Akademia Wiedzy Synevo Polska i Roche Diagnostics Polska. zapraszają na szkolenie online

Transkrypt

1 Akademia Wiedzy Synevo Polska i Roche Diagnostics Polska zapraszają na szkolenie online

2 Preeklampsja poważny problem diagnostyczny? Możliwości nowoczesnej diagnostyki biochemicznej. Dr n. med. Arkadiusz Baran I KLINIKA POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII CENTRUM MEDYCZNE KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO SPSK im. Prof. W. Orłowskiego ul. Czerniakowska 231, Warszawa

3 Program webinaru 1. Zanim zaczniemy 2. Epidemiologia, czynniki ryzyka, wpływ preeklampsji na zdrowie matki, płodu i noworodka. 3. Kryteria diagnostyczne rozpoznania preeklampsji. 4. Zastosowanie nowoczesnych markerów biochemicznych (m.in.: PlGF, sflt-1) w diagnostyce preeklampsji. 5. Kontrowersje w postępowaniu terapeutycznym.

4 Program webinaru. Zanim zaczniemy 2. Epidemiologia 3. Kryteria diagnostyczne 4. Zastosowanie nowoczesnych markerów biochemicznych w diagnostyce 5. Kontrowersje w postępowaniu terapeutycznym

5 Program webinaru. Epidemiologia 3. Kryteria diagnostyczne 4. Zastosowanie nowoczesnych markerów biochemicznych w diagnostyce 5. Kontrowersje w postępowaniu terapeutycznym

6 Preeklampsja XV wiek XIX wiek

7 Złoty standard diagnostyczny Postępowanie terapeutyczne

8 ? Objawy kliniczne + Złoty standard diagnostyczny Biomarkery?????? Czas porodu? Wyniki neonatologiczne? Wyniki perinatologiczne?

9 Strategia diagnostyczna w perinatologii Indywidualizacja postępowania Wcześniejsze wykrywanie Zwiększenie skuteczności Zmniejszenie ilości powikłań matczyno - płodowych

10 Problemy diagnostyczne Rozpoznanie oparte na niespecyficznych symptomach (nowo wykryte nadciśnienie tętnicze + białkomocz >20 t.c.) Brak lub nieadekwatny pomiar u części pacjentek fałszywe wyniki diagnostyki Atypowe postacie preeklampsji, bez nadciśnienia lub białkomoczu lub pojawienie się w innym terminie ciąży % HELLP i % rzucawek bez nadciśnienia lub białkomoczu Rozpoznanie preeklampsji trudne u pacjentek ze współistniejącymi chorobami: nadciśnienie, choroby nerek

11 Problemy diagnostyczne Niewłaściwe rozpoznanie źródło niepowodzeń Nadciśnienie tętnicze i białkomocz słaba korelacja z wynikami perinatologicznymi Niektóre kryteria preeklampsji- słaba korelacja z wynikami perinatologicznymi Większość przypadków wczesnej preeklampsji lub ciężkiej preeklampsji nie ma objawów przepowiadających lub ciążowych czynników ryzyka Wiek ciążowy nie jest uwzględniany w klasyfikacji ciężkości preeklampsji Określenie czasu porodu we wczesnej preeklampsji ocena ryzyka dla matki i płodu

12 Niespecyficzne objawy kliniczne Ból głowy Dolegliwości bólowe w nadbrzuszu Zaburzenia widzenia Dolegliwości okresu przedporodowego Obrzęki Nadciśnienie tętnicze Białkomomcz Obniżony poziom płytek Podwyższenie poziomu kwasu moczowego PREEKLAMPSJA???

13 Problem diagnostyczno terapeutyczny - Pacjentka z podejrzeniem preeklampsji Obserwacja i nadzór w warunkach szpitalnych??? leczenie? poród? Obserwacja ambulatoryjna???

14 Epidemiologia Preeklampsja 3 5 % ciąż Nadciśnienie w ciąży 6 10 % ciąż

15 Preeklampsja czynniki ryzyka Risk factor OR or RP (95% CI) Antiphospholipid antibody syndrome 9.7 ( ) 31 Renal Disease 7.8 ( ) 294 Prior Preeclampsia 7.2 ( ) 31 Sytemic lupus erythematosis 5.7 ( ) 295 Nulliparity 5.4 ( ) 296 HIV positive, untreated 4.9 ( ) 118 HIV + on HAART 5.6 ( ) 118 Chronic hypertension 3.8 ( ) 297 Diabetes Mellitus 3.6 ( ) 31 Multiple Gestations 3.5 ( ) 298 Strong family history of cardiovascular disease (heart disease or stroke in 2 first degree relatives 3.2 ( ) 299 Obesity 2.5 ( ) 300 Family history of preeclampsia in first degree relative ( ) 27 Advanced Maternal Age (>40) 1.68 ( ) for nulliparas 1.96 ( ) for multips 31 Ravi Thadhani

16 Program webinaru. Kryteria diagnostyczne 4. Zastosowanie nowoczesnych markerów biochemicznych w diagnostyce 5. Kontrowersje w postępowaniu terapeutycznym

17 Kryteria diagnostyczne rozpoznania preeklampsji i zespołu HELLP Preeklampsja: Ciśnienie tętnicze krwi >= 140 mmhg lub >= 90 mmhg ciśnienie rozkurczowe u pacjentki po 20 t.c. Białkomocz białko w moczu >= 0,3 g/24godz. >+ 1

18 Kryteria diagnostyczne rozpoznania preeklampsji i zespołu HELLP Preeklampsja: Ciśnienie tętnicze krwi >= 140 mmhg lub >= 90 mmhg ciśnienie rozkurczowe u pacjentki po 20 t.c. Białkomocz białko w moczu >= 0,3 g/24godz. Ciężka preeklampsja: Skurczowe ciśnienie tętnicze >= 160 mmhg lub rozkurczowe >=110 mmhg, w 2 pomiarach, w ciągu 6 godzin u pacjenki w warunkach spoczynku Białkomocz >= 5 g/24 godz. Lub >= 3 g w 2 oddzielnych próbkach moczu w czasie 4 godzin Oliguria < 500 ml/24 godz. Objawy wzrokowe lub z OUN Obrzęk płuc lub sinica >+ 1 Ból w nadbrzuszu Zaburzenia funkcji wątroby Małopłytkowość Hipotrofia płodu

19 Kryteria diagnostyczne rozpoznania preeklampsji i zespołu HELLP Preeklampsja nałożona na nadciśnienie tętnicze: Pojawienie się białkomoczu (>= 0,3 g u pacjentki z nadciśnieniem przed 20 t.c.) W przypadku gdy nadciśnienie i białkomocz występowały przed 20 t.c. Nagły wzrost białkomoczu podczas gdy białkomocz i nadciśnienie występowały przed 20 t.c. Nagły wzrost ciśnienia tętniczego u pacjentki z wcześniej dobrze kontrolowanym ciśnieniem Małopłytkowość (< ) Wzrost poziomu AST, ALT Ból w nadbrzuszu >+ 1

20 Kryteria diagnostyczne zespołu HELLP Wg. Shibai LDH > 600 U/L lub bilirubina całkowita > 1,2 mg/dl AST > 70 U/L Płytki krwi < kom./mm 3 Wg. Martin a LDH > 600 U/L AST > 40 U/L Płytki krwi < kom./mm 3

21 Angiogeneza Nature, 1997

22 Czynniki angiogenne

23 Napoleone Ferrara - izolacja i kllonowanie VEGF - bevacizumab (Avastin) Czynniki angiogenne

24 Preeklampsja: IUGR Poród przedwczesny Przedwczesne oddzielenie łożyska Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu Patogeneza preeklampsji Uszkodzenie w obrębie łożyska I trymestr II trymestr - początek Objawy preeklampsji II trymestr późny III trymestr

25 Prawidłowa placentacja Uterine Artery Doppler Velocimetry in Relation to Trophoblast Migration into the Myometrium of the Placental Bed. Shiko Lin, MD, Ikuya Shimizu, MD, PhD, Noriyuki Suehara, MD, PhD, Mashiro Naykayama, MD and Toshihiro Aono, MD, PhD Gynecol 1995;85:760-5 Hypertension, 2003

