Podostre zapalenie kości u dzieci

Transkrypt

1 Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 68 (4), , 2003 Podostre zapalenie kości u dzieci Wojciech Radło, Piotr Michno, Dariusz Kotulski Oddział Ortopedyczno-Urazowy, Klinika Chirurgii Dziecięcej, Instytut Pediatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Streszczenie W oparciu o klasyfikację Robertsa przedstawiono diagnostykę i sposoby postępowania u dzieci z podostrym zapaleniem kości. Materiał obejmuje 11 dzieci w wieku od 2 do 14 lat, leczonych w latach Dokładnej ocenie poddano okres przed rozpoznaniem choroby, obraz kliniczny i wyniki badań laboratoryjnych. Celem pracy była chęć zwrócenia uwagi na podobieństwo niektórych typów radiologicznych zapalenia do zmian nowotworowych oraz wynikające z tego faktu trudności diagnostyczne. Autorzy uwaŝają, Ŝe nieinwazyjne metody diagnostyczne nie pozwalają na 100% skuteczność rozpoznania. Leczenie operacyjne pozwala na weryfikację histologiczną zmiany, a w przypadku obecności treści ropnej warunkuje wyleczenie. Słowa kluczowe: podostre zapalenie kości, diagnostyka róŝnicowa, leczenie operacyjne Subacute osteomyelitis in children Summary The paper presents diagnostic and therapeutic procedures in subacute osteomyelitis in children, basing on Robert's classification. The ana-lyzed material consists of 11 children (aged 2 to 14 years) treated between 1990 and Particular attention was given to signs and symptoms before full diagnosis, the clinical picture and to laboratory findings. Diagnostic difficulties were related to radiological similarities in subacute osteomyelitis and certain neoplastic processes. The authors stress the fact that non-invasive diagnostics are not sensitive enough for a definite diagnosis. Surgical treatment allows a histological confirmation and proper treatment. Key words: subacute osteomyelitis, treatment, results Wstęp Podostre zapalenie kości będące jednym z trzech typów krwiopochodnych zapaleń kości zostało po raz pierwszy opisane przez Brodiego w 1832 roku i od tego czasu znane jest jako ropień Brodiego". Jednak przez wiele lat nie opracowano jednolitej klasyfikacji i wskazań terapeutycznych w tego typu zapaleniach. Dopiero w 1965 roku Harris wyróŝnił grupę zapaleń kości pierwotnie podostrych, zarówno z osteolitycznym ubytkiem w kości, zwłaszcza w obrębie przynasady oraz z odczynami zagęszczającymi [1]. W 1973 roku Gledhil opisał 4 radiologiczne formy podostrego zapalenia [2, 3]. W 1982 roku Roberts wraz ze współpracownikami rozszerzył i zmodyfikował ten podział proponując nowy, bardziej szczegółowy, podkreślający podobieństwo niektórych radiologicznych postaci podostrego zapalenia z nowotworami kości. WyróŜnił 6 typów radiologicznych podostrego zapalenia kości - ryc. 1 [4, 5]. Typ la - wysztancowane ognisko w przynasadzie, 1b -ognisko o nieco bardziej nieregularnych brzegach z zaznaczoną sklerotyzacją brzeŝną, 2 - ubytek osteolityczny w przynasadzie z przerwaniem warstwy korowej, 3 - ubytek zlokalizowany w warstwie korowej z niewielkimi odczynami okostnowymi, 4 - typowe odczyny okostnowe w obrębie trzonu (cebulowate), 5 - ognisko zlokalizowane w nasadzie, typ 6 - to ognisko zlokalizowane w obrębie trzonów kręgów. Typy la, 1b, 2 oraz 5 są charakterystyczne dla dzieci, pozostałe występują częściej u dorosłych. Typ 1 jest to wspomniany wcześniej ropień Brodiego. Zapalenie najczęściej występuje u dzieci powyŝej drugiego roku Ŝycia, chociaŝ stwierdzane jest takŝe u osób do- Ryc. 1. Podział podostrego zapalenia kości wg Robertsa. rosłych. Najczęściej zlokalizowane jest w kości piszczelowej oraz kości udowej, ramiennej, promieniowej, zajmując przy-nasadę lub rzadziej nasadę [2, 5-8]. Do rzadkich lokalizacji naleŝy kość skokowa, piętowa, sześciokątna oraz trzony kręgowe [9-11]. W odróŝnieniu od ostrego krwiopochodnego zapalenia kości przebiegającego wśród burzliwych objawów ogólnych i miejscowych, rozpoznanie podostrego zapalenia kości niejednokrotnie nastręcza trudności. Objawy kliniczne nie są charakterystyczne i najczęściej ograniczają się do samoistnego bólu miejscowego o róŝnym stopniu nasilenia,

2 232 W. Radło, P. Michno, D. Kotulski ograniczającego niekiedy sprawność ruchową kończyny. Wyniki badań dodatkowych, tj. OB, CRP (białko ostrej fazy zapalenia), leukocytoza, najczęściej pozostają w granicach normy. W obrazie radiologicznym stwierdzany jest najczęściej owalny lub wrzecionowaty ubytek cienia w przynasadzie lub nasadzie kości, czasami przechodzący przez chrząstkę wzrostową lub znacznie rzadziej cebulowate nawarstwienia okostnowe trzonu prowadzące do jego wrzecionowatego pogrubienia [2-4, 7, 8, 12-14]. Etiologia schorzenia jest niejasna. RozwaŜania na temat jego patogenezy skupiają się na przyczynach powstania swoistego stanu równowagi między zjadliwością bakterii a odpornością organizmu na zakaŝenie. Taki stan przyczynia się do miejscowego ograniczenia stanu zapalnego, bez objawów ogólnych. Być moŝe znaczenie ma takŝe wcześniejsze stosowanie antybiotyków u niektórych chorych oraz występująca obecnie zmiana patogenetycznych cech bakterii [1,4, 7, 8, 14]. Materiał Materiał kliniczny stanowi 11 dzieci, leczonych na Oddziale Ortopedyczno-Urazowym Kliniki Chirurgii Dziecięcej w latach W grupie tej są dwie dziewczynki i dziewięciu chłopców, w wieku od 2 do 14 lat (średnia 9,5 lat). Ryc. 2. Przechodzenie procesu zapalnego przez chrząstkę wzrostową do nasady - obraz TK. Ryc. 3. a) proces zapalny w obrębie przynasady i nasady dalszej kości piszczelowej, b) stan po zakończeniu leczenia. Tabela I. Pojedyncza lokalizacja procesu zapalnego Lokalizacja pojedyncza Lokalizacja Dzieci Kłykieć boczny kości udowej 1 Trzon kości piszczelowej 1 Kość łódkowata 1 Przynasada dalsza kości piszczelowej 2 Przynasada dalsza kości promieniowej 2 U dziesięciorga z nich w badaniu histologicznym potwierdzono przewlekły naciek zapalny w kości. U dziewięciorga dzieci zmiany lokalizowały się w obrębie jednej kości: u czworga - w przynasadzie dalszej kości piszczelowej, w tym u jednego z nich proces zapalny przechodził przez chrząstkę wzrostową do nasady dalszej (ryc. 2, 3a i b), u dwojga - w przynasadzie dalszej kości promieniowej oraz u kolejnych - w kłykciu bocznym kości udowej, trzonie kości piszczelowej i kości łódkowatej. Wielomiejscową lokalizację procesu zapalnego stwierdziliśmy u dwojga dzieci, u jednego - w dalszej przynasadzie kości piszczelowej i kości skokowej, a u drugiego - w przynasadach bliŝszych obu kości piszczelowych. Okres trwania objawów klinicznych do rozpoznania i rozpoczęcia leczenia wynosił od 6 tygodni do 11 miesięcy, a tylko u jednego dziecka 3 lata. Objawy kliniczne były u wszystkich dzieci podobne: bóle samoistne, nasilające się po wysiłku, a niekiedy takŝe w nocy, bóle uciskowe, ograniczenie sprawności ruchowej kończyny, miejscowe obrzęki o róŝnym stopniu nasilenia. U Ŝadnego z dzieci nie stwierdzono objawów ogólnych zapalenia. U jednego dziecka objawy miejscowe pojawiły się w trakcie zapalenia oskrzeli, u drugiego - po ukłuciu kolcem dzikiej róŝy. U pozostałych dzieci stwierdzono samoistne wystąpienie objawów. Czworo dzieci z powodu istniejących miejscowych objawów klinicznych było pierwotnie leczonych z następującymi rozpoznaniami: młodzieńcze przewlekłe zapalenia stawów u dwojga dzieci, nawracające wysiękowe zapalenie stawu kolanowego (dwa razy podano do stawu Depo-Medrol), złamanie kości piętowej. U większości chorych przed przyjęciem do szpitala stosowano okresowe unieruchomienia gipsowe. W badaniach laboratoryjnych u wszystkich dzieci stwierdzono ujemne wartości CRP, u 6 dzieci OB pozostawały w granicach normy, zaś u trojga przekroczyły 30 mm po 1 godzinie. Wyniki posiewów krwi u wszystkich dzieci były jałowe. W obrazie radiologicznym stwierdzono jeden raz typ la, siedem razy typ 1b, trzy razy typ 5, jeden raz typ 2 i 4 razy podostrego zapalenia kości wg Robertsa. W badaniu scyntygraficznym wykonanym u sześciorga dzieci zawsze występowało wzmoŝenie wychwytu znacznika, potwierdzające lokalizację zmian zapalnych. Dodatkowo z powodu trudności

3 Podostre zapalenie kości u dzieci 233 Ryc. 4. Typ 1b nasady dalszej kości promieniowej: a) w projekcji a-p, b) w projekcji bocznej, c) stan po zakończeniu leczeni Ryc. 5. Typ 2 podostrego zapalenia w przynasadzie bliŝszej kości piszczelowej: a) w projekcji a-p, b) w projekcji bocznej, c) obraz TK. diagnostycznych wykonano u 4 dzieci tomografię komputerową. Ze względu na brak moŝliwości postawienia jednoznacznego rozpoznania na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych, 10 dzieci zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Zabieg polegał na odsłonięciu ogniska w kości i oczyszczeniu z ziarniny zapalnej, a u sześciorga dzieci takŝe z treści ropnej. U ośmiorga dzieci w ranie pozostawiano dren Redona na okres godzin. W czasie zabiegu operacyjnego nie wycinaliśmy otaczającej tkanki sklerotycznej. Jednemu dziecku podawano miejscowo antybiotyk przez 5 dni. U wszystkich operowanych dzieci pobrano śródoperacyjnie materiał do badania bakteriologicznego i histologicznego. W badaniu bakteriologicznym u czworga dzieci stwierdzono wzrost bakterii Staphylococcus aureus, a u sześciorga wynik badania był ujemny. W badaniu histopatologicznym stwierdzono u wszystkich dzieci przewlekły naciek zapalny. Leczenie ogólne u dzieci operowanych polegało na anty-biotykoterapii doŝylnej, u sześciorga- rozpoczętej bezpośrednio po przyjęciu do szpitala, u pozostałych - bezpośrednio po operacji. Antybiotykoterapię kontynuowano od 2 do 4 tygodni. U jednego z dzieci, z typem la zapalenia, z powodu ustępowania objawów klinicznych po zastosowaniu antybiotyko-terapii, była ona kontynuowana przez 4 tygodnie bez konieczności leczenia operacyjnego. Wyniki Wszystkie dzieci poddano badaniu kontrolnemu. Okres obserwacji wynosił od 7 miesięcy do 9 lat (średnia 4,3 lat). U dziewięciorga dzieci stwierdziliśmy dobry wynik leczenia po jednokrotnym zabiegu operacyjnym. Uzyskano trwałe ustąpienie objawów klinicznych i dokonaną lub postępującą przebudowę ogniska kostnego w obrazie radiologicznym (ryc. 4a-c). U trojga z dzieci w wykonanym badaniu scyntygraficznym stwierdzono prawidłowy wychwyt znacznika. U jednego dziecka, ze względu na ponowne wystąpienie dolegliwości miejscowych i brak postępu gojenia w obrazie radiologicznym, po dwóch miesiącach od pierwszego zabiegu wykonaliśmy ponowną rewizję i oczyszczenie ogniska zapalnego, uzyskując ostatecznie trwałe wyleczenie. Pełne wygo-

4 234 W. Radło, P. Michno, D. Kotulski Ryc. 6. Ognisko zapalenia kości skokowej: a) w projekcji bocznej, b) w projekcji a-p. Ryc. 7. Podostre zapalenie kości łódkowatej: a) w projekcji bocznej, b) w projekcji a-p, c) stan po zakończeniu leczenia. jenie kliniczne i radiologiczne uzyskaliśmy takŝe u dziecka leczonego tylko antybiotykoterapią doŝylną. Omówienie Na podstawie własnego doświadczenia oraz piśmiennictwa naleŝy stwierdzić, Ŝe rozpoznanie choroby na podstawie badania klinicznego i nieinwazyjnych badań dodatkowych jest trudne, a czasami wręcz niemoŝliwe. Wynika to z nieznanej etiologii schorzenia, braku charakterystycznych objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych, a zwłaszcza niejednoznacznych obrazów radiologicznych [7, 14, 15]. Dotyczy to przede wszystkim chorych z typem 2, 3 i 4 wg klasyfikacji Robertsa, gdzie konieczne jest róŝnicowanie z mięsakiem Ewinga i mięsakiem kościopochodnym [5] (ryc. 5a-c). Inne schorzenia narządu ruchu, wymagające róŝnicowania z podostrym zapaleniem kości, to ziarniniak kwasochłonny, gruźlica, torbiel kostna, ubytek włóknisty kości, jednoognis-

5 Podostre zapalenie kości u dzieci 235 kowe postacie dysplazji włóknistej i histiocytozy, złamanie zmęczeniowe, osteoma osteoides czy chondroblastoma [5]. W piśmiennictwie nie ma jednoznacznych wskazań terapeutycznych. Część autorów preferuje tylko antybiotyko-terapię przez 4-6 tygodni, rezerwując leczenie operacyjne dla chorych, u których następuje progresja zmian w obrazie radiologicznym z utrzymującymi się lub nasilającymi objawami klinicznymi [16]. Jesteśmy zdania, Ŝe jednoznaczne rozpoznanie z pomocą nieinwazyjnych metod diagnostycznych moŝe być niemoŝliwe [4]. W naszym materiale w 10 przypadkach rozpoznanie to zostało postawione na podstawie obrazu śródoperacyjnego i badania histologicznego, a tylko raz na podstawie obrazu radiologicznego i badania klinicznego. Obecność treści ropnej w ognisku kostnym właściwie wykluczała skuteczność leczenia nieoperacyjnego. Przy podejrzeniu podostrego zapalenia kości zastosowanie antybiotykoterapii doŝylnej przed leczeniem operacyjnym jest postępowaniem prawidłowym, ale nie zawsze wystarczającym [13, 16]. DuŜa liczba schorzeń, które naleŝy brać pod uwagę przy róŝnicowaniu, a zwłaszcza nowotwory złośliwe kości, skłaniają do rewizji operacyjnej ogniska z weryfikacją histopatologiczną i bakteriologiczną [6, 8, 13, 16]. Ponadto w naszym materiale, poza typowymi ogniskami podostrego zapalenia kości, stwierdziliśmy rzadko opisywaną lokalizację zmiany zapalnej w kości skokowej oraz nieopi-sywaną w piśmiennictwie, w kości łódkowatej (ryc. 6a-b, 7a-c)[9, 11]. Wnioski 1) Nieinwazyjne metody diagnostyczne podostrego zapalenia kości nie pozwalają na 100% skuteczność rozpoznania. 2) Leczenie operacyjne pozwala na weryfikację histologiczną zmiany i jest postępowaniem z wyboru w przypadku obecności treści ropnej. 3) Badanie scyntygraficzne powinno być wykonane zawsze, gdy podejrzewamy podostre zapalenie kości. Piśmiennictwo [1] Harris N. H., Kirkaldy-Willis W. H.: Primery subacute pyogenic osteomyelitis. J. Bone Joint Surg., 1965; 47B (3): [2] Green N. E., Beauchamp R. D., Grifin P. P.: Primary subacute epiphyseal osteomyelitis. J. Bone Joint Surg ; 63A (1): [3] Kiepurska A.: Pierwotne podostre, ograniczone zapalenie kości u dzieci. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1976; 61 (4): [4] Roberts J. M. i wsp.: Subacute haematogenous osteomyelitis in children: a retrospective study. J. Pediatr. Orthop., 1982; 2 (3): [5] Willis B. R., Rozencweig R.: Pediatric osteomyelitis masquerading as skeletal neoplasm. Orthop. Clin. North Am., 1996; 27 (3): [6] Hoffman E. B. i wsp.: Diaphyseal primary osteomyelitis in children. J. Pediatr. Orthop., 1990; 10 (2): [7] Morrissy R. T.: Bone and joint infection. W: Lovell and winter's pediatric Orthopaedics. ed. Morrissy R. T., J.B. Lippincott Comp., Philadelphia [8] Sorensen T. S., Hedeboe J., Christensen E. R.: Primery epiphyseal osteomyelitis in children. J. Bone Joint Surg., 1988; 70B (5): [9] Antoniou D., Conner A.: Osteomyelitis of the calcaneus and talus. J. Bone Joint Surg., 1974; 56A (2): [10] Ezra E., Wientroub S.: Primery subacute haematogenous osteomyelitis of the tarsal bones in children. J. Bone Joint Surg., 1997; 79B (6): [11] Skevis X. A.: Primery subacute osteomyelitis of the talus. J.Bone Joint Surg., 1984;66B(1): [12] Bogoch E., Thompson G., Salter R. B.: Foci of chronic circumscribed osteomyelitis (Brodies abscess) that traverse the epiphyseal plate. J. Pediatr. Orthop., 1984; 4 (2): [13] King D. M., Mayo K. M.: Subacute haematogenous osteomyelitis. J. Bone Joint Surg., 1969; 51B (3): [14] Resnick D., Niwayama G.: Osteomyelitis, Septic Arthritis, and Soft Tissue Infection: Mechanisms and Situations. W: Diagnosis of bone and joint disorders, ed. Resnick D., W. B. Saunders, Philadelphia [15] Kozlowski K.: Brodies abscess in the first decade of life. Pediatr. Radiol., 1980; 10: [16] Ross E. R. S., Cole W. G.: Treatment of subacute osteomyelitis in childhood. J. Bone Joint Surg., 1985; 67B (3):