Suchość jamy ustnej etiologia, częstość występowania i rozpoznanie na podstawie piśmiennictwa

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2007, LX, 1, Polish Stomatological Association Suchość jamy ustnej etiologia, częstość występowania i rozpoznanie na podstawie piśmiennictwa Urszula Kaczmarek Xerostomia aetiology, prevalence and diagnosis on the basis of literature Z Katedry i Zakładu Stomatologii Zachowawczej i Stomatologii Dziecięcej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. U. Kaczmarek Streszczenie Wprowadzenie: kserostomia występuje u 10% populacji, w tym u 25% osób powyżej 65 roku życia. Rozróżnia się kserostomię prawdziwą spowodowaną zmniejszeniem wydzielanie gruczołów ślinowych i rzekomą objawową. Cel pracy: omówiono częstość występowania, czynniki przyczynowe oraz diagnozę suchości jamy ustnej. Podsumowanie: istotne jest odróżnienie kserostomii spowodowanej hipofunkcją gruczołów ślinowych od objawowej. Postępowanie diagnostyczne oparte jest na ukierunkowanym wywiadzie celem wykrycia schorzeń ogólnych i stosowanych leków powodujących hipofunkcję gruczołów ślinowych, zastosowaniu testu Foxa określającego objawy związane ze zmniejszonym wydzielaniem śliny. W ocenie nasilenia kserostomii stosuje się testy lusterkowy, zmodyfikowany Schirmera i opłatkowy oraz pomiary spoczynkowej i stymulowanej szybkości wydzielania śliny mieszanej. Badania na obecność specyficznych markerów autoimmunologicznych wykonuje się przy podejrzeniu pierwotnego lub wtórnego zespołu Sjögrena. Summary Introduction: Xerostomia - dry mouth - affects 10% of the population, and 25% of people older than 65. We distinguish true xerostomia caused by reduced secretion of salivary glands, and false symptomatic xerostomia. Aim of the study: Prevalence, causative factors and diagnosis of dry mouth were discussed. Conclusion: It is essential to distinguish between xerostomia caused by hypofunction of salivary glands and symptomatic dry mouth. Diagnostic procedure is based on a guided interview in order to detect systemic illnesses and medicaments taken that may cause hypofunction of salivary glands, and the use of Fox s test which defines symptoms connected with reduced salivary secretion. To assess the severity of xerostomia a mirror, modified Schrimer`s and wafer tests are used as well as measurements of resting and stimulated flow rate of mixed saliva. Laboratory tests to detect the presence of specific autoimmunity markers are performed when primary or secondary Sjögren`s syndrome is suspected. HASŁA INDEKSOWE: suchość jamy ustnej, czynniki etiologiczne, częstość występowania, diagnoza, algorytm postępowania diagnostycznego KEYWORDS: xerostomia, aetiological factors, prevalence, diagnosis, algorithm of diagnostic procedure 20

2 2007, LX, 1 Suchość jamy ustnej Wprowadzenie Ślina wytwarzana jest w ciągu doby w ilości 0,5-1 litra u osób dorosłych, przy czym tylko 2-10% jej objętości w nocy. Około 80% wydzielania stymulowane jest przyjmowaniem pokarmu. Podczas snu wydzielanie zmniejsza się i wynosi poniżej 0,25 ml/min, ale w trakcie żucia lub mówienia może osiągać wartość około 10 ml/min. Środowisko jamy ustnej stanowi ślina mieszana całkowita (whole, mixed saliva) będąca mieszaniną wydzielin 6 dużych i około małych gruczołów ślinowych, które są rozmieszczone we wszystkich częściach błony śluzowej z wyjątkiem dziąseł i przedniej części podniebienia twardego. Znajdują się w niej różne elementy, takie jak złuszczone komórki nabłonka, leukocyty (głównie wielojądrzaste obojętnochłonne), drobnoustroje (bakterie, drożdże, wirusy), resztki pokarmowe, płyn dziąsłowy, przesięk surowicy, wydzieliny z nosa i gardła. Duże gruczoły ślinowe wytwarzają około 90% objętości śliny, natomiast resztę małe gruczoły. Ze względu na skład wydzieliny gruczoły ślinowe dzielone są na surowicze, śluzowe i mieszane. Ślinianka przyuszna będąca największym gruczołem ślinowym wytwarza wydzielinę surowiczą, rzadką, wodnistą, bogatą w enzymy. Natomiast wydzieliny pozostałych dużych gruczołów są mieszane surowicze i śluzowe. Ślinianki podżuchwowej z przewagą wydzieliny surowiczej, zaś podjęzykowej z przewagą śluzowej. Wyłącznie wydzielinę śluzową (lepką i gęstą) wytwarzają tylko małe gruczoły znajdujące się na podniebieniu miękkim. Ślina całkowita zawiera 99% wody, pozostałą jej część stanowią związki organiczne (białka, głównie glikoproteiny, różne enzymy) i nieorganiczne (jony wapnia, fosforanowe, węglanowe, sodu, potasu, chlorkowe, fluorkowe i in.). Ślina spełnia wiele ważnych funkcji w jamie ustnej. Jest istotna dla odczuwania smaku, żucia pokarmów oraz ich połykania i trawienia, utrzymania w zdrowiu twardych i miękkich tkanek, kontroli drobnoustrojów, a także prawidłowej artykulacji (10, 11, 15, 18, 37). Odgrywa rolę w percepcji smaku stanowiąc rozcieńczalnik dla substancji smakowych. Przy zmniejszeniu wydzielania śliny wzrasta częstość występowania zaburzenia smaku i zmniejsza się intensywność jego odczuwania (36). Inną ważną funkcją śliny jest zwilżenie błony śluzowej jamy ustnej. Prawidłowy wypływ śliny ułatwia ruchy języka, błony śluzowej i warg, co przyczynia się do oczyszczania jamy ustnej z resztek pokarmowych i bakterii. Ślina również umożliwia właściwe ruchy języka i warg niezbędne dla prawidłowej artykulacji. Połykanie pokarmu stałego wymaga żucia i uformowania kęsa. Prawidłowe wykonanie tych czynności zależy od zwilżenia i śliskości błony śluzowej, obecności zębów i zwilżenia kęsa. Transport kęsa pożywienia przez tkanki jamy ustnej i gardła podczas połykania determinowany jest również właściwościami zwilżającymi śliny. Ze względu na zawartość enzymów trawiennych, takich jak α-amylaza i lipaza ślina zapoczątkowuje trawienie pożywienia do ulegających dalszemu rozkładowi produktów. Chroni również górny odcinek przewodu pokarmowego buforując refluks żołądkowy w rejonie przełyku (38, 39). Zawarte w niej mucyny ochraniają miękkie tkanki jamy ustnej przed urazami. Wiążą się również do błony śluzowej przyczyniając się do zachowania jej integralności i utrzymując odpowiednie nawodnienie. Obecny w ślinie epidermalny czynnik wzrostu stymuluje wzrost i różnicowanie komórek, a zatem ułatwia gojenie uszkodzeń tkanki. Ślina pełni także czynność pierwszej linii niespecyficznej i specyficznej obrony antybak- 21

3 U. Kaczmarek Czas. Stomatol., teryjnej kontrolując adherencję, metabolizm i wzrost drobnoustrojów. Zawarte w niej nieimmunologiczne wrodzone czynniki antybakteryjne (lizozym, laktoferryna, system ślinowej peroksydazy, system mieloperoksydazy, aglutyniny, mucyny, cystatyny, wydzielnicza IgA, białka bogate w prolinę, histatyny, fibronektyna, β 2 -mikroglobulina, glikoproteiny) i immunologiczne nabyte (IgA, IgM i IgG) hamują kolonizację bakteryjną zębów i błony śluzowej. Ślina wpływa również modyfikująco na przebieg procesu próchnicowego dzięki zdolności do buforowania i neutralizacji kwasów, poprzez rozcieńczanie i usuwanie dietetycznych cukrów oraz dostarczanie jonów wapnia, fosforanowych i fluorkowych niezbędnych do remineralizacji początkowych zmian próchnicowych (11, 18). Cel pracy Na podstawie piśmiennictwa opisano częstości występowania, czynniki przyczynowe oraz rozpoznawanie suchości jamy ustnej, jak również algorytm postępowania diagnostycznego. Definicja kserostomii i częstość jej występowania Termin kserostomia oznacza subiektywne objawy suchości jamy ustnej (dry mouth, mouth dryness, oral dryness) natomiast określenie hiposaliwacja faktyczne zmniejszenie wydzielania śliny. Zatem zmniejszone wydzielanie śliny nie jest synonimem kserostomii, która jest rezultatem odzwierciedlającym końcowy efekt dopływu śliny, odparowania, adsorpcji do błony śluzowej i usuwania przez połykanie. Ślina wydzielana z szybkością prawidłową może ulec odparowaniu dając odczucie suchości, co występuje zwłaszcza u osób oddychających przez usta. Rozróżnia się kserostomię prawdziwą (xerostomia vera, primaria) i rzekomą objawową (xerostomia spuria, symptomatica). Prawdziwa kserostomia wywołana jest zmniejszonym wydzielaniem gruczołów ślinowych przy niezmienionej klinicznie błonie śluzowej (typ I) lub z towarzyszącym jej zanikiem (typ II) i widocznymi zmianami w gruczołach ślinowych, a objawowa kserostomia spotykana jest u pacjentów odczuwających suchość i pieczenie błony śluzowej przy prawidłowej