Skuteczność sildenafilu w terapii zaburzeń erekcji u chorych na cukrzycę i przewlekłą niewydolność nerek leczonych nerkozastępczo obserwacja wstępna

Transkrypt

1 Marek Dwornicki, Mirosław Śnit, Krystyna Nałogowska-Głośnicka, Ewa Żukowska-Szczechowska, Władysław Grzeszczak PRACA ORYGINALNA Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu Skuteczność sildenafilu w terapii zaburzeń erekcji u chorych na cukrzycę i przewlekłą niewydolność nerek leczonych nerkozastępczo obserwacja wstępna Therapeutic efficacy of sildenafil in treatment of erectile dysfunction in diabetic chronic renal patients undergoing renal replacement therapy preliminary report Abstract Background. The number of chronic renal failure diabetic patients undergoing dialysis is still increasing and we are facing a new problem erectile dysfunction in these group of patients. Material and methods. We analyzed questionnaires in 112 men, 69 on haemodialysis (HD) and 43 on continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). There were 66 with diabetes and their mean age was 58.2 ± with CRF patients were non-diabetics and their mean age was 52.0 ± ± 15.5 (p < 0.05). 18 patients were with 1 (mean age 42.1 ± ± 9.1) and 48 with 2 type (mean age 64.1 ± 7.1; p < 0,0001) of diabetes. Results. Questionnaires returned 37 patients with diabetes (56.1%) and 30 (65.2%) non-diabetics. Erectile dysfunction was diagnosed in 33 (50%) patients with diabetes (12 with type 1 and 21 with type 2; statistically non significant) and 7 from 46 (15.2%) non-diabetics (p < ). Initial dose (25 mg) of sildenafil received 28 with diabetes and all nondiabetics patients. Positive effect was observed in 6 patients with diabetes and in 3 non-diabetics (statistically non significant). Dose 50 mg of sildenafil was effective in 15 (53.6%) patients with diabetes and 5 (71.4%) non-diabetics. Dose 75 mg of sildenafil was administered 15 patients with diabetes (efficacy in 10 patients 66.6%) and in 3 with non-diabetics (positive effect in 100%). Frequency and intensity of side effect headache, buzzing in the ears, flushing correlated with treatment dose and coronary disease incidence. There were statistically significant correlations between ED incidence and diabetes, coronary disease, obesity and age. Conclusions. Erectile dysfunction occurred statistically more frequently in CRF patients with diabetes. Base dose, 25 mg of sildenafil has slight efficacy in diabetes patients. Increase of sildenafil dose to their effective level combines with increasing of side effects risk. key words: diabetes mellitus, dialysis, erectile dysfunction Wstęp Termin impotencja erekcyjna (ED, erectile dysfunction) został zdefiniowany przez Amerykański Instytut Adres do korespondencji: dr med. Marek Dwornicki Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śl. AM ul. 3 maja 13/15, Zabrze tel. +48 (0 prefiks 32) , faks +48 (0 prefiks 32) kchwdiab@infomed.slam.katowice.pl Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2002, 2, 6, Copyright 2002 Via Medica, ISSN Zdrowia (NIH, National Institute of Health) jako niezdolność mężczyzny do osiągnięcia i/lub utrzymania erekcji (wzwodu) w trakcie stosunku płciowego [1]. W sposób znaczący ED obniża jakość życia i samoocenę dotkniętych tym schorzeniem osób. Chociaż ED może dotyczyć mężczyzn w każdym wieku, u starszych występuje częściej ze względu na większą zapadalność na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze oraz zaawansowanie zmian miażdżycowych. Innymi ważnymi czynnikami ryzyka są: styl życia, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, brak regularnych ćwiczeń fizycznych, nadwaga (tab. 1) [2, 3]

2 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 6 Tabela 1. Czynniki ryzyka wystąpienia impotencji [2, 3] Table 1. Risk factors of erectile dysfunction [2, 3] Stymulacja nerwowa Czynniki ryzyka Przykłady Neuroprzekaźniki Starzenie się Styl życia Endokrynopatie Psychologiczne Przewlekłe schorzenia Neurogenne Uraz/choroba prącia Leki Palenie tytoniu Naużywanie alkoholu Nadwaga Brak ćwiczeń fizycznych Hipogonadyzm Hiperprolaktynemia Niedoczynność tarczycy Nadczynność tarczycy Depresja Lęk Czynniki socjalne Cukrzyca Schorzenia sercowo-naczyniowe Nadciśnienie tętnicze Dyslipidemia Schorzenia nerek Schorzenia wątroby Uszkodzenia rdzenia kręgowego Stwardnienie rozsiane Przepuklina jądra galaretowatego Choroba demielinizacyjna Choroba Peyrona Priapizm Uszkodzenia anatomiczne Leki blokujące a-receptory Leki blokujące b-receptory Tiazydy Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne Inhibitory MAO Specyficzne inhibitory wychwytu serotoniny Leki antypsychotyczne Leki przeciwlękowe Leki antyarytmiczne Niacyna Fenytoina Częstość zaburzeń erekcji u chorych na cukrzycę szacuje się na 35 58% wszystkich osób z tym schorzeniem [4, 5], podczas gdy wśród chorych z terminalną niewydolnością nerek odsetek ten może wynosić 61 82% [6, 7]. Jednak zapadalność na cukrzycę wzrasta, zatem stanowi to ważny powód, dla którego warto zająć się tym zagadnieniem. Erekcja jest głównie zjawiskiem pochodzenia naczyniowego znajdującym się pod kontrolą układu nerwowego. Mechanizmy erekcji przedstawiono na rycinie 1 [8]. Aktywacja nieadrenergicznego, niecholinergicznego układu nerwowego wyzwala erekcję przez generację tlenku azotu (NO). Kluczową rolę odgrywa izoenzym 5 fosfodiesterazy (PDE-5), który jest blokowany przez sildenafil, w następstwie czego wzrasta stężenie guanozynomonofosforanu cyklicznego (cgmp, cyclic guanosine Rozkurcz mięśni Wzrost przepływu tętniczego Rycina 1. Mechanizm erekcji Figure 1. Erection mechanism Rozkurcz mięśni gładkich (tętnic i mięśniówki ciał jamistych) Rozszerzenie przestrzeni naczyniowej Wzrost ciśnienia wewnątrz ciał jamistych Skurcz mięśni kulszowo-jamistych Erekcja Ucisk małych naczyń żylnych Spadek odpływu żylnego monophosphate) w odpowiedzi na tlenek azotu, co wywołuje relaksację mięśni gładkich ciał jamistych, zwiększa napływ krwi i poprawia wzwód [5]. W cukrzycy ED wiąże się z nieprawidłowym funkcjonowaniem zarówno układu nerwowego (neuropatia autonomiczna), jak i z angiopatią (mikro- i makroagiopatią), dlatego ważną rolę odgrywa dobre wyrównanie cukrzycy wiążące się z prawidłowym odsetkiem hemoglobiny glikowanej, prawidłowym profilem lipidowym oraz normalizacją ciśnienia tętniczego krwi, co spowalnia wystąpienie późnych powikłań cukrzycy. Ostatnio w patogenezie ED podkreśla się rolę końcowych produktów glikacji białek (AGE, advanced glycosylation end-product) i ich udział w obniżeniu syntezy tlenku azotu potrzebnego do prawidłowego wzwodu. Seftel i wsp. zaobserwowali wzrost produkcji indukowanej syntetazy tlenku azotu NOS (inos) kosztem obniżenia endotelialnej NOS (enos) w mięśniach gładkich członka i ostatecznie obniżenie się produkcji tlenku azotu potrzebnej do prawidłowego wzwodu [9]. Uwzględniając stan aktualnego piśmiennictwa na temat korzystnego wpływu sildenafilu na ED u leczonych nerkozastępczo chorych na cukrzycę i terminalną niewydolność nerek, autorzy niniejszego artykułu postanowili na podstawie materiału własnego prześledzić występowanie ED u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 oraz określić przydatność sildenafilu w terapii zaburzeń wzwodu w tej grupie chorych

3 Marek Dwornicki i wsp. Sildenafil a przewlekła niewydolność nerek Materiał i metody W grupie badanej było 112 mężczyzn w średnim wieku 55,5 ± 14,0 lat (19 75 lat), w tym 69 hemodializowanych, średnia wieku 57,0 ± 13,9 lat (19 75 lat), oraz 43 leczonych metodą ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej, średnia wieku 53,0 ± 14,3 lata (21 75 lat) różnica wieku znamienna statystycznie, p < 0,05. W całej grupie 66 osób (średnia wieku 58,2 ± 12,5 roku, lat) chorowało na cukrzycę, w tym 18 osób typu 1, średnia wieku 42,1 ± 9,1 lat (28 55 lat), a 48 typu 2 (64,1 ± 7,1 roku, lat, p < 0,0001). Średni czas leczenia nerkozastępczego w grupie chorych na cukrzycę wynosił 2,09 ± 1,35 (1 6 lat), a wśród dializowanych bez tego schorzenia 2,91 ± 2,90 (1 14 lat, różnica niezamienna statystycznie). Okres leczenia nerkozastępczego u chorych na cukrzycę typu 1 był istotnie statystycznie dłuższy niż u chorych na cukrzycę typu 2 odpowiednio 2,78 ± 1,44 i 1,86 ± 1,24 lat, p < 0,02. Każdy uczestnik badania otrzymał do wypełnienia anonimową ankietę, w której, poza danymi dotyczącymi choroby podstawowej, chorób towarzyszących i stosowanych leków, zawarto pytanie dotyczące zaburzeń erekcji. Do opracowania wyników badań wykorzystano testy: U Manna-Whitneya, c 2 oraz korelacji Spearmana; za próg znamienności przyjęto p < 0,05. Wyniki Spośród chorych na cukrzycę ankietę zwróciło 37 chorych (56,1%), a w grupie bez tego schorzenia 30 pacjentów (65,2%). Dysfunkcję erekcyjną można było rozpoznać u 33 chorych na cukrzycę (50%), 12 osób z typem 1 (66,7% chorych z tym typem cukrzycy) i 21 z typem 2 (43,8% tej podgrupy, p = 0,09). Wśród osób bez cukrzycy do zaburzeń erekcji przyznało się 7 osób (15,2%, p < 0,0002). Łącznie zaburzenia erekcji stwierdzono u 40 badanych, co stanowiło 35,7% wszystkich ankietowanych. Pierwszą dawkę 25 mg sildenafilu (preparat Viagra firmy Pfizer) podano 35 chorym, 28 chorym na cukrzycę i wszystkim 7 pacjentom w grupie bez cukrzycy. Z terapii wykluczono 5 chorych z powodu podeszłego wieku (> 75 rż.), niestabilnej choroby wieńcowej bądź uwarunkowań światopoglądowych. Każdego pacjenta poinformowano o przeciwwskazaniach do stosowania leku oraz zasadach jego stosowania. Spośród 28 chorych na cukrzycę, którzy otrzymali pierwszą dawkę sildenafilu, poprawę zaobserwowało 6 pacjentów (21,4%), natomiast spośród 7 pacjentów drugiej grupy poprawę sprawności erekcyjnej zanotowano u 3 osób (42,9%, brak znamienności statystycznej). Pod wpływem tej dawki leku nie obserwowano działań niepożądanych. Należy podkreślić, że wszyscy chorzy określali efekt działania leku w tej dawce jako słaby, dlatego wszystkim chorym podano dawkę 50 mg, przy zachowaniu wszystkich dotychczasowych ograniczeń. W sumie poprawę sprawności erekcyjnej zgłosiło 15 chorych na cukrzycę (53,6%) i 5 pacjentów bez tego schorzenia (71,4%, różnica nieznamienna). Wszyscy oceniali ją jako słabą lub umiarkowaną. Działania niepożądane (ból głowy, szum w uszach, zaczerwienienie twarzy) obserwowano u 8 chorych na cukrzycę i u żadnego chorego bez tego schorzenia. Dawkę 75 mg zastosowano u 15 chorych na cukrzycę nieusatysfakcjonowanych dotychczasowymi efektami działania leku; pozostałe 13 osób odmówiło dalszego udziału w badaniu (8 chorych) lub zostało zdyskwalifikowanych ze względu na ryzyko nasilenia się działań niepożądanych (5 osób). W grupie pacjentów bez cukrzycy dawkę tę otrzymało 3 dializowanych, a 4 osoby odmówiły dalszego udziału w badaniach. Osoby bez cukrzycy uznały działanie leku jako zadowalające, natomiast chorzy na cukrzycę jako umiarkowane. U wszystkich chorych na cukrzycę występowały w rożnym nasileniu wymienione objawy uboczne, natomiast 2 pacjentów zaobserwowało towarzyszący tym objawom spadek ciśnienia tętniczego, przy czym 1 z nich samowolnie zażył dawkę 100 mg, a 2 dawkę 75 mg w dniu dializy po zabiegu. Spośród mężczyzn bez cukrzycy działania niepożądane, bez hipotonii, odnotowano w 2 przypadkach, wobec łącznie 23 osób w grupie chorych na cukrzycę (p < 0,05). Analizując korelacje, stwierdzono, że występowanie dysfunkcji erekcyjnej korelowało statystycznie istotnie ze współistnieniem cukrzycy, szczególnie typu 2, choroby wieńcowej i wiekiem (p < 0,0001); nie wykryto wpływu długości okresu leczenia nerkozastępczego ani jego rodzaju (hemodializa, dializa otrzewnowa). W przypadku każdej zastosowanej dawki stwierdzono statystycznie znamienną zależność między efektem działania sildenafilu a typem cukrzycy skuteczność korelowała z cukrzycą typu 1. Działania niepożądane sildenafilu nie były (wg chorych) zbyt nasilone, co było zgodne z informacją znajdującą się na ulotce producenta leku. W testach korelacyjnych odnotowano wyraźną statystycznie znamienną zależność między ich nasileniem a dawką leku (p < 0,0001), a ponadto współwystępowaniem choroby wieńcowej (p < 0,04) oraz cukrzycy (p < 0,05). Dyskusja W sytuacji, gdy terapia nerkozastępcza dla chorych na mocznicę i cukrzycę staje się powszechnie dostępna a należy pamiętać, że jeszcze w latach 80. chorych tych dyskwalifikowano jako kandydatów do tej metody leczenia coraz większy nacisk kładzie się na jej ja

4 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 6 kość oraz poprawę jakości życia chorych dializowanych. Jedną z dziedzin, do tej pory zaniedbywanych w omawianej grupie pacjentów, częściowo, a może głównie z powodu braku skutecznych, wygodnych i bezpiecznych metod leczenia, były zaburzenia seksualne. Wśród nich na pierwszy plan wysuwa się dysfunkcja erekcyjna (ED). Dotyczy ona nawet 58% chorych z wieloletnią cukrzycą [5], a u osób dializowanych odsetek ten dochodzi nawet do 80% [6, 7, 10]. Zaskakująco mały w tym kontekście odsetek ED wśród pacjentów badanych w niniejszej próbie może wynikać jedynie z faktu ukrywania tych zaburzeń. Należy wspomnieć, że w trakcie prowadzonych badań autorzy niejednokrotnie spotykali się z wyrażanym przez chorych oburzeniem spowodowanym naruszaniem ich intymnej strony życia. Następstwem takiego podejścia był duży odsetek niewypełnionych ankiet 43,9% w grupie chorych na cukrzycę i 34,8% w grupie osób bez cukrzycy. Dysfunkcję erekcyjną chorzy na cukrzycę sygnalizowali w ankietach ponad 3 razy częściej niż osoby bez cukrzycy (p < 0,0002). Należy to tłumaczyć występowaniem wśród chorych na cukrzycę wielu towarzyszących powikłań, przede wszystkich mikro- i makroagiopatii oraz neuropatii. Nie można także pominąć wpływających na sprawność seksualną nieuświadamianych czynników psychogennych i częstych objawów depresji, szczególnie u osób młodszych [11]. Chociaż nie stanowiło to tematu niniejszego badania, jednak porównano również występowanie ED u chorych hemodializowanych i leczonych dializą otrzewnową. Różnica była nieznamienna statystycznie, a odsetki wynosiły odpowiednio 31,9% oraz 41,9%. Brak istotnej różnicy w występowaniu ED między chorymi na cukrzycę typu 1 i typu 2 wynikał najprawdopodobniej z niezbyt dużej liczebności analizowanych podgrup. Chociaż skuteczność wszystkich zastosowanych dawek sildenafilu była wyraźnie mniejsza u chorych na cukrzycę, nie stwierdzono statystycznej znamienności różnic. I w tym przypadku przyczyny tego faktu należy upatrywać w zmniejszonej liczebności analizowanych grup, związanej z brakiem odpowiedzi w ankiecie, podaniem nieprawdziwych danych lub niewyrażeniem zgody na dalsze uczestniczenie w badaniach. Działania niepożądane zgłaszane przez pacjentów nie były zbyt nasilone i zbliżone do opisywanych w piśmiennictwie: ból głowy, zaczerwienie twarzy, szum w uszach [5, 7]. Występowały one znamiennie częściej wśród chorych na cukrzycę (69,7 vs. 28,6%, p < 0,05), co należy tłumaczyć współwystępowaniem schorzeń oraz stosowanymi lekami. Potwierdzały to również badania korelacyjne pojawianie się działań niepożądanych pozytywnie korelowało (oprócz cukrzycy) z obecnością choroby wieńcowej oraz z zastosowaną dawką leku. Dwa incydenty niegroźnej hipotonii stwierdzono u 2 chorych na cukrzycę. Jeden z nich samowolnie zażył dawkę 100 mg sildenafilu, a drugi dawkę 75 mg w dniu hemodializy, po zabiegu. W drugim przypadku oprócz dawki leku dodatkowym czynnikiem sprawczym mogła być hipowolemia podializacyjna, dlatego nie należy podawać sildenafilu w dniu hemodializy [12, 13]. Stosunkowo mała skuteczność sildenafilu wśród badanych, w porównaniu z danymi z piśmiennictwa zachodniego, gdzie obserwowano poprawę sprawności seksualnej nawet u 82% chorych [7], może być uwarunkowana tym, że większość chorych, szczególnie z cukrzycą, trafiła do ośrodka w stadium terminalnym z zawansowanymi powikłaniami wielonarządowymi. Turk i wsp. również analizowali efektywność sildenafilu u chorych na cukrzycę, jednak grupa badana obejmowała jedynie 4 chorych hemodializowanych i 3 dializowanych otrzewnowo, dlatego nie wyciągnięto wniosków istotnych statystycznie [10]. Nie ulega wątpliwości, że uzyskanie bardziej miarodajnych wyników wymaga przeprowadzenia dalszych badań. Nie mniej istotna jest zmiana nastawienia do problemu zaburzeń seksualnych zarówno wśród lekarzy [14], jak i pacjentów. W tym drugim przypadku należy oczekiwać większego zaufania do lekarza prowadzącego, pozbycia się fałszywej pruderii i zachowań nacechowanych większym zaufaniem do współczesnych możliwości terapeutycznych. Wnioski 1. Wśród leczonych nerkozastępczo chorych na cukrzycę dysfunkcja erekcyjna występuje znamiennie częściej niż u chorych dializowanych bez tego schorzenia. Zalecana wyjściowa dawka 25 mg sildenafilu ma nieznaczną skuteczność u dializowanych chorych na cukrzycę. 2. U chorych z terminalną niewydolnością nerek i cukrzycą leczonych nerkozastępczo zwiększanie dawki sildenafilu do dawki skutecznej wiąże się z istotnym narastaniem ryzyka występowania działań niepożądanych. Streszczenie Wstęp. Wzrastająca liczba chorych na cukrzycę leczonych nerkozastępczo powoduje narastanie uprzednio nieistniejącego problemu zaburzeń seksualnych w tej grupie chorych. Materiał i metody. Przeanalizowano ankiety 112 dializowanych mężczyzn, w tym 69 hemodializowanych, a 43 leczonych dializą otrzewnową. Spośród nich 66 osób chorowało 486

5 Marek Dwornicki i wsp. Sildenafil a przewlekła niewydolność nerek na cukrzycę, 18 chorych typu 1 (średnia 42,1 ± 9,1), a 48 typu 2 (średnia 64,1 ± 7,1; p < 0,0001), średnia wieku wynosiła 58,2 ± 12,5 roku. U 46 chorych z przewlekłą niewydolnością nerek nie stwierdzono cukrzycy; średnia wieku w tej grupie wynosiła 52,0 ± 15,5 (p < 0,05). Wyniki. Ankietę wypełniło i oddało 37 chorych na cukrzycę (56,1%), a w grupie mężczyzn bez tego schorzenia 30 (65,2%). Dysfunkcję erekcyjną stwierdzono u 33 z 66 (50%) chorych na cukrzycę, w tym u 12 z 18 (66,6%) osób z cukrzycą typu 1 i u 21 z 48 (43,7%) pacjentów z cukrzycą typu 2 (różnica statystycznie niezamienna) oraz u 7 z 46 (15,2%) chorych bez cukrzycy (p < 0,0002). Początkową dawkę 25 mg sildenafilu otrzymało 28 chorych na cukrzycę i wszyscy bez tego schorzenia. Pozytywny efekt zaobserwowano u 6 chorych na cukrzycę i u 3 bez tego schorzenia (różnica niezamienna statystycznie). Dawka 50 mg była skuteczna u 15 z 28 (53,6%) chorych na cukrzycę i u 5 z 7 (71,4%) chorych bez cukrzycy. Dawkę 75 mg zastosowano u 15 chorych na cukrzycę (skuteczność u 10, tj. 66,6%) oraz u 3 bez tego schorzenia (skuteczność 100-procentowa). Częstość i nasilenie działań niepożądanych bólu głowy, szumu w uszach, zaczerwienienia twarzy korelowały z wielkością dawki i obecnością choroby wieńcowej. Wykazano również statystycznie znamienną korelację między występowaniem impotencji erekcyjnej (ED) a cukrzycą, chorobą wieńcową, otyłością i wiekiem chorych. Wnioski. Wśród chorych leczonych nerkozastępczo dysfunkcja erekcyjna znamiennie częściej występuje u chorych na cukrzycę. Podstawowa dawka 25 mg sildenafilu ma znikomą skuteczność u chorych na cukrzycę. Zwiększanie dawki tego leku do dawki efektywnej wiąże się z narastaniem ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. słowa kluczowe: cukrzyca, terapia nerkozastępcza, zaburzenia erekcji Piśmiennictwo 1. Pryor J.P. [Editorial], BJU International 2001; 88 (supl. 3): Miller T. Diagnostic evacuation of erectile dysfunction. Am. Fa. Phys. 2000; 61: , Kinugasa E., Tayama H., Sato Y. Sexual dysfunction in the male patients on hemodialysis. Nippon-Rinsho 1997; 55: De Berardis G., Franciosi M., Belfiglio M., Di Nardo B., Greenfield S., Kaplan S.H. i wsp. Erectile dysfunction and quality of life in type 2 diabetic patients: a serious problem too often overlooked. Diabetes Care 2002; 25 (2): Hatzichristou D., Pescatori E. Current treatments and emerging therapeutic approaches in male erectile dysfunction. B.J. International 2001; 88: Chen J., Mabjeesh N., Greenstein A., Nadu A., Matzkin H. Clinical efficacy of sildenafil in patients on chronic dialysis. The Journal of Urology 2001; 165: Yenicerioglu Y., Kefi G., Aslan C., Cavdar C., Esen A., Camsari T. i wsp. Efficacy and safety of sildenafil for treating erectile dysfunction in patients on dialysis. B.J.U. International 2002; 90: Gregoire A., Pryor J. Impotencja. PZWL, Warszawa Seftel A., Vaziri N., Razmjouei K., Fogarty J., Hamel N., Polak J. i wsp. Advanced glycation end products in human penis: elevation in diabetic tissue, site of deposition, and possible effect through inos or enos. Urology 1997; 50: Turk S., Karalezli G., Tonbul H., Yldiz M., Altintepe L., Yldiz A. i wsp. Erectile dysfunction and the effects of sildenafil treatment in patients on haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol. Dial. Transplantant. 2001; 16: Wagner G., Mulhall J. Pathophysiology and diagnosis of male erectile dysfunction. B.J.U. International 2001; 88: Mohamed E., MacDowall P., Coward R. Timing of sildenafil therapy in dialysis patients-lessons following an episode of hypotension. Nephrol. Dial. Transplant. 2000; 15: Siegel R., Grossman E. Timing of sildenafil therapy in dialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2001; 16: Levine L., Kloner R. Importance of asking questions about erectile dysfunction. The Amer. Journal of Cardiol. 2000; 86: