Bank Spółdzielczy w Pleszewie Spółdzielcza Grupa Bankowa

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Uchwały Zarządu Banku Spółdzielczego w Pleszewie Nr 32/2015 z dnia r. Załącznik nr 14 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych w Banku Spółdzielczym w Pleszewie. Bank Spółdzielczy w Pleszewie Spółdzielcza Grupa Bankowa Wniosek o zmianę elektronicznych kanałów dostępu Pieczątka Placówki Banku Informacje o Posiadaczu rachunku imię i nazwisko, adres/, nazwa i siedziba firmy imię i nazwisko, adres/ nazwa i siedziba firmy REGON Wzór używanej Pieczątki firmy NIP Forma prawna działalności*: osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą rolnik spółka cywilna/jawna spółka z o.o. spółka akcyjna samorząd inna Adres siedziby firmy ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu miejscowość kod pocztowy, poczta kraj telefon, fax do siedziby firmy Adres korespondencyjny firmy (jeśli inny niż adres siedziby firmy) ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu miejscowość kod pocztowy, poczta kraj adres firmy do korespondencji 1. - dołączenie kolejnego rachunku / - usunięcie Rachunek NRB WWW Saldo SMS TeleSaldo *) proszę wstawić X we właściwym polu 1

2 2. - o ustanowienie kolejnego Użytkownika w usłudze ecorponet do rachunku - wskazanie użytkowników do kolejnego rachunku NR Upoważnienie do Rachunku I II III IV Imiona Nazwisko Dowód osobisty (seria i nr) Data wydania dow.os Dane personalne Organ wydający PESEL Paszport (w przypadku braku DO) Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo Imię ojca/ imię matki Nazwisko rodowe Ulica/osiedle nr domu, lokalu Adres zamieszkania Kod pocztowy/ Miejscowość Adres korespondencyjny Ulica/osiedle nr domu, lokalu Kod pocztowy/miejscowość Nr telefonu stacjonarnego Numery telefonów Nr telefonu komórkowego Kategoria podpisu Kategoria podpisu (proszę zaznaczyć X we właściwym polu) I kolumna II kolumna bez prawa podpisu I kolumna II kolumna bez prawa podpisu I kolumna II kolumna bez prawa podpisu I kolumna II kolumna bez prawa podpisu Liczba wymaganych podpisów (proszę zakreślić właściwą opcję): 1 podpis 2 podpisy w tym min. 1 z kolumny II podpisy w dowolnym powiązaniu _ _ (należy wpisać ilość podpisów nie większą niż 3) 2

3 Środki identyfikacji elektronicznej do usługi bankowości internetowej ecorponet I II III IV Sposób autoryzacji (proszę zaznaczyć X we właściwym polu) hasła SMS hasła jednorazowe podpis kwalifikowany. hasła SMS hasła jednorazowe podpis kwalifikowany.. hasła SMS hasła jednorazowe podpis kwalifikowany. hasła SMS hasła jednorazowe podpis kwalifikowany Dostarczanie środków: Dostarczanie środków: Dostarczanie środków: Dostarczanie środków: list polecony list polecony list polecony list polecony osobiście osobiście osobiście osobiście Podpis kwalifiko wany Wystawca Nr seryjny IBank Spółdzielczy w Pleszewie ul. Kraszewskiego 11, Pleszew, jako administrator danych informuje, że przetwarza Pani/a dane osobowe w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonaniem umowy. Dane te są przeznaczone dla banku oraz mogą być przekazane podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa (w tym wskazanym w art. 105 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe, tj. do innych banków, instytucji kredytowych i finansowych, Biura Informacji Kredytowej S.A. oraz systemu Bankowy Rejestr prowadzonego przez Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie. Podanie przez Panią/a danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich podanie jest warunkiem zawarcia i realizacji umowy. 2. Administrator danych informuje o przysługującym posiadaczowi/współposiadaczowi prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Oświadczenie 1 osoba Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na przetwarzanie przez administratora moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), w tym dla celów związanych z oferowaniem usług świadczonych przez administratora danych, jak również usług innych podmiotów współpracujących z administratorem danych, to jest Concordia Polska TUW, SGB-Bank S.A.. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych po wygaśnięciu umowy, jeśli nie zmieni się cel przetwarzania. 3

4 Przyjmuje do wiadomości, że wyrażona przeze mnie zgoda na przetwarzanie danych może być w każdym czasie odwołana. Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na otrzymywanie od administratora danych informacji handlowej w formie pisemnej w drodze komunikacji elektronicznej, w tym za pomocą poczty elektronicznej na udostępniony przeze mnie adres, a także na składanie przez bank propozycji zawarcia umowy za pomocą telefonu, wizjofonu, telefaksu, poczty elektronicznej, automatycznego urządzenia wywołującego lub innego środka komunikacji elektronicznej. I miejscowość, data imię i nazwisko podpis Oświadczenie 2 osoba Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na przetwarzanie przez administratora moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w tym dla celów związanych z oferowaniem usług świadczonych przez administratora danych, jak również usług innych podmiotów współpracujących z administratorem danych, to jest Concordia Polska TUW, SGB-Bank S.A. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych po wygaśnięciu umowy, jeśli nie zmieni się cel przetwarzania. Przyjmuje do wiadomości, że wyrażona przeze mnie zgoda na przetwarzanie danych może być w każdym czasie odwołana. Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na otrzymywanie od administratora danych informacji handlowej w formie pisemnej w drodze komunikacji elektronicznej, w tym za pomocą poczty elektronicznej na udostępniony przeze mnie adres, a także na składanie przez bank propozycji zawarcia umowy za pomocą telefonu, wizjofonu, telefaksu, poczty elektronicznej, automatycznego urządzenia wywołującego lub innego środka komunikacji elektronicznej. II miejscowość, data imię i nazwisko podpis 4

5 3. - usunięcie Użytkownika w usłudze ecorponet 4. - zmiana środków identyfikacji elektronicznej w usłudze ecorponet Hasła SMS Lista haseł jednorazowych TAN Podpis kwalifikowany Nr tel: - - Wystawca :. Nr seryjny : o ustanowienie kolejnego Użytkownika w usłudze ebanknet Dotyczy rachunku/ów: Nazwisko, imię osoby uprawnionej Uprawnienia w systemie 1. Zakładanie lokat TAK/NIE* 2. Odczytywanie sald TAK/NIE* PESEL: Lista haseł jednorazowych TAN.. / hasła sms* Odbiór listy haseł : osobiście / listownie* (w przypadku haseł sms podać nr telefonu komórkowego) 3. Przeglądanie operacji TAK/NIE* 4. Wykonywanie przelewów złotowych TAK/NIE* 5. Zlecenia stałe TAK/NIE* 6. Wykonywanie przelewów walutowych 7. Ustawienie limitów: TAK/NIE* - jednorazowej operacji PLN - dzienny PLN - miesięczny PLN 5

6 6. - zmiana uprawnień w usłudze ebanknet Dotyczy rachunku/ów: upoważnionej osoby Nazwisko, imię osoby uprawnionej Uprawnienia w systemie 1. Zakładanie lokat TAK/NIE* 2. Odczytywanie sald TAK/NIE* PESEL: Lista haseł jednorazowych TAN.. / hasła sms* Odbiór listy haseł : osobiście / listownie* (w przypadku haseł sms podać nr telefonu komórkowego) 3. Przeglądanie operacji TAK/NIE* 4. Wykonywanie przelewów złotowych TAK/NIE* 5. Zlecenia stałe TAK/NIE* 6. Wykonywanie przelewów walutowych 7. Ustawienie limitów: TAK/NIE* - jednorazowej operacji - dzienny - miesięczny 7. - usunięcie Użytkownika w usłudze ebanknet 8. - dołączenie kolejnego rachunku / - usunięcie Rachunek NRB WWW Saldo SMS TeleSaldo * niepotrzebne skreślić 6

7 9. - zmiana parametrów usługi Saldo SMS Dotyczy rachunku/ów: Komunikaty SMS proszę przesyłać na numery telefonów komórkowych: Lp. Imię i nazwisko PESEL Numer telefonu SMS-ów/dziennie Wybieram następujący sposób informacji komunikatami SMS: - zmiana salda..pln - saldo o godzinach.. - otrzymanie wpłaty..pln Hasło: - otrzymanie komunikatu o zbliżającym się terminie spłaty raty kredytu otrzymanie komunikatu o kończących się lokatach nieodnawialnych

8 10. - zmiana parametrów usługi TeleSaldo Imię i nazwisko:.. PESEL: Identyfikator: Hasło: zablokowanie / - odblokowanie / - usunięcie kanału WWW Saldo SMS TeleSaldo Miejscowość, data Miejscowość, data Podpis posiadacz Podpis współposiadacza Miejscowość, data Stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku Wprowadzono do systemu:.. Data i podpis pracownika Banku 8