czynności ślinianek oraz braku objawów obiektywnych. Częstość występowania utrzymującej się suchości jamy ustnej oceniano według zróżnicowanych kryteriów (8, 15, 23, 25). Przyjmuje się, że około 10% populacji cierpi na kserostomię, w tym 25% osób powyżej 65 roku życia. Ponadto stwierdzono, iż ona wzrasta wraz z liczbą przyjmowanych leków i współwystępujących schorzeń ogólnych (19, 25). Nederfors i wsp. (25) za pomocą badań ankietowych oceniali częstość występowania suchości jamy ustnej w grupie populacji szwedzkiej obejmującej 3313 osób w wieku od 20 do 80 lat. Wykazały one u ogółu badanych wzrost częstości kserostomii wraz z wiekiem, z 17,4% w wieku 20 lat do 35,9% w wieku 60 lat oraz wyższą u kobiet (27,3%) niż u mężczyzn (21,3%), a także u przyjmujących leki (32,1%) w porównaniu z osobami nie poddawanymi farmakoterapii (16,9%). Trudno jest ocenić ogólną częstość występowania kserostomii i hipofunkcji gruczołów ślinowych ze względu na różnice w kryteriach diagnostycznych. Bergdahl (1) stwierdził występowanie hiposaliwacji definiowanej jako wydzielanie śliny całkowitej niestymulowanej ( 0,1 ml/min.) u 22% kobiet i 15% mężczyzn w wieku lat. Również częstsze występowanie zmniejszenia wydzielania śliny u kobiet niż u mężczyzn wykazali Heintze i wsp. 22

4 2007, LX, 1 Suchość jamy ustnej (17). Chociaż hiposaliwacja wzrasta z wiekiem, głównie z powodu przyjmowania leków powodujących jako efekt uboczny zmniejszenie wydzielania śliny (31) to stwierdzana jest również u osób młodszych. Opisano ją u 20% osób w wieku lat (33). Wykazano również, że występowanie kserostomii u 10% osób w wieku 32 lat było istotnie związane z przyjmowaniem leków, zwłaszcza antydepresyjnych, narkotycznych przeciwbólowych i preparatów żelaza (20). Przyjmuje się, że granicą niskiego wydzielania niestymulowanej śliny całkowitej mieszanej jest szybkość jej sekrecji 0,1ml/min. (7, 33). Limit ten stosowany jest także jako jedno z kryteriów diagnozy zespołu Sjögrena (27). Zespół ten jest autoimmunologiczną egzokrynopatią występującą głównie u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Wyróżnia się formę pierwotną dotyczącą tylko gruczołów ślinowych i gruczołów łzowych oraz wtórną występującą w chorobach tkanki łącznej (np. sklerodermia, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie tarczycy). W tab. I zestawiono powszechnie przyjmowaną kategoryzację szybkości wydzielania śliny mieszanej. Wartości 0,1-0,2 ml/min sugerują niskie wydzielanie, a >0,2 ml/min są uważane za normalne (7, 33). Wykazano, że subiektywne odczucie suchości jamy ustnej występuje często przy szybkości wydzielania poniżej 0,1-0,2 ml/min. (35, 37). Na wydzielanie niestymulowanej śliny całkowitej u osób zdrowych wpływają różne czynniki, takie jak stopień nawodnienia organizmu, pozycja ciała, ekspozycja na światło, uprzednia stymulacja, rytm dobowy, rytm roczny, przyjmowane leki oraz w pewnym stopniu płeć, waga ciała, wielkość gruczołów, oddziaływanie psychiczne (myślenie o jedzeniu i jego widok, apetyt) oraz stres. Rytm dobowy wydzielania niestymulowanej śliny całkowitej opisali Dawes i Ong (6). Stwierdzili oni niższe wydzielanie w godzinach porannych, a wyższe w popołudniowych. U osób z prawidłową szybkością sekrecji w ciągu 3-4 godzin porannych następuje wzrost wydzielania o 25-30% lub o około 0,1 ml/min. (24, 28). Podczas snu wydzielanie gruczołów przyusznych jest zerowe, a podjęzykowych i podżuchwowych utrzymuje się na poziomie podstawowym. Natomiast czynność małych gruczołów ślinowych utrzymuje się przez cały czas i ich lepka wydzielina powoduje śliskość błony śluzowej. Oddziaływanie rytmu dobowego na wydzielanie śliny u osób z hiposaliwacją nie jest dotąd poznane (5), ale może wpłynąć na diagnozę. Wydzielanie śliny cechuje znaczna zmienność osobnicza. Podlega regulacji poprzez autonomiczny system nerwowy; zarówno nerwy parasympatyczne jak i sympatyczne stymulują wydzielanie gruczołów ślinowych. Na regulację nerwową oddziałuje stan psychiczny. Stres i napięcie powodują odczucie suchości jamy ustnej, natomiast wzrost wydzielania następuje w wyniku myślenia o smacznym lub kwaśnym pożywieniu. Dowóz płynów do organizmu i ich bilans ma kluczowe znaczenie dla wydzielania śliny, gdyż wodny komponent śliny zależy od ciśnienia osmotycznego pły- T a b e l a. I. Wydzielanie śliny całkowitej w ml/min Wydzielanie Bardzo niskie Niskie Prawidłowe Ślina spoczynkowa < 0,1 0,1-0,25 0,25-0,35 Ślina stymulowana żuciem parafiny < 0,7 0,7-1,0 1,0-3,0 23