26 Nieprawidłowa placentacja Uterine Artery Doppler Velocimetry in Relation to Trophoblast Migration into the Myometrium of the Placental Bed. Shiko Lin, MD, Ikuya Shimizu, MD, PhD, Noriyuki Suehara, MD, PhD, Mashiro Naykayama, MD and Toshihiro Aono, MD, PhD Gynecol 1995;85:760-5 Hypertension, 2003

27 Placentacja Antyangiogenne Angiogenne Karumanchi, 2009

28 . Program webinaru Zastosowanie nowoczesnych markerów biochemicznych w diagnostyce 5. Kontrowersje w postępowaniu terapeutycznym

29 Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sflt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. Sharon E.Maynard, Jiang-Yong Min, Jaime Merchan, Kee-Hak Lim, Jianyi Susantra Mondal, Towia A.Libermann, James P.Morgan, Frank W. Sellke, Isaac E. Stillman, Franklin H. Epstein, Vikas P. Sukhatme and S. Ananth Karumanchi. J. Clin. Invest. 111: (2003)

30 Circulating Angiogenic Factors and the Risk of Preeclampsia Richard J.Levine, M.D., M.P.H., Sharon E. Maynard, M.D., Cong Qian, M.S., Kee-Hak Lim, M.D., Lucinda J. England, M.D. M.S.P.H, Kai F. Yu, Ph.D., Enrique F. Schisterman, Ph.D., Ravi Thadhani, M.D., P.P.H., Benjamin P. Sachs, M.B., B.S., D.P.H., Franklin H. Epstein, M. D., Baha M. Sibai, M.D., Vikas P. Sukhatme, M. D., Ph. D. Nad S. Ananth Karumanchi, M. D. N Engl J Med. 2004;350;672

31 sflt-1 a preeklampsja NEJM, 2004

32 PlGF a preeklampsja NEJM, 2004

33 An automated method for the determination of the sflt-1/pigf ratio in the assessment of preeclampsia Stefan Verlobren, M.D; Alberto Galinda, MD; Dietmar Schlemboch, MD; Herald Zisler, MD; Ignacis Herraiz, MD; Manfred G. Moerd, MD; Juliane Pape, MD; Joachim W. Dudenhnasean, MD; Barbara Denik, PhD; Holges Stepan MD. Am J Obstet Gynecol 2010;202:161.e1-11

34 The use of angiogenic and antiangiogenic factors (sflt-1/pigfratio) as diagnostic tools in clinical practice Verlohlen, AJOG, 2010

35 sflt/plgf - ratio The use of angiogenic and antiangiogenic factors (sflt-1/pigfratio) as diagnostic tools in clinical practice Verlohlen, AJOG, 2010

36 sflt/plgf - ratio The use of angiogenic and antiangiogenic factors (sflt-1/pigfratio) as diagnostic tools in clinical practice Verlohlen, AJOG, 2010

37 sflt/plgf ratio u pacjentów z preeklampsją The use of angiogenic and antiangiogenic factors (sflt-1/pigfratio) as diagnostic tools in clinical practice Verlohlen, AJOG, 2010

38 sflt/plgf ratio u pacjentów z wczesną preeklampsją The use of angiogenic and antiangiogenic factors (sflt-1/pigfratio) as diagnostic tools in clinical practice Verlohlen, AJOG, 2010

39 sflt/plgf ratio W przebiegu ciąży fizjologicznej Verlohlen, AJOG, 2013

40 sflt/plgf ratio W przebiegu w preeklampsji i HELLP Verlohlen, AJOG, 2013

41 sflt/plgf ratio W przebiegu w preeklampsji i HELLP Verlohlen, AJOG, 2013

42 sflt/plgf ratio Cut-off of 85 reanaliza danych Wczesna preeklampsja Verlohlen, AJOG, 2013

43 sflt/plgf ratio Cut-off of 85 reanaliza danych Późna preeklampsja Verlohlen, AJOG, 2013

44 OBSTETRICS The sflt-1/pigf ratio in different types of hypertensive pregnancy disorders and its prognostic potential in preeclamptic patients Stefan Verlohren, MD; Ignacio Hermaiz, MD; Olav Lapaire MD; Dietmar Schlembach, MD; Manfred Moerd, MD; Herald Zeisler, MD; Pavel Calda, MD; Wolgang Hołzgreve, MD; Alberto Galindo, MD; Theresa Engels, MD; Barbara Denk PhD; Holaer Stepan, MD. Am J Obstet Gynecol 2012;206:58.e1-8 Verlohlen, AJOG, 2012

45 sflt-1/plgf ratio jest w związku z pozostałym czasem trwania ciąży OCENA INDYWIDUALNEGO RYZYKA OBSTETRICS The sflt-1/pigf ratio in different types of hypertensive pregnancy disorders and its prognostic potential in preeclamptic patients Stefan Verlohren, MD; Ignacio Hermaiz, MD; Olav Lapaire MD; Dietmar Schlembach, MD; Manfred Moerd, MD; Herald Zeisler, MD; Pavel Calda, MD; Wolgang Hołzgreve, MD; Alberto Galindo, MD; Theresa Engels, MD; Barbara Denk PhD; Holaer Stepan, MD. Am J Obstet Gynecol 2012;206:58.e1-8

46 Cut-off 85 Angiogenic Factors and the Risk of Adverse Outcomes in Women with Suspected Preeclampsia Sarosh Rana, Camille E.Powe, Saira Salahuddin, Stefan Verlohren, Frank H. Perschel, Richard J. Levive, Kee-Hak Lim, Julia B. Wenger, Ravi Thadhani and S. Ananth Karumanchi

47 sflt/plgf ratio a czas do porodu Impact of the use of the sflt-1/pigf-ratio on clinical preeclampsia management: Relevance of the goldstandard Verlohlen, AJOG, 2012

48 sflt-1/plgf ratio sflt/plgf ratio Zindywidualizowana ocena ryzyka!!! Dysfunkcja łożyska

49 Białkomocz nie powinien być bezwzględnie wymaganym parametrem do diagnozy preeklampsji, a jedynie jednym z wielu parametrów. Drgawki lub zgon mogą wystąpić u pacjentek z preeklampsją bez białkomoczu. Proteinuria in pre-eclampsia does it matter any more? Mark A. Brown Nat. Rev. Nephrol, 2012

50 ROPE Rule Out Preeclampsia Evaluation Circulation, 2011

51 ROPE Rule Out Preeclampsia Evaluation Circulation, 2011

52 ROPE Rule Out Preeclampsia Evaluation Circulation, 2011

53 ROPE Rule Out Preeclampsia Evaluation Circulation, 2011

54 Badania Dopplerowskie przepływu w tętnicy macicznej The prognostic role of uterine artery Doppler investigation in patients with severe early-onset preecalmpsia, Am J Obstet Gynecol 2010;202:559.e1-4 & 2009;201:36.e1-5 Tullio Ghi, MD; Aly Youssef, MD; Michela Piva, MD; Elena Contro, MD; Maria Segata, MD; Francesca Guasina, MD; Sandro Gabrielli, MD; Nicola Rizzo; Giuseppe Pelusi; Gianluigi Pilu, Eva Meler, MD; Francesc Figueras, PhD; Mar Bennasar, MD; Olga Gomez, MD; Fatima Crispi, MD; Eduard Gratacos, PhD

55 Badania Dopplerowskie

56 Diagnostyka preekslampsji -> 2013 r

57 2nd Preeclampsia Early Adopters Meeting April 9th-10th, 2013 Linz, Austria

58 Wczesne rozpoznanie wczesnej preeklampsji 2nd Preeclampsia Early Adopters Meeting April 9th-10th, 2013 Linz, Austria

59 Stężenia białka PAPP-A i PLGF we krwi matki w tygodniu ciąży

60 Metaanalizy na temat profilaktycznego zastosowania kwasu acetylosalicylowego 31 badań randomizowanych, pacjentów - preeklampsja 0,90 (95% CI 0,84-0,97) Aksie et al., Lancet 2007 kwas acetylosalicylowy od 12 t.c.

61 Cel leczenia -> przywrócenie równowagi! 2nd Preeclampsia Early Adopters Meeting April 9th-10th, 2013 Linz, Austria

62 Strategia postępowania terapeutycznego 1 Podanie rekombinowanych białek: PlGF, VEGF, peptydy 2 Przeciwciała neutralizujące sflt-1 3 Usunięcie z organizmu sflt-1 z użyciem dializy 4 Poszukiwanie molekuł blokujących produkcję sflt-1

63 Inne metody diagnostyczne Laboratory data of different groups Study group Control group p value (n=10) 24 h calcium excretion (mg/24 h) (n=50) 40 weeks ± ± <0.0001* A Prospective Study for the Prediction of Preeclampsia with Urinary Calcium Level The Journal of Obstetrics and Gynecology of India (may-june 2012) 62(3):

64 Oznaczenie poziomu wapnia w moczu. A Prospective Study for the Prediction of Preeclampsia with Urinary Calcium Level The Journal of Obstetrics and Gynecology of India (may-june 2012) 62(3):

65 Endothelial microparticles and the antiangiogenic state in preeclampsia and the postpartum period Loren Petrozella, MD; Mala Mahendroo, PhD; Brenda Timmons, PhD; Scott Roberts, MD: Donald McIntire, PhD; James M. Alexander, MD. Am J Obstet Gynecol 2012;207:140.e20-6

66 Program webinaru. Kontrowersje w postępowaniu terapeutycznym

67 Hypertension in pregnancy The management of hypertensive disorders during pregnancy NHS National Institute for Health and Clinical Excellence

68 Hypertension in pregnancy The management of hypertensive disorders during pregnancy NHS National Institute for Health and Clinical Excellence

69 Algorytm postępowania Ocena wstępna Admit to Lab or and Delivery for Initial Observation and Treatment Maternal assessment symptoms, clinical findings, laboratory test Fetal heart rate and contraction monitoring as appropriate Ultrasound evaluation and fetal growth and amniotic fluid Consider magnesium sulfate seizure prophylaxis Initiate antihypertensive medications for severe hypertension Evaluate for contraindications to expectat management Persistent symptoms for severe preeclampsia Eclampsia Pulmonary edema Persistent severe hypertension despite initial treatment HELLP Syndrome Significant rental dysfunction Abruptio placentae Disseminated intravascular coagulation (DIC) Non reassuring fetal testing Previable gestation (relative contraindication) Procced to delivery (Considerantenatal corticosteroids if delivery not imminent) Present Absent Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks gestation Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, with the assistance of Baha M.Sibai, MD SMFM, Severe preeclampsia Am J Obstet Gynecol 2011

70 Algorytm postępowania Postępowanie krótkoterminowe Procced to delivery for Recurrent severe hypertension despite therapy Other contraindications to expectant management (see above) Initial h observation Initiate atenatal corticosteroids if not previously administered Initiate 24 h urine as appropriate Ongoing assessment of maternal symptoms, BP, urine output At least daily lab evaluation HELLP and renal function May observe on an anteparturn ward after initial evaluation Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks gestation Antenatal corticosteroid treatment camp leted Expectant management not contraindicated (see above) Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, with the assistance of Baha M.Sibai, MD SMFM, Severe preeclampsia Am J Obstet Gynecol 2011

71 Algorytm postępowania Postępowanie długoterminowe Consider Ongoing Inpatient Expectant Management Monitor vital signs frequently (at least each shift) At least daily maternal assessment for symptoms of severe preeclampsia At least daily assessment of fetal well-being Serial evalution for HELLP syndrome and of rental function Serial fetal growth and amniotic fluid volume estimation Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks gestation Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, with the assistance of Baha M.Sibai, MD SMFM, Severe preeclampsia Am J Obstet Gynecol 2011 Procced to delivery at 34 weeks gestation or earlier delivery if any of New-onset contraindications to expectant management (see above) Recurrent symptoms of severe preeclampsia Recurrent severe hypertension despite therapy HELLP syndrome Significant renal dysfunction Abruptio placentae Fetal growth restriction, oligohydramnios, or abnormal fetal testing

72 Możliwości biochemiczne wczesnego wykrycia preeklampsji Poprawa wyników perinatologicznych

73 Bezpośredni kontakt z nami Ewa Wojtowicz Synevo Laboratoria Medicover ewa.wojtowicz@synevo.pl Ewelina Chodkowska Synevo Laboratoria Medicover ewelina.chodkowska@synevo.pl lub marketing@synevo.pl

74 Labaratoria Synevo w Polsce

75 Więcej informacji na stronach www

76 Dziękujemy za uwagę Zespół Synevo Polska