Confirming neuropathic pain in cancer patients: Applying the NeuPSIG grading system in clinical practice and clinical research WSTĘP I EPIDEMIOLOGIA

Transkrypt

1 Potwierdzanie obecności bólu neuropatycznego u chorych na nowotwór: zastosowanie proponowanego przez NeuPSIG systemu stopniowanego rozpoznania w praktyce klinicznej i w badaniach klinicznych Confirming neuropathic pain in cancer patients: Applying the NeuPSIG grading system in clinical practice and clinical research Pain 155 (2014) Matthew R. Mulvey 1, Roman Rolke 2, Pål Klepstad 3, Augusto Caraceni 4,5, Marie Fallon 6, Lesley Colvin 6, Barry Laird 6, Michael I. Bennett 1, w imieniu IASP Cancer Pain SIG oraz EAPC Research Network 1 Academic Unit of Palliative Care, Leeds Institute of Health Sciences, University of Leeds, Leeds, West Yorkshire, UK; 2 Department of Palliative Medicine, University Hospital, Bonn, Germany; 3 Department of Circulation and Medical Imaging, Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, Norway; 4 Department of Anesthesia, Intensive Care, Pain Therapy and Palliative Care, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milan, Italy; 5 European Palliative Care Research Center NTNU, Trondheim, Norway; 6 Edinburgh Cancer Research UK Centre, University of Edinburgh, Edinburgh, UK WSTĘP I EPIDEMIOLOGIA Ból jest często początkową dolegliwością w chorobie nowotworowej. U około 50% pacjentów ból występuje w chwili rozpoznania nowotworu, a blisko 75% pacjentów będzie odczuwać ból, kiedy ich choroba będzie postępować i stanie się bardziej zaawansowana [29]. Chorzy na nowotwór doświadczają przeciętnie dwóch odrębnych rodzajów bólu, a 20% bólów nowotworowych ma podłoże neuropatyczne; jeżeli definicję tę poszerzy się, uwzględniając mieszany ból neuropatyczno-nocyceptywny, okaże się, że ból neuropatyczny (BN) jest odczuwany przez około 40% chorych na nowotwór [4]. Ból, którego doświadczają chorzy na nowotwór jest niejednorodny i może różnić się w zależności od patofizjologii i czasu trwania lub stopnia zaawansowania choroby; większe nasilenie bólu jest jednak związane z obecnością BN [7]. Ogólnie biorąc, BN nie jest wyodrębnioną jednostką chorobową, ale stanowi zespół, który można postrzegać jako zbiór swoistych dolegliwości i objawów o wielu przyczynach [2]. Etiologia bólu u chorych na nowotwór jest złożona i często stanowi mieszankę mechanizmów zapalnych i neuropatycznych, które ewoluują w miarę postępu choroby nowotworowej [28]. Obraz jest jeszcze bardziej złożony, ponieważ BN występuje często jako element całego spektrum dolegliwości i objawów - dlatego właściwym pytaniem klinicznym nie jest czy mój pacjent odczuwa ból neuropatyczny, czy nocyceptywny ale raczej czy ból, który odczuwa pacjent jest głównie neuropatyczny, czy głównie nocyceptywny? [5]. Niemniej jednak BN u chorych na 44 PTBB Ból 2015, Tom 16, Nr 1, s , DOI: / x

2 nowotwór jest tradycyjnie klasyfikowany jako związany z chorobą, związany z leczeniem lub współistniejący [21]. W około dwóch trzecich przypadków BN u chorych na nowotwór jest związany z chorobą (neuropatyczny ból nowotworowy, NBN); leczenie nowotworu, tzn. operacje lub chemioterapia są przyczyną BN w 20%, a choroby współistniejące odpowiadają za kolejne 10-15% [4]. Ból neuropatyczny u chorych na nowotwór jest związany z większą intensywnością leczenia onkologicznego, większym zapotrzebowaniem na leki przeciwbólowe (szczególnie na silne opioidy i wspomagające leki przeciwbólowe), gorszym funkcjonowaniem fizycznym, poznawczym i społecznym oraz z większym niekorzystnym