5 U. Kaczmarek Czas. Stomatol., nów ustrojowych, a zatem odwodnione osoby wytwarzają mniej śliny. Przyjmuje się, że szybkość wydzielania śliny nie jest związana z wiekiem osobniczym u osób powyżej 15 roku życia. W przeszłości uważano, iż wydzielanie śliny zmniejsza się wraz z wiekiem na podstawie badania wykonywanego u pacjentów leczonych z powodu chorób ogólnoustrojowych i przebywających w domach opieki. Aktualne badania wykazują brak lub niewielki wpływ wieku osobniczego na szybkość wydzielania niestymulowanej i stymulowanej śliny u osób zdrowych nieprzyjmujących leków. Jednakże badania histologiczne ujawniają pewną postępującą wraz z wiekiem redukcję komórek wydzielniczych gruczołów, która jest interpretowana jako normalne zmniejszenie nadmiaru komórek niewpływające na zmniejszenie sekrecji (14). Niezależnie od wieku u osób chorujących na przewlekłe choroby systemowe i przyjmujących leki stwierdza się tendencję do redukcji szybkości wydzielania śliny. Stwierdzono częstsze jej występowanie, m. in. u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzycę, nadciśnienie i HIV oraz leczonych napromieniowaniem w okolicy głowy i szyi (22, 32). Przyczyny kserostomii i hipofunkcji gruczołów ślinowych zestawiono w tab. II. Przyjmuje się, że działanie uboczne ponad 400 leków przyczynia się do redukcji wydzielania śliny oddziałującej negatywnie na jakość życia (2, 9, 19, 30, 34). Rozpoznanie Istotne jest odróżnienie suchości jamy ustnej prawdziwej związanej z hipofunkcją wydzielania gruczołów od kserostomii rzekomej, objawowej, gdyż w przypadku prawdziwej występuje ryzyko zmian patologicznych twardych i miękkich tkanek. Niektóre przyczyny suchości jamy ustnej można wykryć zbierając dokładnie wywiad (np. choroby ogólne, przyjmowane leki), inne wymagają specjalnych testów diagnostycznych (np. dysfunkcja czuciowa) lub wykluczenia (np. psychogenna kserostomia). Znamienne jest, iż skargi na suchość jamy ustnej nie stanowią podstawy rozpoznania zmniejszonego wydzielania gruczołów ślinowych. Stwierdzono, że musi wystąpić obniżenie wydzielania śliny poniżej 50% objętości, aby wystąpiła suchość jamy ustnej (4). Stąd może wystąpić znaczny spadek wydzielania śliny bez świadomości tego faktu. Stanowi to argument za koniecznością wykonywania obiektywnych pomiarów czynności gruczołów ślinowych w diagnozowaniu ich hipofunkcji. Najbardziej przydatne są różne metody oceny czynności gruczołów, do których zalicza się: wywiad z pytaniami o objawy, badanie fizykalne, pomiary wydzielania śliny (sialometria), analiza składników biochemicznych śliny, badanie laboratoryjne surowicy krwi, obrazowanie oraz biopsja gruczołów ślinowych. Podczas zbierania wywiadu poszukuje się występującej w przeszłości choroby lub terapii, które mogłyby spowodować zmiany w czynności gruczołów ślinowych (tab. II). Ponadto zadaje się pacjentowi pytania dotyczące odczuć i wykonywanych czynności związanych z obniżoną ilością wydzielanej śliny. Zestaw 10 pytań opracowany przez Foxa i wsp. (13) tzw. test Foxa (tab. III) jest przydatny w wykryciu osób prawdopodobnie wykazujących prawdziwą hipofunkcję wydzielania. Spośród tych pytań cztery wykazały statystycznie istotną współzmienność z uzyskanym w pomiarze zmniejszeniem ilości wydzielanej śliny. Były to pytania dotyczące odczuwania suchości jamy ustnej podczas jedzenia, potrzeby popijania wodą przy połykaniu suchego po- 24

6 2007, LX, 1 Suchość jamy ustnej T a b e l a I I. Przyczyny kserostomii i hipofunkcji gruczołów ślinowych Przyczyny Choroby/stany ogólnoustrojowe Przykłady pierwotny i wtórny zespół Sjögrena reumatoidalne zapalenie stawów toczeń rumieniowy systemowy sklerodermia, cukrzyca typu 1 i 2 HIV/AIDS sarkoidoza choroba Alzheimera odwodnienie dializoterapia transplantacja szpiku kostnego choroba przeszczep-przeciwko-gospodarzowi Leki antycholinergiczne trójcykliczne antydepresyjne uspokajające diuretyczne przeciwnadciśnieniowe miorelaksacyjne przeciwbólowe antyhistaminowe przeciwparkinsonowe przeciwpadaczkowe antyarytmiczne cytotoksyczne rozszerzające oskrzela Choroby gruczołów ślinowych ostre, przewlekłe i nawracające bakteryjne zapalenie ślinianki (Staphylococcus aureus, Staphylococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, E. coli) zapalenie ślinianki wirusowe (paramycovirus, cytomegalovirus) rozszerzenie przewodów gruczołów ślinowych kamica ślinianki torbiel śluzowa mucocele guzy łagodne (gruczolak pleomorficzny, gruczolak monomorficzny) guzy złośliwe (raki gruczołowo-torbielowaty, śluzowo-naskórkowy, komórek groniastych, guz mieszany złośliwy Radioterapia okolicy głowy i szyi Psychogenna Dysfunkcja czuciowa jamy ustnej stany lękowe i depresyjne 25

7 U. Kaczmarek Czas. Stomatol., żywienia, trudności w połykaniu i odczucia zbyt malej ilości śliny w jamie ustnej (12). U pacjentów z objawami suchości do określenia jej nasilenia stosuje się wizualną skalę analogową VAS kategoryzującą objawy od braku odczuwania suchości 0 do bardzo dużej suchości 100. Celowe jest również zapytanie o zaburzenia odczuwania smaku spożywanych pokarmów. W badaniu klinicznym zwraca się uwagę na następujące oznaki suchości jamy ustnej: popękania i szczeliny na wargach, sucha, blada, cienka z utratą połysku błona śluzowa, przyczepianie się lusterka stomatologicznego do błony śluzowej podczas badania jamy ustnej, suchy, piekący i bolesny język z drobnymi płacikami i szczelinami, tzw. język truskawkowy, malinowy, obecność lepkiej i pienistej śliny, brak gromadzenia się śliny na dnie jamy ustnej, wypływ mlecznej śliny z przewodów gruczołowych. Duże gruczoły ślinowe mogą być powiększone i bolesne palpacyjnie. Dostrzegalnymi następstwami długotrwałego zmniejszenia wydzielania śliny są zmiany próchnicowe często występujące w miejscach mało podatnych na rozwój choroby (tj. na powierzchniach stycznych zębów przednich żuchwy, na guzkach zębów bocznych oraz w rejonie przyszyjkowym wszystkich zębów), zmiany erozyjne i pęknięcia szkliwa, retencja resztek pokarmowych z powodu zmniejszenia ich usuwania przez ślinę oraz kandydoza i zapalenie kątów ust (9, 15, 21). U pacjentów z ruchomymi uzupełnieniami protetycznymi często występuje zmniejszona retencja protez lub brak ich tolerancji. Spowodowane jest to brakiem dostatecznego zwilżenia podłoża tkankowego i płyty protezy powodującego zmniejszenie adhezji oraz zaburzenie dystrybucji sił okluzyjnych (16). U pacjentów z podawaną w wywiadzie suchością jamy ustnej stosuje się różne testy określające obiektywnie nasilenie zmian oraz ich przyczynę. Zalicza się do nich testy służą- Ta b e l a I I I. Test Foxa Pytania 1. Czy odczuwasz suchość w jamie ustnej w nocy lub po przebudzeniu? 2. Czy odczuwasz suchość w jamie ustnej w ciągu dnia? 3. Czy trzymasz szklankę wody przy łóżku? 4. Czy popijasz przy połykaniu suchego pożywienia? 5. Czy suchość jamy ustnej występuje podczas jedzenia posiłku? 6. Czy masz trudności w połykaniu pożywienia? 7. Czy żujesz gumę codziennie, aby pozbyć się odczucia suchości jamy ustnej? 8. Czy codziennie używasz twardych cukierków owocowych lub miętowych, aby pozbyć się odczucia suchości jamy ustnej? 9. Czy ilość śliny występującej w jamie ustnej wydaje ci się za mała, za duża lub nie zauważasz tego? 10. Czy odczuwasz potrzebę częstego zwilżania jamy ustnej? 26

8 2007, LX, 1 Suchość jamy ustnej ce do oceny nasilenia suchości (lusterkowy, zmodyfikowany Schrimera, opłatkowy), pomiary spoczynkowej i stymulowanej szybkości wydzielania śliny (badanie sialometryczne), oznaczanie składników biochemicznych śliny, poziomu markerów autoimmunologicznych w surowicy krwi oraz obrazowanie, pomiar czynności i ocenę histomorfotyczną gruczołów ślinowych (3, 9, 11, 29). 