This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.332,issn ODLEGŁE WYNIKI LECZENIA I USPRAWNIANIA CHORYCH ZE ZŁAMANIAMI OKOŁOPROTEZOWYMI PO ALLOPLASTYCE DWUPRZEDZIAŁOWEJ STAWU KOLANOWEGO LATE RESULTS OF TREATMENT AND REHABILITATION IN PATIENTS WITH PERIPROSTHETIC FRACTURES FOLLOWING BICOMPARTMENTAL KNEE REPLACEMENT Sebastian Nowak 1, Joanna Golec 2,3, Aneta Bac 2, Elżbieta Szczygieł 3, Renata Woźniacka 4, Dorota Czechowska 2, Edward Golec 1,2,5 1 Klinika Chirurgii Urazowej i Ortopedii 5. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką SPZOZ, ul. Wrocławska 1-3, Kraków. 2 Zakład Rehabilitacji w Ortopedii Katedry Rehabilitacji Klinicznej Wydziału Rehabilitacji Ruchowej Akademii Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha, Aleja Jana Pawła II 78, Kraków. 3 Wydział Zdrowia i Nauk Medycznych Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego, ul. Gustawa Herlinga-Grudzińskiego 1, Kraków 4 Zakład Anatomii Katedry Fizjoterapii Wydziału Rehabilitacji Ruchowej Akademii Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha, Aleja Jana Pawła II 78, Kraków. 5 Zakład Podstaw Fizjoterapii Wydziału Fizjoterapii Wyższej Szkoły Administracji, ul. Andrzeja Frycza Modrzewskiego 12, Bielsko-Biała. Streszczenie: Autorzy pracy dokonują oceny wyników leczenia złamań okołoprotezowych kości udowej po alloplastyce dwuprzedziałowej stawu kolanowego endoprotezami cemetowanymi. Materiał badawczy obejmuje lata od 1995 do 2009 roku. Stanowi go 9 chorych, w tym 8 kobiet, co daje 88,9% oraz 1 mężczyzna, czyli 11,1%. W okresie tym wykonano alloplastyki dwuprzedziałowe stawu kolanowego endoprotezami cementowanymi u 442 chorych, w tym u 243 kobiet, czyli u 54,9% oraz u 199 mężczyzn, co stanowi 45,1%. Analizowane złamania rozpoznano więc u 2,1% operowanych, a kwalifikowano je wg podziału Rorabecka i Taylora. Uzyskane wyniki natomiast, w oparciu o skalę HSS w modyfikacji Golca i Nowaka. Oceny tej dokonano po od 12 do 39 miesięcy od dnia wykonana repozycji złamania średnio po 27 miesiącach. Na ich podstawie autorzy skłaniają się do stwierdzenia, że prezentowane złamania zdecydowanie częściej występują u kobiet, a ich leczenie wymaga operacyjnej repozycji i skutecznej stabilizacji odłamów kostnych, często także osteointegracji przeszczepami kości alogenicznej. Uzyskane natomiast tą drogą odległe wyniki czynnościowe są bardzo dobre i dobre.