wpływem na codzienne czynności [22]. Niestety, częstym zjawiskiem jest niewystarczające leczenie bólu nowotworowego, które wynika z połączenia wielu czynników, w tym obaw dotyczących stosowania opioidów, nieprecyzyjnej oceny bólu i nieodpowiedniej identyfikacji mechanizmów patofizjologicznych leżących u podłoża bólu [9]. Podobna sytuacja dotyczy również leczenia nienowotworowego BN - tu również terapia często jest niewystarczająca w stosunku do potrzeb [26]. Trudności w identyfikowaniu BN u chorych na nowotwór znalazły odzwierciedlenie w procesie opracowywania Edmonton Classification System for Cancer Pain. W pierwotnej wersji ból nowotworowy był klasyfikowany jako nocyceptywny, neuropatyczny, mieszany oraz niesklasyfikowany [11]. Uaktualniona wersja ograniczyła klasyfikację do dychotomicznej odpowiedzi tak/nie oznaczającej obecność lub braku BN na podstawie opinii lekarza [10]. Klasyfikacja i rozpoznawanie BN u chorych na nowotwór obarczone są niepewnością. Związane z BN gorsze końcowe efekty leczenia i większa niesprawność, zarówno w populacji chorych na nowotwór, jak i pacjentów bez nowotworu, wskazują, że mechanizmy BN niosą ze sobą gorsze rokowanie niezależnie od etiologii bólu [25]. Efektywna ocena i rozpoznawanie BN u chorych na nowotwory są zatem elementem kluczowym; dopiero później można będzie liczyć na ulepszenie metod leczenia i poprawę jego wyników. W bieżącym artykule przeglądowym sprawdzamy wiarygodność aktualnego podejścia do oceny BN u chorych na nowotwory i proponujemy standaryzowany protokół oceny służący do potwierdzania obecności BN u chorych na nowotwór poprzez adaptację istniejących wytycznych [8, 14, 27]. WIARYGODNOŚĆ AKTUALNYCH METOD OCENY BÓLU NEUROPATYCZNEGO Definicja BN istnieje od 1994 roku [20], ale do niedawna nie było uzgodnionego stanowiska w sprawie kryteriów diagnostycznych. W 2008 roku Treede i wsp. [27] wprowadzili poprawkę do definicji BN, określając go jako ból powstający jako bezpośrednie następstwo uszkodzenia lub choroby, które dotykają somatosensorycznego układu nerwowego. Określenie to zostało przyjęte przez International Association for the Study of Pain (IASP) w 2011 roku [17]. Treede i wsp. zaproponowali również system stopniowanego rozpoznania w celu sklasyfikowania prawdopodobieństwa, z którym można ustalić obecność lub nieobecność BN [27]. Wspomniany system stopniowanego rozpoznania BN obejmuje cztery swoiste kryteria i został stworzony z myślą o wykorzystaniu go w klinice i w badaniach naukowych. Kryterium 1: Ból o wyodrębnionym i neuroanatomicznie prawdopodobnym rozkładzie. Kryterium 2: Wywiad wskazujący na istotne uszkodzenie lub chorobę, które dotykają układu czucia somatycznego. Kryterium 3: Badania potwierdzające wykazują obecność ujemnych i dodatnich objawów czuciowych ograniczonych do obszaru unerwionego przez uszkodzoną strukturę układu nerwowego. Kryterium 4: Dodatkowe badania pomocnicze potwierdzają uszkodzenie lub chorobę leżące u podłoża BN. Do postawienia roboczej hipotezy istnienia możliwego BN konieczne jest spełnienie kryteriów 1 i 2. Do osiągnięcia stopnia prawdopodobnego BN konieczne jest dodatkowo spełnienie kryterium 3 lub 4. Jeżeli spełnione są kryteria 3 i 4, to osiąga się stopień pewnego bólu neuropatycznego. System stopniowanego rozpoznania BN został przyjęty przez European Federation of Neurological Societies i przez funkcjonującą w obrębie IASP Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) w przedstawionych przez te gremia poprawionych wytycznych dotyczących oceny BN [8, 14]. Kluczowymi kryteriami oceny w obu wytycznych pozostają wywiad i badanie przedmiotowe; nie ma jednak wystandaryzowanych wskazówek dotyczących zastosowania systemu stopniowanego rozpoznania BN, szczególnie kryterium 3, co może przyczyniać się do słabego wykorzystania tych kryteriów w praktyce klinicznej i w badaniach naukowych. Zgodnie z wytycznymi NeuPSIG ocena czucia somatycznego powinna obejmować pomiar wrażliwości na dotyk, wibrację, zimno, ciepło oraz ból [14], ale nie przedstawiono wskazówek na temat implementacji tych testów. Geber i wsp. [13] opublikowali ostatnio serię przypadków obrazującą zastosowanie systemu stopniowanego rozpoznawania BN w bólu nienowotworowym. Spełnienie kryteriów 1 i 2 było względnie proste, ale nie przedstawiono jasnego schematu, według którego autorzy wykazywali obecność zaburzeń czucia (kryterium 3). Przegląd dziewięciu europejskich wytycznych dotyczących bólu nowotworowego, w których zawarto swoiste wskazówki dotyczące oceny BN u pacjentów z chorobą nowotworową, wskazał, że jedynie w czterech z nich opisano rolę badania klinicznego [21]. Brak wskazówek odzwierciedlają również niedawne dwa artykuły, w których badano jakość oceny BN u chorych na nowotwory [4, 18]. Wiarygodne rozpoznanie pewnego lub prawdopodobnego BN osiągnięto jedynie w 8 z 22 badań dotyczących częstości występowania [4] i w 7 na 9 badań z randomizacją i z grupą kontrolną, dotyczących leków przeciwbólowych [18]. Podsumowując, tylko w 15 na 31 badań dotyczących BN u chorych na nowotwory (łączna liczba badanych osób) zastosowano wiarygodny proces oceny [4, 18]. W sumie w obu przeglądach systematycznych stwierdzono zbieżne wady i niedostatki w wykazywaniu zaburzeń czynności układu nerwowego i w zastoso- 45

3 Tabela 1. Ocena zaburzeń czucia w neuropatycznym bólu nowotworowym Hierarchia neurobiologicznych mechanizmów bólu Ujemne zjawiska czuciowe Dodatnie zjawiska czuciowe Wyniki badania czucia somatycznego Zmniejszona wrażliwość na Zwiększona wrażliwość na Ocena kliniczna Delikatny dotyk przy użyciu końcówki wacika lub miękkiego pędzla (niedoczulica) Wibracja przy użyciu widełek stroikowych (niedoczulica) Głęboki ucisk przy użyciu kciuka badającego (niedoczulica bólowa) Kłucie przy użyciu wykałaczki (niedoczulica bólowa) Powodujący ból bodziec zimny lub ciepły przy użyciu wałków lub próbówek (niedoczulica bólowa) Delikatny dotyk przy użyciu końcówki wacika lub miękkiego pędzla (odczuwanie bólu - alodynia) Kłucie przy użyciu wykałaczki (przeczulica bólowa) Powodujący ból bodziec zimny lub ciepły przy użyciu wałków lub próbówek (przeczulica bólowa) Głęboki ucisk przy użyciu kciuka badającego (przeczulica bólowa) Zaadaptowano z Rolke [23]. Tabela przedstawia hierarchiczną procedurę badania w celu wykazania zaburzonego przetwarzania bodźców czuciowych. Do spełnienia kryterium 3 systemu stopniowanego rozpoznania wymagane jest stwierdzenie tylko jednego zaburzenia czucia. Objawy deaferentacji wynikające z częściowego lub całkowitego uszkodzenia nerwu powodującego utratę informacji wstępującej są unikalne dla BN i dlatego powinny być oceniane w pierwszej kolejności. Uwrażliwienie ośrodkowych i obwodowych dróg nocyceptywnych jest częste zarówno w bólu neuropatycznym jak i nocyceptywnym i dlatego w miarę możliwości należy je wykazać w uzupełnieniu cech deaferentacji. Każdy pacjent powinien stanowić kontrolę dla samego siebie, dlatego badanie czucia powinno być powtarzane w obrębie lustrzanej lokalizacji po stronie przeciwnej, nieobjętej bólem (lub w równoważnym dermatomie, jeżeli nie jest to możliwe). Wyniki