1. Ocena suchości błony śluzowej Kryteria testu lusterkowego polegającego na ocenie przesuwania lusterka stomatologicznego po błonie śluzowej zestawiono w tab. IV. Test Schrimera stosowany jest rutynowo przez okulistów do oceny nawilżenia oka filmem łzowym, a zmodyfikowana jego forma została zastosowana jako przesiewowy, szybki i obiektywny test mierzący zwilżanie jamy ustnej przez spoczynkową ślinę mieszaną (3). Stosuje się paski z bibuły filtracyjnej z zaokrąglonym końcem i nacięciem na jednym brzegu zaopatrzone w milimetrową podziałkę i nasączone niebieskim barwnikiem. Pasek umieszcza się na dnie jamy ustnej i w odstępach 1, 2 i 3-minutowych odczytuje się zakres zwilżenia paska. Test opłatkowy (wafer test) służy do badania przesiewowego osób ze zmniejszonym wydzielaniem śliny. Mierzy się czas potrzebny do rozpuszczenia standardowego opłatka wykonanego z mąki umiejscowionego na grzbiecie języka (29). 2. Pomiar szybkości wydzielania śliny W ocenie sialometrycznej stosuje się różne formy pomiaru szybkości wydzielania śliny niestymulowanej i stymulowanej zarówno całkowitej mieszanej jak i wydzielin z poszczególnych gruczołów ślinowych (ślina gruczołowa). Pomiary śliny całkowitej są łatwe i wygodne do wykonania zarówno dla lekarza jak i pacjenta. Testem z wyboru do wykrycia zmniejszenia sekrecji jest pomiar wydzielania niestymulowanej śliny całkowitej, gdyż może być ono zmniejszone przy prawidłowym stymulowanym wydzielaniu. Ślinę spoczynkową (niestymulowaną) pobiera się po upływie 1-2 godzin od spożycia posiłku, pacjent usytuowany jest w pozycji siedzącej z głową pochyloną do przodu i otwartymi ustami, a nagromadzoną na dnie jamy ustnej ślinę aktywnie (wypluwa) lub pasywnie (ślina spływa) deponuje do probówki z lejkiem albo zostaje ona pobrana za pomocą miękkiej pipety w ciągu 5 minut. Stymulowaną ślinę pobiera się po uprzednim żuciu (45 ruchów żuchwą w ciągu minuty) kostki parafiny lub bezsmakowej gumy. Pacjent 5-krotnie w odstępach minuty deponuje ślinę do probówki. Następnie oblicza się szybkość wydzielania dzieląc uzyskaną objętość wydzieliny przez czas jej uzyskania. Do pobierania śliny gruczołowej stosuje się specjalne urządzenia np. Carlson-Crittenden collector (9, 11). T a b e l a I V. Kryteria testu lusterkowego Stopień Objawy Iº brak oporu lusterko swobodnie przesuwa się po błonie śluzowej IIº nieznaczny opór odczuwalny mały opór przy przesuwaniu lusterka IIIº znaczny opór znaczny opór podczas przesuwania lusterka, lusterko przykleja się do błony śluzowej 27

9 U. Kaczmarek Czas. Stomatol., 3. Analiza biochemiczna śliny Ślina stanowi złożoną mieszaninę związków organicznych i nieorganicznych, których stężenia uzależnione są od szybkości jej wydzielania i zdolności sekrecyjnej gruczołów ślinowych. Często w różnych chorobach systemowych i schorzeniach gruczołów ślinowych obserwuje się zmiany w poziomie pewnych składników, jednak nie są to na ogół zmiany specyficzne (9, 11). 4. Badania surowicy krwi Są ważnym aspektem diagnostycznym przy podejrzeniu występowania zespołu Sjögrena. Potwierdzenie rozpoznania stanowi wykrycie specyficznych markerów autoimmunologicznych. W pierwotnym zespole Sjögrena wykrywa się autoprzeciwciała, zwłaszcza anti- -Ro/SSa, anti-la/ssb i czynnik reumatoidalny. Natomiast w chorobach autoimmunologicznych, które mogą powodować wtórny zespół Sjögrena wykrywa się wyższe poziomy przeciwciał przeciwjądrowych ANA. Z kolei nieprawidłowe poziomy anty-sm i anty- -RNP sugerują systemowy toczeń rumieniowy, a podwyższony poziom Scl-70 wskazuje na progresywną systemową sklerodermię. Przeprowadza się także dodatkowo oznaczenia poziomu immunoglobulin w surowicy, szybkości sedymentacji erytrocytów i liczby białych krwinek oraz immunoelektroforezę surowicy i moczu (9, 11). 5. Obrazowanie gruczołów ślinowych Badanie z użyciem tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MR) dostarcza wartościowych informacji w przypadku ostrego lub przewlekłego powiększenia gruczołów ślinowych. Pozwala na rozróżnienie zbitych i torbielowatych mas w gruczole, uwidacznia zlokalizowaną limfadenopatię oraz przydatne jest w wyborze miejsca biopsji tkanki gruczołowej w przypadku zespołu Sjögrena. 6. Sialografia Badanie sialograficzne polega na wstecznym wprowadzeniu płynu zawierającego substancję dającą kontrast na radiogramie drogą głównego przewodu gruczołowego. Pozwala na wizualizację przewodów wyprowadzających i integralność gron wydzielniczych gruczołów. Ma zastosowanie w rozpoznaniu niektórych guzów ślinianek, kamicy i zwężeń przewodów. W zespole Sjögrena występuje charakterystyczny obraz zmian rozszerzone przewody i brak prawidłowej struktury groniastej gruczołu ślinowego (11). 7. Scyntygrafia Badanie scyntygraficzne jest dynamicznym pomiarem czynności gruczołów ślinowych. W celu wykonania badania podaje się dożylnie radioizotop (technet Tc-99m), który emituje promieniowanie gamma. Po akumulacji w komórkach gruczołów zostaje on powoli (spoczynkowo) lub szybko (ze stymulacją) wydzielony przez komórki ze śliną do jamy ustnej. Sekwencyjnie wykonywane skany obrazujące wchłanianie i wydzielanie radioizotopu służą do oceny czynności wydzielniczej gruczołu i przydatności zastosowanej terapii (11). 8. Badanie histomorfotyczne Ostateczną diagnozę zespołu Sjögrena potwierdza badanie histomorfotyczne gruczołu ślinowego. W celu uzyskania materiału wycina się 6-10 małych gruczołów ślinowych znaj- 28

10 2007, LX, 1 Suchość jamy ustnej Ryc 1. Identyfikacja pacjentów z ryzykiem rozwoju hipofunkcji gruczołów ślinowych i i jej powikłań wg Navazesh (21). 29

11 U. Kaczmarek Czas. Stomatol., dujących się w błonie śluzowej wargi dolnej. W przypadku występowania zespołu Sjögrena obserwuje się przewlekłe, progresywne nacieczenie składające się głównie z limfocytów T, a w znacznie mniejszej liczbie z limfocytów B i komórek plazmatycznych oraz strukturę groniastą i względne zachowanie przewodów gruczołowych. Biopsję cienkoigłową dużych gruczołów ślinowych wykonuje się przy podejrzeniu chłoniaka, a w przypadku wątpliwości diagnostycznych pobiera się wycinek gruczołu (9, 11). Poszczególne etapy postępowania diagnostycznego pomocne we wczesnym rozpoznaniu hipofunkcji gruczołów ślinowych i zapobieganiu rozwojowi zmian związanych z długotrwałym zmniejszeniem wydzielania śliny opracowane przez Navazesha (21) ilustruje ryc. 1. Podsumowanie Suchość jamy ustnej występuje stosunkowo często w populacji, zwłaszcza u osób w starszym wieku i wpływa znacząco na stan zdrowotny jamy ustnej oraz jakość życia. Zmniejszenie wydzielania śliny powodujące kserostomię może być następstwem ubocznego działania leków, objawem wtórnego zespołu Sjögrena związanego ze schorzeniami tkanki łącznej jak również radioterapii okolicy głowy i szyi. Dokładna ocena stopnia zmniejszenia wydzielania śliny pozwoli na wdrożenie odpowiednich nawyków zmniejszających nasilenie dolegliwości i działań terapeutycznych. Piśmiennictwo 1. Bergdahl M.: Salivary flow rate and oral complaints in adult dental patients. Community Dent. Oral Epidemiol., 2000, 28, 1, Ciancio S. G.: Medications` impact on oral heath. J. Am. Dent. Assoc., 2004, 135, 10, Chen A., Wai Y., Lee L., Lake S., Woo S. B.: Using the modified Schrimer test to measure mouth dryness. A preliminary study. J. Am. Dent. Assoc., 2005, 136, 2, Dawes C.: Physiologic factors affecting salivary flow rate, oral sugar clearance, and the sensation of dry mouth in man. J. Dent. Res., 1987, 66, Spec. Iss Dawes C.: The ebb and flow of the salivary tide. W: Cariology for the nineties. Wyd. W. Bowen, L. A. Tabak. University of Rochester Press, Rochester 1993, Dawes C., Ong B. Y.: Circadian rhythms in the flow rate and proportional contribution of parotid to whole saliva volume in man. Arch. Oral Biol., 1973, 18, 9, Ericsson Y., Hardwick L.: Individual diagnosis, prognosis and counselling for caries prevention. Caries. Res., 1978, 12, Suppl 1, Field E. A., Fear S., Higham S. M., Ireland R. S., Rostron J., Willetts R. M., Longman L. P.: Age and medication are significant risk factors for xerostomia in an English population, attending general dental practice. Gerodontology, 2001, 18, 1, Fox P. C.: Differentiation of dry mouth etiology. Adv. Dent. Res., 1996, 10, 1, Fox P. C.: Dry mouth: managing the symptoms and providing effect. J. Clin. Dent., 2006, 17, 2, Fox P. C., Brennan M., Pillemer S., Radfae L., Yamano S., Baum B. J.: Sjogren`s syndrome: a model. J. Am. Dent. Assoc., 1998, 129, 6, Fox P. C., Busch K. A., Baum B. J.: Subjective reports of xerostomia and objective measures of salivary gland performance. J. Am. Dent. Assoc., 1987, 115, 4, Fox P. C., van der Ven P. F., Sonie B. C., Weiffenbach J. M., Baum B. J.: Xerostomia: evaluation of a symptoms with increasing significance. J. Am. Dent. Assoc., 1985, 110, 4, Ghezzi E. M., Ship J. A.: Ageing and secretory reserve capacity of major salivary glands. J. Dent. Res., 2003, 82, 10, Guggenheimer J., Moore P. A.: Xerostomia: etiology, recognition and treatment. J. Am. Dent. Assoc., 2003, 134, 1, Haveman C. W.: Xerostomia management in the head and neck radiation patient. 30

12 2007, LX, 1 Suchość jamy ustnej Tex. Dent. J., 2004, 121, 6, Heintze U., Birkhed D., Bjorn H.: Secretion rate and buffer effect of resting and stimulated whole saliva as a function of age and sex. Swed. Dent. J., 1983, 7, 6, Llena-Puy C.: The role of saliva in maintaining oral health and as an aid to diagnosis. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal., 2006, 11, 5, E449-E Matear D. W., Locker D., Stephens M., Lawrence H. P.: Association between xerostomia and health status indicators in the elderly. J. R. Soc. Health, 2006, 126, 2, Murray Thomson W., Poulton R., Broadbent J. M., Al-Kubaisy S.: Xerostomia and medications among 32-year-old. Acta Odontol. Scand., 2006, 64, 4, Navazesh M.: How can oral heath care providers determine if patients have dry mouth? J. Am Dent. Assoc., 2003, 134, 5, Navazesh M., Mulligan R., Komaroff E., Redford M., Greenspan D., Phelan J.: The prevalence of xerostomia and salivary gland hypofunction in a cohort of HIV-positive and at-risk women. J. Dent. Res., 2000, 79, 7, Nederfors T.: Xerostomia and hyposalivation. Adv. Dent. Res. 2000, 14, 1, Nederfors T., Dahlof C.: Effects of the beta-adrenoceptor antagonists atenolol and propranolol on human whole saliva flow rate and composition. Arch. Oral Biol., 1992, 37, 7, Nederfors T., Isaksson R., Mornstad H., Dahlof C.: Prevalence of perceived symptoms of dry mouth in an adult Swedish population relation to age, sex and pharmacotherapy. Community Dent. Oral Epidemiol., 1997, 25, 3, Orellana M. F., Lagravere M. O., Boychuk D. G., Major P. W., Flores-Mir C.: Prevalence of xerostomia in population-based samples: a systematic review. J. Public Health Dent., 2006, 66, 2, Pedersen A. M., Nauntofte B.: Primary Sjogren `s syndrome: oral aspects on pathogenesis, diagnostic criteria, clinical features and approaches for therapy. Expert Opin. Pharmacother., 2001, 2, 9, Rantonen P. J., Meurman J. H.: Viscosity of whole saliva. Acta Odontol. Scand., 1998, 56, 4, Sanchez- Guerrero J., Aguire-Garcia E., Perez-Dosal M. R., Kraus A. Q., Cardiel M. H., Soto-Rojas A. E.: The wafer test: a semi-quantitative test to screen for xerostomia. Rheumatology 2002, 41, 4, Shinkai R. S., Hatch J. P., Schmidt C. B., Sartori E. A.: Exposure to the oral side effects of medication in a community-based sample. Spec Care Dentist., 2006, 26, 3, Ship J. A., Pillemer S. R., Baum B. J.: Xerostomia and the geriatric patient. J. Am. Geriatr. Soc., 2002, 50, 3, Sreebny L. M.: Salivary flow in health and disease. Compend. Suppl., 1989, 13, S Sreebny L. M., Valdini A.: Xerostomia. Part I: Relationship to other oral symptoms and salivary gland hypofunction. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1988, 66, 4, Thomson W. M., Lawrence H. P., Broadbent J. M., Poulton R.: The impact of xerostomia on oral-health-related quality of life among younger adults. Health Qual. Life Outcomes 2006, 3, 4, Wang S. L., Zhao Z. T., Li J., Zhu X. Z., Dong H., Zhang Y. G.: Investigation of the clinical value of total saliva flow rates. Arch. Oral Biol., 1998, 43, 1, Weiffenbach J. M., Fox P. C., Baum B. J.: Dissociation of taste from salivary function. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A., 1986, 83, 16, Wolff M., Kleinberg I.: Oral mucosal wetness in hypo and normal salivators. Arch. Oral Biol., 1998, 43, 6, Valdez I. H., Fox P. C.: Interactions of the salivary and gastro-intestinal systems. Part I. The role of saliva in digestion. Dig. Dis., 1991, 9, 3, Valdez I. H., Fox P. C.: Interactions of the salivary and gastro-intestinal systems. Part II. Effects of salivary gland dysfunction on the GI tract. Dig. Dis., 1991, 9, 4, Otrzymano: dnia 11.XII.2006 r. Adres autorki: Wrocław, ul. Krakowska ukaczm@tlen.pl Tel.: Fax: