Kortykosteroidy stosowane ogólnie: czy potrzebna jest profilaktyka i suplementacja? Mity i fakty

Transkrypt

1 Kortykosteroidy stosowane ogólnie: czy potrzebna jest profilaktyka i suplementacja? Mity i fakty Iwona Chlebicka Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, UMED Wrocław Arkadiusz Chlebicki Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, USK Wrocław

2 Kortykosteroidy ogólne w dermatologii: Bardzo ważna rola w lecznictwie dermatologicznym Wykorzystywane jest ich działanie: przeciwzapalne, immunosupresyjne i antyporolifercyjne Stosowane w formie dożylnej i doustnej Podawanie domięśniowe i podskórne (rzadko stosowane, głównie jako leczenie doogniskowe)

3 Najważniejsze wskazania do stosowania kortykosteroidów ogólnych: Choroby pęcherzowe (pęcherzyca, opryszczkowe zapalenie skóry, pemfigoid) Toczeń układowy, podostry skórny toczeń rumieniowaty Twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe i zespoły nakładania tkanki łącznej Ciężkie skórne odczyny polekowe Ciężka ostra pokrzywka Ciężki, uogólniony liszaj płaski Ciężkie atopie Trądzik piorunujący Ciężki rumień guzowaty Rozsiana postać ziarniniaka obrączkowatego Sarkoidoza Zespół Sweeta Piodermia zgorzelinowa Zapalenia naczyń

4 Dostępne preparaty: Doustne: Prednizon tabletki 1mg,5 mg,10 mg, 20 mg Choroby alergiczne o ciężkim przebiegu, oporne na inne metody leczenia: kontaktowe zapalenie skóry; atopowe zapalenie skóry; choroba posurowicza; reakcje nadwrażliwości na leki; całoroczny lub sezonowy alergiczny nieżyt nosa. Kolagenozy (glikokortykosteroidy wskazane są w okresach zaostrzenia lub w niektórych przypadkach jako leczenie podtrzymujące): ostre reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego; zapalenie skórno-mięśniowe (u dzieci glikokortykosteroidy mogą być lekiem z wyboru); toczeń rumieniowaty układowy. Choroby skóry i błon śluzowych: złuszczające zapalenie skóry; opryszczkowe pęcherzowe zapalenie skóry; ciężkie łojotokowe zapalenie skóry; ciężki rumień wielopostaciowy (zespół Stevens-Johnsona); ziarniniak grzybiasty; pęcherzyca;

5 Prednizolon Dostępny w dawce 5 mg Również refundowany Metyloprednizolon Dostępny w dawce 4 i 16 mg Również refundowany

6 Rzadziej stosowane kortykosteroidy doustne: Triamcinolon tabletki 4mg odpłatność 30% Deflazacort dostępny - tabletkach 6 mg- niedostępny w Polsce Deksametazon - 0,5 i 1 mg tabletki Zaleca się je stosować u osób z podwyższonym poziomem sodu lub retencją płynów Inne działania niepożądane bardzo zbliżone

7 Siła działania kortykosteroidów: kortykosteroid dawka równoważna Prednizolon 5 Metyloprednizolon 4 Deksametazon 1 Triamcinolon 4 Prednizon 5 Deflazacort 6

8 Kortykosteroidy dożylne: Hydrokortyzon (Corhydron i 100 mg in amp) Deksametazon (Dexaven 4 mg in amp) Prednizolon (Fenicort 25 mg in amp.) Metylprednizolon (Solu-Medrol 250 mg in amp) Dożylne kortykosteroidy stosowne są głównie we wskazaniach ostrych oraz w leczeniu pulsowym.

9 Najważniejsze niepożądane działania przewlekle kortykosteroidów Cukrzyca (kwasica ketonowa i śpiączka) Spadek masy tkanki mięśniowej Zburzenia miesiączkowania (wraz z wtórnym brakiem miesiączki) Zwiększone ryzyko infekcji ( wirusowych, bakteryjnych, grzybiczych) Zespół Cushinga Zmiany skórne (tj. rozstępy, trądzik posteroidowy, utrudnione gojenie ran, hirsutyzm, rumień na twarzy)

10 Najważniejsze niepożądane działania przewlekle kortykosteroidów Zaburzenia nastroju (w tym posteroidowa psychoza) Bóle głowy Zaćma i jaska Zakrzepica Nadciśnienie tętnicze Owrzodzenia przewodu pokarmowego ( głównie żołądka) Osteoporoza posterydowa Hipokaliemia

11 INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ OMEPRAZOL 1988 LANZOPRAZOL 1995 PANTOPRAZOL 2000

12 INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ Podczas stosowania kortykosteroidów w monoterapii nie zaleca się stosowania IPP, gdyż nie stwierdzono zwiększonego ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego.

13 INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ-KONSEKWENCJE ST0SOWANIA -predysponują do infekcji przewodu pokarmowego (Salmonella, Shigella, Clostridium difficile) -predysponują do zespołu rozrostu bakteryjnego(sibo) -predysponują do tworzenia się polipów dna żołądka -predysponują u osób po 65 roku życia do zewnątrz szpitalnego zapalenia płuc -predysponują do wystąpienia biegunki podróżnych

14 INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ Podczas stosowania kortykosteroidów z NLPZ zaleca się stosowanie IPP, gdyż ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego wzrasta 20-krotnie

15 H2 BLOKERY Cymetydyna Ranitydyna Famotydyna Nie są zalecane podczas stosowania kortykosteroidów: -nie kwalifikują się do terapii przewlekłej -mogą maskować objawy chorobowe z przewodu pokarmowego

16 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Kortykosteroidy powodują: - zmniejszenie wchłaniania wapnia w jelitach - zwiększenie wydalania wapnia z moczem - działając na przysadkę mózgową powodują zmniejszenie wydzielania testosteronu i zaburzenia miesiączkowania - Zmniejszenie masy mięśniowej i siły mięśniowej co może prowadzić do zwiększenia liczby upadków i złamań

17 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Po rozpoczęciu leczenia kortykosteroidami następuje szybka utrata gęstości kostnej. Pojawia się ona już po miesiącu leczenia, po 6 miesiącach leczenia może osiągnąć 30% masy kostnej. Wczesna utrata gęstości kostnej dotyczy głównie kości beleczkowej. Mogą wystąpić złamania kręgów, żeber, miednicy. Van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C et al.: The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002; 13:

18 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Podczas długiego leczenia utrata kości ulega po roku zwolnieniu, ale jest 3x większa niż typowa utrata podczas menopauzy. Dochodzi wówczas do utraty kości korowej i złamań BKKU lub przedramienia. Van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C et al.: The epidemiology of corticosteroidinduced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002; 13:

19 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Podczas stosowania kortykosteroidów ryzyko złamań wynosi: Dla kręgów 2,6-2,86 Dla BKKU 1,33-2,01 Geusens PP, de Nijs RN, Lems WF et al.: Prevention of glucocorticoid osteoporosis: a consensus document of the Dutch Society for Rheumatology. Ann Rheum Dis 2004; 63:

20 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Dawka kumulacyjna kortykosteroidów ma mniejszy wpływ na ryzyko złamań niż dawka dzienna. Po zakończeniu leczenia kortykosteroidami ryzyko złamań zmniejsza się, ale wynosi nadal 20% po 4 latach od zakończenia leczenia. Van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C et al.: The epidemiology of corticosteroidinduced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002; 13:

21 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Czynniki ryzyka osteoporozy posterydowej: -niskie BMI -złamanie biodra u rodziców -aktualne palenie papierosów -nadużywanie alkoholu Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK et al.: American college of rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62:

22 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Czynniki ryzyka osteoporozy posterydowej: -duża dawka dzienna kortykosteroidów -duża dawka kumulacyjna kortykosteroidów -stosowanie pulsów dożylnych kortykosteroidów Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK et al.: American college of rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62:

23 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Profilaktyka u pacjentów rozpoczynających terapię kortykosteroidami, która ma trwać ponad 3 miesiące niezależnie od dawki; -wysiłek fizyczny i normalizacja masy ciała -zaprzestanie palenia papierosów -ograniczenie spożycia alkoholu -zwiększenie spożycia w diecie wapnia i witaminy D3.

24 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA U pacjentów, którzy otrzymują prednizon w dawce 7,5 mg lub większej a leczenie planuje się na ponad 6 miesięcy należy wykonać badanie densytometryczne kręgosłupa lędźwiowego i szyjki kości udowej.

25 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA -wapń 1200mg/dobę Dawki wapnia wyższe niż 1200mg/dobę mogą predysponować do kamicy nerkowej, udaru mózgu oraz powikłań sercowo-naczyniowych -suplementacja witaminy 25OH D J/dobę -przy cechach hipogonadyzmu: testosteron, HCZ (pod kontrolą endokrynologa)

26 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Zawartość wapnia elementarnego: -węglan wapnia 40% -cytrynian wapnia 21% -mleczan wapnia 13% -glukonian wapnia 9% Węglan wapnia reaguje z kwasem solnym w żołądku i powstaje bardzo dobrze przyswajalny chlorek wapnia. Pacjenci powinni przyjmować preparaty wapnia w trakcie posiłku. Cytrynian wapnia może być przyjmowany w okresie między posiłkami.

27 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Stosowanie witaminy D3 i wapnia jest skuteczne w zapobieganiu szybkiej utraty masy kostnej na początku leczenia kortykosteroidami. Obserwowano wzrost gęstości kostnej w badaniu densytometrycznym kręgosłupa lędźwiowego, nie obserwując takiego efektu w szyjce kości udowej. Buckley LM, Leib ES, Cartularo KS: Calcium and vitamin D3 supplementation prevents bone loss in the spine secondary to low-dose corticosteroids in patients with rheumatoid arthritis. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med Dec 15;125(12):961-8.

28 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Przy długotrwałym stosowaniu witaminy D3 i wapnia przez 3 lata nie wykazano jednak korzystnych efektów. Adachi JD, Bensen WG, Bianchi F: Vitamin D and calcium in the prevention of corticosteroid induced osteoporosis: a 3 year followup. J Rheumatol Jun;23(6):

29 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Witamina K2 występuje w sfermentowanej żywności roślinnej, mięsie, żółtku jaj, serach twardych. Najwięcej witaminy K2 zawiera sfermentowana soja. Niedobór witaminy K2 może prowadzić do odkładania się wapnia w ścianach naczyń krwionośnych

30 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Wykazano, że kobiety i mężczyźni z krajów o niskim spożyciu witaminy K2 (<5µg/dobę) cechowali się 2,2 raza większym ryzykiem śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych niż osoby z krajów o wysokim spożyciu witaminy K2 (>24/dobę µg). Cundiff D, Agutter P: Cardiovascular Disease Death Before Age 65 in 168 Countries Correlated Statistically with Biometrics, Socioeconomic Status, Tobacco, Gender, Exercise, Macronutrients, and Vitamin K. Cureus Aug 24;8(8):e748. doi: /cureus.748 Badanie kliniczne na małej liczbie uczestników nie wykazało jednak przydatności witaminy K2 w pierwotnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Hartley L, Clar C, Ghannam O: Vitamin K for the primary prevention of cardiovascular disease, Cochrane Database Syst Rev Sep 21;(9):CD doi: / CD pub2

31 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Pacjenci z dużym spożyciem witaminy K2 cechowali się mniejszym ryzykiem chorób naczyń obwodowych. Vissers L, Dalmeijer G, Boer J: The relationship between vitamin K and peripheral arterial disease Atherosclerosis Sep;252: doi: /j.atherosclerosis Epub 2016 Jul 25.

32 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Stosowanie witaminy K2 podczas leczenia kortykosteroidami poprawiało markery obrotu kostnego, ale nie miało wpływu na gęstość kości oraz częstość złamań podczas 1,5 roku stosowania Shikano K, Kaneko K, Kawazoe M: Efficacy of Vitamin K2 for Glucocorticoidinduced Osteoporosis in Patients with Systemic Autoimmune Diseases. Intern Med. 2016;55(15): doi: /internalmedicine Epub 2016 Aug

33 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Alendronian, risedronian i zolendronian zapobiegają utracie tkanki kostnej w kręgosłupie i w biodrze u pacjentów zaczynających terapię kortykosteroidami oraz zwiększają BMD przy dłuższym stosowaniu kortykosteroidów. W 36 miesięcznym badaniu teryparatyd wykazał się większą skutecznością w porównaniu do alendronianu w zapobieganiu złamań kręgów u pacjentów z osteoporozą posterydową (0,6% v.6.1). Saag K, Zanchetta J, Devogelaer J: Effects of teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoidinduced osteoporosis: thirty-six-month results of a randomized, double-blind, controlled trial. Arthritis Rheum Nov;60(11): doi: /art