należy porównać pomiędzy stronami. Po pierwsze, należy zapytać pacjenta, czy odczuwa bodziec w miejscu objętym bólem. Jeżeli pacjent odczuwa bodziec, należy zapytać, czy bodziec w miejscu objętym bólem jest odczuwany w takim samym nasileniu (czucie prawidłowe), silniej (przeczulica) lub słabiej (niedoczulica) w porównaniu z miejscem kontrolnym. Jeżeli bodziec był odczuwany w miejscu objętym bólem, pacjent powinien ocenić nasilenie bólu wywołanego bodźcem w skali liczbowej od 0 (brak bólu) do 10 (najsilniejszy wyobrażalny ból). waniu potwierdzających testów diagnostycznych (kryteria 3 i 4). Wnioski, które wypływają z tych analiz wskazują, że rozpoznawanie BN u chorych na nowotwory opiera się w dużej mierze na ocenie jakościowej, co wyklucza rozpoznanie oparte na mechanizmie powstawania bólu. Dalsza analiza danych przedstawiona przez Bennetta i wsp. [4] ujawnia, że w badaniach, w których precyzja opisu była wystarczająca do sklasyfikowania BN jako pewnego lub prawdopodobnego (z wykorzystaniem systemu stopniowanego rozpoznania BN), szacunkowa częstość występowania BN była istotnie mniejsza niż w badaniach, w których nie spełniono tego warunku (odpowiednio 13,2% wobec 20,1%; P<0,001). Wskazuje to, że dokładniejsze rozpoznanie prowadzi do bardziej zachowawczego i prawdopodobnie bardziej trafnego oszacowania tej częstości. Konieczne są dalsze prace w celu osiągnięcia międzynarodowego uzgodnionego stanowiska na temat standaryzowanego praktycznego procesu oceny możliwego do zastosowania u chorych na nowotwory. ADAPTACJA SYSTEMU STOPNIOWANEGO ROZPOZNANIA wg NeuPSIG DO OCENY BÓLU NOWOTWOROWEGO System stopniowanego rozpoznania proponowany przez NeuPSIG był skrojony dla potrzeb klinicznych i badawczych [27]. W tym miejscu przedstawiamy propozycję krokowej oceny skupionej na ustaleniu rozpoznania BN u chorych na nowotwory w praktyce klinicznej. Procedurę można zaadaptować do potrzeb badań naukowych poprzez zastąpienie Kroku 3 standaryzowanym protokołem ilościowego badania czucia zaczerpniętym z German Network on Neuropathic Pain [24]. Krok 1. Identyfikacja rozkładu bólu (Kryterium 1) Na schemacie ciała pacjenta zidentyfikuj obszary objęte bólem w celu określenia rozkładu bólu i rozważenia, czy jest on prawdopodobny z neuroanatomicznego punktu widzenia. Rozkład bólu lub przeczulicy może wykraczać poza obszar pierwotnie unerwiony przez nerw obwodowy (ze względu na ból rzutowany lub uwrażliwienie ośrodkowe), niemniej jednak musi być prawdopodobny w odniesieniu do schorzenia leżącego u podłoża bólu [27]. Krok 2. Ustalenie związku etiologii bólu z jego rozkładem (Kryterium 2) Aby wykazać, że wywiad wskazuje na uszkodzenie lub chorobę, które obejmują układ czucia somatycznego, ważne jest ustalenie etiologii bólu poprzez rozróżnienie przyczyn związanych z chorobą, związanych z leczeniem lub współistniejących. W odniesieniu do NBN należy ustalić wywiad w kierunku miejscowego rozrostu nowotworu, który prawdopodobnie mógłby naciekać lub uciskać struktury układu nerwowego. Na przykład ucisk rdzenia kręgowego przez nowotwór stanowi element wywiadu wskazujący na istotną przyczynę związaną z samą chorobą. Z drugiej strony, narażenie na neurotoksyczną chemioterapię (np. z użyciem taksanów lub związków platyny) to wywiad wskazujący na istotną przyczynę związaną z leczeniem; uszkodzenie lub choroba układu czucia somatycznego wyprzedzająca 46 Ból 2015, Tom 16, Nr 1, s

