This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 ARTYKU ORYGINALNY / ORIGINALARTICLE Zaanga owanie Autorów A Przygotowanie projektu badawczego B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Przygotowanie manuskryptu F Opracowanie piœmiennictwa G Pozyskanie funduszy Author s Contribution A Study Design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search G Funds Collection Pawe³ Reichert 1(A,B,C,D,E,F), Roman Rutowski 1,2(A,D), Krzysztof Zimmer 1(A,D), Jerzy Gosk 1(A,D), Krzysztof Skiba 1(B,F) 1 Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Rêki Akademii Medycznej, Wroc³aw 2 Katedra i Zak³ad Medycyny Sportu Akademii Wychowania Fizycznego, Wroc³aw Wyniki leczenia stawów rzekomych metod¹ dekortykacji w zale noœci od morfologii stawu rzekomego Treatment outcome in pseudarthrosis treated with the decortication method, depending on the morphology of the pseudarthrosis S³owa kluczowe: brak zrostu, dekortykacja, koœci d³ugie Key words: nonunion, decortication, long bone STRESZCZENIE Wstêp. Celem pracy by³a ocena wyników leczenia stawów rzekomych koœci d³ugich metod¹ dekortykacji, z u yciem autogennych wszczepów istoty g¹bczastej w zale noœci od morfologii stawu rzekomego. Materia³ i metody. Przedmiot badañ stanowi³o 77 chorych z 83 stawami rzekomymi trzonów koœci d³ugich, leczonych w Klinice Chirurgii Urazowej i Chirurgii Rêki Akademii Medycznej we Wroc³awiu w latach Najwiêcej leczono chorych ze stawami rzekomymi koœci ramiennej, nastêpnie koœci udowej, promieniowej i ³okciowej. Czas od z³amania do operacji stawu rzekomego wynosi³ od 6 do 48 miesiêcy. Okres obserwacji wynosi³ 24 miesi¹ce. Do klasyfikacji stawów rzekomych u yto klasyfikacji Webera i Cecha. Do oceny wyników w przypadku koñczyny górnej stosowano klasyfikacjê Stewarta i Hundleya, w przypadku koñczyny dolnej klasyfikacjê Keating'a. Do oceny kontrolnych rentgenogramów wykorzystano radiologiczn¹ ocenê zrostu wed³ug podzia³u Hammera Wyniki. Zrost kostny uzyskaliœmy w 77 przypadkach na 83 leczonych stawów rzekomych. Czas uzyskania zrostu kostnego wynosi³ odpowiednio dla stawu hypertroficznego 4,75 miesiêcy; dla stawu oligotroficznego 6,48 miesi¹ca; dla stawu dysplastycznego 7,47 miesiêcy; a w przypadkach stawów aplastycznych 9,63 miesiêcy. Wnioski. Operacja metod¹ dekortykacji daje bardzo dobre wyniki w leczeniu stawów rzekomych hypertroficznych, oligotroficznych i dysplastycznych, niepowodzenia tej metody zwykle dotycz¹ stawów rzekomych aplastycznych. Wynik leczenia i czas uzyskania zrostu po leczeniu metod¹ dekortykacji jest zale ny od morfologii stawu rzekomego. SUMMARY Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja MEDSPORTPRESS, 2006; 6(6); Vol. 8, Background. The purpose of our research was to evaluate treatment outcome in pseudarthrosis of long bones treated with the decortication method, using autogenic bone grafts, depending on the type of pseudarthrosis. Material and methods. In the years patients were treated for 83 long bone pseudarthroses in our Clinic. Pseudarthrosis of humeral bones was the most common pathology, followed by the femoral bone, radial bone, and ulnar bone. The time from fracture to the decortication operation ranged from 6 to 48 months. Pseudarthrosis was classified according to the Weber Cech scheme. The Stewart and Hundley classification and the Keating classification were used for clinical assessment and the patient's subjective evaluation in the upper and lower limb respectively. The Hammer classification scheme was used to evaluate follow-up x-ray images of union. Results. Union was achieved in 77 of 83 pseudarthroses. The time to achieve bone union was 4.75 months for hypertophic pseudarthrosis, 6.48 months oligotrophic pseudarthrosis, 7.47 months for dysplastic pseudarthrosis, and 9.63 months for aplastic pseudarthrosis. Conslusions. Surgery with the decortication method gives very good outcomes in the treatment of hypertophic, oligotrophic, and dysplastic pseudarthrosis in long bones. Failures occur more often in atrophic pseudarthrosis. The outcome is dependent on the morphology of the pseudarthrosis. Liczba s³ów/word count: 3108 Tabele/Tables: 3 Ryciny/Figures: 4 Piœmiennictwo/References: 32 Adres do korespondencji / Address for correspondence dr Pawe³ Reichert Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Rêki AM, chiruraz@churaz.am.wroc.pl Wroc³aw, ul. R. Traugutta 57/59, tel./fax: (0-71) Otrzymano / Received r. Zaakceptowano / Accepted r. 613

2 WSTÊP Zaburzenia zrostu z³amañ koœci zw³aszcza w postaci stawu rzekomego jest jednym z powik³añ przed³u aj¹cych czas leczenia, co ma wymierny wp³yw na koszty, a tak e ³¹czy siê z powa nymi uci¹ liwoœciami, a nawet kalectwem dla chorego. Z pojêciem stawów rzekomych po raz pierwszy spotykamy siê na prze³omie XIX/XX wieku. Znane s¹ pogl¹dy Malgaigne i Berdenheueera, e u chorych ze z³amaniami zamkniêtymi leczonymi zachowawczo w sposób prawid³owy nie spotyka siê stawów rzekomych. Pierwsze doniesienie o procencie niepowodzeñ w leczeniu z³amañ koœci d³ugich to zestawienie statystyczne Brunsa przytoczone przez Bohlera, w którym odsetek stawów rzekomych wynosi³ 0,5%. Kolejne badania przedstawili Scudlera i Hey Groves'a, gdzie liczba stawów rzekomych wynosi³a odpowiednio 2-3% i 4-5%. Pierwsza du a praca przedstawia 135 przypadków stawów rzekomych koœci d³ugich, leczonych w Klinice Ortopedii w Iowa w latach [1]. Pojêcie dekortykacji kostno-okostnowo-miêœniowych wprowadzi³ pierwszy Dunn w 1936 r. [2]. Nastêpnie w latach szeœædziesi¹tych pomys³ ten rozwinêli Forbes i Judet [3,4]. W obu przypadkach wytwarzali p³aty kostno-okostnowo-miêœniowe, przy czym Forbes w ka - dym przypadku uzupe³nia³ dekortykacjê wszczepami g¹bczastymi autogennymi z talerza koœci biodrowej, a Judet u ywa³ tych wszczepów sporadycznie. Staw rzekomy jest koñcow¹ form¹ zaburzeñ gojenia i utrwalonym brakiem zrostu od³amów, gdzie przerwaniu ci¹g³oœci koœci towarzyszy oddzielne unaczynienie obu od³amów kostnych. Jest dowodem, e w miejscu z³amania wyczerpa³y siê wszelkie mo liwoœci osteo- i angiogenezy [5,6]. Koñce od³amów kostnych w obrêbie stawów pokryte s¹ tkank¹ w³óknist¹ lub chrzêstna. Komórki chrzêstne posiadaj¹ce kszta³t kulisty s¹ ma³o wra liwe na niedotlenienie i nie s¹ zdolne przenosiæ du ych obci¹ eñ. Sama chrz¹stka jest inhibitorem rozwoju naczyñ krwionoœnych [5,6,7]. W przebiegu trwania stawu rzekomego dochodzi do wtórnych zmian mineralogicznych, które radiologicznie manifestuj¹ siê: poszerzeniem szpary z³amania, zaroœniêciem jam szpikowych i sklerotyzacj¹ od³amów kostnych [8,9]. Tab. 1. Czas od z³amania do zabiegu dekortykacji Tab. 1. Time from fracture to decortication Spoœród istniej¹cych podzia³ów stawów rzekomych (pod wzglêdem radiologicznym na: witalne i awitalne; biologicznym: maziówkowe i w³ókniste, klinicznym: zainfekowane i niezainfekowane) najczêœciej przyjmujê siê podzia³ wg Cecha oraz Webera i Cecha [10]. Wspó³czesne leczenie stawów rzekomych uwzglêdnia zarówno techniczne, jak i biologiczne aspekty. Przygotowuj¹c plan leczenia nale y zdecydowaæ o rozleg³oœci zabiegu oraz wybraæ rodzaj stabilizacji [5,8]. Ponadto nale y pamiêtaæ o leczeniu farmakologicznym oraz metodach nieinwazyjnych wspomagania zrostu kostnego. Wœród nieinwazyjnych, pomocniczych metod wspomagania zrostu kostnego nale y wymieniæ mo liwoœæ wykorzystania pola magnetycznego, niskoenergetycznej terapii laserowej, ultradÿwiêków, komory hiperbarycznej [7,11,12,13]. Celem pracy by³a ocena wyników leczenia stawów rzekomych koœci d³ugich metod¹ dekortykacji z u yciem autogennych wszczepów istoty g¹bczastej w zale noœci od morfologii stawu rzekomego. MATERIA I METODY W latach leczeniu stawów rzekomych trzonów koœci d³ugich metod¹ dekortykacji poddano w tutejszej Klinice 77 chorych. U 6 osób stawy rzekome dotyczy³y dwóch koœci. Wiêkszoœæ chorych by³a pierwotnie leczona poza tutejsz¹ Klinik¹ (87%). W badanej grupie wiêkszoœæ stanowili mê czyÿni (66%), a wiek operowanych chorych wynosi³ od 18 lat do 83 lat, œrednio 41 lat. Wœród mê czyzn najwiêcej chorych by³o w 2, 3 i 4 dekadzie ycia, wœród kobiet w 2, 3 i 7 dekadzie ycia. Najwiêcej leczono stawów rzekomych koœci ramiennej (25 chorych 31%), nastêpnie koœci udowej (17 chorych 20%), koœci promieniowej (17 chorych 20%), koœci ³okciowej (16 chorych 19%), koœci piszczelowej (8 chorych 10%). Czas od z³amania do zabiegu dekortykacji wynosi³ od 6 do 48 miesiêcy (Tab. 1). Badanie chorych sk³ada³o siê z badania podmiotowego, przedmiotowego i dodatkowych badañ: radiologicznego, arteriograficznego i scyntygraficznego. Stawy rzekome klasyfikowane wg podzia³u Webera Cecha [10], w metodyce oceny klinicznej i su-

3 biektywnej oceny pacjenta w przypadku koñczyny górnej stosowano klasyfikacjê Stewarta i Hundleya [14], w przypadku koñczyny dolnej ocenê wyników oparto na klasyfikacji Keating'a [15]. Do oceny kontrolnych rentgenogramów wykorzystano radiologiczn¹ ocenê zrostu wed³ug podzia³u Hammera [16]. Wszyscy chorzy leczeni byli metod¹ dekortykacji z u yciem autogennych wszczepów istoty g¹bczastej oraz stabilnej osteosyntezy. WYNIKI Zrost kostny uzyskaliœmy w przypadku 77 na 83 leczonych stawów rzekomych. ¹cznie stwierdziliœmy u 45 chorych wynik bardzo dobry 54%, u 22 chorych uzyskano wynik dobry 27%, 10 chorych ukoñczy³o leczenie z wynikiem zadowalaj¹cym 12%, w 6 przypadkach leczenie zakoñczy³o siê niepowodzeniem 7% W grupie chorych ze stawami hypertroficznymi wszystkie wyniki by³y bardzo dobre. W przypadkach stawów oligotroficznych uzyskaliœmy 57% wyników bardzo dobrych i 31% wyników dobrych, w stawach dysplastycznych odpowiednio 61% wyników bardzo Tab. 2. Wynik leczenia a morfologia stawu rzekomego Tab. 2. Treatment outcome depending on the morphology of the pseudarthrosis Diagram 1. Wynik leczenia a morfologia stawu rzekomego Diagram 1. Treatment outcome depending on the morphology of the pseudarthrosis dobrych, 28% wyników dobrych, a w grupie stawów aplastycznych 24% wyników bardzo dobrych i 24% wyników dobrych, 18% zadowalaj¹cych, 34% z³ych (Tab. 2, Diagram 1). Œredni czas uzyskanego zrostu kostnego przedstawiono w Tabeli 3. We wszystkich przypadkach stawów hypertroficznych, oligotroficznych i dysplastycznych uzyskaliœmy zrost kostny. Niepowodzenia dotyczy³y 6 chorych ze stawami aplastycznymi. Czas uzyskania zrostu kostnego wynosi³ odpowiednio dla stawu hypertroficznego 4,75 miesiêcy (Ryc. 1), dla stawu oligotroficznego 6,28 miesi¹ca (Ryc. 2); dla stawu dysplastycznego 7,47 miesiêcy (Ryc. 3); a w przypadkach stawów aplastycznych 9,63 miesiêcy (Ryc. 4). Stwierdzono zwi¹zek pomiêdzy czasem zrostu a morfologi¹ stawu rzekomego. Najsilniej zwi¹zek wyra ony by³ przy porównaniu grupy chorych ze stawami hypertroficznymi i oligotroficznymi, do grupy chorych ze stawami aplastycznymi. Chorzy ze stawami rzekomymi witalnymi (hypertroficznymi i oligotroficznymi) szybciej osi¹gaj¹ most i zrost kostny, w porównaniu z chorymi ze stawami dysplastycznymi i chorymi ze stawami rzekomymi aplastycznymi. 615

4 Tab. 3. Morfologia stawu a œredni czas i odchylenie standardowe uzyskanego zrostu kostnego (miesi¹ce) Tab. 3. Morphology of the pseudarthrosis and mean time (standard deviation) to achieve union (in months) 616 Ryc. 1. Chora M. D. l. 23, hist. chor. nr 4690/05, koœæ promieniowa, ³okciowa. a. czas od z³amania do operacji dekortykacji 12 miesiêcy, b. most kostny po 2 miesi¹cach, c. zrost kostny po 5 miesi¹cach. Fig. 1. Female patient MD, age 23, patient history no. 4690/05, radial bone, ulnar bone. a. time from fracture to decortication operation 12 months, b. bone bridge after 2 months, c. bone union after 5 months DYSKUSJA Przedstawione wyniki leczenia stawów rzekomych metod¹ dekortykacji przy u yciu stabilnej osteosyntezy i autogennych wszczepów istoty g¹bczastej potwierdzaj¹ skutecznoœæ stosowanej metody. Uzyskanie zrostu w 77 przypadkach na 83 leczonych (93%) stawów rzekomych koœci d³ugich jest wynikiem porównywalnym do wyników publikowanych w literaturze. Skutecznoœæ stosowanych metod wed³ug ró - nych autorów waha siê od 62% w przypadku Loitza do 100% w przypadku Forbes'a [17,18,19,20,21, 22,23,24,25,26,27,28,29,30]. Nale y podkreœliæ, e niezale nie od rodzaju zaburzeñ zrostu kostnego, celem leczenia jest nie tylko uzyskanie konsolidacji kostnej, lecz tak e odzyskanie optymalnej sprawnoœci koñczyny [7,17]. W wiêkszoœci cytowanego piœmiennictwa, g³ównym kryterium jest fakt uzyskania zrostu kostnego oraz czas, w jakim zosta³ uzyskany. W naszych badaniach œredni czas uzyskania zrostu kostnego w przypadku koœci koñczyny górnej wynosi³ 5,5 miesiêcy, a koœci koñczyny dolnej 10,8 mie-

5 Ryc. 2. Chory Z. R. l. 25, hist. chor. nr 459/05, koœæ ramienna. a. czas od z³amania do operacji dekortykacji 6 miesiêcy, b. most kostny po 3 miesi¹cach, c. zrost kostny po 6 miesi¹cach Fig. 2. Male patient ZR, age 25, patient history no. 459/05, humeral bone. a. time from fracture to decortication operation 6 months, b. bone bridge after 3 months, c. bone union after 6 months Ryc. 3. Chory A. B. l. 58, hist. chor. nr 3185/02, koœæ ramienna. a. czas od z³amania do operacji dekortykacji 8 miesiêcy. b. most kostny po 5 miesi¹cach, c. zrost kostny po 8 miesi¹cach Fig. 3. Male patient AB, age 58, patient history no. 3185/02, humeral bone. a. time from fracture to decortication operation 8 months. b. bone bridge after 5 months. c. bone union after 8 months siêcy. Czas zrostu kostnego w koœciach koñczyny górnej trwa³ od 4,5 miesi¹ca u Martinez'a [18] do 6,5 miesi¹ca w przypadku Elisabeth te Velde [19]. Czas zrostu kostnego w przypadku koœci koñczyny dolnej mieœci³ siê pomiêdzy 4 miesi¹cami u Króla [20] do 9 miesiêcy w przypadku Karpiny [21]. Analizuj¹c wyniki leczenia stawów rzekomych pod k¹tem morfologii stawu rzekomego stwierdziliœmy, e morfologia stawu rzekomego mia³a znacz¹cy wp³yw nie tylko na wynik leczenia uzyskanie zrostu kostnego, ale i czas jego uzyskania. Jest to wynikiem ró nicy ukrwienia, a co za tym idzie zdolnoœci¹ regeneracyjn¹ koœci, która jest lepsza w stawach witalnych, o czym pisz¹ Król i Brownlow [20,22]. Istotne staje siê pytanie, czy ka dy przypadek stawu rzekomego nale y leczyæ operacyjnie i czy w ka - dym przypadku wykonywaæ dekortykacjê. Uwa amy, e powy sza decyzja jest zawsze indywidualna i zale y od przyczyny wytworzonego stawu rzekomego i koñczyny, w której jest zlokalizowany. W przypadku stawów rzekomych hypertroficznych koñczyny dolnej docisk osiowy umo liwia uzyskanie zrostu 617

6 Ryc. 4. Chory P. P. l. 62, hist. chor. nr 7069/03, koœæ ramienna. a. czas od z³amania do operacji dekortykacji 8 miesiêcy, b. most kostny po 3 miesi¹cach, c. zrost kostny po 6 miesi¹cach Fig. 4. Male patient PP, age 62, patient history no. 7069/03, humeral bone. a. time from fracture to decortication operation 8 months, b. bone bridge after 3 months. c. bone union after 6 months kostnego i leczenie operacyjne nie jest niezbêdne [5,20, 21,23,24]. Odmiennie sytuacja wygl¹da w przypadku stawów rzekomych hypertroficznych koñczyny górnej, które na skutek ci¹ enia ulegaj¹ dystrakcji i brak jest mo liwoœci docisku dynamicznego [25]. Stwierdzenie destabilizacji zespolenia (z³amany ³¹cznik, obluzowanie ³¹cznika) lub wystêpuj¹ce uszkodzenia nerwów obwodowych wymagaj¹ce zaopatrzenia chirurgicznego w naszej ocenie uzasadniaj¹ leczenie operacyjne. Wielu autorów, m.in. Tylman, wychodz¹c z za- ³o enia, e przyczyn¹ stawów rzekomych witalnych jest niestabilna osteosynteza, proponuje wykonanie tylko prawid³owej kompresyjnej osteosyntezy, stosowanie dekortykacji i wszczepów rezerwuj¹c dla przypadków stawów rzekomych awitalnych [5,7]. Wykonuj¹c zespolenie stabilizacj¹ œródszpikow¹ na zamkniêto bez otwierania stawu rzekomego unikaj¹ w ten sposób dalszego uszkodzenia ukrwienia [26]. Wydaje siê, e uwzglêdniaj¹c etiopatogenezê stawów rzekomych pogl¹d, aby w stawach rzekomych witalnych stosowaæ tylko stabiln¹ osteosyntezê, a w awitalnych uzupe³nienie dekortykacj¹ i wszczepami istoty g¹bczastej jest s³uszny. Z drugiej strony jak donosi Ficat, Wray i Werber, nawet w stawach hypertroficznych z obfit¹ kostnin¹ na koñcach od³amów kostnych, ze wzrostem waskularyzacji na obwodzie wystêpuje ischaemia pomiêdzy od³amami, tak wiêc zastosowanie dodatkowego materia³u osteogennego mo- e korzystnie wp³ywaæ na zrost kostny [27]. Nastêpnym zagadnieniem jest wybór pomiêdzy zespoleniem dynamicznym a statycznym. Wstêpnie, zarówno w koñczynie dolnej i górnej stosowaliœmy 618 zespolenie statyczne, nastêpnie, wraz z pojawiaj¹cym siê mostem kostnym, dynamizujemy zespolenie w koñczynie dolnej. Umocowanie statyczne na obu koñcach umo liwia optymaln¹ kontrolê rotacji i d³ugoœci, jednak zbyt d³ugie utrzymywanie zespolenia mo e byæ szkodliwe dla trwaj¹cego procesu zrostu kostnego. Dynamizacja utrzymuje stabilnoœæ rotacyjn¹ i pozwala na osiow¹ kompresjê podczas obci¹ ania. W przypadku gwoÿdziowania dynamicznego uwa- amy, podobnie jak Court Brown i Niedzió³ka, e istotn¹ rolê w stymulacji zrostu odgrywa tak e dynamiczny docisk od³amów. Uwa a siê, e czynnik ten jest decyduj¹cy przy uzyskaniu zrostu w stawach awitalnych i po dynamizacji [27,28,29]. Odmiennie wygl¹da sytuacja w przypadku stawów rzekomych koœci koñczyny górnej, w której zalecamy stosowanie stabilizacji œródszpikowej z ryglowaniem. W naszym materiale w przypadku koœci koñczyny dolnej stosowaliœmy g³ównie zespolenie œródszpikowe, a w przypadku koœci koñczyny górnej p³ytê AO. Wielu autorów podkreœla, e stosowanie p³yty AO jest z³otym standardem w przypadku koœci ramiennej [17,30]. Uwa amy, e ze wzglêdu na brak docisku osiowego w koñczynie górnej ma ona szczególne zastosowanie. Dodatkowo, u chorych leczonych w Klinice, wystêpowa³y objawy uszkodzenia nerwów obwodowych, które mo na by³o zrewidowaæ. Ponadto wydaje siê, e w przypadku stawów rzekomych awitalnych o sklerotycznych koñcach mo e byæ problem z rozwierceniem kana³u szpikowego, o czym donosz¹ Chapman i Verbruggen [8,30].

7 W przedstawionych badaniach zaobserwowaliœmy, e wynik leczenia jest przede wszystkim zale ny od morfologii stawu, a najwiêcej niepowodzeñ wystêpowa³o w stawach rzekomych aplastycznych. Wydaje siê, e zw³aszcza w tej grupie mo na rozwa yæ stosowanie metod alternatywnych do dekortykacji. Nale y jednak stwierdziæ, e 75% chorych wyleczonych ze stawami rzekomymi aplastycznymi jest wynikiem porównywalnym z publikowanymi w piœmiennictwie przez innych autorów, przy stosowaniu przeszczepów zarówno auto-, jak i alloprzeszczepów [31,32]. WNIOSKI 1. Operacja metod¹ dekortykacji daje bardzo dobre wyniki w leczeniu stawów rzekomych oligotroficznych i dysplastycznych, niepowodzenia tej metody zwykle dotycz¹ stawów rzekomych aplastycznych. 2. Wynik leczenia i czas uzyskania zrostu po leczeniu metod¹ dekortykacji jest zale ny od morfologii stawu rzekomego. 3. Staw rzekomy hypertroficzny nie jest zwykle wskazaniem do leczenia operacyjnego, jednak w indywidualnych przypadkach, zw³aszcza w zakresie koñczyny górnej leczenie metod¹ dekortykacji daje dobry wynik. PIŒMIENNICTWO 1. Blumenfeld J. Pseudoarthrosis of the long nones. J Bone Joint Surg 1947; 29: Dunn N. Treatment of ununited fractures. Brit Med J 1939; 2: Forbes D. Subcortical iliac bone grafts in fracture of the tibia. J Bone Joint Surg 1961; 43: Judet R, Patel A. Decortication osteomusculaire. Rev Chir Orthop 1972; 58: Tylman D, Dziak A. Traumatologia narz¹du ruchu. Warszawa: PZWL; Górecki A. Czynniki wzrostu i tkanka kostna. Warszawa: ASPRA-JR; Tylman D. Gojenie siê z³amania koœci aspekty biologiczne i wp³yw czynników fizycznych. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1986; 51: Chapman MW, Woo S. Principles of fracture healing. W: Operative orthopedics. Philadelphia: J. B. Lippincott Company; str Zgliczyñski SL. Radiologia. Warszawa: PZWL; Weber BG, Cech O. Pseudoarthrosis: pathophysiology, biomechanics, therapy, results. New York-San Francisco- -London: Grune and Stratton Jovanovich Publishers; Guerkow H, Lohmann C, Liu Y et al. Pulsed electromagnetic fields increase growth factor release by non-union cells. Clin Orthop 2001; 384: Gebauer D, Mayr E, Orthner E, Ryaby J. Low-intensity pulsed ultrasound: Effects on nonunions. Ultrasound in Medicine & Biology 2005, 31: Karamitros A, Kalentzos V, Soucacos P. Electric stimulation and hyperbaric oxygen therapy in the treatment of nonunion. Injury 2006, 37S: S36-S Stewart MJ, Hundley JM. Fractures of the humerus: a comparative study in methods of treatment. J Bone Joint Surg 1995; 37: Keating JF, O'Brien P, Blachut P et al. Locked intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft: a prospective, randomized study. J Bone Joint Surg 1997; 79: Hammer R, Hammerby S, Lindholm B. Accuracy of radiologic assessment of tibial shaft fracture union in humans. Clin Orthop 1985; 199: Lavini F, Brivio L, Pizzoli A, Giotakis N, Bartolozzi P. Treatment of non-union of the humerus using the Orthofix external fixator. Injury 2001; 32: Martinez A, Herrera A, Cuenca J. Marchetti nailing with decortication and bone graft in non-unions of the upper two-thirds of the humerus. Chirurgie de la Main 2002; 21: Velde E, van der Werken C. Plate osteosynthesis for pseudarthrosis of the humeral shaft. Injury 2001; 32: Król J, Pucher A, W³odarczyk R. Leczenie stawów rzekomych koœci d³ugich dekortykacj¹ kostno-miêœniow¹ wed³ug Judet'a-Forbes'a. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1973; 38: Karpina B. Ocena wyników leczenia sposobem Judet'a- -Forbes'a zaburzeñ zrostu z³amañ koœci d³ugich. Poznañ: Praca doktorska AM; Brownlow H, Reed A, Hamish A, Simpson R. The vascularity of atrophic non-unions. Injury 2002; 33: Gonschorek O, Muckley T, Trapp O, Josten C. Femoral and tibial nonunion. Trauma und Berufskrankheit 2005; 7: Megas P, Panagiotopoulos E, Skriviliotakis S, Lambiris E. Intramedullary nailing in the treatment of aseptic tibial nonunion. Injury 2001; 32: Ajmal M, O'Sullivan M, McCabe J, Curtin W. Antegrade locked intramedullary nailing in humeral shafts fractures. Injury 2001; 32: Reed A, Joyner C, Brownlow H, Simpson A. Human atrophic non-unions are not avascular. J Orthop Res 2002; 20: Court-Brown C, Keating J, Christe J, McQueen M. Exchange intramedullary nailing: its use in aseptic tibial nonunion. J Bone Joint Surg 1998; 77B: Niedzió³ka J. Osteosynteza œródszpikowa w leczeniu zaburzeñ zrostu koœci d³ugich. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2000; 65: NiedŸwiecki T, Szuœcik M, NiedŸwiecki. Blokowany gwóÿdÿ œródszpikowy z rozwierceniem jamy szpikowej w leczeniu stawów rzekomych koœci udowej i piszczelowej. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2002; 67: Verbruggen J, Stapert J. Failure of reamed nailing in humeral non-union: an analysis of 26 patients. Injury 2005; 36: Safoury Y. Free vascularized fibula for the treatment of traumatic bone defects and nonunion of the forearm bones. J Hand Surg 2005; 30: Soucacos P, Dailiana Z, Beris A, Johnson E. Vascularized bone grafts for the management of non-union. Injury 2006; 37;