34 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Profilaktyka i monitorowanie osteoporozy posterydowej wg ACR. Do oceny ryzyka złamań wykorzystuje się kalkulator 10 letniego ryzyka złamań FRAX opracowany przez WHO. <10% niskie ryzyko złamań 10-20% średnie ryzyko złamań >20% wysokie ryzyko złamań Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK et al.: American college of rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62:

35 Zalecenia dotyczące kobiet w wieku pomenopauzalnym i mężczyzn 50. roku życia rozpoczynających leczenie kortykosteroidami planowane na co najmniej 3 miesiące: a) pacjenci z małym ryzykiem złamań Alendronian u pacjentów przyjmujących 7,5 mg/dobę Prednisonu lub Risedronian u pacjentów przyjmujących 7,5 mg/dobę Prednisonu lub Zoledronian u pacjentów przyjmujących 7,5 mg/dobę Prednisonu, Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK et al.: American college of rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62:

36 Zalecenia dotyczące kobiet w wieku pomenopauzalnym i mężczyzn 50. roku życia rozpoczynających leczenie kortykosteroidami planowane na co najmniej 3 miesiące: b) pacjenci ze średnim ryzykiem złamań: Alendronian niezależnie od dawki GKS lub Risedronian niezależnie od dawki GKS lub Zoledronian u pacjentów przyjmujących 7,5 mg/dobę Prednisonu, Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK et al.: American college of rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62:

37 Zalecenia dotyczące kobiet w wieku pomenopauzalnym i mężczyzn 50. roku życia rozpoczynających leczenie kortykosteroidami planowane na co najmniej 3 miesiące: c) pacjenci z wysokim ryzykiem złamań Alendronian niezależnie od dawki GKS lub Risedronian niezależnie od dawki GKS lub Zoledronian niezależnie od dawki GKS lub Teryparatyd niezależnie od dawki GKS Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK et al.: American college of rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62:

38 Zalecenia dotyczące kobiet w wieku pomenopauzalnym i mężczyzn 50. roku życia rozpoczynających leczenie kortykosteroidami planowane na co najmniej 3 miesiące D) Rekomendacje dotyczące monitorowania pacjentów przyjmujących GKS 3 miesięcy: należy rozważyć regularne pomiary BMD, należy rozważyć coroczne pomiary poziomu 25-OH D3, coroczne pomiary wzrostu, ocena występowania złamań niskoenergetycznych, ocena stopnia przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK et al.: American college of rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62:

39 OSTEOPOROZA POSTERYDOWA Podczas wieloletniego stosowania leków antyresorpcyjnych istnieje ryzyko bardzo groźnych powikłań jak martwica kości żuchwy i atypowe złamanie kości udowej. Stosowanie kortykosteroidów jest czynnikiem ryzyka tych powikłań. Powikłaniom tym można zapobiegać przez właściwą higienę jamy ustnej jak i zalecanie wakacji od bisfosfonianów po kilku latach stosowania. Barasch A, Cunha-Cruz J, Curro FA: Risk factors for osteonecrosis of the jaws: a casecontrol study from the CONDOR Dental PBRN. Tex Dent J Apr;130(4):

40 Ważne jest aby podczas terapii kortykosteroidami pamiętać o suplementacji potasu i okresowej kontroli stężenia potasu we krwi

41 Profilaktyka: Unikanie picia alkoholu Unikanie palenia papierosów Regularne ćwiczenia fizyczne

42 Profilaktyka i suplementacja Inhibitor pompy protonowej ( nie u wszystkich!) u osób z chorobą wrzodową w wywiadzie, oraz u pacjentów stosujących poza kortykosteroidami NLPZ Dieta bogata w witaminę D3 oraz wapń, jak również suplementacja (wapń 1200 mg/dobę, witamina D J/dobę)- u wszystkich. U osób z ryzykiem złamań bisfosfoniany. Potas ( dieta + suplement diety) z okresową kontrolą wyniku poziomu potasu we krwi

43 Nie zaleca się stosowania H2 blokerów Nie zaleca się stosowania witaminy K2

44 Dziękujemy za uwagę.