4 Rycina 1. Opis przypadku klinicznego, w którym zastosowano system stopniowanej oceny bólu neuropatycznego wg NeuPSIG w bólu nowotworowym Opis przypadku: 53-letni mężczyzna z wywiadem w kierunku prawostronnego raka płuca i z guzem szerzącym się na tylną ścianę klatki piersiowej. Pacjent początkowo zgłaszał tkliwość w obrębie prawych żeber, rozciągającą się w tylnej części pleców na poziomie Th6-Th10 oraz ból opłucnowy. Następnie pacjent skarżył się na drętwienie w reakcji na dotyk w obszarze objętym bólem z szerokim przylegającym obszarem przeczulicy bólowej i alodynii. Odczuwał również samoistne bóle strzelające (8/10 w liczbowej skali oceny NRS). Graficzne przedstawienie bólu (patrz poniżej) odzwierciedla rozkład bólu, który jest zgodny z obecnością guza przerzutowego płuca naciekającego ścianę klatki piersiowej (kryterium 1). Dokumentacja medyczna pacjenta zawiera informację o TK, w której potwierdzono obecność guza przerzutowego płuca, rozprzestrzeniającego się na ścianę klatki piersiowej (kryteria 2 i 4). W badaniu przedmiotowym stwierdzono, że obszar objęty bólem nakłada się z obszarem ubytku czucia (kryterium 3). Ubytek czucia potwierdzono stwierdzeniem niedoczulicy dotyku w centrum obszaru objętego bólem, badanej pocieraniem skóry pędzelkiem w obrębie obszaru objętego bólem. Wyodrębniono obszar przeczulicy bólowej w odpowiedzi na kłucie wykałaczką, przylegający do obszaru zdrętwienia (bodziec stosowany przez 2 sekundy, następnie przerwa przez 2 sekundy). Na podstawie pocierania skóry delikatnym pędzelkiem ustalono obecność obszaru dynamicznej alodynii mechanicznej nakładającego się na obszar przeczulicy bólowej na kłucie. Po zadziałaniu bodźca pacjent był proszony o określenie nasilenia bólu w skali NRS od 0 (brak bólu) do 10 (najsilniejszy wyobrażalny ból). Te same testy zastosowano dla porównania po drugiej stronie ciała. Dane te wskazują, że spełnione zostały wszystkie kryteria stopniowanego systemu oceny niezbędne do rozpoznania pewnego bólu neuropatycznego. Po lewej: obraz rozmieszczenia bólu - bolesny obszar zakreślony na czerwono. Po prawej: przedstawienie wyników badania czucia w badaniu klinicznym - kolorem zielonym zaznaczono obszar niedoczulicy na bodźce mechaniczne i bólowe, a kolorem różowym - obszar przeczulicy bólowej na kłucie i dynamicznej alodynii mechanicznej w czasie wystąpienie nowotworu lub rozpoczęcie leczenia (np. neuropatia cukrzycowa) to istotny wywiad w kierunku choroby współistniejącej. Krok 3. Wykazanie obecności zaburzeń czucia (Kryterium 3) Zaburzenia czucia powinny odpowiadać rozkładowi bólu; w związku z tym przydatne jest wykorzystanie dodatkowych schematów ciała do mapowania zaburzeń czucia. W tabeli 1 opisano rozmaite testy służące do wykazania zaburzeń czucia. Do spełnienia kryterium 3 wymagane jest stwierdzenie tylko jednego zaburzenia czucia [27]. Czuciowe objawy deaferentacji wynikające z częściowego lub całkowitego uszkodzenia nerwu powodującego utratę informacji wstępującej są unikalne dla BN, dlatego ich wykazanie jest niezbędne [23] (Ryc. 1). Uwrażliwienie jest częste zarówno w bólu neuropatycznym jak i nocyceptywnym, dlatego jego stwierdzenie nie potwierdza obecności uszkodzenia lub choroby w obrębie układu czucia somatycznego, ale może dostarczyć przydatnych informacji na temat dodatkowych mechanizmów bólu i/lub alternatywnego rozpoznania. Każdy pacjent powinien stanowić kontrolę dla samego siebie, dlatego badanie czucia powinno być powtarzane w obrębie lustrzanej lokalizacji po stronie przeciwnej, nieobjętej bólem (lub w równoważnym dermatomie), a wyniki należy porównywać pomiędzy stronami. Szczegółowe opisy każdego sposobu badania czucia zawarto w załączniku