Ocena przydatności aktywiny A w przewidywaniu wystąpienia preeklampsji u ciężarnych

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 4, zeszyt 4, , 11 Ocena przydatności aktywiny A w przewidywaniu wystąpienia preeklampsji u ciężarnych MICHAŁ KREKORA 1, KATARZYNA ZYCH 2, LIDIA BIESIADA 1, STANISŁAW SOBANTKA 1, GRZEGORZ KRASOMSKI 1 Streszczenie Cel pracy: Celem pracy była ocena, czy stężenie aktywiny A w surowicy krwi pomiędzy11. a 14. tygodniem ciąży jest przydatne w przewidywaniu wystąpienia stanu przedrzucawkowego u ciężarnych. Materiał i metody: Grupę badaną stanowiło pacjentek nieobciążonych nadciśnieniem tętniczym, u których podczas pierwszego trymestru ciąży pobrano próbki krwi celem oznaczenia stężenia aktywiny A w surowicy krwi pomiędzy 11. a 14. tygodniem ciąży. Badania przeprowadzono ze środków pracy własnej nr Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Oznaczeń dokonywano metodą immunoenzymatyczną ELISA, stosując zestawy Quantikine. Badania wykonywano zgodnie z procedurą ustaloną przez producenta zestawów. Wyniki: Spośród ciężarnych, u których oznaczono stężenie aktywiny A w surowicy krwi między 11. a 14. tygodniem ciąży, u czterech wystąpił stan przedrzucawkowy. Poziom stężenia aktywiny A różnił się znacząco w obu badanych grupach i wynosił odpowiednio 167, pg/ml, u których rozwinął się stan przedrzucawkowy vs 1212,8 pg/ml w grupie kobiet z ciążą przebiegającą. Wniosek: Zaobserwowano istotną statystycznie różnicę w poziomie stężenia aktywiny A w grupie pacjentek z ciążą, w której przebiegu wystąpił stan przedrzucawkowy, w stosunku do grupy pacjentek z ciążą o prawidłowym przebiegu p =,4. Słowa kluczowe: stan przedrzucawkowy, aktywina A, ciąża Wstęp Stan przedrzucawkowy dotyczy około -8% wszystkich ciąż, z czego 2-7% stanowią zdrowe nieródki, 14% ciąże bliźniacze oraz 18% pacjentki, u których we wcześniejszych ciążach wystąpił stan przedrzucawkowy []. Stan przedrzucawkowy preeklampsja związany jest ze zwiększonym ryzykiem powikłań okołoporodowych oraz zgonu zarówno matki, jak i noworodka [1, 3]. Spośród form nadciśnienia tętniczego w ciąży to właśnie preeklampsja (PE) jest odpowiedzialna za większość powikłań okołoporodowych. Około % porodów przedwczesnych jest spowodowanych wystąpieniem stanu przedrzucawkowego, co niesie za sobą konsekwencje znacząco wyższej zachorowalności związanej ze skrajnym wcześniactwem i śmiertelności okołoporodowej noworodków (7-12%) [2, 3]. Stan przedrzucawkowy zwiększa ryzyko u matki rozwinięcia się w przyszłości nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca oraz chorób krążenia mózgowego, natomiast u płodu jest odpowiedzialny za jego wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu lub nawet jego obumarcie. U noworodków preeklampsja może być przyczyną niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego, krwawienia dokomorowego (IVH) dotyczącego około -% noworodków urodzonych przedwcześnie oraz około 2-3% urodzonych o czasie [4]. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO World Health Organization) i opublikowanych w roku badań odnotowano około 36 zgonów kobiet ciężarnych na całym świecie, z czego aż 64 3 stanowiły zgony z powodu rzucawki. Z przedstawionego raportu wynika, że dziennie umiera około 192 kobiet z powodu powikłań związanych z nadciśnieniem ciążowym. W krajach o niskich dochodach częstość występowania stanu przedrzucawkowego jest -krotnie większa i wynosi około na rocznie [6]. Pomimo licznych badań prowadzonych w wielu ośrodkach na świecie, etiopatogeneza stanu przedrzucawkowego nadal pozostaje do końca niewyjaśniona. Wiadomo iż na jego wystąpienie wpływ ma wiele czynników. Obecnie uważa się, że czynniki związane z ryzykiem wystąpienia rzucawki u kobiet ciężarnych można podzielić na modyfikowalne (np. otyłość), częściowo modyfikowalne (np.cukrzyca) oraz niemodyfikowalne, do których należą m.in. ciąża wielopłodowa, ciąża pierwsza, mutacja V Leiden czy obecność przeciwciał antyfofolipidowych [7]. Na rozwój preeklampsji ma wpływ nieprawidłowa inwazja komórek trofoblastu w ściany tętnic spiralnych końcowych gałęzi tętnic macicznych i niezależnie od przyczyny stanowi to podstawę patofizjologii procesu powstawania stanu przedrzucawkowego. Pierwszy etap przebudowy rozpoczyna się już na przełomie 6-8. tygodnia ciąży gdy dochodzi do inwazji wewnątrznaczyniowego cytotrofoblastu pozakosmkowego w ściany tętnic spiralnych (do doczesnowych części naczyń), a drugi etap ma miejsce około tygodnia ciąży i dotyczy bardziej powierz- 1 II Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Klinika Położnictwa i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki 2 Katedra Pediatrii i Immunologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Wieku Rozwojowego

2 Ocena przydatności aktywiny A w przewidywaniu wystąpienia preeklampsji u ciężarnych 193 chownie położonych odcinków końcowych gałęzi tętnic macicznych. W czasie ostatnich lat przeprowadzono wieloośrodkowe badania mające na celu uzyskania specyficznego markera biochemicznego stanu przedrzucawkowego. Bardzo obiecujące wydają się wyniki badań nad aktywiną A. Aktywiny, czyli glikoproteinowe dimery, należą do rodziny transformujących czynników wzrostu $ (TGF-$). Zbudowane są z dwóch podjednostek $ ($A i $B). Mogą występować w trzech izoformach jako aktywina A ($A$A), aktywina B ($B$B) oraz aktywina AB ($A$B) [19]. W ciąży podstawowymi źródłami krążącej aktywiny są: łożysko, doczesna oraz błony płodowe [9]. W ciążach prawidłowo rozwijających się stężenie aktywiny A stopniowo rośnie od początku ciąży aż do 38. tygodnia jej trwania, a następnie obniża pomiędzy 38. a 41. t. c. [, 11]. W 1997 roku po raz pierwszy lekarze z Wielkiej Brytanii wykazali w swoich badaniach znamienny wzrost stężenia aktywiny A w surowicy kobiet zagrożonych rzucawką. Stąd też można postawić hipotezę, że aktywina A mogłaby zostać uznana za endokrynologiczny marker stanu przedrzucawkowego [12]. Badania te potwierdzono również w czasie ostatnich lat, gdy aktywinę uznano za jeden z najbardziej przydatnych markerów używanych w diagnostyce w preeklampsji i zespołu HELLP [13]. Stężenie aktywiny A jest znacząco podwyższone u pacjentek z preeklampsją, a efekt ten jest jeszcze bardziej nasilony u pacjentek z zespołem HELLP. Należy podkreślić, że u pacjentek z ciążą o prawidłowym przebiegu lub z przewlekłym nadciśnieniem wartości te pozostają bez zmian bądź nieznacznie wzrastają z wiekiem ciąży [14]. Celem pracy była ocena, czy stężenie aktywiny A w surowicy krwi pomiędzy 11. a 14. tygodniem ciąży jest przydatna w przewidywaniu wystąpienia stanu przedrzucawkowego u ciężarnych Materiał i metody Badania przeprowadzono w dwóch etapach w Klinice Położnictwa i Ginekologii II Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach Pierwszy z nich stanowił część kliniczno-biochemiczną, podczas której przeprowadzona została ocena kliniczna i diagnostyka. Do badań zostało zakwalifikowanych pacjentek pomiędzy 11. a 14. tygodniem ciąży. Wszystkie ciężarne zostały następnie objęte kompleksową opieką położniczą, a w razie wystąpienia nadciśnienia ciążowego lub preeklampsji (PE) były hospitalizowane w Klinice. Ciężarne, u których doszło do rozwoju nadciśnienia ciążowego lub PE, stanowiły właściwą grupę badaną. Diagnostyka preeklampsji oparta była na ogólnie przyjętych kryteriach rozpoznania choroby [8]. Z badań wykluczono ciężarne z ciążą wielopłodową oraz ciężarne z następującymi położniczymi i niepołożniczymi powikłaniami ciąży: anomalie płodu lub jego obumarcie; bezobjawowy bakteriomocz lub odmiedniczkowe zapalenie nerek, nadciśnienie tętnicze przewlekłe, choroby serca (klasy II-IV), choroby nerek, cukrzyca oraz choroby o podłożu autoimmunologicznym. Ciężarne, które spełniały te kryteria, po uzyskaniu informacji o celu i wyrażeniu zgody były zakwalifikowane do badań. Od każdej ciężarnej pobrano próbkę krwi na badania laboratoryjne obejmujące oznaczenie morfologii, leukocytozy, wykładników funkcji nerek oraz lipidogramu oraz próbkę krwi celem oceny aktywiny A. Ponadto uwzględniono również ocenę wybranych czynników ryzyka: wiek matki w chwili porodu, ilości przebytych ciąż, masę ciała kobiety przed ciążą oraz przyrost w czasie jej trwania Drugi etap obejmował analizę dokumentacji oraz przeprowadzenie analizy statystycznej uzyskanych wyników. Uzyskano zgodę Komisji Etyki Badań Lekarskich Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki. Powyższe badania przeprowadzono ze środków finansowych pracy własnej nr Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Krew do badań pobierano z żyły odłokciowej do probówek zawierających żel separacyjny firmy SARSTET. Po odwirowaniu w temp. +4EC z siłą odśrodkową g, surowicę przenoszono do probówek typu Eppendorf i przechowywano w temperaturze!ec. Przed przystąpieniem do badań próbki rozmrażano w temperaturze pokojowej i dokładnie mieszano. Stężenie aktywiny A w surowicy krwi oznaczano metodą immunoenzymatyczną ELISA, stosując zestawy Quantikine firmy R&D Systems (USA). Badania wykonywano zgodnie z procedurą ustaloną przez producenta zestawów. Próg czułości dla aktywiny A wynosił 3,67 [,7-7,8] pg/ml, zaś zakres referencyjny mieścił się w przedziałach pg/ml. Do analizy uzyskanych wyników zastosowano następujące metody statystyczne: test Manna-Whitneya do porównywania parametrów położenia (wartość oczekiwana) badanych zmiennych w dwóch grupach: pacjentki w ciąży przebiegającej i pacjentki w ciąży, u których wystąpił stan przedrzucawkowy. Wybór testu nieparametrycznego spowodowany był małą liczebnością grupy pacjentek w ciąży zagrożonej rzucawką oraz niespełnienie założenia o normalności rozkładu badanej cechy w grupie pacjentek w ciąży niezagrożonej rzucawką. Dla aktywiny A zastosowano test jednostronny, gdyż znany był kierunek zmian tego parametru w ciążach zagrożonych wystąpieniem stanu przedrzucawkowego oraz jednozmiennowy model regresji logistycznej dla oceny wybranych czynników ryzyka [, 16]. Dla wszystkich stosowanych testów statystycznych przyjęto poziom istotności α =,. W regresji logistycznej zamiast prawdopodobieństwa w teście Walda podano granice 9% przedziału ufności dla ilorazu szans (OR). Interpretacja tego przedziału jest następująca: jeśli podany przedział liczbowy pokrywa wartość 1, to iloraz szans nie różni się w sposób istotny statystycznie od jedności. Zatem potencjalny czynnik ryzyka nie jest istotnie związany z prawdopodobieństwem, a więc ryzykiem wystąpienia preeklampsji.

3 194 M. Krekora, K. Zych, L. Biesiada, S. Sobantka, G. Krasomski Wyniki Wyniki przedstawiono na wykresach. Aktywina A Wiek matki w chwili porodu 3 Ryc. 1. Aktywina A w porównywanych grupach. Zaznaczono wartości średnie (wysokość słupka) i odchylenia standardowe (wąsy) Tabela 1. Aktywina A w porównywanych grupach Wartość ciąże przebiegające Grupa ze stanem Średnia 1212,8 167,,4* Odchylenie standardowe 632,86 61,86 Mediana 88,4 1691, Min 29,8 8, Max, 2311,4 Ryc. 2. Wiek matki w chwili porodu w porównywanych grupach. Zaznaczono wartości średnie (wysokość słupka) Ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego jest wyższe w ciążach u kobiet znajdujących się w skrajnych przedziałach wiekowych < 18 i > roku życia [7]. Wiek matki w chwili porodu mieścił się w przedziale od do lat. Wyniki przeprowadzonej analizy wskazują, iż średnia wieku w chwili porodu była zbliżona zarówno w grupie kobiet, u których wystąpił stan przedrzucawkowy, jak i w grupie kobiet z ciążą przebiegającą (p =,986). p W związku z tym, iż połowa przypadków preeklampsji występuje przed 37. t. c., zwrócono też uwagę, że w badanych grupach kobiet czas trwania ciąży był krótszy w grupie ze stanem niż w grupie z ciążą przebiegającą (odpowiednio 36,7 vs. 39,1 t.c.), przy czym minimalny czas trwania ciąży w chwili porodu u pacjentki ze stanem wynosił 29,3 tygodni (p =,32) [18]. Tydzień ciąży w chwili porodu Masa kobiety w chwili porodu Przyrost masy ciała kobiety podczas ciąży Ryc. 3. Tydzień ciąży w chwili porodu w porównywanych grupach. Zaznaczono wartości średnie (wysokość słupka) Ryc. 4. Masa kobiety w chwili porodu w porównywanych grupach. Znaczono wartości średnie (wysokość słupka) Masa kobiet różniła się nieznacznie statystycznie w obu grupach i średnio wynosiła 81, kg u kobiet, u których rozwinął się stan przedrzucawkowy vs 77,16 kg, u kobiet z ciążą przebiegającą (p =,291). Ryc.. Przyrost masy ciała kobiety podczas ciąży w porównywanych grupach. Zaznaczono wartości średnie (wysokość słupka)

4 Ocena przydatności aktywiny A w przewidywaniu wystąpienia preeklampsji u ciężarnych 19 Średni przyrost masy ciała kobiety podczas ciąży jest większy w grupie pacjentek ze stanem i wynosi średnio 18, kg, niż w grupie z ciążą przebiegającą i wynosi średnio 14.8 kg, lecz obserwowana różnica średnich nie jest istotna statystycznie p =,177. Powodem może być mała liczebność grupy pacjentek, u których wystąpił stan przedrzucawkowy. Dyskusja Etiologia stanu przedrzucawkowego nie jest w pełni wyjaśniona, a podejmowane próby jej określenia pozwoliły jedynie na lepsze poznanie patogenezy tego schorzenia, niedoprowadzając jednak do ostatecznego ustalenia wywołującego ją czynnika [8]. Nie w pełni jasna etiologia stanu przedrzucawkowego, stopień zagrożenia dla przyszłej matki, a także jej dziecka, skłoniła autorów pracy do podjęcia tematu i wykorzystania wybranych markerów biochemicznych w przewidywaniu wystąpienia preeklampsji u ciężarnych. Wśród objawów prodromalnych preeklampsji należy wymienić ból głowy, zaburzenia widzenia: światłowstręt, mroczki przed oczami oraz bóle w nadbrzuszu, zaburzenia świadomości. Niestety w aż % przypadków stanu przedrzucawkowego objawy te nie występują []. Dlatego bardzo ważna jest identyfikacja pacjentek z grupy ryzyka, profilaktyka wtórna, wczesne rozpoznanie oraz wdrożenie prawidłowego leczenia [3]. W publikacjach ostatnich lat można odnaleźć wiele prac dotykających problemu nadciśnienia tętniczego w ciąży, stanu przedrzucawkowego jak i samej rzucawki. Trwają poszukiwania jednego, skutecznego o wysokiej specyficzności i czułości markera stanu przedrzucawkowego. W chwili obecnej wiadomo, że aktywina A jest nie tylko jednym z markerów stanu przedrzucawkowego, ale może towarzyszyć również innym schorzeniom w trakcie trwania ciąży [21]. Spencer i wsp. w badaniu obejmującym 64 kobiety ciężarne ze stanem wykazali, że mimo podwyższonego stężenia aktywiny A u kobiet ze stanem w pierwszym trymestrze ciąży, w porównaniu z grupą kontrolną, stężenie to było zbyt niskie, aby jednoznacznie przewidzieć, u których z tych kobiet rozwinie się preeklampsja [21]. Seufert i wsp. w 4 roku wskazali, iż aktywina A jest markerem o wysokiej czułości i jej stężenie koreluje z nasileniem objawów chorobowych [14]. Według Raportu Światowej Organizacji Zdrowia połączenie markerów prowadzi do wzrostu wrażliwości i specyfiki w porównaniu z oceną tylko jednego markera, przypisując również duże znaczenie nie tylko samym markerom biochemicznym, ale również ultrasonograficznym [22]. W badaniach przeprowadzonych przez D. Getahun i wsp. z Uniwersytetu w New Jersey na grupie pacjentek potwierdzono, że kobiety, które zmieniły masę ciała prawidłową sprzed ciąży na nadwagę w ciąży, mają 2, wyższe ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Jeśli natomiast masa ciała kobiet uległa zmianie z prawidłowej do otyłości w trakcie trwania ciąży to ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego wzrasta aż 3-krotnie [17]. Wyjaśnienie wzajemnych interakcji pomiędzy badanymi czynnikami przyczyniłoby się do lepszego poznania wieloczynnikowej etiologii i różnych patomechanizmów prowadzących do wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Otrzymanie pozytywnych wyników i poziomu wybranych parametrów biochemicznych w surowicy krwi matki umożliwiłoby wczesną selekcję ciężarnych zagrożonych wystąpieniem preeklampsji. Wnioski Zaobserwowano istotną statystycznie różnicę w poziomie stężenia aktywiny A w grupie pacjentek z ciążą w której przebiegu wystąpił stan przedrzucawkowy w stosunku do grupy pacjentek z ciążą o prawidłowym przebiegu p =,4 Wybrane czynniki ryzyka, to jest przyrost masy ciała podczas całego okresu ciąży, masa ciała kobiety w chwili porodu, wiek matki wydają się być zróżnicowane w badanych grupach, aczkolwiek nie są to wartości znamienne statystycznie Badana grupa pacjentek wydaje się zbyt mała, a przedstawione wyniki badań nadal nie wskazują jednoznacznie na możliwość zastosowania samej aktywiny A jako markera we wczesnej diagnostyce stanu przedrzucawkowego. Piśmiennictwo [1] Mugo M., Govindarajan G., Kurukulasuriya L. et al. () Hypertension in pregnancy. Current Hypertension Reports 7: [2] Kanasaki K., Kalluri R. (9) The biology of preeclampsia. Kidney Int. 76: [3] Leszczyńska-Gorzelak B., Poniedziałek-Czajkowska E. (9) Perinatologia Neonatologia i Ginekologia, 2, 2, [4] Heibel M., Herber R., Bechinger D. et al. (1993) Early diagnosis of perinatal cerebral lesions in apparently normal fullterm newborns by ultrasound of the brain. Neuroradiology 3: 8-91 [] Sibai B. M. (3) Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet. Gynecol. 2: [6] Tuffnell D.J., Jankowicz D., Lindow S.W. et al. () Outcomes of severe pre-eclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/ 3. Yorkshire Obstetric Critical Care Group 112: [7] Szczepaniak-Chicheł L, Bręborowicz G., Tykarski A. (6) Leczenie nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży. Nadciśnienie tętnicze (2): [8] Bręborowicz G.H. Ciąża wysokiego ryzyka. II wyd. (6), Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań. [9] Petraglia F., Florio P., Nappi C. et al. (1996) Peptide signaling in human placenta and membranes: autocrine, paracrine, and endocrine mechanisms. Endocr. Rev. 17: [] Tong S., Egan V., Wallace E. (4) Fetal activin A: associations with labour, umbilical artery ph and neonatal outcome. BJOG. 111: [11] Florio P., Benedetto C., Luisi S. et al. (1999) Activin A, inhibin A, inhibin B and parturition: changes of maternal and cord serum levels according to the mode of delivery. Br J. Obstet. Gynaecol. 6: 61-6.

5 196 M. Krekora, K. Zych, L. Biesiada, S. Sobantka, G. Krasomski [12] Muttukrishna S., Knight P., Groome N. et al. (1997) Activin A and inhibin A as possible endocrine markers for pre-eclampsia. Lancet 349: [13] Mylonas I., Schiessl B., Jeschke U. et al. (6) Expression of inhibin/activin subunits alpha (-alpha), betaa (-betaa), and betab (-betab) in placental tissue of normal, preeclamptic, and HELLP pregnancies. Endocr. Pathol. Spring; 1: [14] Seufert R., Neubert S., Tanner B. et al. (4) Inhibins and Activin A in hypertensive Disorders of Pregnancy and HELLP- Syndrome. Zentralbl. Gynakol. 126: [] Gibbons J.D., Chakraborti S. (11) Nonparametric Statistical Inference. Fifth Edition. Chapman & Hall/CRC, Boca Raton. [16] Hilbe J.M. (9) Logistic regression models. Chapman & Hall/CRC, Boca Raton. [17] Getahun D., Ananth C.V., Oyelese Y. et al. (7) Primary preeclampsia in the second pregnancy: effects of changes in prepregnancy body mass index between pregnancies. Obstetrics & Gynecology 1: [18] Chames M.C., Livingston J.C., Ivester T.S. et al. (2) Late postpartum eclampsia: a preventable disease? Am. J. Obstet. Gynecol. 186: [19] Ling N., Ying S., Ueno N. et al. (1986) Pituitary FSH is released by a heterodimer of the betasubunits from the two forms of inhibin. Nature 321: [] Sibai B.M. () Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet. Gynecol. : 2-4. [21] Spencer K., Cowans N., Nicolaides K. (8) Maternal serum inhibin-a and activin-a levels in the first trimester of pregnancies developing pre-eclampsia. Ultrasound Obstet. Gynecol. 32: [22] Conde-Agudelo A., Villar J., Lindheimer M. (4) World Health Organization systematic review of screening tests for preeclampsia. Obstet. Gynecol. 4: J Michał Krekora Klinika Położnictwa i Ginekologii Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki Łódź, ul. Rzgowska 281/289 krekoram@poczta.onet.pl Assessment of the usefulness of activin A in predicting preeclampsia in pregnant women The aim of this study was to assess the concentration of activin A in serum between 11 and 14 weeks of pregnancy is useful in predicting the occurrence of preeclampsia in pregnant women. Material and methods: The study group consisted of hypertensive patients unloaded in which during the first trimester of pregnancy, blood samples were taken to determine the concentration of activin A in serum. The study was conducted by means of their own work numer Medical University of Lodz. Determinations were made using an ELISA immunoassay, using kits Quantikine. Tests were performed in accordance with the procedure laid down by the manufacturer sets. Results: Of the pregnant women who have determined the concentration of activin A in serum between 11 and 14 weeks of gestation occurred in four pre-eclampsia. The concentration level of activin A differed significantly in both groups and amounted to pg/ml in women with uncomplicated pregnancies extending vs 167. pg/ml, who developed pre-eclampsia, the observed difference is statistically significant. Conclusion: There was a statistically significant difference in the level of concentration of activin A in the group of patients with pregnancy occurred in the course of pre-eclampsia in relation to the group of patients with a normal course of pregnancy p =.4 Key words: preeclampsia, activin A, pregnancy