pediatrii. Po 12 dniach stosowania wankomycyny stan ogólny i miejscowy chorego uległ wyraźnej poprawie. Pacjenta wypisano do domu z zaleceniem kontroli w poradni przyklinicznej. Po pięciu miesiącach nastąpiła poprawa słuchu tympanometria obustronnie typu A oraz prawidłowy wynik otoemisji akustycznych. Pacjent, zgodnie z zaleceniem immunologa klinicznego, miał pogłębioną diagnostykę w kierunku niedoborów odporności. W trakcie diagnostyki immunologicznej uwzględniono komórkowe i humoralne niedobory odporności. W tej pierwszej kategorii wykazano u pacjenta utrzymującą się umiarkowaną neutropenię, która mogła utrudniać eliminację zakażeń bakteryjnych, ale nie stwierdzono obecności przeciwciał p/granulocytarnych, a funkcja granulocytów oceniana cytometrycznie metodą wybuchu tlenowego była prawidłowa. Zasadniczym defektem immunologicznym rozpoznanym u pacjenta był humoralny niedobór odporności, prawdopodobnie przejściowa hipogammaglobulinemia niemowląt (Transient Hypogammaglobulinemia of Infancy, THI) lub pospolity zmienny niedobór odporności (Common Variable Immunodeficiency, CVID). Ostateczne zdefiniowanie rodzaju niedoboru odporności wymaga obserwacji i spełnienia kryterium wiekowego (4 lata). Podstawę rozpoznania stanowiły zmniejszające się stężenia immunoglobuliny G, pozostające poniżej normy wiekowej stężenia IgA i IgM oraz niskie miano izoaglutynin. W badaniu cytometrycznym krwi obwodowej stwierdzono obecność limfocytów B, ale wykazano zaburzenia w ich dojrzewaniu. W leczeniu zastosowana została dożylna substytucja immunoglobulinami w odstępach 4-tygodniowych w dawce 400 mg/kg, w trakcie której nie obserwowano odczynów poprzetoczeniowych, normalizacji uległo stężenie IgG w surowicy, a pacjent nie chorował istotnie. DYSKUSJA Częstość występowania MA jest bardzo różna w poszczególnych krajach. Według Kvaerner i wsp. [6] częstość występowania MA w Norwegii u dzieci powyżej 2. roku życia wynosi 4,3-7,1/100000/ na rok, natomiast u dzieci poniżej 2. roku życia, w okresie od 1999 do 2005 roku, sięgała nawet 11,0 do 16,8/100000/na rok. W innym kraju skandynawskim, w Finlandii, częstość MA u dzieci wynosi jedynie 1,88/100000/na rok [7]. Odsetek występowania ropni podokostnowych w przebiegu MA waha się od 7% do 32% [2, 4, 8, 9]. W literaturze obustronne zapalenie wyrostka sutkowatego opisywane jest sporadycznie [3, 10-13]. Obustronne występowanie ropnia podokostnowego w przebiegu zapalenia wyrostka sutkowatego występuje jeszcze rzadziej. Hathorn i Hussain [14] opisują przypadek 2-letniego chłopca z wyciekiem ropnym z uszu i obecnością obustronnych ropni podokostnowych stwierdzonych na podstawie TK. Dziecko, z powodu braku poprawy klinicznej po 3 dobach dożylnej antybiotykoterapii, miało wykonaną mastoidektomię w obu uszach, co przyczyniło się do poprawy jego stanu. Alwedyani i AlSanosi [11] opisują natomiast przypadek 9-miesięcznej dziewczynki z obustronnym zapaleniem wyrostka sutkowatego oraz ze stwierdzoną w badaniu tomografii komputerowej obecnością ropnia podokostnowego po stronie lewej. Dziewczynka miała zaplanowaną obustronną mastoidektomię i tympanostomię, ale po włączeniu antybiotyku uzyskano bardzo szybką poprawę stanu ogólnego i miejscowego, co umożliwiło wypisanie pacjentki do domu już w 4. dobie hospitalizacji z zaleceniem kontynuowania doustnej antybiotykoterapii. W opisanych powyżej przypadkach po zastosowanym leczeniu dość szybko doszło do poprawy stanu zdrowia pacjentów. Opisywany przez nas przypadek dotyczył dziecka z obniżoną odpornością w związku z czym przebieg schorzenia był bardziej agresywny i stwarzał duże problemy terapeutyczne. Jest to prawdopodobnie jedyny opisany w literaturze przypadek obustronnych ropni podokostnowych powstałych w przebiegu zapalenia obu wyrostków sutkowatych, który dotyczył dziecka z obniżoną odpornością. McNellis i wsp. [10] również opisują obustronne MA u 5-miesięcznego dziecka z zaburzeniami odporności, ale bez obecności ropni podokostnowych. Szczególną predyspozycję do rozwoju MA wykazują dzieci młodsze, które z powodu niedojrzałego jeszcze układu odpornościowego odznaczają się większą wrażliwością na czynniki ryzyka rozwoju OMA. W badaniach Spratley a i wsp. [15] aż 40% chorych z MA stanowiły dzieci do 24. miesiąca życia. Zarówno w opisywanym przez nas przypadku, jak również w innych przypadkach obustronnego zapalenia wyrostka sutkowatego, wiek dziecka nie przekraczał 30 miesięcy. Obecnie coraz więcej małych dzieci uczęszcza do żłobka co zwiększa ryzyko nawrotów OMA, a w połączeniu z niedojrzałym układem odpornościowym zwiększa prawdopodobieństwo występowania powikłań. W opisywanym przez nas przypadku dziecko zachorowało po 3 pierwszych tygodniach uczęszczania do żłobka. Poza tym u dzieci młodszych występują większe trudności diagnostyczne, a objawy OMA są często nietypowe, co może wpływać na opóźnienie rozpoznania. W naszym przypadku dopiero po 3 tygodniach utrzymującej się gorączki dziecko zostało zbadane po raz pierwszy przez laryngologa, który rozpoznał zapalenie wyrostka sutkowatego po

4 Zonenberg M i wsp. Obustronne zapalenie wyrostka sutkowatego z ropniem podokostnowym 5 stronie prawej. W badaniach Spratley a i wsp. [15] aż 48% dzieci przed rozwojem MA nie miało rozpoznanego OMA, natomiast w badaniach Hawkinsa i wsp. aż 64% [16]. Najczęściej izolowanym czynnikiem etiologicznym w MA jest Streptococcus pneumoniae i Streptococcus pyogenes [7-9]. W opisywanym przypadku z materiału pobranego podczas dwóch zabiegów nie uzyskano wzrostu drobnoustrojów, co przy braku poprawy klinicznej pomimo stosowanej szerokowachlarzowej antybiotykoterapii (Biotraxon, Biodacyna, Meronem) było istotnym problemem. Według Lindera i wsp. [17] u pacjentów, u których stosowano antybiotyk, częściej uzyskuje się jałowy posiew. W badaniach Benito i Gorricho [4] nie uzyskano wzrostu drobnoustrojów u około 54% dzieci z MA. U wszystkich z nich był podawany wcześniej antybiotyk. Ostatecznie u naszego chorego uzyskano jedynie wzrost bakterii z posiewu krwi. Wyhodowanym drobnoustrojem był Staphylococcus epidermidis (MRSA, MLSB), który był wrażliwy jedynie na wankomycynę. Ponieważ jest to patogen bytujący na skórze istnieje ryzyko kontaminacji badanego materiału. W badaniach Nadal i wsp. [18] S. epidermidis był po pneumokokach najczęściej izolowanym patogenem u dzieci z MA. W opisanym przez nas przypadku po podaniu wankomycyny oraz preparatów immunoglobin uzyskano ostatecznie poprawę stanu pacjenta. Istnieje bardzo dużo kontrowersji dotyczących metod leczenia MA. Ostatnio wiele ośrodków preferuje bardziej zachowawcze metody leczenia MA i towarzyszących powikłań, dlatego obserwowana jest tendencja do spadku ilości wykonywanych mastoidektomii [19-21]. Nawet wykonywanie myringotomii w przebiegu MA jest przez niektórych autorów kwestionowane. Według Geva i wsp. [21] w większości przypadków zapaleń wyrostka sutkowatego wystarczająca jest jedynie dożylna antybiotykoterapia. Benito i Gorricho [4] obserwowali w swoich badaniach wzrost ilości wykonywanych mastoidektomii od 0% w 1996 r. do 20% w 2005 r. Wyniki te przekonały cytowanych autorów do wczesnego wykonywania myringotomii, z czym zgadza się większość badaczy [2, 15, 20]. Psarommatis i wsp. [20] proponuje wykonywać myringotomię u wszystkich dzieci z MA, nawet u tych, u których obserwowany jest wyciek z uszu, aby poprawić drenaż ucha środkowego. Założenie drenu wentylacyjnego jest natomiast proponowane u dzieci, u których wcześniej występowały problemy dotyczące ucha środkowego [15, 20]. W literaturze odsetek pacjentów z MA, u których przeprowadzono mastoidektomię jest bardzo różny i waha się od 22% do 58% [3, 15, 19, 22, 23]. Tak duże różnice w odsetku wykonywanych zabiegów mogą być następstwem braku jednolitych kryteriów diagnostycznych i terapeutycznych dotyczących MA oraz jasno sprecyzowanych wskazań do przeprowadzenia mastoidektomii. W badaniach Goldsteina i wsp. [23] pacjenci z MA byli kwalifikowani do mastoidektomii w przypadku towarzyszącego perlaka, powikłań lub obserwowanych w badaniu CT cech zapalenia kości wyrostka. Leskinen i Jero [22] rozważali mastoidektomię również u pacjentów z MA, u których nie obserwowano poprawy po 48 godzinach antybiotykoterapii. Zanetti i Nassif [24] opierając się na własnych doświadczeniach klinicznych uważają, że wskazaniem do mastoidektomii w ostrym zapaleniu wyrostka sutkowatego są: (1) ropień podokostnowy, wiek dziecka >30 miesięcy (lub waga >15kg), (2) powikłania wewnątrzczaszkowe, (3) perlak i (4) wyciek lub ziarnina, oporne na antybiotyk miejscowy i ogólny podawany dłużej niż 2 tygodnie. W XX wieku mastoidektomia była złotym standardem w leczeniu MA z towarzyszącym ropniem podokostnowym. W ostatnich dekadach niektórzy autorzy proponują igłową aspirację lub nacięcie i drenaż ropnia [2, 25, 26]. Quesnel i wsp. [3] wykonali mastoidektomię u około 33% pacjentów z MA, punkcję ropnia podokostnowego i drenaż ropnia odpowiednio u 13 i u 3% pacjentów. Jednocześnie aż cztery z 6 stwierdzonych przypadków zakrzepicy zatoki esowatej dotyczyło chorych, u których wykonano jedynie punkcję ropnia podokostnowego, a połowa pacjentów, u których wykonano wcześniej jedynie drenaż ropnia, wymagała ostatecznie przeprowadzenia mastoidektomii. W wieloośrodkowym badaniu Luntz i wsp. [9] stwierdzono duży odsetek powikłań wewnątrzczaszkowych i wewnątrzskroniowych, do których doszło już podczas hospitalizacji, dlatego wydaje się, że powinno się cały czas poszukiwać efektywnych metod leczenia. W opisanym przez nas przypadku z powodu braku poprawy po stosowanym leczeniu zachowawczym wykonano mastoidektomię w uchu lewym biorąc pod uwagę gorszy stan miejscowy oraz większe rozmiary ropnia po tej stronie. Zdecydowano się na operację jednostronną, albowiem obustronny zabieg mógł być zbyt dużym obciążeniem przy towarzyszącym ciężkim stanie ogólnym u tak małego dziecka. Po stronie prawej pomimo obserwowanego w badaniu TK ropnia podokostnowego w okolicy kości skroniowej, za i nad małżowiną uszną był zauważalny jedynie niewielki obrzęk bez zaczerwienienia. Dopiero w 7. dobie hospitalizacji pojawiły się kliniczne cechy ropnia bez towarzyszącego odczynu zapalnego, co skłoniło nas do wykonania zabiegu mastoidektomii również w uchu prawym.

5 6 Otorynolaryngologia 2016, 15(3): xxx Infekcja o ciężkim i nietypowym przebiegu może być pierwszym objawem wcześniej niezdiagnozowanych niedoborów odporności. W związku z powyższym w każdym przypadku nietypowego, agresywnego przebiegu schorzeń infekcyjnych u ma- łych dzieci, które nie ustępują po zastosowanym standardowym leczeniu, należy wziąć pod uwagę zaburzenia odporności i pogłębić w tym kierunki diagnostykę. Piśmiennictwo 1. Liese JG, Silfverdal SA, Giaquinto C, Carmona A, Larcombe JH, Garcia-Sicilia J i wsp. Incidence and clinical presentation of acute otitis media in children aged <6 years in European medical practices. Epidemiol Infect 2014; 142(8): Tamir S, Shwartz Y, Peleg U, Shaul C, Perez R, Sichel JY. Shifting trends: mastoiditis from a surgical to a medical disease. Am J Otolaryngol 2010; 31(6): Quesnel S, Nguyen M, Pierrot S, Contencin P, Manach Y, Couloigner V. Acute mastoiditis in children: a retrospective study of 188 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74(12): Benito MB, Gorricho BP. Acute mastoiditis: increase in the incidence and complications. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71(7): Ghaffar FA, Wördemann M, McCracken GH. Acute mastoiditis in children: a seventeen-year experience in Dallas, Texas. Pediatr Infect Dis J 2001; 20(4): Kvaerner KJ, Bentdal Y, Karevold G. Acute mastoiditis in Norway: no evidence for an increace. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71(10): Laulajainen-Hongisto A, Saat R, Lempinen L, Markkola A, Aarnisalo AA, Jero J. Bacteriology in relation to clinical findings and treatment of acute mastoiditis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014; 78(12): Anthonsen K, Høstmark K, Hansen S, Andreasen K, Juhlin J, Homøe P i wsp. Acute Mastoiditis in Children: A 10-year Retrospective and Validated Multicenter Study. Pediatr Infect Dis J 2013; 32(5): Luntz M, Brodsky A, Nusem S, Kronenberg J, Keren G, Migirov L i wsp. Acute mastoiditis the antibiotic era: a multicentre study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 57(1): McNellis EL, Webber PC, Adkins WY. Bilateral acute coalescent mastoiditis in an immunecompromised infant with a rare leukocyte adhesion deficiency. Olaryngol Head Neck Surg 1999; 120(6): Alwedyani E, AlSanosi A. Bilateral simultaneous acute coalescent mastoiditis: A rare complication. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Extra 2011; 6(4) Fukuda T, Sugie H, Ito M, Kikawada T. Bilateral facial palsy caused by bilateral masked mastoiditis. Pediatr Neurol 1998; 18(4): Oyarzabal MF, Patel KS, Tolley NS. Bilateral acute mastoiditis complicated by lateral sinus thrombosis. J Laryngol Otol 1992; 106(6): Hathorn IF, Hussain SS. Bilateral acute mastoiditis and subperiosteal abscesses in a child managed by simultaneous bilateral mastoid surgery. J Laryngol Otol 2012; 126(8): Spratley J, Silveira H, Alvarez I, Pais-Clemente M. Acute mastoiditis in children: review of the current status. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 56(1): Hawkins DB, Dru D, House JW, Clark RW. Acute mastoiditis in children: a review of 54 cases. Laryngoscope 1983; 93(5): Linder TE, Briner HR, Bischoff T. Prevention of acute mastoiditis: fact or fiction? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 56(2): Nadal D, Herrmann P, Baumann A, Fanconi A. Acute mastoiditis: clinical, microbiological, and therapeutic aspects. Eur J Pediatr 1990; 149(8): Kvestad E, Kvaerner KJ, Mair IW. Acute mastoiditis: predictors for surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 52(2): Psarommatis I M, Voudouris C, Douros K, Giannakopoulos P, Bairamis T, Carabinos C. Algorithmic management of pediatric acute mastoiditis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012; 76(6): Geva A, Oestreicher-Kedem Y, Fishman G, Pondaven S, Al Zahrani M, Lescanne E. Conservative management of acute mastoiditis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72(5): Leskinen K, Jero J. Complications of acute otitis media in children in southern Finland. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68(3): Goldstein NA, Casselbrant ML, Bluestone CD, Kurs- Lasky M. Intra temporal complications of acute otitis media in infants and children. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119(5): Zanetti D, Nassif N. Indications for surgery in acute mastoiditis and their complications in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70(7): Enoksson F, Groth A, Hultcrantz M, Stalfors J, Stenfeldt K, Hermansson A. Subperiosteal abscesses in acute mastoiditis in 115 Swedish children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015; 79(7): Lahav J, Handzel O, Gertler R, Yehuda M, Halperin D. Postauricular needle aspiration of subperiosteal abscess in acute mastoiditis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114(4):