Postępowanie w drgawkach gorączkowych u dzieci na etapie przedszpitalnym i wczesnoszpitalnym

Transkrypt

1 Postępowanie w drgawkach gorączkowych u dzieci na etapie przedszpitalnym i wczesnoszpitalnym Management of febrile seizures in children at the stage of prehospital and earlyhospital Krystyna Gontko-Romanowska 1,2, Zbigniew Żaba 3, Barbara Steinborn 4, Paweł Panieński 1,2, Joanna Mitkowska 2, Michał Szemień 1 1 Zakład Medycyny Ratunkowej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu 3 Zakład Dydaktyki Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 4 Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu STRESZCZENIE Drgawki gorączkowe u dzieci do 5. roku życia są najczęściej występującym schorzeniem neurologicznym. Do kryteriów rozpoznawczych zalicza się: napad drgawkowy związany z gorączką powyżej 38 C, wiek dziecka między 6. miesiącem a 5. r.ż. oraz wykluczenie zakażenia układu nerwowego. W trakcie drgawek gorączkowych zaleca się ułożenie dziecka w pozycji bezpiecznej na boku, poluzowanie ubrania, obserwację przebiegu i czasu trwania drgawek oraz podtrzymywanie i monitorowanie funkcji życiowych. Leczenie doraźne w napadzie drgawek gorączkowych polega na doodbytniczym podaniu diazepamu w dawce 0,5 mg/kg m.c. lub drogą dożylną w dawce 0,2-0,3 mg/kg m.c. Stosowanie leków przeciwgorączkowych w napadzie drgawek gorączkowych ma jedynie wpływ na złagodzenie objawów wtórnych do podwyższonej ciepłoty ciała. Obniżenie temperatury ciała można uzyskać poprzez stosowanie metod fizycznych i leczenie farmakologiczne. Obecnie stosuje się 2 bezpieczne i skuteczne leki przeciwgorączkowe: paracetamol i ibuprofen. U pacjentów bardzo wysoko gorączkujących i w przypadku gorączki zagrażającej życiu stosuje się z wyboru, jako lek drugiego rzutu, metamizol w dawce 1-2 mg/kg m.c. Dawka paracetamolu podana drogą doustną wynosi 15 mg/kg m.c. i nie powinna przekraczać 90 mg/kg m.c./dobę. Doodbytniczo u dzieci paracetamol podaje się w dawce mg/kg m.c. do 150 mg/kg m.c./dobę. U dzieci ibuprofen stosuje się w dawce 7-10 mg/kg m.c., przy czym maksymalna dawka dobowa to 30 mg/kg m.c. Najważniejszym celem diagnostyki drgawek gorączkowych jest określenie ich charakteru, ponieważ drgawki gorączkowe proste nie wymagają rozszerzonej diagnostyki, a jedynie wykluczenia zakażenia ośrodkowego układu nerwowego. Standardy Medyczne/Pediatria2016T SŁOWA KLUCZOWE:NEUROINFEKCJAALGORYTMSTANDARDYWYTYCZNENAPAD DRGAWEK ABSTRACT Febrile convulsions in children under five are the most common neurological disorder. Diagnostic criteria of febrile seizures include: seizure associated with fever over 38 C, the child s age between 6 months and 5 years and exclusion of infection of the central nervous system. During an episode of febrile seizures it is recommended to lay a child in the recovery position on the side, loose clothes, observe the course and duration of seizures and maintenance and monitoring of vital functions. Emergency treatment of febrile convulsions in a fit involves rectal administration of diazepam 0.5 mg per kg of body weight or by the intravenous at a dose of mg/kg. The use of antipyretics in a fit of febrile seizures has only an impact on the alleviation of symptoms secondary to elevated body temperature. Lowering the body temperature can be achieved by the use of both physical methods and pharmacological treatment. Nowadays there are two safe and effective antipyretic drugs: paracetamol and ibuprofen. Patients with a very high and life threatening fever should be treated with a second line drug metamizol, at a dose of 1-2 mg/kg. The dose of paracetamol administered orally is mg/kg (not to exceed 90 mg/kg/day), whereas rectally in a dose of mg/kg up to 150 mg/kg/day. Ibuprofen in children is used at a dose of 7-10 mg/kg, without exceeding the maximum daily dose of 30 mg/kg/day. The most important objective diagnosis of febrile seizures is to determine their nature, because simple febrile seizures do not require enhanced diagnostics, and only exclude infection of the central nervous system. Standardy Medyczne/Pediatria2016T KEY WORDS:NEUROINFECTIONALGORITHMSTANDARDSGUIDELINESSEIZURE STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2016 T

2 GŁÓWNE TEZY 1. Brak wytycznych dotyczących postępowania terapeutycznego w drgawkach gorączkowych u dzieci na etapie przedszpitalnym i wczesnoszpitalnym. 2. Zaproponowanie schematu postępowania w drgawkach gorączkowych u dzieci na etapie przedszpitalnym i wczesnoszpitalnym z uwzględnieniem zaleceń Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych i wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji (European Pediatric Life Support, EPLS) STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2016 T

3 Pierwszy lub kolejny napad drgawkowy u dziecka wystąpił w wieku 6 mies.-5 lat w czasie gorączki Należy ustalić, czy spełnione są następujące kryteria: - gorączka powyżej 38 C - uogólnione drgawki toniczno-kloniczne - drgawki trwające krócej niż 15 min - nie ma innej choroby OUN, a zwłaszcza neuroinfekcji - nie było wcześniej napadów bezgorączkowych TAK NIE - Rozpoznaj drgawki gorączkowe proste - Zastosuj odpowiednie postępowanie - Nie rozpoznawaj drgawek gorączkowych prostych - Zastosuj odpowiednie postępowanie - Wiek powyżej 12 mies. - Stan ogólny dziecka dobry NIE Skieruj na oddział pediatryczny TAK Dalsze postępowanie w domu chorego dziecka RYC. 1 Standard postępowania w drgawkach gorączkowych prostych 4 Ryciny 1 2) - - Gorączka powyżej 38 C - Drgawki ogniskowe - Drgawki trwające 15 min lub dłużej - Nie było dotychczas napadów bezgorączkowych - Nie rozpoznajesz neuroinfekcji lub innej, określonej przyczyny drgawek TAK Rozpoznaj drgawki gorączkowe złożone Zastosuj leczenie doraźne drgawek, jeśli jeszcze trwają Skieruj na oddział pediatryczny RYC. 2 Standard postępowania w drgawkach gorączkowych złożonych 4 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2016 T

4 diazepamu midazolam paracetamol i metamizol 642 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2016 T

5 Tabela 1. Standard postępowania w drgawkach gorączkowych złożonych w izbie przyjęć szpitala pediatrycznego lub w szpitalnym oddziale ratunkowym 4,23 IZBA PRZYJĘĆ/SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Jeżeli drgawki jeszcze trwają, podaj: - diazepam dożylnie w dawce 0,1-0,2 mg/kg m.c. przez 1-2 min lub - midazolam w dawce 0,2-0,3 mg/kg m.c. dożylnie - tlenoterapia - monitoruj: tętno, ciśnienie tętnicze krwi - drgawki ustąpiły: oddział pediatryczny - drgawki nie ustąpiły: OIOM Paracetamol m m 7-10 m 30 m - - Tabela 1- Dyskusja Rycina STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2016 T

6 DRGAWKI GORĄCZKOWE Jeśli napad drgawek gorączkowych ustąpił Jeśli napad drgawek gorączkowych trwa Badanie ABCD A (ocena drożności dróg oddechowych) Stabilizuj i utrzymuj drożność dróg oddechowych B (ocena układu oddechowego) RR częstość oddechów TV objętość oddechowa WOB wysiłek oddechowy Natlenienie (sinica, bladość, SpO 2 ) Pozycja bezpieczna na boku, poluzuj ubranie Obserwuj napad i czas jego trwania W stanie zagrożenia życia uzyskaj dostęp dożylny lub doszpikowy Podaj: diazepam: doodbytniczo w dawce 0,5 mg/kg m.c. lub dożylnie w dawce 0,2-0,3 mg/kg m.c. lub midazolam dożylnie w dawce 0,2-0,3 mg/kg m.c. Tlenoterapia bierna lub czynna C (ocena układu krążenia) HR częstość rytmu serca BP ciśnienie tętnicze krwi Objętość tętna (amplituda tętna) Perfuzja obwodowa (CRT, temperatura ciała, ciśnienie rozkurczowe) Ponowny napad drgawek gorączkowych Hospitalizacja D (ocena neurologiczna) GCS, ocena źrenic, glikemia, siła mięśniowa Temperatura ciała powyżej 38 C podaj: paracetamol w dawce mg/kg m.c. lub ibuprofen w dawce 7-10 mg/kg m.c. W gorączce opornej na leczenie podaj lek drugiego rzutu: metamizol w dawce 1-2 mg/kg m.c. Uzyskaj dostęp donaczyniowy Re ocena dziecka (ABCD) Monitoruj: RR, SpO 2, HR, BP, CRT, temperaturę ciała Kontynuuj tlenoterapię RYC. 3 Proponowany schemat postępowania w drgawkach gorączkowych u dzieci na etapie przedszpitalnym i wczesnoszpitalnym dr n. o zdr. Krystyna Gontko-Romanowska Zakład Medycyny Ratunkowej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego Poznań, ul. Przybyszewskiego 49 gontko@ump.edu.pl 644 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2016 T

7 Autorstwo manuskryptu: Krystyna Gontko-Romanowska - opracowanie koncepcji badania/pracy naukowej, zestawienie danych, napisanie artykułu, merytoryczna recenzja artykułu, Zbigniew Żaba - opracowanie koncepcji badania/pracy naukowej, zestawienie danych, napisanie artykułu, merytoryczna recenzja artykułu, Barbara Steinborn - opracowanie koncepcji badania/pracy naukowej, merytoryczna recenzja artykułu, nadzór nad ostateczną wersją artykułu, Paweł Panieński - napisanie artykułu, merytoryczna recenzja artykułu, nadzór nad ostateczną wersją artykułu, Joanna Mitkowska - merytoryczna recenzja artykułu, nadzór nad ostateczną wersją artykułu, Michał Szemień - merytoryczna recenzja artykułu, nadzór nad ostateczną wersją artykułu. PIŚMIENNICTWO 1 Maciejasz P. Drgawki gorączkowe u dzieci. Pediatria po dyplomie (wydanie specjalne, czerwiec) 2008; Wendorff J. Drgawki gorączkowe obraz kliniczny, czynniki predysponujące, postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne i prognoza. Neurologia wieku dziecięcego 2006;14: Wendorff J i wsp. Drgawki gorączkowe. Warszawa, PZWL Wendorff J. Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w schorzeniach układu nerwowego u dzieci i młodzieży. Lublin, BiFolium Grygalewicz J. Gorączka u dzieci. Warszawa, PZWL Jóźwiak S. Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób układu nerwowego u dzieci. Lublin, BiFolium 2000;2. 7 Jóźwiak S, Michałowicz R. Neurologia dziecięca w praktyce. Lublin, BiFolium Mewasingh LD. Febrile seizures. Clinical Evidence (Online) 2008 May: Offringa M, Moyer V. An evidence based approach to managing seizures associates with fever in children. Western Journal of medicine 2001;175: Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych: Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne u dzieci z drgawkami gorączkowymi. Medycyna Praktyczna Pediatria 1999;2: Mastrangelo M, Midulla F, Moretti C. Drgawki gorączkowe aktualne zasady postępowania. Medycyna Praktyczna Pediatria 2015;3: Kacińska E. Drgawki gorączkowe częsty problem neurologiczny niewymagający zazwyczaj intensywnego leczenia, ale dokładnej oceny klinicznej. Medycyna Praktyczna Pediatria 2004;5: DO ZAPAMIĘTANIA Drgawki gorączkowe u dzieci do 5. r.ż. są najczęstszym zaburzeniem neurologicznym. Drgawki gorączkowe proste ustępują bez następstw i zazwyczaj nie wymagają diagnostyki szpitalnej. Jedynie drgawki gorączkowe złożone wymagają rozszerzonej diagnostyki. W przypadku wystąpienia drgawek gorączkowych najważniejsze jest wykluczenie neuroinfekcji oraz innych chorób przebiegających z drgawkami. 13 Kubicka K, Kawalec W. Pediatria. Warszawa, PZWL 2010;2. 14 Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures American Academy of Pediatrics.: Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 2008;121: Fields E, Chard J, Murphy MS i wsp. Assessment and initial management of feverish illness in children younger than 5 years: summary of updated NICE guidance. BMJ 2013;346: Hirabayashi Y, Okumura A, Kondo T i wsp. Efficacy of a diazepam suppository at preventing febrile seizure recurrence during a single febrile illness. Brain Dev 2011;31: Lahat E, Goldman M, Barr J i wsp. Comparison of intranasal midazolam with intravenous diazepam for treating febrile seizures in children: prospective randomized study. BMJ 2000;321: Sullivan JE, Frick GS, Maxwell LG. Fever and antipyretic use in children. Pediatrics 2011;127: Grygalewicz J. Leczenie gorączki. Medycyna Praktyczna Pediatria 2009;3: Kozak W. Geneza gorączki. Toruń, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Mikołaja Kopernika Rosińska A, Kobielska-Dubiel, Cichy W. Aktualne zasady leczenia przeciwgorączkowego u dzieci. Nowiny Lekarskie 2003;72: Strange RG, Ahrens RW. Medycyna ratunkowa wieku dziecięcego. Wrocław, Urban & Partner Tharp BR. Treating febrile seizures. Western Journal Medicine 1989;150: Moreno M, Furtner F. Advice for patients Febrile seizures in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163: Krawczyński M. Propedeutyka pediatrii. Warszawa, PZWL Mrozińska M. Zasady stosowania leków przeciwgorączkowych u dzieci. Lek w Polsce 2004;10:1-9. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2016 T