POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Transkrypt

1 DO-1 Załącznik nr 1 Uchwały Rady Gminy i Miasta Odolanów XXXII/242/13 Podstawa prawna: Składający: Termin składania: DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz.391 ze zm.), Formularz przeznaczony dla właścicieli (zgodnie z definicją ustawy j.w.) nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy oraz na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, położonych na terenie Gminy i Miasta Odolanów. Pierwszy termin do 30 kwietnia 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji. A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA DEKLARACJI 1. Burmistrz Gminy i Miasta Odolanów Odolanów, Rynek 1 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art.81 ustawy Ordynacja podatkowa 2. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. Złożenie deklaracji 2. korekta deklaracji rocznej data zaistnienia zmian ( miesiąc rok) - C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 3. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć znakiem x właściwy kwadrat) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć znakiem x właściwy kwadrat) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. użytkownik wieczysty 4. współużytkownik wieczysty 5. posiadacz samoistny 7. inny (np. Zarządca) 6. posiadacz zależny (np. dzierżawca, lokator) 5. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, */ Nazwa pełna ** 6. Imię ojca, imię matki*/ Nazwa skrócona** 7. Numer KRS ** 8. Numer PESEL* 9. Identyfikator NIP ** C.2. ADRES ZAMIESZKANIA * / ADRES SIEDZIBY** 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu 16. Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta - C.3. ADRES KORESPONDENCYJNY (wypełnić gdy jest inny niż wykazany w części C.2) 20. Kraj 21. Województwo 22. Powiat 23. Gmina 24. Ulica 25. Numer domu 26. Numer lokalu 27. Miejscowość 28. Kod pocztowy 29. Poczta - C.4. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (dla każdej nieruchomości należy wypełnić deklarację osobno) 30. Miejscowość 31. Kod pocztowy 32. Poczta 33. Ulica 34. Numer domu Numer lokalu 36. Numer ewidencyjny działek, na której powstają odpady komunalne

2 III. LICZBA POJEMNIKOW IV. SUMA WYWOZÓW V. OKRES ROZLICZENIOWY OBJAŚNIENIA POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM C.5. SPOSÓB GROMADZENIA ODPADÓW Pojemniki przeznaczone wyłącznie dla składającego deklarację Pojemniki wspólnie w zabudowie wielorodzinnej Adres, lokalizacja D. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI dla nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób: selektywny zmieszany Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Gminy i Miasta Odolanów w sprawie metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opłaty Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części C4 Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz.37 lub poz.38 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w poz.39) Zbieranie w sposób selektywny 37. zł/osobę Zbieranie w sposób zmieszany 38. zł/osobę zł/miesiąc E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁAT dla nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób: selektywny Prowadzę następujący rodzaj działalności: zmieszany W ramach której, średnio na dzień: 1) Jest zatrudnionych pracowników - 2) W szkole uczy się uczniów - 3) W przedszkolu przebywa dzieci - 4) Lokal handlowy ma powierzchnię - m 2 5) Lokal gastronomiczny posiada miejsc konsumpcyjnych - 6) W hotelu/pensjonacie/schronisku itp. znajduje się łóżek - 7) Znajduje się ogródków działkowych - 8) Cmentarz ma powierzchnię - m 2 9) Przebywa interesantów - 10) Na targowisku znajduje się stanowisk handlowych - 11) W domu letniskowym przebywa mieszkańców - 12) Inne I. Wielkości pojemników na odpady zmieszane (niesegregowane) II. Stawka opłaty za pojemnik za odpady zbierane w sposób: CZĘSTOTLIWOŚĆ WYWOZÓW ODPADÓW (patrz punkt 6 objaśnień) VI. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ILOCZYN IIa x III x IV / V a/ selektywny b/ zmieszany SZT. CO DWA TYGODNIE RAZ W TYGODNIU DWA RAZY W TYGODNIU lub IIb x III x IV / V 120 l 18 zł 24 zł l 36 zł 48 zł l 86 zł 112 zł l 110 zł 143 zł 12 o pojemności 5 m zł 595 zł 12 o pojemności 7 m zł 728 zł 12 o pojemności 10 m zł 1033 zł 12 INNE zł zł 12 SUMA KOLUMNY VI.

3 Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi (suma kwot z kolumny VI) 41. zł F. Dotyczy nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość na której zamieszkują mieszkańcy (dział D) oraz w części na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne (dział E) Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami (sum kwot: poz poz. ) G. ZAŁĄCZNIKI (należy wymienić rodzaj załącznika) patrz punkt 7 objaśnień 1) 2) 3) 4) 42. zł H. UZASADNIENIE PRZYCZYNY ZŁOŻENIA KOREKTY- (art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa z dnia r., (Dz. U. z 2012 r., poz.749 ze zm.) I. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ Jednocześnie oświadczam, że dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy i Miasta Odolanów oraz zobowiązuje się zgłaszać każdorazowo zmianę dotycząca danych zawartych w deklaracji, zaistniała na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja ( np. ilość pojemników). 43. Imię i Nazwisko 44. Podpis (pieczęć) podatnika/ osoby reprezentującej podatnika 45. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 46. Telefon/FAX/Adres 47. Osoba odpowiedzialna za sporządzanie deklaracji ( Nazwisko i imię) POUCZENIE: W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty wynikającej lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2012 r., poz.1015 ze zm.). W razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości, co do danych zawartych w deklaracji, Burmistrz Gminy i Miasta Odolanów w trybie przepisów Ordynacji podatkowej (Dz.U. z 2012, poz.749 ze zm.) określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze. J. ADNOTACJE ORGANU 48. Uwagi organu 49. Kwota do przypisu 50. Kwota do odpisu 51. Identyfikator przyjmującego formularz 52. Data i podpis przyjmującego formularz

4 OBJAŚNIENIA 1. W przypadku podpisywania deklaracji przez osobę reprezentującą podatnika do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczegółowego, pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową. 2. W przypadku posiadania więcej niż jednej nieruchomości, ich właściciel lub zarządca zobowiązany jest złożyć odrębną deklarację dla każdej nieruchomości. 3. W przypadku nieruchomości, która w części jest zamieszkałą a w części niezamieszkała tj. wykorzystywana na inne cele np. działalność gospodarczą należy wypełnić zarówno część D jak i E. 4. Opłatę za gospodarowanie odpadami uiszczać należy (bez wezwania) do 15 dnia każdego miesiąca, którego dotyczy opłata (zgodnie z Uchwałą Rady Gminy i Miasta Odolanów w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi), przy czym pierwsza wpłata za miesiąc lipiec 2013 do 15 lipca 2013 r. W przypadku nieterminowej wpłaty zostaną naliczone i pobrane odsetki za zwłokę. 5. Stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi zróżnicowana w zależności od liczby mieszkańców danej zamieszkujących daną nieruchomość, jeżeli odpady zbierane są w sposób selektywny, w wysokości: - 1 osoba 11 zł - 2 osób 10 zł - 3 osób 9 zł - 4 osób do 5 osób 8 zł - 6 osób 7,50 zł - 7 osób 7,00 zł - 8 osób do 9 osób 6,50 zł - 10 osób 6 zł - 11 osób i więcej - 5,50 zł Stawka opłaty w przypadku zbierania odpadów w sposób zmieszany wynosi 12 zł od osoby. 6. Ilość wywozów odpadów w ciągu roku: LP. CZĘSTOTLIWOŚĆ WYWOZU ODPADÓW ILOŚĆ WYWOZÓW W ROKU 1. CO DWA TYGODNIE RAZ W TYGODNIU DWA RAZY W TYGODNIU Załączniki wiersz G I. dokument potwierdzający stałą nieobecność mieszkańca na terenie nieruchomości, wystawiony przez odpowiednie instytucje, w szczególności: a) domy spokojnej starości, b) domy dziecka, c) zakłady karne, d) placówki opieki zdrowotnej, e) jednostki wojskowe, f) uczelnie wyższe w przypadku studentów uczących się w systemie dziennym, zamieszkujących poza gminą. II. w przypadku nieruchomości wielorodzinnych (bloki) należy dołączyć wyszczególnienie zawierające wszystkie lokale mieszkalne danej nieruchomości wraz z podaniem liczby mieszkańców zamieszkujących każdy LOKAL MIESZKALNY wraz kwotą dotycząca każdego lokalu osobno. III. zgodnie z art. 11 ustawy o zmianie ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz niektórych innych ustaw właściciele nieruchomości są zobowiązani do dołączenia do pierwszej deklaracji kopii umowy na odbieranie odpadów komunalnych. Opłatę należy uiszczać w kasie urzędu lub na rachunek bankowy Urzędu Gminy i Miasta w Odolanowie (przelewem, bądź przekazem) BS Dobrzyca o/ Odolanów nr

5 DO-2 (DANE UZUPEŁNIAJĄCE)* Załącznik nr 1 Uchwały Rady Gminy i Miasta Odolanów XXXII/242/13 A. DANE IDENTYFIKACYJNE 1. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia * / Nazwa pełna ** 2. Imię ojca, imię matki*/ Nazwa skrócona** 3. Numer KRS ** 4. Numer PESEL* 5. Identyfikator NIP ** B. DEKLARUJĘ ZAPOTRZEBOWANIE NA NASTĘPUJĄCE POJEMNIKI Na nieruchomości znajduje się kompostownik (zaznaczyć znakiem x właściwy kwadrat) TAK NIE Podać powierzchnię w m 2 B.1. Zabudowa jednorodzinna Rodzaj pojemnika Ilość sztuk 120 l 240 l 660 l 1100 l Inne B.2. Zabudowa wielorodzinna (bloki) Rodzaj pojemnika Ilość sztuk B.3. Informacja o pojemnikach - dla nieruchomości pozostałych Rodzaj pojemnika Ilość sztuk Lokalizacja pojemników na opady komunalne ( dotyczy pojemników powyżej 1100 l):

6 C. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ Jednocześnie oświadczam, że dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy i Miasta Odolanów oraz zobowiązuje się zgłaszać każdorazowo zmianę dotycząca danych zawartych w deklaracji, zaistniała na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja ( np. ilość pojemników). 6. Imię i Nazwisko 7. Podpis (pieczęć) podatnika/ osoby reprezentującej podatnika 8. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 9. Telefon/FAX/ Adres 10. Osoba odpowiedzialna za sporządzanie deklaracji ( Nazwisko i imię) D. ADNOTACJE ORGANU 11. Uwagi organu *Dane uzupełniające należy wypełnić w przypadku złożenia pierwszej deklaracji lub w przypadku zmiany pojemnika.

7 Lista osób zamieszkałych na nieruchomości Załącznik nr 2 Uchwały Rady Gminy i Miasta Odolanów Nr XXXII/242/13 L.p. Imię i nazwisko Adres nieruchomości..... data podpis sporządzającego