2 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.333,issn Summary: The authors assess the outcome of treatment for periprosthetic femoral fractures following bicompartmental knee replacement with cement endoprostheses. The study material covers the period from 1995 to It consists of 9 patients, including 8 women (88.9%), and 1 man (11.1%). During this period bicompartmental knee arthroplasty with cement endoprostheses was performed in 442 patients, including 243 women (54.9%), and 199 men (45.1%). The analyzed fractures were diagnosed in 2.1 percent of the operated patients and they were qualified according to classification developed by Rorabeck and Taylor. The results, however, were evaluated basing on the HSS score modified by Golec and Nowak. The assessment was performed after 12 to 39 months following fracture reposition - an average of 27 months. On this basis the authors are inclined to conclude that the presented fractures occur more often in women, their treatment requires surgical reduction and effective stabilization of bone fragments, frequently with osseointegration using allergenic bone grafts. The functional long-term results obtained in this way are very good and good. Słowa kluczowe: złamania okołoprotezowe kości udowej po alloplastyce stawu kolanowego Key words: periprosthetic fractures of the femur after knee replacement Wstęp Złamania okołoprotezowe będące powikłaniami alloplastyk stawu kolanowego, stanowią z pewnością ciężkie uszkodzenia narządu ruchu występujące u obu płci w różnym wieku ze zdecydowaną przewagą u kobiet [1]. Mogą być groźnym powikłaniem sródoperacyjnym utrudniającym, a nawet wykluczającym możliwość osadzenia endoprotezy w macierzy kostnej [2]. U przeważającej części chorych mają charakter złamań urazowych lokalizujących się przede wszystkim w okolicy nadkłykciowej kości udowej, rzadziej są złamaniami nad i przezkłykciowymi lub jednego z kłykci kości piszczelowej [1,3,4]. Mogą także dotyczyć rzepki [5] lub być złamaniami przeciążeniowymi [6]. Występują zarówno u chorych, u których alloplastykę stawu kolanowego wykonano w sposób klasyczny [7] lub z użyciem nawigacji komputerowej [6,8,9]. Złamania okołoprotezowe po alloplastykach stawu kolanowego mogą przebiegać z lub bez naruszenia stabilności implantu [2], co rodzi określone konsekwencje operacyjne i rehabilitacyjne. Czynnikami sprzyjającymi ich występowaniu są między innymi zmiany tkanki kostnej w przebiegu reumatoidalnego zapalenia wielostanowego, osteoporoza lub osteopenia, długotrwała sterydoterapia, a także zaburzenia neurologiczne [7]. Cel pracy Celem prezentowanych badań jest ocena wyników odległych leczenia złamań okołoprotezowych jako powikłań alloplastyki dwuprzedziałowej stawu kolanowego, a przede wszystkim udzielenie odpowiedzi na następujące pytania badawcze:

3 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.334,issn Kogo dotyczą najczęściej i jaki mają charakter złamania okołoprotezowe po alloplastyce dwuprzedziałowej stawu kolanowego endoprotezami cementowanymi? 2. Jakie są odległe wyniki czynnościowe leczenia złamań okołoprotezowych będących powikłaniami alloplastyki dwuprzedziałowej stawu kolanowego endoprotezami cementowanymi. Materiał i metoda Materiał badawczy pochodził z Kliniki Chirurgii Urazowej i Ortopedii 5. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Poliklinika SPZOZ w Krakowie. Obejmuje on lata od 1995 do 2009 roku. Stanowi go 9 chorych, w tym 8 kobiet, co daje 88,9% oraz 1 mężczyzna, czyli 11,1%. W okresie tym wykonano alloplastyki dwuprzedziałowe stawu kolanowego endoprotezami cementowanymi u 442 chorych, w tym u 243 kobiet, czyli u 54,9% oraz u 199 mężczyzn, co stanowi 45,1%. Typy implantowanych endoprotez prezentuje Tabela 1. Endoprotezy typu Kinemax, Kinemax + oraz AGC konfigurowano jako implanty bez stabilizacji tylnej. Tabela 1. Typy implantowanych endoprotez stawu kolanowego w latach od 1995 do Typy implantowanych endoprotez stawu kolanowego, a płeć operowanych Typy endoprotez Płeć Kinemax Kinemax + AGC PFC Razem liczba % liczba % liczba % liczba % liczba % Kobiety 21 4,8 29 6,6 3 0, ,9 Mężczyźni 5 1,2 13 3, , ,1 Razem 26 5,9 42 9,5 3 0, , Konfigurację endoprotez typu PFC natomiast, prezentuje tabela2. Tabela 2. Konfiguracja endoprotez typu PFC, a płeć Konfiguracja endoprotez typu PFC z lub bez stabilizacji tylnej Płeć Z stabilizacją tylną Bez stabilizacji tylnej Razem liczba % liczba % liczba % Kobiety , ,2 Mężczyźni , , ,8 Razem , , Analizowane złamania kwalifikowano wg podziału Rorabecka i Taylora [10], co obrazuje tabela 3. Tabela 3. Klasyfikacja Rorabecka i Taylora [10]. Typ złamania Typ I Typ II Typ III Charakterystyka złamania okołoprotezowego Bez przemieszczenia odłamów kostnych z zachowaniem stabilności implantu Z przemieszczeniem odłamów kostnych z zachowaniem stabilności implantu Z przemieszczeniem odłamów kostnych z utratą stabilności implantu

4 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.335,issn W oparciu o tą klasyfikację rozpoznano złamania okołoprotezowe obrazowane tabelą 4. Tabela 4. Typy rozpoznanych złamań okołoprotezowych kości udowej, a płeć Płeć Typ złamania Razem Lokalizacja złamania Kobiety Mężczyźni Liczba Typ Liczba Typ liczba % Nadkłykciowe kości udowej 5 I Nad i przezkłykciowe kości udowej II 1 11 Trzon kości udowej 1 II Kłykieć boczny kości udowej 1 II Kłykieć przyśrodkowy kości 1 I piszczelowej Razem Uzyskane wyniki klasyfikowano w oparciu o skalę HSS w modyfikacji Golca i Nowaka [11]. Oceny tej dokonano po od 12 do 39 miesięcy od dnia wykonanej repozycji otwartej złamania okołoprotezowego średnio po 27 miesiącach. Klasyfikację tą obrazuje tabela 5, a wyniki jej zakresów punktowych tabela 6. Tabela 5. Klasyfikacja HSS w modyfikacji Golca i Nowaka I. Bolesność (maksymalnie 30 pkt.) 1. Całkowita bezbolesność Bolesność w czasie chodu Łagodna bolesność w czasie chodu Umiarkowana bolesność w czasie chodu 5 5. Silna bolesność w czasie chodu 0 1. Bezbolesność w spoczynku Łagodna bolesność w spoczynku Umiarkowana bolesność w spoczynku 5 4. Silna bolesność w spoczynku - 0 IV. Siła mięśnia 4-głowego uda (maksymalnie 10 pkt.) 1. Bardzo dobra 4-5 o w skali Lovetta 2. Dobra 3 o w skali Lovetta 3. Dostateczna 2 o w skali Lovetta 4. Zła - < 2 o w skali Lovetta II. Czynność (maksymalnie 22 pkt.) 1. Chód i stanie nieograniczone Zasięg chodu m lub stanie możliwe > 30 minut Zasięg chodu m lub stanie możliwe do 30 minut 8 4. Zasięg chodu < 100 m 4 5. Bez zdolności chodu 0 1. Wchodzenie po schodach 5 2. Wchodzenie po schodach z podparciem 2 3. Wstanie z krzesła 5 4. Wstanie z krzesła z podparciem - 2 V. Przykurcz zgięciowy (maksymalnie 10 pkt.) 1. Bez przykurczu < 5 o o 5 4. > 11 o - 0 III. Zakres ruchomości (maksymalnie 18 pkt.) Za każde 8 o po 1 pkt. VI. Stabilność stawu (maksymalnie 10 pkt.) 1. Stabilny Niestabilność 0-5 o 8 3. Niestabilność 6-15 o 5 4. Niestabilność > 16 o - 0

5 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.336,issn Tabela 6. Zakresy punktowe skali HSS w modyfikacji Golca i Nowaka, a wynik leczenia Wynik leczenia Zakres punktowy Bardzo dobry (doskonały) > 85 Dobry Dostateczny Niedostateczny (zły) < 60 Modyfikacja skali HSS polegała na uściśleniu badania siły mięśnia czworogłowego uda w oparciu o skalę Lovetta oraz zakresu stopni badanego przykurczu zgięciowego. Od uzyskanego wyniku odejmowano 1 punkt za używanie laski, 2 punkty za używanie jednej kuli łokciowej oraz 3 punkty za używanie dwóch kul łokciowych lub pachowych. Gdy różnica biernego i czynnego wyprostu wynosiła 5 o odejmowano od wyniku 2 punkty. Gdy wynosiła ona 10 o odejmowano 3 punkty, a powyżej 15 o odejmowano 5 punktów. Dwie kobiety, które stanowią 22% cierpiały na reumatoidalne zwyrodnienie wielostanowe i leczone były przewlekle sterydami. Stwierdzono także u nich znacznego stopnia zmiany osteoporotyczne. U jednego operowanego potwierdzono istnienie niedowładu połowiczego po stronie złamania w przebiegu dawno przebytego udaru niedokrwiennego mózgu jako powikłania wczesnego alloplastyki stawu kolanowego. wszystkich wszystkich osób, które doznały analizowanych złamań przyczyną ich wystąpienia był upadek na twarde podłoże na tym samym poziomie.w leczeniu prezentowanych złamań zastosowano metodę nieoperacyjna i operacyjną. Metodę nieoperacyjną z wykorzystaniem wyciągu bezpośredniego nadkostkowego zastosowano u 2 kobiet, czyli u 22%. Przyczyną wyboru metody nieoperacyjnej były liczne i groźne dla życia przeciwwskazania ogólnoustrojowe, wykluczające podjęcie jakiejkolwiek interwencji operacyjnej. Pozostałych 7 chorych leczono operacyjnie. U 2 z nich, czyli u 22% zastosowano płytę L, u 2 także, czyli u 22% złamane kłykcie zespolono śrubami, u 1, czyli u 11% wykorzystano dynamiczny stabilizator kolana (DSK), u jednego operowanego zastosowano zespolenie sródszpikowe, a u pozostałego jednego chorego płytę LISS. Dwie chore z powodu destabilizacji zespolenia operowano ponownie dodatkowo wykorzystując przeszczepy kości alogenicznej. Jedna z nich doznała złamania trzonu kości udowej typu II wg klasyfikacji Rorabecka i Taylora, a druga złamania nadkłykciowego kości udowej typu I. U wszystkich leczonych, w tym metodą nieoperacyjną stosowano standardy profilaktyki zatorowo-zakrzepowej przez okres od 8 do 10 tygodni oraz antybiotykoterapię. Ze względu na obawy przed powikłaniami zapalnymi stosowano ją od 5 do 8 dni (fortum, zinacef, metronidazol, tarcefandol). Drenaż rany operacyjnej utrzymywano do 2 doby po zabiegu operacyjnym. Stosowano także profilaktykę przeciwodleżynową, zwłaszcza u chorych leczonych na wyciągach bezpośrednich wykorzystując w tym celu przede wszystkim materace zmiennociśnieniowe. Usprawnianie operowanych chorych rozpoczynano w pierwszej dobie od dnia wykonanego zabiegu operacyjnego. Polegało ono na ćwiczeniach oddechowych, ćwiczeniach izometrycznych mięśni kończyny operowanej i ćwiczeniach czynnych kończyny zdrowej. W drugiej dobie po zabiegu operacyjnym mobilizowano chorych do siadania w łóżku ze spuszczonymi poza jego krawędź kończynami i zgiętymi stawami kolanowymi, w tym do możliwego zakresu kolana operowanego. Ćwiczenie to wykonywano pod nadzorem personelu leczącego. Pionizacje operowanych rozpoczynano w trzeciej dobie od zabiegu operacyjnego, co

6 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.337,issn prowadzono z asekuracją balkonika ortopedycznego, a w późniejszym czasie kul łokciowych. Chodzenie prowadzono bez obciążania operowanej kończyny. U chorego z niedowładem połowiczym w przebiegu przebytego udaru niedokrwiennego mózgu, wobec niemożności pionizacji, usprawnianie prowadzono w wózku inwalidzkim. Wyniki Do oceny uzyskanych wyników leczenia zakwalifikowano 6 chorych, czyli 66%, w tym 5 kobiet, co stanowi 55% oraz 1 mężczyznę, czyli 11%. Zdyskwalifikowano z przystąpienia do testu HSS 1 mężczyznę z niedowładem połowiczym będącym następstwem udaru niedokrwiennego mózgu oraz 2 kobiet leczone metoda nieoperacyjną. Jedna z nich nie zgłosiła się do badania kontrolnego z powodu złego stanu zdrowia pozostając w stałej opiece paliatywnej Zakładu Opiekuńczo- Leczniczego, a druga z nich zmarła. Typy klasyfikowanych złamań u kontrolowanych chorych obrazuje tabela 7, a uzyskane wyniki tabela 8. Tabela 7. Typy klasyfikowanych złamań okołoprotezowych u kontrolowanych Płeć Typ złamania Razem Lokalizacja złamania Kobiety Mężczyźni Liczba Typ Liczba Typ liczba % Nadkłykciowe kości udowej 2 I Nad i przezkłykciowe kości udowej II 1 16,5 Trzon kości udowej 1 II ,5 Kłykieć boczny kości udowej 1 II ,5 Kłykieć przyśrodkowy kości 1 I ,5 piszczelowej Razem Tabela 8 Typy klasyfikowanych złamań u kontrolowanych. Lokalizacja złamania Typ złamania Wynik Razem liczba % Nadkłykciowe kości udowej I Bardzo dobry 1 16,5 I Dobry 1 16,5 Nad i przezkłykciowe kości udowej II Dobry 1 16,5 Trzon kości udowej II Dostateczny 1 16,5 Kłykieć boczny kości udowej I Bardzo dobry 1 16,5 Kłykieć przyśrodkowy kości II Dobry 1 16,5 piszczelowej Razem Przykładowy sposób zespolenia złamania nadkłykciowego okołoprotezowego kości udowej lewej płytą LISS obrazuje rycina 1.

7 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.338,issn Rycina 1. Złamanie okołoprotezowe nadkłykciowe kości udowej lewej typu I wg klasyfikacji Rorabecka i Taylora; a/ rentgenogram wyjściowy w projekcji przednio tylnej, b/ rentgenogram wyjściowy w projekcji bocznej c/ rentgenogram po zespoleniu złamania płytą LISS w projekcji przednio tylnej, d/ rentgenogram po zespoleniu złamania płytą LISS w projekcji bocznej. Dyskusja a b c d Prezentowany materiał własny z pewnością jest zbyt skąpy aby można było wyciągać z jego analizy wiarygodne i przekonywujące wnioski. Wydaje się jednak, że problematyka złamań okołoprotezowych po alloplastykach stawu kolanowego jest na tyle interesująca i złożona, że warto ją zaprezentować na łamach literatury fachowej. Stanowią one z pewnością jedne z najtrudniejszych wyzwań współczesnej traumatologii. Ich patomechanika i morfologia czynią je złamaniami często rozległymi, realizującymi się w osłabionej i zmienionej tkance kostnej, a będącymi wyrazem mechanizmów urazowych lub przeciążeniowych [1,6]. Występują także u osób z zaburzeniami neurologicznymi, w tym po udarach mózgu [7]. Najczęściej lokalizują się w okolicy nadkłykciowej kości udowej, mogą mieć charakter złamań nad i przekłykciowych tej kości, a także jednego z kłykci kości udowej lub piszczelowej oraz rzepki [1,3,4,5]. To stanowisko potwierdzają obserwacje własne. W analizowanym materiale bowiem u 2 kobiet, które stanowią 22% stwierdzono znacznego stopnia zaawansowanie zmian osteoporotycznych będących wynikiem długotrwałej sterydoterapii z powodu reumatoidalnego zapalenia wielostanowego, a u 1 mężczyzny, czyli u 11% złamanie nad i przezkłykciowe kości udowej zrealizowało się w mechanizmie upadku na twarde podłoże w następstwie niedowładu połowiczego po udarze niedokrwiennym mózgu. Ich bezpośrednim zagrożeniem jest możliwość obluzowania elementów endoprotezy, co czyni ich przebieg kliniczny trudnym i rokowniczo niepewnym. Materiał własny potwierdza także częstsze ich występowanie u kobiet [1,3], co miało miejsce u 8 z nich, czyli u 88%. Zdaniem między innymi Junha i wsp. [9] mogą wystąpić u osób, u których alloplastykę stawu kolanowego wykonano w sposób klasyczny lub z wykorzystaniem nawigacji komputerowej. Zdaniem między

8 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.339,issn innymi Narendra i wsp. [7] złamania okołoprotezowe po alloplastykach stawu kolanowego występują u od 0,3 do 2,5% operowanych, co zgodne jest z obserwacjami własnymi, bowiem rozpoznano je 2,1% z nich. Ten sam autor powołując się na badania Rittera z 2005 roku określa możliwość występowania analizowanych złamań przedziałem od 30 do 41%, a Dennis [12] od 25 do nawet 75%. Zdaniem Ortiguera i Berry [5] złamania rzepki w mechanizmie złamań okołoprotezowych po alloplastykach stawu kolanowego występują najrzadziej, ale sięgają one od 0,2 do 21%. Autorzy ci zwracają także uwagę na postępujące z czasem zmiany martwicze i zanikowe rzepki u chorych, u których wykonano alloplastyki dwuprzedziałowe, co wyzwala określone dolegliwości bólowe przedziału przedniego operowanego stawu. Należy również pamiętać, że złamania rzepki występują zarówno u chorych, u których wykonano alloplastyki trójprzedziałowe jak również u tych, u których wykonano alloplastyki dwuprzedziałowe stawu kolanowego [13]. W analizowanym materiale własnym nie zanotowano złamań rzepki. Między innymi Thompson i wsp. [4] poruszają natomiast, zagadnienia związane z wpływem zaburzeń osi stawu kolanowego na możliwość występowania złamań okołoprotezowych, a Partington i wsp. [14] oraz Doorgakant i wsp. [15] na ich przebieg po alloplastykach rewizyjnych. Wydaje się także, że na występowanie i charakter rejestrowanych złamań okołoprotezowych końca dalszego kości udowej może mieć wpływ pierwotna konfiguracja implantu wyrażająca się jego stabilizacją tylną. Ten typ alloplastyki wymaga resekcji końca dalszego kości udowej z przygotowaniem stosownej przestrzeni dla stabilizacji tylnej, co z pewnością osłabia tą część kości. W materiale własnym alloplastyki stawu kolanowego z stabilizacją tylną wykonano u 244 operowanych, czyli u 65,8%, w tym u 112 kobiet, co stanowi 30,2% oraz u 132 mężczyzn, co daje 35,6%. Na 9 chorych, u których rozpoznano złamania okołoprotezowe, u 4 z nich, czyli u 44,5% wykonano alloplastyki z stabilizacją tylną. Leczenie złamań okołoprotezowych po alloplastykach stawu kolanowego stanowi z pewnością szczególne wyzwanie dla personelu leczącego. Z pewnością także jest ono uzależnione od szeregu czynników, w tym od typu i lokalizacji samego złamania, wieku i płci operowanych, ich przeszłości chorobowej i operacyjnej, aktualnych obciążeń ogólnoustrojowych i miejscowych oraz od doświadczenia i możliwości technicznych zespołu operującego [1]. Może być realizowane jako leczenie operacyjne i nieoperacyjne [3,4,6,7,16,17]. Niezależnie jednak od przyjętego sposobu postępowania ważnym elementem procesu leczenia jest także rehabilitacja i stosowna opieka pielęgniarska, a zwłaszcza w odniesieniu do chorych leczonych metodą nieoperacyjną [1]. Należy pamiętać jakie niedogodności i trudności niesie ze sobą metoda nieoperacyjna leczenia tych ciężkich uszkodzeń narządu ruchu. Progresja zmian chorobowych wcześniej już istniejących, infekcje dróg moczowych i układu oddechowego, zaburzenia krążenia i powikłania zatorowo-zakrzepowe są jednymi z nich. Trudno także utrzymać oczekiwaną repozycję odłamów kostnych u chorych unieruchomionych na wyciągach szkieletowych, a zagrożenie rozwojem między innymi odleżyn pogarsza jedynie rokowanie, co do uzyskania zrostu kostnego i poprawy stanu ogólnego. Clup i wsp. [17] wykorzystując metodę nieoperacyjna w leczeniu złamań międzykłykciowych kości udowej uzyskali u 13,3% dobre wyniki czynnościowe. Hockertz i wsp. [18] oraz Haidukewych i wsp. [19] zalecają w leczeniu operacyjnym omawianych złamań stosowanie różnej konstrukcji płyt przykostnych. Stosowanie płyt LISS zalecają między innymi Panasiuk i Kmiecik [20] oraz Gregor i wsp. [21]. W materiale własnym dominowały płyty L, DSK i również system LISS.

9 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.340,issn Zwolennikami natomiast, leczenia tych złamań zespoleniami śródszpikowymi są między innymi Wick i Müller [21] czy też Jabczewski i Crawford [22]. W materiale własnym ten sposób stabilizacji odłamów kostnych zastosowano jedynie u jednego operowanego. Thompson i wsp. [23] w przyczynach złamań końca bliższego kości piszczelowej po alloplastykach stawu kolanowego upatrują przede wszystkim zmian o charakterze osteoporotycznym lub osteopenicznym. Taka biologiczna charakterystyka tkanki kostnej decyduje także o wyborze stosowanych zespoleń w ich operacyjnym leczeniu. Backstein i wsp. [24] w leczeniu operacyjnym omawianych złamań okołoprotezowych zalecają stosowanie przeszczepów kości alogenicznej, co zgodne jest z obserwacjami własnymi. Przeszczepy kości alogenicznej wykorzystano u dwóch reperowanych chorych, u których rozpoznano destabilizację zespolenia pierwotnego. Nie mamy wątpliwości, że ich obecność sprzyja odtwórczej osteogenezie i osteointegracji. Podobne stanowisko prezentują między innymi Tani i wsp. [25], którzy w złamaniach nadkłykciowych kości udowej płytę przykostną wzmacniają śródszpikowym przeszczepem kości strzałkowej. W sytuacjach klinicznie uzasadnionych natomiast, między innymi Jamali i wsp. [26] oraz Kretek i wsp. [27] zalecają techniki małoinwazyjne. Uzyskane wyniki własne wskazują, że leczenie operacyjne złamań okołoprotezowych kości udowej i piszczelowej będących powikłaniami alloplastyki dwuprzedziałowej stawu kolanowego, prowadzi w obserwacji odległej do bardzo dobrych i dobrych wyników czynnościowych. Są one także wynikiem uzyskania zrostu kostnego w obszarze złamania. Wynik dostateczny uzyskany u jednej chorej ze złamaniem trzonu kości udowej, u której zastosowano zespolenie śródszpikowe, nie zmienia naszego stanowiska o konieczności leczenia operacyjnego prezentowanych złamań. Podsumowanie 1. Złamania okołoprotezowe po alloplastyce dwuprzedziałowej stawu kolanowego endoprotezami cementowanymi występują przede wszystkim u kobiet, mając najczęściej charakter złamań nadkłykciowych kości udowej typu I i II według klasyfikacji Rorabecka i Taylora. 2. Odległe wyniki czynnościowe leczenia operacyjnego złamań okołoprotezowych po alloplastyce dwuprzedziałowej stawu kolanowego w obserwacji odległej są bardzo dobre i dobre. Piśmiennictwo 1. Golec E., Nowak S., Golec J., Jasiak-Tyrkalska B., Jurczak P. Złamania okołoprotezowe jako powikłania alloplastyki totalnej stawu kolanowego wyniki leczenia i rehabilitacji. Kwart. Ortop. 2007,2, Tang W.M., Chiu K., Ng T.P. Saw-tooth fracture in total knee arthroplasty. Orthop. 2004,27(3), Plazer P., Schuster R., Aldrian S., Prosquill S., Krumboeck A., Zehetgruber I. i wsp. Management and outcome of periprosthetic fractures after total knee arthroplasty. J. Trauma.2010,68,

10 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.341,issn Thompson N.W., McAlinden M.G., Breslin E., Crone M.D., Kemohan W.G., Beverland D.E. Periprosthetic tibial fractures after cementless low contact stress total knee arthroplasty. J. Arthrop. 2001,16(8), Ortiguera C.J., Berry D.J.: Patellar fracture after total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 2002,4,84-A, Panasiuk M., Bończak O.: Zmęczeniowe złamanie kości udowej jako powikłanie alloplastyki kolana z użyciem nawigacji. Orthop. Trauma. Rehab. 2009,1(6),11, Gujarath N., Putti A.B., Abboud R.J., MacLean J.G.B., Espley A.J., Kellett C.F. Risk of periprosthetic fracture after anterior femoral notching a 9-year followup of 200 total knee arthroplasties. Acta Orthop. 2009,80(5), Bonutti P., Dethmers D., Stiehl J.B. Case report: femoral shaft fracture resulting from femoral tracker placement in navigated TKA. Clin. Orthop. Relat. Res. 2008,466(6), Junh H.J., Jung Y.B., Song K.S., Park S.J., Lee J.S. Fractures associated with computer-navigated total knee arthroplasty. A report of two cases. J. Bone Joint Surg. 2007, 89(Am), Rorabeck C.H., Taylor J.W. Clasyfication of periprosthetic fractures complicating total knee arthroplasty. Orthop. Clin. North Am. 1999,30(2), Golec E., Nowak S., Wiśniowski J., Piątkowski M. Zatorowo-zakrzepowe i zapalne powikłania alloplastyk stawów kolanowych endoprotezami cementowanymi. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 2004,69(5), Dennis D.A.: Periprosthetic fractures following total knee arthroplasty: the good, Bad and ugry. Orthop. 1998,21(9), Figgie H.E 3 rd, Goldberg V.M., Figgie M.P., Inglis A.E., Kelly M., Sobel M. The effect of alignment of the implant on fractures of the patella after condylar total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1989,71(7), Partington P.F., Sawheney J., Rorabeck C.H., Barrack R.L., Moore J. Joint line restoration after revision total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1999,367, Doorgakant A., Brutta M., Marynissen H. Management of tibial periprosthetic fracture following rewision knee arthroplasty using a pulsed electromagnetic field stimulation device: a case report. Cases Journal. 2009,2, Clup R.W., Schmidt R.G., Hanks G. Supracondylar fracture of the femur following prosthesis knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1987,222, Chen F., Mont M.A., Bacher R.S. Management of ipsilateral supracondular femur fractures following knee arthroplasty. J. Arthrop. 1989,494), Hockertz T.J., Gruner A., Reimann H. Treatment of femoral fracture after total knee replacement with the LIS system: a new method. Unfalchirurg. 102(40), Haidukewycz G.J., Jacofsky D.J., Hanssen A.D. Treatment of periprosthetic fractures around a total knee arthroplasty. Knee Surg. 2003,16(2), Panasium M., Kmiecik M. Leczenie złamań okołoprotezowych dalszej części kości udowej z wykorzystaniem stabilizatora LISS. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 2004,69(6),

11 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.342,issn Gregor P.J., Hughes J.L., Cole P.A. Fixation of distal femoral fractures above total knee arthroplasty utylizing the less invasive stabilization system (LISS). Injury. 2001,32 (supl. 3), Wick M., Müller E.J., Muhr G. Supracondyläre femurfrakturen bei knieendoprothesen. Unfalchirurg. 2001,104(5), Jabczewski F.F., Crawford M. Retrograde intramedullary nailing of supracondylar femur fractures above total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 1995,10(4), Thompson N.W., McAlinden M.G., Breslin E., Crone M.D., Kornohan W.G., Beverland D.E. Periprosthetic tibial fractures after cementles low contact stress total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 2001,16(8), Tani Y., Inoue K., Keko H., Nishioka J., Hukuda S. Intramedullary fibular graft for supracondylar fractures of the femur following total knee arthroplasty. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1998,117(1-2), Backstein D., Safir O., Gross A. Periprosthetic fractures of the knee. J. Arthroplasty. 2007,22(4), Krettek C., Müller M., Miclau T. Evolution of minimalny invasive plate osteosynthesis (MIPO) In the femur. Injury,2001,32 (suppl. 3), Adres do korespondencji: Sebastian Nowak, Klinika Chirurgii Urazowej i Ortopedii 5Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką SPZOZ, ul. Wrocławska 1-3, Kraków. Telefon kontaktowy: 12, sebanov1@o2.pl