WNIOSEK O KREDYT INWESTYCYJNY WSPÓLNY REMONT Z PREMIĄ TERMOMODERNIZACYJNĄ/REMONTOWĄBGK PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do Instrukcji udzielania kredytu inwestycyjnego z premią termomodernizacyjną i remontową BGK WNIOSEK O KREDYT INWESTYCYJNY WSPÓLNY REMONT Z PREMIĄ TERMOMODERNIZACYJNĄ/REMONTOWĄBGK I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. WNIOSKODAWCA: PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY WSPÓLNOTA MIESZKANIOWA /NAZWA, ADRES TELEFON, FAX/ TEL. FAX NIP REGON 2. WNIOSKUJEMY O UDZIELENIE KREDYTU INWESTYCYJNEGO RODZAJ KWOTA kredyt Wspólny Remont z premią termomodernizacyjną BGK kredyt Wspólny Remont z premią remontową BGK PLN SŁOWNIE OKRES KREDYTOWANIA (NIE MOŻE PRZEKROCZYĆ 20 LAT) KARENCJA od do /dzień/miesiąc/rok/ /dzień/miesiąc/rok/ miesięcy FINANSOWANIE CZĘŚCI REMONTU PRZEZ JEDNOSTKĘ SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO JAKO CZŁONKA WSPÓLNOTY MIESZKANIOWEJ 3. PRZEZNACZENIE KREDYTU: PRZEZNACZENIE KREDYTU TAK NIE przedsięwzięcie termomodernizacyjne zgodnie z art. 2 pkt 2) ustawy o wspieraniu termomodernizacji i remontów przedsięwzięcie remontowe zgodnie z art. 2 pkt 3) ustawy o wspieraniu termomodernizacji i remontów OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA INWESTYCYJNEGO OBECNY STAN ZAAWANSOWANIA 4. WARTOŚĆ INWESTYCJI I ŹRÓDŁA FINANSOWANIA CAŁKOWITA WARTOŚĆ PRZEDSIĘWZIĘCIA PLN 100%

2 DOTYCHCZAS PONIESIONE NAKŁADY PLN % UDZIAŁ ŚRODKÓW WŁASNYCH W PLANOWANYM PRZEDSIĘWZIĘCIU PLN % FINANSOWANIE ZEWNĘTRZNE - KREDYTY BANKOWE PLN % INNE PLN % 5. OKRES REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA: TERMIN ROZPOCZĘCIA INWESTYCJI (MIESIĄC/ROK) TERMIN ZAKOŃCZENIA INWESTYCJI (MIESIĄC/ROK) 6. INFORMACJE O PRZEDSIĘWZIĘCIU REMONTOWYM (NA PODSTAWIE DANYCH Z AUDYTU ENERGETYCZNEGO/REMONTOWEGO) Adres (miejscowość, ulica, numer) budynku/sieci cieplnej/źródła ciepła Księga Wieczysta Nr Data rozpoczęcia użytkowania budynku od (dd_mm_rrrr) (dotyczy tylko wnioskowani o premię remontową) A. Planowane koszty remontu C. Koszty remontu przewidziane do sfinansowania z kredytu (poz. A poz. B) B. Wkład własny Planowana kwota: Premii termomodernizacyjnej Premii remontowej D. Planowana kwota kredytu do spłaty 7. PROSZĘ PODAĆ NAZWĘ FIRMY BĘDĄCEJ GŁÓWNYM WYKONAWCĄ PRZEDSIĘWZIĘCIA INWESTYCYJNEGO (JEŻELI DOTYCZY): NAZWA WYKONAWCY 8. PROSZĘ WSKAZAĆ DLACZEGO GŁÓWNEGO WYKONAWCĘ OCENIACIE PAŃSTWO JAKO WIARYGODNEGO:* GŁÓWNY WYKONAWCA PRZEDSTAWIŁ REFERENCJE DOTYCZĄCE REALIZACJI INWESTYCJI O PODOBNEJ SKALI GŁÓWNY WYKONAWCA PRZEDSTAWIŁ GWARANCJĘ NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY ZAWARTO UMOWĘ Z GŁÓWNYM WYKONAWCĄ INNE (JEŚLI DOTYCZY, PROSZĘ OKREŚLIĆ INNE PRZYCZYNY) 9. WNIOSKOWANY TERMIN URUCHOMIENIA KREDYTU:* JEDNORAZOWO W TRANSZACH /gdy inwestycja realizowana powyżej 6 m-cy/ BEZ OKREŚLANIA TERMINU - termin określony zostanie w terminie późniejszym (W PRZYPADKU WIĘKSZEJ ILOŚCI TRANSZ, NALEŻY PRZEDSTAWIĆ W FORMIE ZAŁĄCZNIKA) 10. FORMA SPŁATY KREDYTU:* 2/5

3 W NASTĘPUJĄCYCH WSTĘPNIE USTALONYCH TERMINACH I KWOTACH KAPITAŁU (W PRZYPADKU WIĘKSZEJ ILOŚCI RAT NALEŻY PRZEDSTAWIĆ W FORMIE ZAŁĄCZNIKA) PRZY SPŁACIE ODSETEK:* MIESIĘCZNIE W DNIU MIESIĄCA KWARTALNIE W DNIU OSTATNIEGO MIESIĄCA KWARTAŁU 11. SPŁATA KREDYTU NASTĘPOWAĆ BĘDZIE Z RACHUNKU: BIEŻĄCEGO POMOCNICZEGO KREDYTOWEGO NUMER RACHUNKU W ODDZIALE: 12. PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE: RODZAJ KRÓTKI OPIS WARTOŚĆ W PLN WARTOŚĆ ZOSTAŁA OKREŚLONA NA PODSTAWIE: PEŁNOMOCNICTWO do dysponowania rachunkiem CESJA wierzytelności z tytułu wpłat członków wspólnoty na fundusz remontowy Cesja praw z polisy ubezpieczenia nieruchomości wspólnej od ognia i innych zdarzeń losowych INNE ŁĄCZNA WARTOŚĆ (PLN) 12. CZY VAT ZWIĄZANY Z TRANSAKCJĄ ZOSTANIE ODLICZONY? TAK NIE NIE DOTYCZY 13. DANE DOTYCZĄCE OSOBY DO KONTAKTU W SPRAWACH KSIĘGOWYCH: IMIĘ I NAZWISKO NUMER TELEFONU 14. DANE DOTYCZĄCE OSOBY DO KONTAKTU W SPRAWACH INNYCH NIŻ KSIĘGOWE: IMIĘ I NAZWISKO NUMER TELEFONU II. Oświadczenia Wnioskodawcy 1) Oświadczam/y, że posiadam/y nie posiadam/y* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego objętych / nie objętych ugodą*. 2) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych. 3) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* lub grożą / nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań. 4) Oświadczamy, że w okresie ostatnich 12 m-cy zostały / nie zostały* wystawione lub wygasły / nie wygasły* tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej PLN. 5) Oświadczam, że pozostaję / nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/współmałżonką** 6) Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* akcjonariuszami Banku BPS S.A. 3/5

4 7) Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby powiązane, organizacyjnie, personalnie są / nie są* akcjonariuszami Banku BPS S.A. lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w radzie nadzorczej lub w zarządzie Banku. 8) Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. III. Zgody Wnioskodawcy Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (tj. Dz. U. z 2013 poz. 1422) w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej:.. 2. Na podstawie ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (Dz.U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.) wyraża zgodę/ nie wyraża zgody* na wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, internet) automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu zobowiązania Wyraża zgodę/ nie wyraża zgody* na otrzymywanie od Podmiotów z Grupy BPS, innych niż Bank BPS S.A., w szczególności od BPS Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie, ul. Grzybowska 81, Domu Maklerskiego Banku Polskiej Spółdzielczości S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Grzybowska 81, Twój Leasing Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Grzybowska 87, BPS Faktor Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Grzybowska 81,informacji handlowej drogą elektroniczną, na podany adres poczty elektronicznej zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422). 2. Wyraża zgodę/ nie wyraża zgody* na wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego ww. Podmiotów przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, internet) i automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez ww. Podmioty, w tym także po wygaśnięciu/rozwiązaniu umowy Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (tj. Dz. U. 2014r. poz.1015 z pózn.zm.) upoważniam Bank BPS S.A. do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. i do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Zakres danych o jakie bank może wystąpić określa art.2 ww. ustawy. 2. Wyrażam/y zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa, przekazywanych przez Bank BPS S.A., a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank BPS S.A. czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 24 miesięcy od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. Przyjmuje do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych. 3. Wyrażam/y zgodę, aby Bank w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych wraz z Wnioskiem oraz dołączonych później. (miejscowość, data) (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę) 4/5

5 WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU ODDZIAŁ BPS S.A. DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU WNIOSEK KOMPLETNY tak nie DATA ZŁOŻENIA KOMPLETNEGO WNIOSKU STATUS KLIENTA Klient Banku nowy Klient * niepotrzebne skreślić 5/5