Wniosek o kartê MasterCard Business, czêœã A

Transkrypt

1 Do "Instrukcji zasady i tryb postêpowania przy wydawnictwie miêdzynarodowej karty..." Zaù¹cznik numer 3 Wniosek o kartê MasterCard Business, czêœã A FORMULARZ NALEÝY WYPE NIà CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI DANE POSIADACZA RACHUNKU Peùny numer Rachunku Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Nr telefonu Regon Firmy NIP Firmy Peùna nazwa Posiadacza Rachunku Skrócona nazwa Posiadacza Rachunku Do umieszczenia na Karcie oprócz imienia i nazwiska Posiadacza karty (max. 21 znaków razem ze spacjami) DEKLARACJA WNIOSKODAWCY I. Zwracam/y siê z proœb¹ o wydanie Karty/Kart dla osób wymienionych w czêœci B doù¹czonych do niniejszego Wniosku, którym udzielam/y peùnomocnictwa do: 1) zawarcia Umowy o korzystanie z Karty MasterCard Business, 2) dokonywania transakcji przy u yciu Karty/Kart do wysokoœci przyznanego limitu indywidualnego. Jednoczeœnie zrzekam/y siê z uprawnieñ do odwoùania peùnomocnictw, o którym mowa w punkcie 2. do momentu zwrotu Karty/Kart lub jej/ich zastrze enia. Tym samym przyjmujê/my do wiadomoœci i w peùni akceptujê/my postanowienia Regulaminu funkcjonowania karty MasterCard Business w Mazowieckim Banku Regionalnym S.A. oraz zrzeszonych bankach spóùdzielczych oraz zobowi¹zujê/my siê do ich przestrzegania. Ponadto oœwiadczam/y, i znana jest mi/nam treœã Informacji o warunkach ubezpieczenia dla Posiadaczy Kart MasterCard Business i przyjmujê/my do wiadomoœci fakt objêcia Posiadacza/y kart/y ochron¹ ubezpieczeniow¹ WARTY. Oœwiadczam/y, e dane podane we Wniosku s¹ prawdziwe i kompletne oraz zobowi¹zujê/my siê do niezwùocznego informowania jednostki Banku o wszelkich zmianach tych danych. II. Posiadacz Rachunku udziela niniejszym Mazowieckiemu Bankowi Regionalnemu Spóùka Akcyjna*...peùnomocnictwa do: Nazwa jednostki Banku 1) pobierania z Rachunku, do którego wydana/ne zostaùa/y Karta/y, œrodków na poczet spùaty zobowi¹zañ Posiadacza Rachunku oraz Posiadacza/y karty/kart z tytuùu transakcji dokonanych przy u yciu tej/tych Kart/y oraz nale nych jednostce Banku opùat i prowizji bez odrêbnej dyspozycji Posiadacza Rachunku, 2) pobierania przez jednostkê Banku z innych rachunków Firmy, prowadzonych w jednostce Banku, œrodków na poczet spùaty zobowi¹zañ Posiadacza Rachunku oraz Posiadacza/y kart/y z tytuùu transakcji dokonanych przy u yciu Kart/y i nale nych jednostce Banku opùat i prowizji, w przypadku: a) braku na Rachunku, o którym mowa w punkcie 1. wystarczaj¹cej iloœci œrodków pieniê nych, b) zamkniêcia Rachunku, o którym mowa w punkcie 1. 3) Posiadacz Rachunku zrzeka siê uprawnienia do odwoùania peùnomocnictw, o którym mowa w punkcie II.

2 Do "Instrukcji zasady i tryb postêpowania przy wydawnictwie miêdzynarodowej karty..." Zaù¹cznik numer 3 III. Na podstawie art. 104 ust. 3 Ustawy Prawo - bankowe z dn. 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r, Nr 72, poz. 665 z póêniejszymi zmianami) wyra am/y zgodê na podanie MR Bankowi Spóùka Akcyjna / First Data Polska Spóùka Akcyjna informacji niezbêdnych do zawarcia Umowy o korzystanie z karty MasterCard Business. IV. Wy ej wymienione dane osobowe bêd¹ wykorzystywane do przetwarzania danych z uwzglêdnieniem postanowieñ Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z póêniejszymi zmianami) przez administratora danych którym jest Bank Spóùdzielczy w... z siedzib¹ w... przy ulicy.../mazowiecki Bank Regionalny Spóùka Akcyjna z siedzib¹ w Warszawie przy ul. Elbl¹skiej 15/17 oraz First Data Polska Spóùka Akcyjna z siedzib¹ w Warszawie przy Al. Jerozolimskie 92.** Celem zbierania danych osobowych przez Bank Spóùdzielczy/ Mazowiecki Bank Regionalny Spóùka Akcyjna* oraz First Data Polska S.A. jest zawarcie i realizacja wy ej wymienionej Umowy o korzystanie z karty MasterCard Business.** Jednoczeœnie Bank Spóùdzielczy/Mazowiecki Bank Regionalny Spóùka Akcyjna* oraz First Data Polska Spóùka Akcyjna informuje Pani¹/ Pana o prawie wgl¹du do danych osobowych oraz ich poprawiania, na warunkach okreœlonych w Ustawie o ochronie danych osobowych. Zebrane dane osobowe mog¹ byã udostêpniane podmiotom upowa nionym przez przepisy Prawa bankowego oraz inne przepisy prawa. Dane osobowe podawane s¹ dobrowolnie, jednak e ich podanie jest niezbêdne do zawarcia Umowy o korzystanie z karty MasterCard.** V. Wnioskujê/my o przyznanie limitu globalnego w wysokoœci:...pln, w ramach którego bêd¹ funkcjonowaùy wszystkie Karty wydane do Rachunku. Wniosek przyjêto dnia Podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania Posiadacza Rachunku zgodny z podpisem na karcie wzorów podpisów Stempel firmy

3 Wniosek o kartê MasterCard Business, czêœã B FORMULARZ NALEÝY WYPE NIà CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI DANE PERSONALNE Imiona Posiadacza karty Nazwisko Posiadacza karty Imiê i nazwisko do umieszczenia na Karcie Wpis na Karcie mo e siê skùadaã maksymalnie z 21 znaków (wliczaj¹c w to kropki, myœlniki i spacje) Data urodzenia R R R R M M D D Numer ewidencyjny (PESEL) Nazwisko panieñskie matki Rodzaj dokumentu to samoœci Seria i numer dokumentu to samoœci ADRES ZAMELDOWANIA Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Poczta Miejscowoœã Nr telefonu komórkowego Nr telefonu stacjonarnego ADRES KORESPONDENCYJNY (WYPE NIà W PRZYPADKU, GDY INNY NIÝ ADRES ZAMELDOWANIA) Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Poczta Miejscowoœã Nr telefonu komórkowego Nazwa budynku (gdy istnieje) Miesiêczne zestawienie transakcji odbierane bêdzie w jednostce banku Miesiêczne zestawienie transakcji proszê przysyùaã na adres korespondencyjny/adres Firmy* Oœwiadczam, e otrzymaùam/em oraz akceptujê treœã Regulamin funkcjonowania karty MasterCard Business w Mazowieckim Banku Regionalnym Spóùka Akcyjna oraz zrzeszonych Bankach Spóùdzielczych. Jednoczeœnie oœwiadczam, i otrzymaùam/em oraz akceptujê treœã Informacji o warunkach ubezpieczenia dla Posiadaczy Kart MasterCard Business i przyjmujê do wiadomoœci fakt objêcia mnie ochron¹ ubezpieczeniow¹ WARTY. Prawdziwoœã wszystkich powy szych danych potwierdzam wùasnorêcznym podpisem. Podpis Posiadacza karty Str. 3 z 5

4 Na podstawie art. 104 ust. 3 Ustawy Prawo - bankowe z dn. 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r, Nr 72, poz. 665 z póêniejszymi zmianami) wyra am zgodê na podanie MR Bankowi Spóùka Akcyjna*/First Data Polska Spóùka Akcyjna informacji niezbêdnych do zawarcia Umowy o korzystanie z karty MasterCard Business. Wy ej wymienione dane osobowe bêd¹ wykorzystywane do przetwarzania danych z uwzglêdnieniem postanowieñ Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z póêniejszymi zmianami) przez administratora danych którym jest Bank Spóùdzielczy w... z siedzib¹ w...przy ulicy.../mazowiecki Bank Regionalny Spóùka Akcyjna* z siedzib¹ w Warszawie przy ul. Elbl¹skiej 15/17 oraz First Data Polska Spóùka Akcyjna z siedzib¹ w Warszawie przy Al. Jerozolimskie 92. Celem zbierania danych osobowych przez Bank Spóùdzielczy/Mazowiecki Bank Regionalny Spóùka Akcyjna* oraz First Data Polska Spóùka Akcyjna jest zawarcie i realizacja Umowy o korzystanie z karty MasterCard Business. Jednoczeœnie Bank Spóùdzielczy/Mazowiecki Bank Regionalny Spóùka Akcyjna oraz First Data Polska Spóùka Akcyjna informuje Pani¹/Pana o prawie wgl¹du do danych osobowych oraz ich poprawiania, na warunkach okreœlonych w Ustawie o ochronie danych osobowych. Zebrane dane osobowe mog¹ byã udostêpniane podmiotom upowa nionym przez przepisy Prawa bankowego oraz inne przepisy prawa. Dane osobowe podawane s¹ dobrowolnie, jednak e ich podanie jest niezbêdne do zawarcia Umowy o korzystanie z karty MasterCard Business. Podpis Posiadacza karty WNIOSKOWANY LIMIT NA KARCIE: (WYPE NIA OSOBA UPOWAÝNIONA PRZEZ POSIADACZA) Wnioskowany limit indywidualny:... Wnioskowane limity dzienne: dzienny limit wypùat gotówki przy u yciu terminala EFTPOS... dzienny limit zakupów... dzienny limit bankomatowy... Podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania Posiadacza Rachunku Str. 4 z 5

5 WYPE NIA JEDNOSTKA BANKU Wniosek przyjêto dnia Imiê i nazwisko pracownika jednostki Banku przyjmuj¹cego wniosek - czytelnie Telefon do pracownika jednostki Banku przyjmuj¹cego wniosek - z numerem kierunkowym (0...) Do Rachunku przyznano limit globalny w wysokoœci PLN *Przyznano limit indywidualny:......pln *W ramach limitu indywidualnego postanowiono wydaã Kartê z nastêpuj¹cymi limitami: dzienny limit wypùat gotówki przy u yciu terminala EFTPOS...PLN dzienny limit zakupów... PLN dzienny limit bankomatowy...pln Karta do wygenerowania i dostarczenia w trybie... Zwykùym Expresowym *Odmówiono wydania Karty z nastêpuj¹cych powodów: Piecz¹tka imienna i podpis upowa nionego pracownika jednostki Banku Piecz¹tka adresowa jednostki Banku Adnotacje jednostki Banku * Wùaœciwe zaznaczyã Pola szare wypeùnia jednostka Banku Pola biaùe wypeùnia Posiadacz Karty Str. 5 z 5