A. Krok 4. Dalsze badania potwierdzające w celu zidentyfikowania uszkodzenia lub choroby (Kryterium 4) Jeżeli w dokumentacji medycznej pacjenta nie ma wyników badań, może być konieczne zlecenie dalszych diagnostycznych badań obrazowych w celu zidentyfikowania obecności uszkodzenia w obrębie układu czucia somatycznego. Przykłady obejmują obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej, albo rzadziej, badania laboratoryjne lub biopsje skóry albo nerwu [27]. Rycina 1 opisuje przykład zastosowania sposobu stopniowanego rozpoznawania BN w bólu nowotworowym. Załącznik A opisuje krokowy proces zastosowania systemu stopniowanego 47

5 rozpoznawania NeuPSIG w warunkach klinicznych, w tym procedurę wykazywania obecności zaburzeń czucia. Spełnienie kryteriów 1 i 2 daje rozpoznanie możliwego BN. W podobny sposób dodatni wynik punktacji w narzędziach przesiewowej oceny BN (takich jak Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs [LANSS] [1], DN4 [6] lub paindetect [12]) służy do zidentyfikowania pacjentów z możliwym BN i może być uwzględniony jako część oceny klinicznej [14] (Zał. A). Należy jednak zachować ostrożność w wykorzystywaniu narzędzi przesiewowej oceny BN u chorych na nowotwory, ponieważ istniejące dane naukowe sugerują potencjalne ograniczenia tych metod w tej grupie pacjentów [15, 16, 19]. Większość narzędzi przesiewowej oceny BN poddano walidacji w populacjach pacjentów z bólem, w których normą są dodatnie zjawiska czuciowe [3]. Mimo to zakładamy, że NBN jest zdominowany przez objawy deaferentacji (ujemne zjawiska czuciowe), co może być powodem słabych efektów stosowania narzędzi przesiewowych w tej grupie pacjentów. Konieczne są dalsze badania w celu: 1) sprawdzenia hipotezy, zgodnie z którą NBN jest zdominowany przez dolegliwości i objawy wynikające z deaferentacji (a nie z uwrażliwienia) oraz 2) zbadania profili objawów w NBN i ich wykorzystania w rozpoznawaniu BN [5]. Podczas testów przewidzianych w systemie stopniowanego rozpoznania według NeuPSIG niektóre badania mogą mieć podwójne zastosowanie. Na przykład ustalanie rozkładu bólu (kryterium 1) oraz potwierdzanie obecności zaburzeń czucia (kryterium 3) można przeprowadzić za pomocą kłucia wykałaczką w celu wyodrębnienia obszaru przeczulicy bólowej lub utraty czucia kłucia (niedoczulica). Podobnie kryteria 2 i 4 można spełnić jednocześnie poprzez użycie tomografii komputerowej, która wykaże rozrost guza uciskającego strukturę nerwową unerwiającą odnośny obszar dotknięty bólem. W ten sposób można równocześnie wykazać obecność istotnej choroby lub uszkodzenia (kryterium 2) oraz uzyskać wynik dodatkowego obiektywnego badania potwierdzającego (kryterium 4). KIERUNKI PRZYSZŁYCH BADAŃ Bieżący artykuł poglądowy wskazuje na brak uzgodnionego stanowiska wobec rozpoznawania BN u chorych na nowotwór i uzasadnia potrzebę dalszych badań w celu osiągnięcia Piśmiennictwo: [1] Bennett MI. The LANSS Pain Scale: the leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. PAIN 2001; 92: [2] Bennett MI. Neuropathic pain. 2nd ed. Oxford, UK: Oxford University Press; [3] Bennett MI, Attal N, Backonja MM, Baron R, Bouhassira D, Freynhagen R, Scholz J, Tolle TR, Wittchen HU, Jensen TS. Using screening tools to identify neuropathic pain. PAIN 2007; 127: [4] Bennett MI, Rayment C, Hjermstad M, Aass N, Caraceni A, Kaasa S. Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients: a systematic review. PAIN 2012; 153: [5] Bennett MI, Smith BH, Torrance N, Lee AJ. Can pain can be more or less neuropathic? Comparison of symptom assessment tools with ratings of certainty by clinicians. PAIN 2006; 122: ujednoliconego systemu klasyfikacyjnego. Przedstawiamy standaryzowany protokół do wykorzystania systemu stopniowego rozpoznawania wg NeuPSIG u pacjentów z chorobą nowotworową. Istotnym pojęciem jest tu stwierdzenie, że NBN jest bólem powstającym w bezpośrednim następstwie nowotworu, który uszkadza struktury somatosensorycznego układu nerwowego. W przyszłych badaniach należałoby wyraźnie rozróżniać pomiędzy NBN i bólem neuropatycznym u chorego na nowotwór (np. bólu spowodowanego leczeniem nowotworu lub związanego z chorobą współistniejącą). Kilka pytań klinicznych i badawczych nie doczekało się dotąd odpowiedzi. Po pierwsze, jaką rolę odgrywa określanie profilu dolegliwości w dokumentowaniu dowodów na istnienie możliwego bólu neuropatycznego (kryterium 2)? Po drugie, które z badań czucia (lub ich połączeń) ma największą wartość predykcyjną w potwierdzaniu zaburzeń czucia (kryterium 3) i ukierunkowaniu leczenia? Po trzecie, czy połączenie licznych dodatnich wyników badań potwierdzających z kryteriów 3 i 4 w łączną punktację pozwala na określenie zakresu nasilenia bólu i czy koreluje to z nasileniem dolegliwości? Po czwarte, czy zastosowanie rygorystycznie przestrzeganego protokołu standaryzowanej oceny w ramach badań z randomizacją i z grupą kontrolną poprawia wyniki leczenia pacjentów? Oświadczenie dotyczące konfliktu interesów Wszyscy autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z manuskryptem i jego treścią. Podziękowanie Matthew R. Mulvey otrzymuje wsparcie od National Institute for Health Research (NIHR) Research Capacity Funding Grant od Leeds Bradford and Airedale Primary Care Trust. Załącznik A. Dane uzupełniające Dane uzupełniające wiążące się z tym artykułem można znaleźć w wersji elektronicznej pracy pod adresem: http: //dx.doi. org/ /j.pain Tłumaczył dr hab. n. med. Wojciech Turaj [6] Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J, Cunin G, Fermanian J, Ginies P, Grun-Overdyking A, Jafari-Schluep H, Lanteri-Minet M, Laurent B, Mick G, Serrie A, Valade D, Vicaut E. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). PAIN 2005; 114: [7] Caraceni A, Portenoy RK. An international survey of cancer pain characteristics and syndromes. IASP Task Force on Cancer Pain. International Association for the Study of Pain. PAIN 1999; 82: [8] Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal N, Baron R, Garcia-Larrea L, Haanpaa M, Jensen TS, Serra J, Treede RD. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised Eur J Neurol 2010; 17: Ból 2015, Tom 16, Nr 1, s

6 [9] Deandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G. Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Ann Oncol 2008; 19: [10] Fainsinger RL, Nekolaichuk C, Lawlor P, Hagen N, Bercovitch M, Fisch M, Galloway L, Kaye G, Landman W, Spruyt O, Zhukovsky D, Bruera E, Hanson J. An international multicentre validation study of a pain classification system for cancer patients. Eur J Cancer 2010; 46: [11] Fainsinger RL, Nekolaichuk CL, Lawlor PG, Neumann CM, Hanson J, Vigano A. A multicenter study of the revised Edmonton Staging System for classifying cancer pain in advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage 2005; 29: [12] Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tölle TR. PainDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006; 22: [13] Geber C, Baumgartner U, Schwab R, Muller H, Stoeter P, Dieterich M, Sommer C, Birklein F, Treede RD. Revised definition of neuropathic pain and its grading system: an open case series illustrating its use in clinical practice. Am J Med 2009; 122: [14] Haanpaa M, Attal N, Backonja M, Baron R, Bennett M, Bouhassira D, Cruccu G, Hansson P, Haythornthwaite JA, Iannetti GD, Jensen TS, Kauppila T, Nurmikko TJ, Rice AS, Rowbotham M, Serra J, Sommer C, Smith BH, Treede RD. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. PAIN 2011; 152: [15] Hans G, Masquelier E, De Cock P. The diagnosis and management of neuropathic pain in daily practice in Belgium: an observational study. BMC Public Health 2007; 7: 170. [16] Hjermstad MJ, Lie HC, Caraceni A, Currow DC, Fainsinger RL, Gundersen OE, Haugen DF, Heitzer E, Radbruch L, Stone PC, Strasser F, Kaasa S, Loge JH. Computer-based symptom assessment is feasible in patients with advanced cancer: results from an international multicenter study, the EPCRC-CSA. J Pain Symptom Manage 2012; 44: [17] Jensen TS, Baron R, Haanpaa M, Kalso E, Loeser JD, Rice AS, Treede RD. A new definition of neuropathic pain. PAIN 2011; 152: [18] Kurita GP, Ulrich A, Jensen TS, Werner MU, Sjogren P. How is neuropathic cancer pain assessed in randomised controlled trials? PAIN 2012; 153: [19] Mercadante S, Gebbia V, David F, Aielli F, Verna L, Casuccio A, Porzio G, Mangione S, Ferrera P. Tools for identifying cancer pain of predominantly neuropathic origin and opioid responsiveness in cancer patients. J Pain 2009; 10: [20] Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press; [21] Piano V, Verhagen S, Schalkwijk A, Burgers J, Kress H, Treede RD, Hekster Y, Lanteri-Minet M, Engels Y, Vissers K. Diagnosing neuropathic pain in patients with cancer: comparative analysis of recommendations in national guidelines from European countries. Pain Pract 2013; 13: [22] Rayment C, Hjermstad MJ, Aass N, Kaasa S, Caraceni A, Strasser F, Heitzer E, Fainsinger R, Bennett MI. Neuropathic cancer pain: prevalence, severity, analgesics and impact from the European Palliative Care Research Collaborative-Computerised Symptom Assessment study. Palliat Med 2013; 27: [23] Rolke R. Clinical assessment and diagnostic work-up. In: Bennett MI, editor. Neuropathic pain. Oxford: Oxford University Press; p [24] Rolke R, Baron R, Maier C, Tolle TR, Treede RD, Beyer A, Binder A, Birbaumer N, Birklein F, Botefur IC, Braune S, Flor H, Huge V, Klug R, Landwehrmeyer GB, Magerl W, Maihofner C, Rolko C, Schaub C, Scherens A, Sprenger T, Valet M, Wasserka B. Quantitative sensory testing in the German Research Network on Neuropathic Pain (DFNS): standardized protocol and reference values. PAIN 2006; 123: [25] Smith BH, Torrance N, Bennett MI, Lee AJ. Health and quality of life associated with chronic pain of predominantly neuropathic origin in the community. Clin J Pain 2007; 23: [26] Torrance N, Ferguson JA, Afolabi E, Bennett MI, Serpell MG, Dunn KM, Smith BH. Neuropathic pain in the community: more under- -treated than refractory? PAIN 2013; 154: [27] Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008; 70: [28] Urch C, Suzuki R. Pathophysiology of somatic, visceral and neuropathic cancer pain. In: Sykes N, Bennett MI, Yuan C, editors. Cancer pain. New York: CRC Press; p [29] van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007; 18: Reprinted with permission of IASP Adres do korespondencji/address for correspondence Matthew R. Mulvey Academic Unit of Palliative Care Leeds Institute of Health Sciences University of Leeds Charles Thackrah Building 101 Clarendon Road Leeds LS2 9LJ UK tel m.r.mulvey@leeds.ac.uk Tables: 1 Figures: 1 References: